气血不足是主流，行血通络是关键

林兰

林兰，女，1938年生，1963年毕业于上海中医药大学医疗系（六年制）。主任医师、博士研究生导师、中国中医科学院首席研究员，享受国务院特殊津贴。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任国家中医药管理局全国内分泌重点专科医疗中心主任。先后担任中国中西医结合学会糖尿病专业委员会主任委员、内分泌代谢病专业委员会主任委员；国家中医药管理局内分泌重点学科学术带头人；国家药品监督管理局药品评审专家等。

擅长以中医为主的中西医结合糖尿病、糖尿病合并心、脑、肾及肢体等血管病变；甲状腺功能亢进、甲状腺炎、甲状腺节结等甲状腺疾病；内科疑难杂症的医疗、科研、教学工作达40余年。先后主持国家“九五”“十五”“十一五”攻关课题；国家自然科学基金课题；国家中医药管理局课题等10余项。专著《糖尿病中西医结合论治》《中西医结合糖尿病学》《现代中医糖尿病学》3部、主编3部、主审1部、参编10余部。

糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的并发症之一。本病可归属中医学痹症（血痹）、痿证、痛证等范畴讨论，病机总由五脏柔弱致阴血不足，经脉血行不畅，甚至痹阻，主要病位在营血，与脏腑虚损、经脉失养有关。

1. 消渴日久阴虚火旺灼络　糖尿病周围神经病变的发生，与糖尿病病程和血糖控制情况等直接相关。阴虚是糖尿病的病因病机主线，阴虚生内热，热耗阴津，气血津液不足，经脉失养闭阻发为本病。心阴虚火旺，热耗心阴，心阴不足，心火亢盛，心神浮越则可致心脏自主神经病变，出现心慌、心悸症状，甚则神情痴呆、神识昏糊。肝阴虚则动风，头晕头痛，或四肢抽搐、挛急，或肢体麻木不仁。若肾阴虚火旺，则肾关失司，精关不固，性神经病变而出现遗精、早泄现象。甚则肾阴虚亏，虚阳上扰而出现头晕目眩、急躁易怒等周围神经和中枢神经病变。

2. 气虚气滞瘀血痰浊阻络　久病必虚、久病必瘀、久病入络。糖尿病病程日久，在五脏柔弱的基础上，脏腑愈虚，气虚则血行不畅，血脉瘀阻，不通则痛而见肢体疼痛；气虚气滞则痰浊内生，痰瘀交阻肢体疼痛、麻木、重着。气滞血瘀则疼无定处，时轻时重，呈现周围神经、中枢神经和自主神经病变。

辨证可从四型论治疗勿忘通经络：

1. 气血两虚、气虚血痹　症见肢体麻木不仁，肢凉刺痛，以下肢为甚，入夜痛剧，得温痛减，遇寒加重，面色苍白，神疲倦怠，舌淡苔白脉细无力。治宜益气养血、温经通络，方选黄芪桂枝五物汤加减。

2. 肝肾两虚、血不荣经　手足麻木，四肢挛急疼痛，伴头晕目眩，腰酸耳鸣，五心烦热，舌红少苔，脉弦细或细数。治宜补益肝肾，缓急止痛，方选虎潜丸合芍药甘草汤加减。

3. 脾胃虚弱、痰浊阻络　胸闷纳呆，肢体重着，麻木不仁，或如蚁行，伴疲乏无力，头晕目眩，头重如裹，胸肋作痛，腹胀便溏，舌质淡，体胖苔白腻，脉濡滑。治宜健脾益气、化痰通痹；方选指迷茯苓丸合补中益气丸加减。

4. 气滞血瘀、脉络瘀阻　周身关节疼痛较剧，痛如针刺，痛有定处，面色黧黯，肌肤干燥，渴不欲饮，舌暗有瘀斑，脉细涩不利。治宜活血化瘀、通痹止痛，方选桃仁四物汤加减。

以上4型辨证论治，需灵活根据临床表现适当加减方药。在辨证论治的同时，可配合针灸、推拿方法，尤应注重适当选择西药对症治疗。

附：秘验方介绍

1. 黄芪桂枝五物汤加减

【组成】生黄芪20g　桂枝6g　赤芍、白芍各15g　当归10g　丹参15g　大枣6枚　生姜3片　甘草6g

【功效】益气养血、温经通络。

【主治】用于气血两虚、气虚血痹型糖尿病周围神经病变。症状详见上文。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】方中以黄芪益气活血，桂枝温经通脉，赤芍、白芍、丹参活血化瘀，当归、大枣、生姜养血，甘草调和诸药。

【点评】本方所主证与经脉痹阻有关，黄芪桂枝五物汤益气温经、和营通痹，佐以化瘀通络之品，对于本证疗效更为确切。

2. 虎潜丸合芍药甘草汤加减

【组成】熟地12g　龟板15g　黄柏、知母、牛膝、当归各10g　白芍15g　甘草6g

【功效】补益肝肾，缓急、拘急、疼痛。

【主治】用于肝肾两虚、血不荣经型糖尿病周围神经病变。症状详见上文。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】方中以熟地、龟板、牛膝补益肝肾，黄柏、知母清热养阴，当归养血活血，芍药、甘草缓解止痛。

【点评】虎潜丸出自《丹溪心法》，而《匮方集解》收载的虎潜丸与本方更为接近。本方用丹溪之虎潜丸滋阴降火、强筋化骨以治本，用芍药甘草汤以缓急止痛，加用活血化瘀之药以增强疗效。

3. 指迷茯苓丸合补中益气丸加减

【组成】茯苓30g　半夏10g　枳实6g　陈皮10g　党参12g　白术、大腹皮各10g　当归12g

【功效】健脾益气、化痰通痹。

【主治】用于脾胃虚弱、痰浊阻络型糖尿病周围神经病变。症见口黏、呕吐痰涎、纳差、舌体胖大、苔腻、脉滑。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】方中以茯苓、半夏燥湿化痰，枳实、陈皮理气，党参、白术健脾益气，大腹皮利水渗湿，当归养血活血。

【点评】本方取补中益气汤意以健脾益气，取指迷茯苓丸意化痰通痹活用古方，疗效确切。

4. 桃仁四物汤加减

【组成】当归、赤芍、白芍、川芎、红花、桃仁各10g　丹参15g　乳香、没药各6g　地龙、牛膝各10g　生地15g

【功效】活血化瘀、通痹止痛。

【主治】用于气滞血瘀、脉络瘀阻型糖尿病周围神经病变。症见面色无华、头晕、夜寐差、脉细弱。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】方中以桃仁、红花活血化瘀，当归、白芍养血活血，川芎活血行气，丹参、赤芍清热活血，乳香、没药活血化瘀，地龙、牛膝活血通络、生地养阴生津，以防止温燥药物伤阴。

【点评】本方以四物汤补血，配合应用大量活血化瘀药物，以补血活血，适用于瘀血较重的糖尿病周围神经病变。

（单国辉　整理）