消渴宜辨证论治

查玉明

查玉明，男，1918年生。辽宁新民人，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现为辽宁省中医研究院主任医师，是国家中医药管理局科技教育司确定的全国500名老中医之一，享受国务院特殊津贴。16岁师从盛京中医世家老中医杨耀泰先生，寒窗八载，博览群书。1941年考入汉医学讲习会第一期学习班，1942年考取汉医行医资格。从事中医理论和临床研究60余年，善于内科兼通妇、儿科，对治疗糖尿病、冠心病及肾病，颇有见地。研制了“抗饥消渴片”新药，应用于临床。

消渴的三消辨证方法延用已久。通过临床实践，感到三消辨证不甚明确。本病开始三多症状往往同时并见，但三消症候又不能截然分开。若病缠经久，精气被夺，正气已衰，阴损及阳，不但三多症状不显，反见形寒、水肿、疲劳、汗出，多伴有一派虚衰证候。也有三多症状不明显，但见阴痒甚，伴有关节酸痛，口干不欲饮，形体多胖的湿证表现，始去妇科就诊，经检查血糖增高，此种病例亦不少见。因而三消辨证不能适应于本病的全过程。因此临床上不要局限于三消辨证，而应灵活运用。

1. 燥热型　三多证候明显，血糖增高，尿糖阳性，治以清热滋阴为法。方以白虎汤、大补阴丸为基本方辨证加减。药用生石膏、知母、甘草、黄柏、生地、玄参、石斛、玉竹、枸杞子。

2. 湿热型　除上述证候外，形体肥胖，阴痒明显，口干不欲饮，或肢节酸痛。治以清湿热养阴为法。方以甘露饮为基本方辨证加减。药用生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、石斛、黄芩、龙胆草、泽泻、黄柏、茵陈。

3. 正虚型　三多证候不明显，但消瘦乏力，血糖增高，尿糖阳性。治以益气扶正为法。方以四君子、生脉散为基本方辨证加减。药用党参、白术、茯苓、甘草、麦冬、五味子、黄芪、枸杞子、玉竹、黄精。

4. 阴阳虚衰型　除述上证候外，形寒怕冷，水肿，多伴有并发症，或有酮症酸中毒征象。治以益阳养阴为法。方以二仙汤、八味丸为基本方辨证加减。药用仙灵脾、仙茅、菟丝子、五味子、黄精、地黄、山药、泽泻、茯苓等、炙附子、肉桂。

附：秘验方介绍

1. 白虎汤合大补阴丸加减

【组成】生石膏50g　知母15g　甘草10g　黄柏25g　生地黄、熟地黄各70g　玉竹25g　麦冬25g　玄参15g　枸杞子20g　石斛15g

【功效】清热、滋阴、润燥。

【主治】用于阴虚燥热型消渴。症见多饮、多食、多尿明显。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】方中石膏清热泻火，知母养阴生津，黄柏清热泻火，生地、熟地、玉竹、麦冬养阴生津，玄参清热养阴，枸杞子、石斛滋补肾阴，使肾水充足，全方共奏清热、滋阴、润燥之功。

【点评】本方查氏既用白虎汤以清热泻火又运用大补阴丸，以滋补肾阴，注重标本同治。

【验案】栗某，男，61岁。

1979年3月患糖尿病。经服降糖灵、优降糖等药，症状不减，血糖不降。现觉口渴不解、饥饿能食、尿次频多，7～8次/日。半年来症状逐渐加重，消瘦明显，疲劳无力，动则虚汗出，大便干燥，面色萎黄，形体枯瘦，舌质红干，无苔少津，脉弦细。空腹血糖20mmol/L，尿糖（++++），血压正常。阴虚火炽，燥热内燔，伤津损液，则消谷善饥，口渴多饮，肺失治节，水液直趋而下，相火妄动，开阖不利则多尿，日久气阴耗损，乏力汗出而消瘦。证属燥热实证，治宜清热滋阴润燥。方用白虎汤、大补阴丸化裁，取苦寒胜热、甘苦化阴之意。药以白虎汤合大补阴丸加黄芩10g。治后三多症状明显好转，体力逐渐恢复，大便通畅，血糖明显下降14mmol/L，尿糖（+）。但仍觉汗出乏力，头昏目花，腰膝酸软。按前方减黄芩，加五味子、菟丝子继服。

经过一个疗程中药治疗，结合临床兼见证候。按前法随证略有增损，体重增加，乏力虚衰改善，二便正常，舌干转润，脉和缓。血糖降为7mmol/L，尿糖阴性。症状基本控制。追访两年未再复发。

2. 二仙汤合八味地黄丸加减

【组成】熟地75g　山药25g　茯苓25g　泽泻15g　炙附子7.5g　桂枝7.5g仙茅10g　菟丝子15g　五味子15g　仙灵脾15g　黄精25g

【功效】益阳养阴。

【主治】用于阴阳两虚型消渴。症见形寒怕冷，水肿，多伴有并发症，或有酮中毒征象。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】若渴甚加葛根；腰膝酸软加何首乌、枸杞子；消瘦加苍术、鸡内金，大便稀溏加苍术、山药；便秘加肉苁蓉；手足心热加丹皮、白芍；恶心呕逆加藿香、佩兰，阴痒加茵陈、龙胆草。

【方解】方中熟地、五味子、菟丝子、黄精滋补肾阴，山药、茯苓健脾益气，附子、桂枝温阳通脉，仙茅、仙灵脾温肾助阳，泽泻渗湿，使补而不滞。

【点评】消渴日久，多阴阳两虚，故本方以二仙汤温肾助阳、配合八味肾气丸，以滋阴补阳。

【验案】刘某，男，52岁。

1979年患糖尿病，当时血糖16mmol/L，尿糖（+）。经用胰岛素治疗，每天32u，症状略有缓解，但时而反复，尿酮体时现。经服中药治疗（胰岛素停用），“三多”症状好转，血糖下降至10mmol/L，尿糖（+++）。1个月前外出饮酒，病又复发。全身疲劳，两臂酸痛，畏寒怕冷，症状逐渐加重，出虚汗，易感冒，不思食，口干不甚渴，便稀腹胀，腰膝酸软，夜尿频多。查面色晦黄，面部略有应浮，气弱神疲，舌质绛暗苔薄，脉沉缓而细，空腹血糖10mmol/L，尿糖（++++），尿酮体（+）。治宜养阴益阳、填精固本、益气扶正，以复化源。方用八味地黄汤合二仙汤化裁：熟地75g，山茱萸肉15g，山药25g，茯苓25g，泽泻15g，炙附子7.5g，桂枝7.5g，仙茅10g，仙灵脾15g，黄芪25g，五味子15g。

续服8周时胰岛素全停。诸证减轻，全身症状改善，血糖下降7mmol/L，尿糖（+～++）。疲劳乏力，汗出易感，口干不渴，大便稀薄的见证。改用四君子合生脉散化裁，以扶其正。方药：党参35g，茯苓25g，白术15g，甘草10g，麦冬25g，五味子15g，菟丝子15g，鸡内金15g，苍术15g，黄精25g，黄芪25g。与前方交替服用，经治12周复查血糖6mmol/L。诸症明显好转，体力逐渐恢复，肢痛消失，形寒肢凉改善，二便正常。经随访一直上班工作。按期复查血糖，基本控制，尚属稳定。

（刘伟娜　整理）