健脾调脾

周国英

周国英，女，福建人，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。主任医师，福建省人民医院内分泌科主任医师，从事内科临床工作30多年，擅长中西医结合诊治糖尿病、甲状腺疾患、更年期综合征等内分泌疾病，福建省中医药学会糖尿病分会副主任委员，福建省中医药学会中医内科学会理事。

一、脾病致消渴理论基础

脾具有将食入之水谷化为精、气、血、津液等精微物质，并将精微物质转输至全身的作用。脾失健运的作用机制是脾气将饮食化为谷精和水精的过程发生障碍的病理变化，包括两种情况：食物化为谷精障碍和津液输布障碍，停滞贮留于体内，最终导致痰浊瘀血产生，也就是导致消渴及变证发生的病理基础。

二、消渴治疗过程中重视调脾

从临床观察认为很大部分2型糖尿病患者在整个病程中不同程度地存在着脾失健运的现象，或以脾气虚弱为主证，或在其他证候中兼有脾虚。脾虚、脾运失健是其基本病机，因此健脾调脾在治疗2型糖尿病占有重要的地位。调治的目的：①促进脾胃纳运复健，津液得以输布，气血生化有源；②促进脾胃消化吸收以及转输功能的恢复。脾气虚弱证在消渴病病程中始终存在，但不同个体、不同阶段其证情亦不同，应审不同证而施不同治，此外2型糖尿病治疗过程中，重视调脾、主动调脾，正确调治脾胃，应该在辨证施治的原则下，针对实际病情，时时顾护脾胃，选方用药上就得主动防止损伤脾胃。

（1）脾气虚弱的消渴病理当健脾益气，但在无明显脾胃虚弱时绝非无原则的施用补法，应用健脾益气法仍当以辨证论治为前提，对于本证自当以补气健脾、生津止渴为主法，临床常以大量黄芪、党参、太子参、白术、苍术、怀山药等组方治疗。

（2）辨证以其他证候为主而兼有脾气虚弱者，则在其他治法（滋阴、清热、活血等）基础上兼以健脾益气，如黄芪、山药、茯苓、苍术、白术等可酌情选用；益气健脾、养阴活血法为常见治疗大法。

（3）糖尿病阴虚燥热证者，久用清热养阴法，大苦大寒之药或清滋阴养阴之药，易损伤脾胃或呆滞脾胃，健脾和胃是其治疗大法。可在养阴生津药中加入健脾理气药，如苍术、陈皮、法半夏、砂仁、厚朴避免气呆滞脾胃。

（4）湿邪困脾者，包括寒湿困脾和湿热蕴脾，寒湿困脾可予燥湿运脾，可选用苍术、厚朴、薏苡仁、佩兰、法半夏、茯苓等，湿热蕴脾宜清热化湿，可用四妙散加减，如苍术、黄柏、黄芩、栀子、茵陈、薏苡仁导湿热下行。

附：秘验方介绍

四妙散加减

【组成】苍术6g　黄柏6g　牛膝15g　山药15g　薏苡仁15g　丹参15g　茯苓15g　白术10g　甘草3g　茵陈15g

【功效】清热化湿。

【主治】用于湿热内蕴型之消渴。症见口干口苦、乏力、腰酸、舌质暗红、苔黄腻、脉滑数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】本方中黄柏、苍术清热利湿为君，薏苡仁、茯苓、白术、山药健脾渗湿为臣，牛膝、丹参活血化瘀，茵陈清热利湿为佐药，甘草调和诸药为使药，全方共奏清热化湿之功效。

【点评】本方是治疗湿热内蕴型糖尿病的自拟经验方。本方以四妙散为基础方，清热化湿，恢复脾之健运，则湿热自除。

【验案】魏某，女，51岁。就诊时间：2009年2月18日。

主诉：反复口干多饮、多尿、多食、消瘦4月。现病史：4月前出现口干、多饮，日饮水约3～4L；多食、易饥，日食米饭约600g，仍需加食点心；尿量较前明显增多，夜尿1次/时，消瘦，体重减轻约10kg，伴乏力、视物模糊、四肢麻木，两天前始于当地社区医院查空腹血糖17mmol/L，餐后2小时血糖26mmol/L，予口服及静滴药物治疗症状稍改善，今求诊我院，查空腹血糖20.19mmol/L，餐后两小时血糖19mmol/L，糖化血红蛋白：15.20%。平素喜食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥之品。舌红，苔黄腻，脉弦滑。诊其为消渴，证属湿热内蕴。治先以清热化湿以调脾助运。方选四妙汤加减。处方：苍术6g，黄柏6g，牛膝15g，山药15g，薏苡仁15g，丹参15g，茯苓15g，白术10g，橘皮9g，半夏9g，甘草3g，茵陈15g。西医予诺和锐30u控制血糖。

二诊时间：2009年2月25日患者口干多饮、多尿、多食症状明显改善。舌红苔薄黄腻脉弦滑，继续原方案治疗。

三诊时间：2009年3月5日患者口干多饮、多尿、多食、消瘦症状基本消失。反复出现汗出，手抖饥饿感明显，舌淡红苔薄黄腻脉弦细。考虑为低血糖，逐渐减少诺和锐30u用量至停用。湿热渐清，治以健脾益气配合清热化湿。处方：黄芪15g，苍术6g，黄柏6g，牛膝15g，山药15g，丹参15g，茯苓15g，白术10g，橘皮9g，法半夏9g，甘草3g。

患者经过3周中药治疗，未使用西药，血糖控制在正常范围，出院后继续服中药1个月复查血糖控制良好。

（李伟　整理）