分型论治消渴

吕靖中

吕靖中，男，1930年生，河南博爱人。第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。教授、主任医师，曾任河南中医学院内科教研室主任、河南中医学院第一附属医院院长，兼任中华人民共和国中药品种保护委员会委员、卫生部第二、第三届新药审评委员会委员、河南省卫生厅新药评委、中国中医药学会糖尿病学会副主任委员等、河南省中医药学会常务理事。研制了“头痛一嗅宁”“减肥调脂茶”两种新药。转让生产并产生巨大社会经济效益。研制“糖脂双平胶囊”“消渴安”治疗2型糖尿病及并发病，均取得理想疗效。获“河南省优秀新产品”“新技术”二等奖1项，省市“科技进步奖”3项，国家级、省级杂志及国际、国内交流论文50余篇。

吕老认为：在众多的消渴病辨证分型方法中，以祝谌予为代表的气阴辨证较为优越而实用，并结合多年临床经验，将消渴病分为气阴两虚、肺胃热盛、湿热困脾、气虚血瘀和阴阳两虚5种证型，可以执简驭繁，囊括绝大多数消渴病患者，比传统的三消辨证更符合临床实际。

1. 气阴两虚证　临床辨证常见咽干口燥、倦怠乏力，多饮多食易饥，口渴喜饮，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘。舌红少津，苔薄或花剥，脉细无力或细而弦。相当于糖尿病早期，尚无并发症发生的阶段。基本治法为益气养阴，方选七味白术散合生脉饮加减。

2. 肺胃热盛证　症见多饮多食突出，唇干舌燥、咽痛或牙龈肿痛或皮肤痈疮频生，心烦畏热，渴喜冷饮。舌红苔黄，脉弦数。相当于糖尿病中期或合并各种感染的阶段。基本治法为清肺胃热、养阴生津，方选玉女煎或消渴方加减。

3. 湿热困脾证　临床常见：胸脘腹胀，或食后饱满，头身困重，形体肥胖，心胸烦闷，四肢倦怠，小便短赤，大便不爽。舌红苔黄腻，脉滑数。基本治法为清热、健脾、利湿，方选黄连温胆汤或三仁汤加减。

4. 气虚血瘀证　此证除气阴两虚的症状加有肌肤甲错、手足麻木疼痛等血瘀之症状，或心悸胸闷胸痛，或中风半身不遂，或失明耳聋等。舌紫暗或淡暗，或有瘀斑点，或舌下静脉怒张、脉弦细或细涩或结代不整。血液流变及甲皱微循环可见异常。此证相当于糖尿病中后期合并血管和神经病变者。基本治法为益气、活血化瘀、通络止痛。方选补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤或身痛逐瘀汤加减。

5. 阴阳虚损证　相当于糖尿病后期合并肝肾病变之患者，临床常见症为耳轮焦干、面色黎黑或晦暗、小便频数混浊、或夜尿多、腰酸膝软、或阳痿、或腹泻、或水肿、或眩晕等。舌淡胖或暗红少苔、脉沉细无力。此证可分三个亚型：偏肝肾阴虚者，常见眩晕、失明、耳鸣、耳聋等。偏脾肾阳虚者，常见泄泻、水肿、阳痿等。阴竭阳脱，即消渴病之危证，包括各种糖尿病昏迷或肾衰尿毒症期、中风、心肌梗死等。基本治法如下。偏肝肾阴虚者侧重滋补肝肾，方选六味地黄丸加减。偏脾肾阳虚者侧重温补脾肾，方选金匮肾气丸或真武汤加减。阴竭阳脱者重在预防。

中医治病，贵在辨证论治，因瘀血阻滞贯穿于糖尿病的始终，所以无论早、中、后期，均应配以活血化瘀治疗，这对控制血糖以及防治慢性并发症的发生、发展大有益处。

附：秘验方介绍

1. 七味白术散合生脉饮加减

【组成】白术20g　茯苓20g　麦冬15g　玄参15g　葛根20g　生地15g　木香9g

【功效】益气养阴。

【主治】用于气阴两虚型糖尿病。症见口干多饮、多尿、舌红少苔、脉细数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】方以白术健脾益气为君，茯苓辅助白术益气健脾为臣，麦冬、生地、玄参、葛根养阴生津为佐，木香疏肝理气，使诸药补而不滞，全方共奏益气养阴之功。

【点评】本方重在健脾益气，使脾旺则气血生化有源，津复阴长，则诸症悉除。

【验案】千某，女，49岁。2008年10月11日初诊。

患者两年前出现口渴多饮、乏力、消瘦，空腹血糖10.5mmol/L，诊断为糖尿病。曾服自制降糖药、二甲双胍，血糖基本控制正常，但患者仍有口干、乏力等症，要求配合中药治疗。现症见：消瘦，口干多饮，腹胀，乏力，舌质红，舌苔薄黄而少津，脉弦细。证属气阴两虚，治以益气养阴、清热生津。方选七味白术散合黄芪生脉饮加减，每日1剂，水煎服。并嘱其停用自制降糖药。服药10剂后，患者临床症状好转，血糖稳定。继续服用15剂，临床症状消失，血糖控制达到良好水平。

