养阴清热治疗消渴

孟如

孟如，女，1937年生，云南人，成都中医药大学首届优秀毕业生，第二批全国老中医学术经验继承工作指导老师、主任医师。国家评定的云南省名中医，40余年来坚持在中医临床　、教学、科研及管理第一线，为全国普通高等教育中医药类规划教材编审委员会委员，擅长中医治疗内科疑难杂症。主编《〈金匮要略〉选读》。

一、阴虚为本、燥热为标为病机之要

笔者认为本病初起多呈热象，渐至阴虚而燥热；日久阴损及阳而致气阴两伤或阴阳两虚。在本病的发展过程中，肺、脾（胃）、肾三脏的病变既可有所偏重，又常相互影响。上焦肺燥阴伤，津液失于输布，则胃失濡养，肾失滋源；中焦胃热偏盛，灼伤津液，在上灼肺津，在下耗伤肾阴；下焦肾虚，肾阴不足，阴虚火旺，上灼肺胃，以致肺燥、胃热、肾虚，三脏同病，而见多饮、多食、多尿等临床表现。

二、瘀血内阻、痰湿为患致生变证

笔者认为，本病因阴虚燥热，气阴两伤及阴阳两虚皆可使气血津液失于调畅，从而导致瘀血内阻、痰湿内生，加重本病。瘀血既是病理产物，又是糖尿病的继发致病因素。痰瘀互结，留于体内，随气升降，无处不到，则致生各种变证。

三、养阴清热为治则，妙组成方为新方

由于糖尿病（消渴证）的主要病机是阴虚为本，燥热为标；而肾为先天之本，主水藏精，为诸阴之本，故肾阴亏损为本病之根本。据此，当以滋肾养阴、清热生津为本病的基本治则。笔者针对其多虚、多瘀、多痰、多变证的病机特点，以及标本缓急之别，而选用滋阴润燥、清热生津的“增液汤”作为基本方随症加减治之。笔者认为，在糖尿病（消渴证）病变发展的某一阶段上，若出现以本虚为主、标实不盛时以治其本，择方据肺、脾（胃）、肾（肝）诸证亏虚程度不同而各有侧重。如临证中以增液汤合生脉散主治（心）肺气阴两虚为主之消渴证；以增液汤合酸枣仁汤主治以心脾（胃）两虚为主之消渴证；以增液汤合二至丸、增液汤合六味地黄丸主治以（肝）肾亏虚为主之消渴证等。若出现糖尿病（消渴证）本虚与标实表现均明显时应标本兼治，即补虚与泻实同施，如常用的有增液汤合白虎加人参汤，增液汤合平胃散，增液汤合温胆汤，增液汤合桃红四物汤等。笔者运用以上组方加减治疗本病获较好临床疗效。

四、标本同治，两方交替服用为特色

笔者在临床中，对于糖尿病等复杂难治病证患者，常一诊后即开予（1）、（2）号两张处方而分别取药，并瞩患者按序交替而日服其中1剂。糖尿病等复杂难治病证，病因病机复杂，病情迁延，多个脏腑或五脏俱损，本虚与标实互见，临床多标本同治。因此，若按照临床常规处方欲整体兼顾之，则药少而力轻；如若铺张用药欲求面面俱到，则药多而力杂，主次不明，效如击鼓者亦鲜见。为解决好这一问题，笔者根据临床辨证，通过巧妙组方，又予巧妙的交替服药方法以求达到最佳临床疗效。而（1）、（2）号两张处方，均以标本同治为原则，各方主次侧重又有不同，这样侧重有别的两方交替服用，可达标本兼顾，获取良效之目的。

附：秘验方介绍

1. 增液汤合生脉散加减

【组成】玄参15g　麦冬20g　生地15g　太子参30g　五味子10g

【功效】益气、养阴、生津。

【主治】用于心肺气阴两虚之消渴。症见口干多饮、乏力、汗出、夜寐差、舌红少苔、脉细数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】太子参益气、养阴、为君，生地、玄参清热养阴为臣，麦冬、五味子养阴生津为佐药，全方共奏益气养阴生津之功。

【点评】本方应用生脉散，重用太子参以益心气、养心阴，配合增液汤以生津润肺。

2. 增液汤合杞菊地黄汤加减

【组成】玄参15g　生地15g　麦冬20g　淮山药30g　山茱萸12g　枸杞30g　菊花10g

【功效】滋补肾阴、清热生津。

【主治】用于肝肾阴虚之消渴。症见口干、视物模糊、腰膝酸软、耳鸣。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】枸杞滋补肾阴为君，山药、山茱萸滋阴益肾为臣，生地、玄参、麦冬养阴生津，菊花清肝明目，共为佐药，全方共奏滋补肾阴、清热生津之功效。

