辨病与辨证相结合论治糖尿病

栗德林

栗德林，男，1940年生，黑龙江省哈尔滨人，毕业于黑龙江中医药大学中医系，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。担任国家级重点培育学科中医内科学学科带头人，中华中医药学会中医内科分会常务理事，消渴病委员会主任委员，世界中医联合会糖尿病专业委员会副会长，美国亚洲医学研究院名誉院长。享受国务院特殊津贴。1985—1999年曾任黑龙江中医药大学校长，长期在黑龙江中医药大学附属医院工作。擅长治疗糖尿病及其并发症。开发研制了芪黄消渴胶囊等多种新药。主编《糖尿病及其并发症中西医诊治学》等多部著作。

糖尿病属中医“消渴”范畴，有其自身的发病规律，即“核心病因病机”为五脏柔弱；内热熏蒸，伤津耗气，血稠液浓，瘀阻痰凝并发冠心病，蓄浊失精并发肾病。治疗上应遵循“治病必求于本”思想，辨病与辨证结合论治糖尿病。以此为原则遣方用药治疗糖尿病及其并发症，在临床与实验研究中均取得满意的效果。

辨病与辨证相结合

对糖尿病的中医治疗不但要辨证，而且要辨病。就中医辨证原则而论，某一种证候类型的确定，皆依相关症状组合为依据，不同症状有机组合，便构成不同证候类型。古人因为不了解疾病内在实质病理，只能凭借外在临床表现变化对疾病进行分析判断，进而指导临床用药。这种认识与客观实际有一定偶合性，因此产生相当效果，但这种认识与客观实际又具有一定偏离性，所以往往效果不稳定。可见，辨证诊断认识有一定合理性、积极性，然而其局限性也显而易见。

根据多年经验，综合中西医知识，笔者认为，为有效指导治疗，诊断必须把握稳定病机，兼顾多变症状。中医虽然也治病，但却是通过治“证”途径达到治“病”的目的。一般而言，疾病病因和病理比较稳定，而临床症状多变。疾病自然演变或治疗过程中，病因或可被除掉，病理或可被阻断和逆转，疾病就会缓解向愈。因此临床时，将辨病与辨证结合起来，才能切中病机，提高疗效。

治疗原则与用药

本病原因复杂，在古代文献中就可分为：素体阴虚，五脏虚弱；饮食不节，房劳过度；精神刺激，情志失调等多种病因，笔者认为：在本病发展过程中，气阴两虚贯穿始终，故应将益气养阴作为治疗

糖尿病根本大法。由于患者病程阶段有别，临床证候又有差异，因此在临证时制订如下原则。

1. 辨病论治宜益气养阴扶阳　糖尿病初期，气阴两虚偏于阴，此时以阴虚为主，热象不显，亦有气虚之象，但不甚严重，治疗应以滋阴为主，佐以补气之品。常用药物有熟地黄、玄参、麦冬、黄芪等；中期，气阴两虚并重，此时阴损更甚，热象偏盛，气愈耗伤而致气阴两虚并重，治疗应益气养阴同施，兼以清热，常用人参、黄芪配麦冬、玄参、黄连等；后期，气阴两虚偏于气，阳气已衰，治疗应顾及阳虚，药用熟附子、肉桂、仙茅等。

2. 辨证论治宜扶正祛邪　重脾肾兼顾他脏气阴两虚虽是贯穿糖尿病全过程的基本病理变化，但由于病程阶段不同，阴液耗伤的快慢、阳气损伤的多少以及治疗是否正确及时等因素影响，糖尿病在不同发展阶段，气虚阴伤程度的轻重与邪正盛衰的情况有所区别，以脾肾为代表的脏腑功能也有所差异，故治疗上应时刻考虑到正虚与邪实关系的处理，重视脾肾情况，兼顾心肝肺脏。

（1）扶正宜调理阴阳气血

人之生，本于阴阳、气血、津液，故扶助人体正气，应以阴阳、气血、津液为重。药用诸参（如人参、太子参、西洋参）、黄芪、白术补气，用葛根、熟地黄、山药、山茱萸、黄精、枸杞子、五味子滋阴，杜仲、补骨脂、肉苁蓉补阳等。其中临床喜用太子参30g，补气养阴，多有良效；若糖尿病症状明显，气阴两虚较重，可用人参15g，配天花粉15g，黄精15g，久久服之，疗效明显；而阳虚者，宜用肾气丸，久服可抗衰老、强精神。

