辨证治疗糖尿病神经源性膀胱

林兰

糖尿病神经源性膀胱，又称脊髓膀胱、神经性膀胱功能失调或无张力性膀胱，是糖尿病膀胱神经发生病变后引起的膀胱排尿功能障碍，其发病率占糖尿病的27%～85%。排尿障碍易引起顽固性尿路感染，加重糖尿病影响肾功能。本病早期症状隐匿，仅表现为排尿间隔延长，夜尿次数减少，或轻微排尿困难，有少量残余尿。晚期排尿间隔及排尿时间延长，排尿困难，排尿后有滴尿现象，甚至尿潴留、尿失禁。根据临床表现，结合膀胱功能检查可明确诊断。本病临床表现为小便淋漓不尽，尿涩不利，或尿频，或尿急，或尿痛，小便频数短涩，滴沥不尽，少腹拘急，属于中医学淋证、癃闭范畴。

一、病机特点

  1. 肾阴亏虚为本，湿热瘀血为标　消渴病日久，肾阴亏虚，虚火亢盛，热灼膀胱则小便赤涩，淋沥不已；肾阴亏损，肾精不足则水火不济，心火偏亢而五心烦热。烦劳伤肾，肾精不固，湿热下注而见腰膝酸软，小便涩痛。本病以肾阴亏虚为本，湿热瘀血为标。

  2. 脾肾阳虚湿热留恋　消渴病多为中老年患者，病情迁延日久，阴气亏损，阴损及阳，命门火衰，肾阳不能蒸腾温煦，膀胱气化失常。正虚之后，复感微邪或遇劳即发为本病。

  3. 肺肾气虚疏泄不利　消渴耗伤肺阴，津液无以敷布，水液不能宣降而下输膀胱，州都失气化之职而小便涩滞发为本病。情志不遂，肝失疏泄，则气机升降失调，气滞湿阻，或气滞不行，瘀浊阻滞发为本病。

二、辨治经验

根据糖尿病神经源性膀胱的病机特点，临床辨证论治宜确立主要累及脏腑，抓关键病位，灵活辨证论治。结合传统五淋划分及本病病位病性，辨证论治如下。

  1. 气淋　症见小腹胀满，小便涩滞，余沥不尽，小腹拘急，神倦乏力，气短懒言。舌淡胖苔薄白，脉弱。治宜补中益气、化气通淋，方选补中益气汤加减。

  2. 劳淋　症见小便赤涩时甚，淋沥不已，时发时止，遇劳即发，腰膝酸软，五心烦热，舌红少津，脉沉细数。治宜养阴补肾、清热通淋，方选知柏地黄汤加减。

  3. 阴虚癃闭　症见小便滴沥不通，尿少色赤，头晕目眩，腰膝酸软，五心烦热，口燥咽干，神疲倦怠，夜寐遗精，舌红苔薄，脉细数。治宜滋肾通关，方选滋肾通关丸加减。

  4. 阳虚癃闭　症见小便不通或滴沥不爽，尿有余沥，面色白，腰以下冷，舌淡胖，脉沉细无力。治宜温补肾阳，通利膀胱，方选济生肾气丸加减。

三、诸法合用，综合取效

糖尿病神经源性膀胱临床治疗颇为棘手，除上述辨证论治外，还强调必须中西医结合，针灸按摩并施，方可取得满意疗效，减少病人痛苦。临床上应鼓励患者定时排尿，指导患者腹压、手压下腹协助排尽残余尿。并要定期复查尿常规，及时发现治疗尿路感染。适当予以少腹部热敷可促进排尿。必要时予氨甲酰胆碱0.125g皮下注射或留置导尿。针灸治疗也需辨证取穴，脾气虚主穴关元、气海、三阴交、阴陵泉；肺肾气虚主穴气海、列缺、照海、水道；肾阳虚主穴命门、肾俞、关元等。按摩耻骨联合上方每次20min，每隔3～4小时一次，可显著缓解症状。

附：秘验方介绍

1. 补中益气汤加减

【组成】黄芪15g　白术10g　陈皮6g　升麻5g　柴胡6g　党参12g　甘草6g　当归10g

【功效】补中益气、化气通淋。

【主治】用于糖尿病神经源性膀胱证属气淋者。症见小腹胀满，小便涩滞，余沥不尽，小腹拘急，神倦乏力，气短懒言。舌淡胖苔薄白，脉弱。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】方中以黄芪补中益气为君，党参、白术健脾益气，陈皮理气健脾，以除胀；柴胡、升麻升阳举陷，当归养血活血，甘草调和诸药。

【点评】本方以黄芪、党参、白术健脾益气；加陈皮疏理气机使全方补而不滞；配合升麻、柴胡以升清阳，全方共奏补中益气、化气通淋之效。

2. 知柏地黄汤加减

【组成】知母、黄柏各10g　生地15g　山药12g　山茱萸肉6g　泽泻10g　丹皮8g　车前子（包）10g

【功效】养阴补肾、清热通淋。

【主治】用于糖尿病神经源性膀胱证属劳淋者。症见小便赤涩时甚，淋沥不已，时发时止，遇劳即发，腰膝酸软，五心烦热，舌红少津，脉沉细数。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】方中以知母、黄柏清利湿热，生地、山萸肉、山药养阴，泽泻、丹皮、车前子清热、利湿、通淋。

【点评】本方运用滋补肾阴之品，重在滋补先天，以养后天，使正气充足，则劳淋自除。

3. 滋肾通关丸加减

【组成】知母、黄柏各10g　肉桂3g　龟板12g（外用葱白50g　捣烂，加麝香0.13g，外敷关元、中极穴）

【功效】滋肾通关。

【主治】用于糖尿病神经源性膀胱证属阴虚癃闭。症见小便滴沥不通，尿少色赤，头晕目眩，腰膝酸软，五心烦热，口燥咽干，神疲倦怠，夜寐遗精，舌红苔薄，脉细数。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】方中以知母、黄柏清利湿热，肉桂引火归原，龟板补肾填髓。葱白、麝香通窍行气。

【点评】本方口服剂虽仅4味，却具有补肾填精，引火归元，清利下焦湿热的综合作用，对于阴虚型癃闭确属正治。外敷法可明显增强疗法，亦为临证不可或缺的取效途径。

4. 济生肾气丸加减

【组成】熟地12g　山药15g　茯苓、泽泻各10g　附子6g　肉桂4g　车前子（包）10g　山萸肉8g　牛膝、杏仁各10g

【功效】温补肾阳、通利膀胱。

【主治】用于糖尿病神经源性膀胱证属阳虚癃闭。证见小便不通或滴沥不爽，尿有余沥，面色白，腰以下冷，舌淡胖，脉沉细无力。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】方中以熟地、牛膝、山茱萸肉滋补肝肾，附子、肉桂温肾助阳，山药健脾益气，泽泻、茯苓、车前子（包）利水渗湿，杏仁开宣肺气。

【点评】本方以济生肾气丸为基础，重在温肾利水；肺为水之上源，故以杏仁开宣肺气，有提壶揭盖之功效。

（李伟　整理）