2. 玉女煎合消渴方加减

【组成】太子参15g　天花粉20g　知母15g　生石膏30g　麦冬20g　玄参15g　葛根30g　生地15g　黄连10g

【功效】清肺胃热、养阴生津。

【主治】用于肺胃热盛型糖尿病。症见多饮、汗出、舌红、苔干、脉数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】尿频量多者加桑螵蛸、芡实；大便干者加草决明、栝楼；心烦失眠者加炒枣仁、合欢皮。

【方解】方以石膏清泻肺胃之热为君，太子参、知母清热养阴为臣，天花粉、麦冬、生地、玄参、葛根生津止渴，黄连清热燥湿而坚阴，共为佐药，全方共奏清肺胃热、养阴生津之功效。

【点评】上消主要病机为肺胃热盛，故本方重用清热生津之生石膏、太子参，以清肺胃之热，又加用养阴之品，以标本同治。

【验案】崔某，女，54岁。2004年3月11日初诊。

患者3年前出现口渴多饮，乏力，消瘦，空腹血糖12.3mmol/L，尿糖（++），诊断为糖尿病。曾服二甲双胍，血糖、尿糖基本控制正常，但患者仍有口干咽燥、口渴等症，并出现腹胀、恶心，要求配合中药治疗。现症见：消瘦，口干多饮，多食，乏力，口舌生疮，牙龈肿痛。舌质红，舌苔黄而少津，脉弦数。证属肺胃热盛，治宜养阴清肺、益胃生津。方选玉女煎加减，每日1剂，水煎服。并嘱其停用二甲双胍。服药7剂后，患者临床症状好转，空腹血糖7.1mmol/L，餐后两小时血糖8.4mmol/L。继续服用10剂，临床症状消失，血糖控制达到良好水平。

3. 黄连温胆汤加减

【组成】黄连6g　半夏10g　陈皮10g　茯苓20g　全栝楼30g　葛根15g　佩兰15g　藿香10g

【功效】清热、健脾、利湿。

【主治】用于湿热困脾型糖尿病。症见口苦、口腻、纳差、苔黄腻、脉滑数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】头昏目眩加天麻、石菖蒲；大便干加全栝楼；纳差加鸡内金、焦三仙。

【方解】方以黄连清热燥湿为君，半夏、栝楼化痰除湿为臣，陈皮、茯苓健脾除湿，葛根清热生津，藿香、佩兰芳香化湿，为佐药。全方共奏清热、健脾、利湿之功。

【点评】脾喜燥恶湿，本方以黄连清热燥湿，配合半夏、陈皮等燥湿化痰之品，使脾旺则水湿运化有常，则湿热自除。

【验案】潘某，男，42岁。2008年11月4日初诊。

患者形体肥胖，平素喜肥甘厚味，近两个多月感觉乏力，精神欠佳，口干不欲饮。空腹血糖9.8mmol/L，餐后两小时血糖13.8mmol/L，尿糖（+）。曾服二甲双胍片，每次0.25g，每日3次，卡博平片50mg，每日3次，服药半个月，自感症状改善不明显。现症见：形体肥胖，头身困重，口苦，腹胀，精神欠佳，易疲劳，大便干，3日1行，舌体胖大，舌边尖红，苔黄腻，脉沉缓。空腹血糖9.6mmol/L，餐后两小时12.5mmol/l。中医辨证属湿热困脾，治以清热健脾、化浊升清。方以黄连温胆汤加减，每日1剂，水煎服，西药原量继服。

服药7剂后，患者精神好转，口苦、腹胀基本消失，大便日1行，空腹血糖6.7mmol/L，餐后两小时血糖8.4mmol/L，舌苔薄黄，脉弦。上方去苍术，继续服用巩固疗效。

4. 补阳还五汤加减

【组成】黄芪30g　当归15g　赤芍15g　川芎15g　鸡血藤30g　川牛膝15g　地龙20g　延胡索15g

【功效】益气、活血、化瘀，通络止痛。

【主治】用于气虚血瘀型糖尿病。症见倦怠乏力、手足麻木、舌质暗红、苔有瘀斑、脉涩。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】方以黄芪健脾益气为君，当归养血活血为臣，赤芍、川芎、牛膝、延胡索活血化瘀，鸡血藤、地龙活血、通络、止痛，共为佐药，全方共奏益气、活血、化瘀，通络止痛之功。