（2）祛邪宜热毒痰湿瘀郁并治

清热解毒：常用金银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒药物。祛痰化湿：常用半夏、胆星、菖蒲、草决明等药物，其中用草决明10～20g治疗血脂增高，疗效确切。活血化瘀：常用川芍、丹参、延胡索、桃仁、红花、鬼箭羽、三七、蒲黄、鸡血藤、地龙等。其中鬼箭羽活血降糖，用之临床10～15g，疗效颇佳；而鸡血藤、地龙配桂枝，用于神经病变之下肢疼痛，疗效也令人满意；而延胡索用于糖尿病诸痛症，疗效亦佳。行气开郁：常用柴胡、郁金、木香、香附、积壳、厚朴、陈皮等，其中木香配伍郁金，为颠倒木金散，用于长期受糖尿病折磨，肝气郁结患者。若配以柴胡疏肝散，疗效更佳。

（3）调脾胃，培肾元，兼顾心肝肺脏

①健脾补肾　治糖尿病重在调理脾胃，因脾胃为后天之本、气血生化之源，同居中州，乃气机升降出人之枢，五脏六腑、四肢百骸皆票气于脾胃，故脾胃受损则易致气血生化之源告竭，则百病丛生，正如李杲所言：“内伤脾胃，百病由生”。由于脾胃运化、转输功能失调，脾不能将水谷精微运化输布到全身，随尿液排出，以致发生糖尿病，故本病以“水谷不化为本，阴虚燥热为标”。治糖尿病亦应重视补肾，因肾为先天之本，为水脏，主津液气化，主存精，主五液，为诸脏之援。常用药物包括熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、山药、菟丝子、补骨脂、枸杞子、杜仲、五味子、鹿角胶等。治疗并发症亦应健脾补肾，如治疗糖尿病腹泻，属脾肾阳虚者，治以双补止泻汤（补骨脂15g，肉豆蔻15g，党参20g，茯苓15g，白术15g，薏苡仁25g，山药15g），效果颇佳。

②泻心疏肝　笔者应用常法治疗糖尿病久不见效，当细察有无心火亢盛、肝阳上亢之象，治从心、肝着手，可提高临床疗效。泻心火用黄连、生地黄、莲子心、竹叶心等药，其中黄连15g配伍生地黄20g，疗效确切；泻肝火用龙胆草、山栀、夏枯草等配合甘寒之品，以缓其苦。

③润肺补肺　肺属金、主燥，位居上焦，主宣发肃降，为水之上源、脏腑之华盖，属娇脏，各种因素所致火热之邪，可上灼于肺，肺热叶焦，气津两伤，使肺失治节，宣降失常，则上焦失雾露之溉，机体失于津液濡养，且上虚不能制下膀胧失约，而致口渴、多饮、多食、多尿发为糖尿病。治肺宜清、润、补结合。

在上述治疗同时，嘱病人合理饮食，正确运动与规律生活，则疗效更佳。

附：秘验方介绍

1. 玉液汤加减

【组成】人参　太子参　党参　黄芪　山药　白术　茯苓　葛根　砂仁

【功效】滋补脾肾。

【主治】用于脾肾阴虚型糖尿病。症见口干、乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣等。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】方中人参、太子参、党参益气养阴，黄芪、山药、白术、茯苓健脾益气，葛根生津止渴，砂仁行气，使补而不滞。

【点评】本方用大量益气养阴之品，尤其适用于脾肾气阴两虚之消渴。

2. 白虎加人参汤加减

【组成】生石膏　知母　花粉　麦冬　百合　玄参　黄芪　太子参

【功效】清胃润肺。

【主治】用于肺胃热盛型糖尿病。症见口渴多饮、多食易饥，舌红，苔干、脉洪大。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】药用生石膏、知母清泻肺胃之热而生津，用麦冬、百合、玄参、花粉养阴润肺，用黄芪、太子参益气补肺。

【点评】本方应用生石膏以清热泻火，以泻胃火；配以知母养阴生津；配合麦冬、花粉等润肺生津之品，以滋阴清热，全方共奏清胃润肺之功。

（李伟　整理）