糖尿病周围神经病变重在补虚活血通络

蒋兴磊

蒋兴磊，男，湖南人，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，主任医师，湖南省名中医，从事中医临床工作40多年，善于运用中医药辨证论治治疗各种内科杂病。

虚、瘀为致病的关键

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病的重要微血管并发症之一，其发病率高，受累神经广泛，是糖尿病足的易患因素，且致残率高，严重影响着人们的生活质量，发病机制复杂，临床上尚无特殊的药物与治疗方法。笔者认为该病多因消渴日久，并发“筋痹”“麻木”，为本虚标实之证。一旦出现症状，病程多达数年之久。其发病机制不外乎“虚”“瘀”二者，一则机体气、血、阴、阳俱虚；二则因虚而血运不畅，久病入络致痰、血、湿热瘀滞经脉发为本病。

按期分型为辨证论治的基础

糖尿病周围神经病变的早期诊断、早期预防、早期治疗是非常重要的。笔者根据患者的病程、病情、舌脉表现而分期分型进行辨证施治。

  1. 早期病变　仅侵犯在足趾或手指的远端，其症状轻微，病程不长，脏腑功能尚可代偿，多可逆转。分为两型：（1）气阴两虚，瘀血阻络。表现为部分手指或足趾末端轻微麻木，或针刺样疼痛，病程不长，持续时间不久，不影响活动，或伴有糖尿病的其他不适。舌质淡，偏暗，苔薄，脉细。治宜益气养阴、活血通络。方用生脉散合补阳还五汤加减。药用：黄芪、人参、五味子、麦冬、川芎、当归、桃仁、桂枝、丹参、地龙等。（2）脾胃虚弱，痰瘀互阻。多见于体胖之人，表现为乏力，肢端麻木不适，伴面色少华，纳差，寐不安，大便稀薄。舌淡，苔白腻，脉沉细。治宜补益脾胃、化痰行瘀。方用香砂六君子汤合双合汤加减。药用：人参、黄芪、茯苓、白术（便稀者用焦白术）、木香、砂仁、法半夏、陈皮、丹参、川芎、桂枝等。

  2. 中期湿热阻络　表现为手足肿痛，灼热不适，下肢为甚，伴小便色黄。舌红，苔腻微黄，脉细数。治宜清热利湿、通络止痛。方用四妙散加减。药用：苍术、黄柏、薏苡仁、防己、萆薢、当归、红花、路路通、牛膝等。

  3. 晚期　多见于病程日久，肢体或全身均有不适，且同时伴有肾、眼等器官的损害。蒋老认为病至该期患者多已阴虚及阳，阴阳两虚，且已累及多脏，治疗较棘手。（1）精亏髓空：表现为双下肢酸软乏力，或有麻木及针刺感，尤以夜间为甚，且伴头晕，口干、耳鸣，小便夜间频数，量可，大便干结。舌红少津，脉细数。治宜填精补髓、补肾通络。方用左归丸加减。药用：熟地、菟丝子、枣皮、黄芪、人参、枸杞子、鹿角胶、牛膝、何首乌、益智仁、鸡血藤、丹参、田三七等。（2）阳气虚衰，阴寒凝滞，络脉痹阻：表现为四肢麻木不适，感觉减退，肤温偏低，甚至肿胀，伴头晕乏力，易汗出，舌淡，苔白，脉沉细。治以温阳益气活血、化痰逐瘀通络。方用黄芪桂枝五物汤加减。药用：黄芪、桂枝、制附片、淫羊藿、仙茅、补骨脂、川芎、当归、鸡血藤、白芍、细辛、通草、丹参。

附：秘验方介绍

黄芪桂枝五物汤加减

【组成】黄芪20g　当归10g　桂枝10g　细辛3g　白芍10g　甘草5g　制附片（久煎）6g　淫羊藿10g　补骨脂10g　丹参10g　川芎10g　延胡索10g　牛膝10g　鸡血藤20g　甘草5g

【功效】温阳益气活血、化痰逐瘀通络。

【主治】用于阳虚络脉痹阻型糖尿病周围神经病变。症见四肢麻木疼痛、肢冷、舌质暗红，有瘀斑，脉涩。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】疼痛剧烈者，加水蛭、蜈蚣、乌梢蛇等虫类药；麻木为主者，加大黄芪用量，并配以参类药。

【方解】方中以黄芪为君，以补气，取气行则血行。当归、白芍为臣，补血活血。桂枝、细辛、制附片、淫羊藿、补骨脂温阳通络，丹参、川芎、鸡血藤活血化瘀通络，甘草调和诸药，共奏温阳益气活血、化痰逐瘀通络之功效。

【点评】糖尿病周围神经病变病机复杂，治疗棘手，一旦发生多已合并脑、眼、肾等多处病变，在治疗上，当综合辨证，整体施治，中医素有“久病致虚”“久病入络”“因虚致实”之说，蒋氏在治疗本病时以补虚、活血、通络等法贯穿其始终，故收效显著。

【验案】覃某，男，62岁。2009年8月20日初诊。

患糖尿病10余年，伴双下肢麻木疼痛反复3年。曾两次出现“腔隙性脑梗死”。诊见：双下肢麻木，乏力，疼痛，全身有针刺样不适，腰膝酸软无力，尤以夜间为甚，伴头晕，腰背部发凉，偶有耳鸣。查：双下肢肤温偏低，舌质淡暗，苔白，脉沉细。治宜益气温阳、通络止痛。方用黄芪桂枝五物汤合麻黄附子细辛汤加减。药用：黄芪20g，当归10g，桂枝10g，细辛3g，白芍10g，制附片（久煎）6g，淫羊藿10g，补骨脂10g，丹参10g，川芎10g，延胡索10g，牛膝10g，鸡血藤20g，甘草5g。每日1剂，水煎服。5剂。嘱患者按原方法服用拜糖平，注射胰岛素控制血糖。

8月25日复诊：诉服药后，腰背部发凉感减轻，仍觉腰膝酸软，乏力，头晕，耳鸣，全身针刺样感仍存。故于原方中加杜仲10g，桑寄生10g，桃仁10g，红花5g，鸡血藤30g、蜈蚣（培干研末冲服）1条。

10剂后，患者诸症均明显改善，效不更方，继服10剂，以善其后。

（李伟　整理）