清热养阴、化瘀通络治疗糖尿病

印会河

印会河，男，1923年生，江苏靖江人，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。1954年后在江苏省中医学校（现南京中医学院）任教，1957年奉调北京中医学院工作，先后担任附属医院内科主任兼内科教研组组长、温病中医基础教研室主任，1978年卫生部授予全国首批中医教授。1984—1994年任中日友好医院副院长、专家室和学术委员会副主任，中国中西医结合研究会理事，北京中医药大学教授，辽宁中医学院名誉教授，卫生部高等医药院校中医教材编审委员会委员等职。擅长治疗内科肝胆疾病、泌尿系统病、晚期梅毒脊髓痨等疾病。主编《中医学概论》《金匮要略》讲义、全国中医院校《中医基础》三、四、五版教材、《中医学概论》《中医内科新论》等著作。

印老经过多年临床认为现代消渴的病机发生了变化，为此提出新的见解，介绍如下。

糖尿病早期，以阳热亢盛，气化太过为病机，以热象为表现，有口渴思冷饮，消谷善饥，多汗，多尿，便秘等症的患者，常酌情选用黄芩、黄连、黄柏、生石膏、知母、黛蛤散等清脏腑热，取其清热坚阴、生津护阴，具清热而不燥的特点。笔者认为不要过于选用苦燥之品，否则会使病愈燥，热愈深，消愈重。另外，可选用牡丹皮、赤芍、紫草等药，取其清血分之热，凉血而不凝血之功。对于一部分伴有便秘的患者以大黄合增液汤泻下通腑、清热保津，或酌情以炒决明子、火麻仁、郁李仁、桃仁、天冬、生何首乌等药清热生津、润肠通便。便秘是血糖难控原因之一。肝胆与胃肠郁热，气阴亏虚，气机阻滞，都会引起便秘，便秘不但使阳热亢盛的症状加重，而且会使血糖波动，同时，严重便秘的患者，往往思想负担很重，影响情绪与睡眠，使胰岛素拮抗激素分泌增多，造成血糖更加难以控制。临床上一些患者在便秘改善后血糖能够得到良好控制的现象也验证了这一点。另外，绿豆能清热生津，减少气化，常嘱患者以绿豆120g煎汤代水，煎取诸药。总之，清脏腑热、清血分热、通腑泄热、保津护气，这些是临床常用的方法。

对糖尿病中期，气阴两虚，以消瘦、气短、乏力、形神疲惫、口渴、咽干、五心烦热、身燥少寐，舌红少苔，脉细数等为主者，笔者主张扶正培本，常以黄芪汤加味调治，主要药物有：黄芪、生地黄、玄参、麦冬、山药、天冬、天花粉、沙参、葛根、玉竹等。对于气阴两虚者，益气但避免选用温燥之药，养阴生津但不过用滋腻之品，这是临床用药应该注意的基本原则。至于糖尿病后期出现阳虚诸证者，属于病久阴损及阳，是常中之变，虽有补肾助阳等法，但非为消渴病治疗之常法。

因为脉络瘀阻是贯穿糖尿病全过程的主要病因病机，因此，笔者在辨证论治拟定的主方中常酌情加用桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、鸡血藤等活血化瘀药；对于糖尿病患者有“瘀象”如肢麻，足痛，唇舌色暗，或舌有瘀点、瘀斑等，或患者兼有脑血管疾病、冠心病、下肢动脉硬化或狭窄、糖尿病肾病、糖尿病末梢神经疾患、糖尿病视网膜病变等，再加虫、地龙、水蛭、僵蚕、全蝎、蜈蚣、穿山甲等活血药，力争使瘀血得化，经络疏通，气血和畅。虫蚁之类，无血者走气，有血者走血，从而根松透邪，追拔沉混气血之邪。故吴鞠通有言“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。脉络瘀阻之初，尚可用草木类药物加以调理，而病久则血伤人络，阳动之气无以旋动，败瘀凝痰，混处络脉，以致痼结难解，因而必须用虫类搜邪剔络。虫类药物为血肉之质，而又有动跃攻冲之性，体阴用阳，能深入隧络，攻剔痼结之瘀痰，旋转阳动之气，故在络病中常用。

总之，阳热亢盛，气化太过，气阴两伤及脉络瘀阻视为糖尿病的主要病机，治疗上的重要原则是：选清热泄火方，但不过用苦燥伤阴之品；选益气养阴方，但不过用温燥或滋腻之品；酌情加用活血化瘀、疏通经络之药。

值得注意的是，糖尿病患者临床表现的轻重、症候的多寡各不相同，且各期表现往往不是截然分开的，因此，临证之时，既要有章法又要灵活变通，方可取得良效。

附：秘验方介绍

黄芪汤加味

【组成】黄芪　生地黄　玄参　麦冬　山药　天冬　天花粉　沙参　葛根　玉竹

【功效】益气养阴。

【主治】用于糖尿病中期气阴两虚型。症见口渴多饮，乏力，舌红，少苔，脉细数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减

【方解】方中黄芪补气生津；生地黄、玄参、麦冬、天冬、天花粉、沙参养阴生津，山药健脾益气，葛根、玉竹生津止渴，共奏益气养阴之功。

【点评】津乃气阴所化生，益气与养阴药相配则津液得以生成并敷布周身，濡养四肢百骸。另外，黄芪、山药皆为健中调脾之品，抓住“中焦”，上可以兼顾肺，下可以照顾脾、肾，使肺、脾、肾阴充足，对消渴病的治疗大有益处。

（李伟　整理）