脾肾亏虚是关键

尚品洁

尚品洁，男，1940年生，湖南岳阳人，先后毕业于湖南医学院医疗系和湖南医科大学中西学研究班，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。主任医师，著名中医疑难杂症专家，享受国务院特殊津贴，擅长中西医结合疑难杂症、老年病。

一、从脾肾入手，健脾益肾治其本

脾肾亏虚是贯穿糖尿病全程的致病因素与重要病机，饮食不节、劳倦过度、情志失调等诸多因素均可直接或间接影响脾胃功能，致脾失健运，升清失职，精气津液不能输布周身而致津液不足，燥热内盛而三消之证产生。导致肾虚的原因主要是先天禀赋不足，肾脏素虚，复因调摄失宜，房事不节，恣情纵欲或是劳伤过度、久病及肾、年高肾亏等。故治疗应抓住脾肾亏虚这个重点，临床常脾肾同治，以健脾益肾为主法，是为治本之法。重视后天之本，补脾气以助运化之功。重视先天之本，肾内寓元阴元阳，滋其阴则上润肺胃，水升火降，中焦健运，气复阴回；壮其阳则助脾运化，故可见功。针对脾肾亏虚有气虚、阴虚、阳虚的不同，采取不同的治法，常用四君子汤、七味白术散、参苓白术散、六味地黄汤、金匮肾气丸、真武汤、五子衍宗丸、二仙汤、二至丸等；常用药物有黄芪、淮山药、苍术、玄参、人参、白术、茯苓、生地、熟地、附子、菟丝子、山茱萸、旱莲草、女贞子、仙灵脾等。

二、化痰通络、清解郁热（湿热）治其标　

痰、瘀、郁（湿）热既是消渴病变过程中的病理产物，又是致病因素。在疾病的发展转归过程中，三者相互影响，互为因果，可使消渴病变日渐加剧，最终导致各种并发症的出现，并可令病情复杂多变，缠绵难愈。因而在治疗糖尿病及其并发症时，在健脾益肾的基础上，常用活血化瘀、化痰祛浊、清解郁热（湿热）等法治其标。痰瘀之生成，与气关系密切，所以笔者常用益气、活血、化痰之法，配合运脾理气之品，使痰化瘀除，经络疏通，脏腑阴阳恢复平衡。常用桃红四物汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤、二陈汤、平胃散、温胆汤、白虎人参汤、五味消毒饮等。在选择清热药物时，应根据辨证，或清热解毒，如金银花、蒲公英、野菊花等；或清热燥湿，如黄连、黄柏、黄芩等；或养阴清热，如玄参、麦冬、生地、天花粉、葛根等；或清热化湿，如黄连、白豆蔻、玉米须等，或清解瘀热，如丹皮、赤芍、丹参等。化痰通络常用陈皮、法半夏、白豆蔻、苍术、益母草、泽兰、当归、桃仁、红花、川芎、丹参、鬼箭羽、水蛭、地龙、蜈蚣等。

治疗糖尿病及其并发症喜用各种药对，最常用的为黄芪、淮山药，苍术、玄参。黄芪甘温，入手足太阴气分，补气止消渴；淮山药甘平，入肺、脾、肾三经，补脾阴之力著，二药配合，气阴兼顾，补脾功用益彰。苍术辛苦温，入脾、胃二经，燥湿健脾；玄参甘苦微寒，入肺、肾二经，滋阴降火、清热解毒。苍术性辛燥但伍玄参可以制其偏而展其才，二者相伍，既能健脾又可滋阴。黄芪伍淮山药，苍术配玄参，一阴一阳，一脾一肾，契合消渴日久、气阴两虚、脾肾俱亏之证。

另健脾补气常用黄芪、防风，白术、茯苓、山药、莲肉等；补肾常用生地、山茱萸、女贞子、旱莲草、仙灵脾、仙茅、附子、肉桂等；养阴常用乌梅、五味子、沙参、麦冬、葛根、天花粉等；清热常用知母、黄柏、生地、黄连、金银花、黄芪、桑白皮、地骨皮等；理气常用柴胡、白芍、陈皮、枳壳等；化瘀常用桃仁、红花、丹参、黄芪、地龙、水蛭、土鳖虫、当归、川芎等；化痰祛湿常用陈皮、半夏、苍术、白术等。

附：秘验方介绍

玉液汤合黄连温胆汤加减

【组成】黄芪30g　玄参30g　苍术30g　山药30g　生地20g　石斛20g　玉竹20g　葛根20g　丹参20g　黄连5g　枳实10g　竹茹10g　陈皮6g　法半夏15g　茯苓15g　甘草5g

【功效】健脾补肾、清热利湿。

【主治】用于脾肾不足、湿热内阻型之消渴。症见口干、乏力、口苦、夜寐差、舌质暗红、苔黄腻、脉滑数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】方中黄芪益气养阴，苍术、竹茹、半夏燥湿化痰，玄参、生地、石斛、玉竹、葛根养阴生津，山药、茯苓、陈皮健脾利湿，丹参活血化瘀，黄连清热燥湿，枳实疏肝理气，甘草调和诸药。

【点评】本方治疗以健脾益肾、益气养阴、清热利湿为法。“瘀血”是贯穿糖尿病发病始终的重要病机，加活血药物以活血化瘀。诸药配合，脾肾得补、气阴渐复、湿热得除、瘀血渐化。

【验案】肖某，女，54岁。2010年12月9日初诊。

反复口干8年，加重1月。“糖尿病”史8年余，现口服格列美脲，就诊时空腹血糖11.63mmol/L，餐后2小时血糖15.09mmol/L。症状：口干欲饮，心中嘈杂，饮食控制，夜寐可，小便调，大便干，2～3日1行。舌质淡红，苔白根厚，脉细滑。中医诊断：消渴；西医诊断：2型糖尿病。辨证：脾肾不足、湿热内阻。治法：健脾补肾、清热利湿。处方：黄芪30g，玄参30g，苍术30g，山药30g，生地20g，石斛20g，玉竹20g，葛根20g，丹参20g，黄连5g，枳实10g，竹茹10g，陈皮6g，法半夏15g，茯苓15g，甘草5g。7剂。水煎服，1剂/天。

2010年12月23日二诊。药后诸症减轻。舌质淡暗，苔白，脉细滑。原方苍术减为15g，加广木香10g，天花粉20g，炒莱菔子30g，怀牛膝15g，去葛根。10剂。水煎服，1剂/日。

2010年1月13日三诊。血糖较前明显改善。间或口苦、欲饮，矢气，大便时稀、隔日一行。舌质淡暗，苔白，脉细滑。上方黄连加为15g，并加干姜6g，水蛭10g，泽泻20g。减广木香、石斛、天花粉、玉竹、炒莱菔子、怀牛膝。10剂。水煎服，1剂/日。

药后诸症减轻，血糖基本控制，继续中药调理，1个月后查空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖10.01mmol/L。

（蒋锴　整理）