养阴生津、清热润燥，兼顾活血化瘀

养阴生津、清热润燥，兼顾活血化瘀
六味地黄丸加减

周仲瑛

周仲瑛，男，1928年生，江苏如东人，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。南京中医药大学教授、主任医师、博士生导师。省级中医内科（急难症）重点学科带头人，国务院学位委员会学科评议组（中医）第二、第三届成员，国家教委　科技委医药卫生学科组第一、第二届组员，中华全国中医学会第二届常务理事，卫生部药品审评委员会第一、第二、第三、第四届委员，国家中药品种保护审评委员会委员，国家自然科学基金评审委员会第五届委员，《中医杂志》编委及特约编审，长期从事中医内科医疗、教学、科研工作。先后主持国家级、部级、省级以上课题24项，已取得研究成果18项，获科技进步奖13项，多项成果在国内外处于领先地位。

一、坚持辨病与辨证论治的统一观

糖尿病的临床主要特征为多饮、多食、多尿。根据“三多一少”主症，属于中医学消渴的范畴。但消渴仅为糖尿病之外候，就症状而言，尚包括现今之尿崩症，精神性多饮多尿症等病；1型糖尿病又未必有“三多一少”。故在诊断上应做相关检查以助辨病，在治疗上当遵循中医有关消渴病的理论进行辨证论治。在强调辨证论治的灵活性的同时，还特别必须掌握辨中医自身“病”的特色，后者有利于提高和掌握辨证论治的规律性。辨证一般俱从“三多”症状的主次，分为上、中、下三消，以区别肺、胃、肾重点所属，但从临床上看，三消症状往往同时并存，仅在程度上有轻重之别，而部分患者“三多”主症又不明显。为此，辨三消只能作为基本原则，而按病理表现分证则较切合实用。不同病情阶段的治疗和预后完全不同，此时辨中医之病、辨西医之病和辨证论治三者充分结合，有助于指导辨证论治，提高临床疗效。

二、对糖尿病“三消”证治探微

治本须补肾、滋阴兼助阳　因三消源本于肾，而又终必致肾，故治消渴总应以补肾为主。消渴日久，病损于肾，肾为水火之脏，藏真阴而寓元阳，主五液，阴虚阳盛则关门开多合少而尿多；若阴伤及阳，阳虚气不化水，肾失固摄，则小便直下而致饮一溲二，故取肾气丸作为消渴治本之方。临床当辨阴虚、阳虚而左右化裁。由于本病阴精不足，虚火游离，上炎肺胃，以阴虚为主，燥热为标，故常以六味地黄丸为基础方，壮水以制火，酌加玄参、天冬、龟板、牡蛎等品，组方配药应注意“阳中求阴，阴中求阳”的原则。
补津能化气、补气可生津　若津亏不能化气，而致气阴两虚，津气俱伤，复因气虚不能生津者，不可纯用甘寒，当气阴双补，既应补津以化气，又要补气以生津。若气虚明显者，可径以补气为主而化阴生津；脾气虚弱者用参苓白术散，健脾补气以化津；肺肾气阴两虚者，可用黄芪汤以益气养阴。
升清可布液、流气能输津　津因气而虚者，可取葛根升发脾胃清气，并用蚕茧升清止渴，配鸡内金、生谷麦芽运脾养胃；如津气亏耗，或脾虚气滞，气不布津，投滋柔之品而阴津难复者，还可配小量砂仁流气以布津；若病因肝郁化火，上炎刑金，灼伤胃液，下耗肾水，而见三消证候者，又当在滋阴生津药中配入柴胡轻清升散之品以舒肝郁，并伍丹皮、地骨皮、桑白皮以清肝肺郁火。
润燥须活血、瘀化津自生　津血同源，互为资生转化，阴虚燥热，津亏液少，势必不能载血循经畅行，燥热内灼，煎熬营血，又可导致血瘀，瘀热在里还可化热伤阴，终致阴虚与血瘀并见。瘀阻气滞则津液愈益难以输布，治当滋阴生津为主，兼以活血化瘀，酌配桃仁润燥活血，赤芍、丹皮、丹参清热凉血，泽兰祛瘀升清，鬼箭羽通瘀破血，血行津布则燥热可解，瘀化气畅则阴液自生；若津亏不能化气，气虚不能运血，而致血瘀愈益加重，又当参以益气化瘀，用生黄芪、太子参合蒲黄、水蛭等品。

