辨证论治治疗消渴

陈一鸣

陈一鸣，男，1907年生，广东人，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。梅县市中医院主任、中医师，1978年被授予广东省名医，从医60多年，治学严谨，注重脾胃学说。对脾胃学说钻研颇深，并善将理论联系实际，临证之时，圆机活法，多愈难重之病。

根据自己多年辨治糖尿病的经验，总结出四则协定处方，方中每味药按现代药理研究均有一定降糖效果，分别为：消渴1号方（葛根、天花粉、知母、丹参）；消渴2号方（沙参、麦冬、玄参、生地、桑白皮、地骨皮、赤芍、菊花、苍术）、消渴3号方（黄芪、山药、太子参、五味子、生地、首乌、山楂、桃仁、白术、茯苓）和消渴4号方（菟丝子、沙苑子、黄芪、山药、山茱萸、金樱子、牛膝、桃仁、黄精、泽泻）。还据此研制成医院制剂——三消宝I、Ⅱ、Ⅲ号系列胶囊，广泛用于临床。其中消渴1号方为基本方，合2号方为三消宝I号，适用于阴虚燥热型糖尿病；合3号方为三消宝Ⅱ号，适用于气阴两虚型者；合4号方为三消宝Ⅲ号，适用于阴阳俱虚型者（详见附：秘验方介绍）。

一、治病以中为主，用药注重辨证

笔者根据个体证型以及兼症的不同，灵活运用上述数则验方，加加减减，疗效显著，介绍如下。

1. 阴虚燥热型　体质壮实或消瘦者多为此型。表现为：咽干口干，喜饮多饮，易饥多食，尿频量多，尿色黄赤，大便干结，多汗，自觉体力或精力较前减退，舌红苔薄白或薄黄，舌面少津，甚或干燥，脉滑数或细滑数。治则：养阴增液，清热通便。方用：消渴1号方合2号方（相当于三消宝I号）加减。

2. 气阴两虚型　阴虚燥热型汗出过多，日久耗气；或脾虚湿停型过用温补伤阴，均可演变为此型。也有因体质关系一发病就为此型者。临床表现为：典型的多饮、多食、多尿症状反不甚明显，口干咽燥、神疲乏力、气短、动则汗出、大便干结，或心悸寐差，或眩晕耳鸣，或腰膝酸软，或肢体麻痛，或视物模糊，舌稍胖或有齿印，苔薄白，脉沉细无力，当以益气养阴、润肠通便为治则。方用：消渴1号方合3号方（相当于三消宝Ⅱ号）加减。

3. 脾虚湿停型　肥胖之人，虚体脾胃虚弱，或过食生冷，或气阴两虚型过用滋腻寒凉，均可出现此证型。表现为：多饮、多食症状不明显，神疲乏力、肢体倦怠、胃纳较差、大便溏软、小便清长、头晕心悸、气短自汗、动则益甚，或形体虚胖、或脘腹满闷不适、或双下肢水肿、舌淡胖有齿印、苔白厚腻，脉沉滑无力。治则：益气健脾、利湿燥湿。方用：消渴3号方加减。

4. 阴阳俱虚型　此型多见于糖尿病并发症的中后期。消渴日久，阴损及阳，脏腑功能受损，气机失常，血行受阻，水湿停留而成。病机为阴阳俱损、湿浊瘀血内阻。表现为：腰膝酸软、气短乏力、精神萎靡不振、口干不喜饮、畏寒肢冷、颜面或双下肢水肿、大便溏泻、小便清长或混浊、食欲减退、面色萎黄晦暗、齿摇发落、阳痿、舌淡暗、苔白而干、脉沉细无力。治则：阴阳双补，温肾利水活血。方用消渴Ⅲ号加减。

二、润下法和温下法治疗糖尿病

大便干结是糖尿病患者一个重要的常见症状，这个症状不予尽快解除，患者除了出现腹胀不适、胃纳减少、烦躁不宁、睡眠不良等症状，还会出现血糖升高、降糖药物效应降低等情况，所以对于这个看似普通的症状，绝不能忽视。不适用攻下法，否则会伤阴或伤阳，必须采用比较温和的方法，确保既能令大便通畅又不致损伤正气，加重病情。对于阴虚燥热、气阴两虚型患者应采用润下法，重用火麻仁、郁李仁、草决明、栝楼仁、桃仁、冬瓜仁、当归、何首乌等；脾虚湿停、阴阳俱虚型患者当采用温下法，药用生白术、胡麻仁、肉苁蓉、柏子仁、桃仁、枳壳、木香等，严重时适当应用酒大黄。

糖尿病为慢性终身性疾病，患者病程长，加上糖尿病有并发微血管损伤的倾向，故常有“夹瘀”的表现。临床多表现为视物模糊、眩晕心悸、胸闷胸痛、肢体麻痛，或兼双下肢水肿，或中风偏瘫，舌质淡暗或紫暗有瘀斑，舌下静脉紫暗怒张，脉沉细涩。因而临证应当在各型辨证施治的基础上，酌情加用活血化瘀药物，能够“先安未受邪之地”，这种相当于预防性治疗的做法，对防止或延缓并发症的发生，具有一定临床意义。常用药物有：丹参、桃仁、赤芍、当归、丹皮、川芎、郁金、红花、山楂等。