【点评】本方由补阳还五汤减桃仁、红花加鸡西藤、牛膝、延胡索，所减者为避免化痰太过，所加者为增加通络止痛之功，而其益气活血之功不减。

【验案】王某，男，55岁。2006年12月14日初诊。

患者20年前患糖尿病，曾服优降糖、二甲双胍等药，血糖控制不理想。2006年6月消瘦、乏力、口渴症状加重，小便量多，尿常规检查：尿糖（++++），酮体（++），空腹血糖16.6mmol/L，到某医院住院治疗，经用胰岛素，尿中酮体消失，症状缓解，继而全身皮肤疼痛。初诊时症见形体消瘦，面色不华，精神倦怠，乏力，全身皮肤疼痛，衣不能穿，夜不能寐（静息痛明显）。空腹血糖10.4mmol/L，餐后两小时血糖18.6mmol/L，舌质淡暗，脉沉细。中医辨证属气虚血瘀，肌肤失养，治以益气活血、祛风通络。方以补阳还五汤加减，每日1剂，水煎服。西药仍按原来胰岛素量继用。

服中药15剂后，乏力改善，全身皮肤疼痛明显好转，但下肢麻木遇冷加重，上方加桂枝10g，全蝎10g，蜈蚣3条，继服1个月，全身皮肤疼、下肢麻木消失，体重增加，精神振作，空腹血糖6.5mmol/L，餐后两小时血糖8.9mmol/L。

5. 六味地黄丸加减

【组成】玄参15g　生地15g　山茱萸肉10g　茯苓15g　丹皮12g　枸杞子15g　女贞子15g　黄精15g　知母15g

【功效】滋补肝肾。

【主治】用于肝肾阴虚型糖尿病。症见口干、腰膝酸软、耳鸣、舌质红、少苔、脉沉细。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】方以山茱萸肉、黄精滋补肾阴，枸杞子、女贞子滋补肝肾，茯苓健脾利湿，丹皮清热凉血，知母清热养阴，玄参、生地养阴生津。全方共奏滋补肝肾之功效。

【点评】本方可视为增液汤与知柏地黄汤的加减方，方中重用滋补肝肾之品，以滋补肝肾，且注重清热养阴、凉血生律，是治疗肝肾阴虚型糖尿病的有效方剂。

【验案】王某，女，58岁。2003年7月12日初诊。

患者1年前体检发现空腹血糖10.2mmol/L，当时临床症状不明显，曾服消渴丸，血糖基本控制达标。近3个月，出现消瘦、腰膝酸软、下肢无力，来我院就诊。现证见：身体消瘦、腰膝酸软、下肢无力、视物昏花、口干欲饮，大便两日1行，空腹血糖7.3mmol/L，餐后两小时血糖9.4mmol/L。脉沉弦细，舌体偏瘦，质红，苔薄微黄。证属肝肾阴虚，治宜滋补肝肾、养阴清热，方以六味地黄丸加减，每日1剂，水煎服。西药：瑞易宁5mg，每日1次。

15剂后患者感觉腰膝酸软、乏力消失，视物昏花好转，空腹血糖6.7mmol/L，餐后两小时血糖8.4mmol/L。改用中成药杞菊地黄丸，每次8粒，每日3次，西药继服。随访3个月，血糖控制稳定，临床症状基本消失。

6. 苓桂术甘汤加减

【组成】黄芪30g　白术12g　薏苡仁30g　仙茅15g　仙灵脾15g　大腹皮30g　川牛膝30g　桂枝10g　茯苓30g

【功效】温补脾肾。

【主治】用于脾肾阳虚型糖尿病。症见畏寒肢冷、夜尿频，舌质淡、苔白、脉沉细。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】方以黄芪健脾益气为君，白术、薏苡仁健脾利湿为臣，仙茅、仙灵脾温补脾肾，茯苓、大腹皮利水渗湿，牛膝活血利水，桂枝温经通脉为佐药，全方共奏温补脾肾之功效。

【点评】本方重用温补脾肾之品，重在温补脾肾；阳虚不能化气行水，故以桂枝等温阳之品，以化气行水。

【验案】付某，男，50岁。2001年3月30日初诊。

患者10年前不明原因出现身体消瘦，体重下降，经某医院诊断为糖尿病。曾间断服消渴丸、达美康等药。1年前出现双下肢水肿，蛋白尿，尿素氮、肌酐增高，停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖。现症见：面色苍白，乏力，反复感冒，颜面及双下肢水肿，腹胀，小便量少，大便干。空腹血糖7.4mmol/L，餐后两小时血糖9.9mmol/L，尿蛋白++，舌质淡暗，苔白，脉细无力。中医辨证属阳虚水停，治以温补脾肾、通阳利水，调畅气机。方以苓桂术甘汤加减，每日1剂，水煎服，且按原来的胰岛素量继续运用。

服药20剂，患者感觉气力增加、精神好转，颜面及下肢水肿明显减轻，大便日1行，尿蛋白（+），效不更方，照上方继续服用，同时加服百令胶囊及院内制剂补肾明目丸，随访两月余，血糖稳定，尿蛋白转阴。

（蒋锴　整理）