【点评】本方以六味地黄丸滋补肾阴，以清相火，再辅以增液汤以养阴生津，重在滋阴。

【验案】胡某，男，37岁。于1999年11月3日初诊。

主诉：反复腰痛半年，加重一月余。并诉患有2型糖尿病7年，口服降糖药血糖控制不佳，1999年7月因出现蛋白尿，空腹血糖为14mmol/L，经西医检查诊为糖尿病肾病早期，1999年8月开始注射胰岛素治疗，来诊时皮下注射胰岛素早15u，晚9u。现症见：腰痛，口干渴欲饮水，自汗，盗汗，心悸气短，神疲乏力，肢体肌肉酸痛，大便时干时溏，小便混浊有沉淀。查见：面色少华，气短懒言，双下肢不肿；舌质黯红少津，边有齿痕，舌苔薄白，脉细。1月前化验空腹血糖为7.1mmol/L，尿蛋白定量为841.8mg/24h，肾功能检查正常（BUN2.3mmol/L，Cr101umol/L）。中医诊断：消渴、虚劳。辨证：肝肾阴虚，兼肺脾气虚。治以滋肾养阴、益气、清热生津，拟处方为：（1）增液汤合生脉二至丸加减：玄参15g，麦冬20g，生地15g，太子参30g，五味子10g，女贞子12g，旱莲草12g，黄芪30g，葛根30g，桔梗12g，桑枝45g；（2）增液汤合杞菊地黄汤加减：玄参15g，生地15g，麦冬20g，淮山药30g，山茱萸12g，枸杞30g，菊花10g，种洋参15g，葛根30g，苍术15g，秦艽12g，桑枝45g。（1）（2）方交替水煎服，每日1剂。

连服两周后，肢体肌肉酸痛有所减轻，汗出减少，精神稍好，但仍感腰酸痛，心悸，心烦少寐，舌质黯红少津，苔薄黄，脉弦细。又拟处方为：（1）酸枣仁30g，知母12g，茯神15g，川芎12g，女贞子12g，旱莲草12g，玄参15g，麦冬20g，生地15g，天花粉15g，甘草3g；（2）知母12g，焦柏12g，生地15g，淮山药30g，山茱萸12g，茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻15g，女贞子15g，旱莲草12g，夜交藤15g，黄芪15g。上两方交替煎服，每日1剂。

连服两周诸证减轻，在此两方基础上再作适当加减，西医胰岛素治疗剂量不变。又连续治疗两月后，腰痛腰酸明显减轻，精神好转，睡眠转安，偶感心悸，小便中沉淀减少；查见：舌质淡红，苔薄白，脉细弦；复查尿蛋白定量255.9mg/24h；守以上治则巩固治疗半年后患者自觉症状明显缓解，病情渐好转，多次复查空腹血糖均在正常范围，尿蛋白定量为148mg/24h，已在正常范围。

3. 增液汤合桃红四物汤

【组成】玄参15g　麦冬20g　生地15g　赤芍15g　当归尾15g　川芎12g　桃仁12g　红花12g

【功效】滋肾养阴、活血化瘀。

【主治】用于肾阴亏虚、血瘀阻络之消渴。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】生地、玄参、麦冬养阴生津，赤芍清热活血，当归活血养血，川芎活血行气，桃仁、红花活血化瘀，全方共奏滋肾养阴、活血化瘀之功效。

【点评】本方在滋阴的同时，又加用大量活血化瘀药物，适用于消渴瘀血较重者。

【验案】谭某，男，64岁。于1999年7月24日初诊。

主诉：背部及左中腹部皮肤出现点片状发黑、发硬、皮损1月。2型糖尿病20年，平素服优降糖、美吡达控制血糖，效果不理想。1月前无明显诱因背部及左中腹部皮肤见点片状发黑、发硬改变，确诊为“硬皮病”，给予静滴丹参注射液等治疗，症状缓解不明显，来诊时诉背部及左中腹部点片状发硬皮肤处有针刺感，自觉口干渴思饮，头晕，耳鸣，眠差，有饥饿感，大便时干时溏，小便频多，夜间4～7次。查见：舌质黯红少津，舌苔白，脉弦滑；化验空腹血糖15.0mmol/L。中医诊断：消渴、皮痹。辨证：肾阴亏虚、血瘀阻络。治以滋肾养阴生津、活血化瘀通络，方投增液汤合桃红四物汤加味，药物组成：玄参15g，麦冬20g，生地15g，赤芍15g，当归尾15g，川芎12g，桃仁12g，红花12g，天花粉12g，葛根30g，泽兰15g，甘草3g，水煎服每日1剂，西医维持原治疗不变。两周后诸证减轻，背部及左中腹部硬化病变处皮肤较前变软，色素沉着渐变浅，硬化皮肤范围有所缩小，饮食及二便正常，但觉腰酸痛，耳鸣明显，舌脉同前；复查空腹血糖为9.0mmol/L。原方去葛根，加荆芥、防风各12g作为（1）方，另以二至丸合六味地黄丸加味为（2）方，药物组成：生地15g，淮山药30g，山茱萸12g，茯苓30g，泽泻30g，牡丹皮10g，女贞子12g，旱莲草12g，磁石30g，当归尾15g，生牡蛎30g。（1）（2）方交替水煎服，每日1剂。

连服1月后，病变处皮肤进一步变软，色素沉着明显变浅，范围较前缩小，其余诸证亦大减，病情明显好转，守方加减以巩固疗效，随访半年皮肤硬化病变未见反复，空腹血糖控制在7.8～8.4mmol/L之间。

（蒋锴　整理）