三、妙用药对随症加减

对于糖尿病伴随的一些症状，应随症加减。全身皮肤瘙痒加白蒺藜、地肤子、蝉蜕、全蝎；耳鸣耳聋重用百合、黄精；视物模糊加枸杞、菊花、谷精草、青葙子、决明；四肢麻痛加鸡血藤、络石藤、钩藤、桑枝、乌梢蛇；腰腿痛加牛膝、桑寄生、木瓜、石楠藤；阳痿加仙茅、仙灵脾、阳起石、菟丝子；饥饿感明显加玉竹，重用生地、熟地、黄连；尿糖不降重用天花粉、生地，加乌梅、芡实等；高血压加牛膝、草决明、石决明、海蛤壳；高血脂加何首乌、山楂、桑寄生、丹参；月经不调加当归、何首乌、川楝子等；蛋白尿重用黄芪、党参，及芡实、金樱子、山药、益智仁。

笔者治疗糖尿病还喜欢使用药对，如黄芪与山药、太子参与白术、知母与天花粉、生地与玄参、苍术与玄参、桑白皮与地骨皮、沙参与麦冬、枸杞与菊花、菟丝子与沙苑子、丹参与桃仁、五味子与山楂、山茱萸与金樱子、火麻仁与郁李仁。

附：秘验方介绍

1. 三消宝I号

【组成】葛根20g　天花粉10g　知母15g　沙参20g　麦冬10g　玄参15g　生地15g　桑白皮15g　地骨皮10g　赤芍10g　菊花、苍术各10g　丹参20g　草决明30g

【功效】养阴增液、清热通便。

【主治】用于阴虚燥热型之消渴。症见口干多饮、视物模糊、舌红、苔干、脉数、小便黄、大便干。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】烦渴加石斛、玉竹、天冬等；热盛加黄连、石膏、芦根；大便燥结明显加大黄；夹瘀加桃仁、丹皮、山楂等；视蒙加菊花、谷精草。

【方解】本方中葛根、天花粉养阴生津为君，沙参、麦冬、玄参、生地清热生津为臣，知母清热养阴，桑白皮、地骨皮清热泻火，赤芍清热凉血，丹参活血化瘀，菊花清肝，草决明润肠通便，共为佐药，全方共奏养阴增液、清热通便之功效。

【点评】本方为增液汤加减，重在滋阴生津，且配合应用大量养阴之品，适合阴虚燥热型消渴。

2. 三消宝Ⅱ号

【组成】葛根20g　天花粉10g　知母15g　丹参20g　黄芪20g　山药20g　太子参20g　五味子8g　牛膝10g　乌梅2粒　火麻仁30g　冬瓜仁30g　黄精15g

【功效】益气养阴、润肠通便。

【主治】用于气阴两虚型之消渴。症见口干、乏力、汗出明显、小便黄、大便干、舌红、少苔、脉细数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】阴虚明显加麦冬、沙参、玄参、生地、桑葚子；气虚明显加人参、党参，重用黄芪、太子参等；眩晕耳鸣、视物模糊明显者加草决明、钩藤、菊花、枸杞、谷精草等；心悸汗出明显者加龙骨、牡蛎、浮小麦；夜寐差者加夜交藤、远志、珍珠母、合欢花；肢体麻痛者加鸡血藤、桑枝、络石藤；夹瘀者加桃仁、山楂、当归、赤芍等。

【方解】本方中太子参、黄芪益气养阴为君，葛根、天花粉、知母、五味子养阴生津为臣，丹参、牛膝活血化瘀，山药、黄精健脾益肾，乌梅生津止渴，火麻仁、冬瓜仁润肠通便，全方共奏益气养阴、润肠通便之功效。

【点评】本方为玉液汤加减方，重在益气养阴，又用润肠通便之品，以釜底抽薪，清除虚热。

3. 消渴Ⅲ号方

【组成】黄芪20g　山药20g　党参12g　苍术10g　薏苡仁30g　泽泻10g　陈皮6g　枳壳10g　黄连4g　白术10g　茯苓20g

【功效】益气健脾、利湿燥湿。

【主治】用于脾虚湿停型之消渴。症见口干、乏力、倦怠嗜卧、口淡、纳差、舌体胖大、苔腻、脉滑。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】气虚甚者加人参；湿盛者加猪苓、车前子、藿香；纳呆者加鸡内金、山楂；脘腹满甚者加法半夏、厚朴；自汗明显者加煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母、五味子、浮小麦等。

【方解】本方中党参、黄芪健脾益气为君，薏苡仁、山药、茯苓、白术健脾利湿为臣，苍术、泽泻利湿，陈皮、枳壳健脾理气，黄连清热燥湿，全方共奏益气健脾、利湿燥湿之功效。

【点评】脾主运化，故湿邪困脾，则脾失健运。故本方应用大量健脾利湿之品，以使脾运化复职，则消渴诸症可除。

4. 消渴Ⅳ号方

【组成】菟丝子10g　沙苑子10g　黄芪20g　山药20g　山茱萸10g　金樱子15g　牛膝15g　桃仁10g　黄精10g　泽泻12g　白术10g

【功效】阴阳双补，温肾、利水、活血。

【主治】用于阴阳俱虚型之消渴。症见腰膝酸软、头晕耳鸣、夜尿频。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】若见遗尿、尿失禁者加覆盆子、益智仁、芡实、诃子；纳少便溏或泄泻明显者加党参、干姜、苍术、陈皮等；心肾阳衰，水气凌心射肺，症见高度水肿、胸满心悸气促，不能平卧者加葶苈子、法半夏、附子、猪苓等；若气郁湿阻，症见尿频尿急、小便不畅、小腹坠胀者加柴胡、枳壳、石韦、荔枝核、橘核等。

【方解】本方中山药、黄芪健脾益气为君，菟丝子、沙苑子、山茱萸、金樱子滋补肾阴为臣，牛膝、桃仁活血化瘀，泽泻、白术健脾利水，黄精滋补肾阴共为佐药，全方共奏阴阳双补、温肾利水活血之功效。

【点评】本方以大量补肾之品，重在资先天以助后天，以达到脾肾同治，而重在补肾之功效。

（李伟　整理）