三、对糖尿病“三热”证治探微

笔者认为，糖尿病辨证论治要治虚不忘实、“三热”应并顾。一般认为本病以燥热为发病之标，但进而言之，其热有三：一为湿热，病因酒食不节，恣食肥甘厚味，饮食不归正化，形体日益肥胖，湿郁化热发为消渴。脾虚湿蕴，脾失健运，湿浊内盛，郁久化热。治当芳香醒脾，清热化湿。以黄连、天花粉、苍术、藿香、法半夏、陈皮、厚朴、砂仁、佩兰、玉米须、芦根等清中化湿、芳香悦脾。如伤脾耗气，则应参以补气健脾之品；若湿热化燥伤津，又须清热润燥。二为燥热，病因素禀亏虚，或房事过度，精气耗伤，水亏火旺，或因情志失调，肝郁化火，志火燔灼，而致燥热内生，形体日益消瘦。治宜清热润燥，药用：石膏、知母、天花粉、芦根、北沙参、地骨皮等，配合甘寒养阴之品。此类病人常有“瘀热”之证，因津血同源，互为滋生转化，阴虚燥热，津亏液少，势必不能载血循经畅行，燥热内灼，煎熬营血，可以导致血瘀。至于因胃有燥热而需用调胃承气、三黄等方苦寒荡涤者究属少数，且应防止苦燥太过伤阴之弊。三为瘀热，病因湿热、燥热郁结日久，煎熬津血，血液黏滞，运行不畅，瘀郁化热，久病入络，而致络热血瘀，治当清热凉血化瘀，药用制大黄、桃仁、赤芍、丹皮等。总之，湿热、燥热、瘀热，每多互为因果，并见共存，治应兼顾，针对主次配药。

附：秘验方介绍

六味地黄丸加减

【组成】生地黄、泽兰、泽泻各12g　玉米须、地骨皮、桑白皮、山药各15g　牡丹皮9g　茯苓、南沙参、北沙参、山茱萸、桑叶、玄参、炙僵蚕、天花粉、黄柏各10g　鬼箭羽20　炙水蛭3g　知母、炒苍术各6g

【功效】滋肾养阴、　化湿清热、活血通络。

【主治】用于下消明显之消渴。症见形体消瘦、腰膝酸软、乏力、口干、舌质暗红、少苔中有裂纹、脉细数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】肺肾两虚合生脉散，肾火旺者加黄柏、知母，并取酸甘化阴之意，用山茱萸肉配生地补肾阴，麦冬配五味子补肺肾之阴，乌梅配麦冬、生地养胃阴；若见阴阳两虚，或以阳虚为主，可取肾气丸加鹿角片、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子。

【方解】方中南沙参、北沙参补养肺阴以治本；桑叶、天花粉、知母、黄柏、地骨皮、桑白皮滋阴清热润燥；炒苍术、泽兰、泽泻、玉米须清中化湿、醒脾利湿；鬼箭羽、炙水蛭（仅用3g，旨在活血，不用破血）、炙僵蚕、鸡血藤、丹参活血、化瘀、通络；山茱萸、山药温补肾阳，以阳中求阴，并借肾阳温化之力，化中焦之湿热。

【点评】本方治疗抓住气阴两虚之本，湿、瘀、燥热之标，标本同治，符合周氏辨治消渴不能囿于阴虚燥热，注意辨治“三热”之旨。

【验案】施某，男，48岁。2005年8月2日初诊。

患者1993年8月出现尿频、尿急、小便不畅，经检查诊为前列腺增生、尿潴留，合并糖尿病，服优降糖、二甲双胍等药控制血糖。2004年曾患直肠炎，检查食管、胃均有慢性炎症。2005年5月开始使用胰岛素，检查尿蛋白阳性、尿素氮偏高，空腹血糖（FBG）7.5mmol/L。形体日渐消瘦，腿软乏力，三多（多饮、多食、多尿）症不显，口干唇燥，咳嗽痰多，小便不畅、尿黄有沫，大便溏，每天3次，舌暗紫中有裂纹、苔黄腐腻，脉弦。B超检查示：肾、输尿管、前列腺无明显异常。诊为消渴，证属肾虚阴伤，湿热内郁，久病入络。治宜滋肾养阴、化湿清热、活血通络。处方：生地黄、泽兰、泽泻各12g，玉米须、地骨皮、桑白皮、山药各15g，牡丹皮9g，茯苓、南沙参、北沙参、山茱萸、桑叶、玄参、炙僵蚕、天花粉、黄柏各10g，鬼箭羽20g，炙水蛭3g，知母、炒苍术各6g。14剂，每天1剂，水煎服。

9月12日二诊：小便通畅，大便溏，咽痛，背痛，咳嗽，痰多成块，色白，口干，胃嘈杂，腿软乏力，舌暗紫、苔黄薄腻，脉细弦。检查FBG6.7mmol/L，餐后两小时血糖8.6mmol/L，BUN8.lmmol/L。前方加蒲公英15g，麦冬10g，桔梗5g。14剂。

9月26日三诊：二便通畅，咳嗽痰多、胃嘈杂基本缓解，腰酸，腿软无力，舌暗红、苔薄黄腻，脉细滑。餐后两小时血糖7.lmmol/L，BUN6.5mmol/L。上方续服4周，热减，气阴本虚渐复，血糖基本控制，守方再进5服。

8月2日方去泽泻，玄参用9g，加丹参12g，鸡血藤15g，继续服用以善后。

（蒋锴　整理）