益气养血、温肾化湿为主，化瘀通络贯穿始终

益气养血、温肾化湿为主，化瘀通络贯穿始终

魏子孝

魏子孝，男，1945年生，天津人，主任医师，教授，1978年考取我国首届中医硕士研究生，历任中国中医研究院内分泌学科带头人、博士研究生导师。曾任西苑医院门诊内科、内分泌肾科主任。兼任北京中医药学会糖尿病专业委员会主任委员、北京中西医结合学会糖尿病专业委员会副主任委员、中华中医药学会糖尿病专业委员会常务委员、全国中西医结合学会糖尿病专业委员会委员、中国药膳学会常务理事。

擅长在糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、肥胖等内分泌代谢疾病及妇科、内科杂症的中医药治疗方面颇有建树，临床疗效显著。著有《中国古代医药卫生》《中医中药史》《中医药学概论》《倡名门太极学说的孙一奎》《性·性行为·性疾病》等专著，整理出版了著名中医妇科专家钱伯煊临床经验集《女科方萃》，主编《内分泌代谢疾病中西医结合诊疗手册》《新编中医临床手册》等论著，编审《临床专病治验集要》，以及参编《抗衰老中药学》等十几部著作，发表论文10余篇。

糖尿病周围神经病变（DPN）为常见的糖尿病并发症之一，主要表现为肢体远端对称性疼痛、麻木、发凉、肿胀、感觉异常等，早期感觉过敏，后期感觉减退甚则消失。

（一）病因病机

本病被后世医家归于“痹证”“痿证”“血痹”“脚气”等范畴，笔者认为，从临床症状分析，糖尿病并发症均属本虚标实之证，所谓本虚是指阴虚→气阴两虚→阴阳俱虚的病机发展过程；所谓标实是正气虚弱、气血运行阻滞而致的瘀血、痰浊等有形之邪。DPN是因消渴日久，气血耗伤，甚者阴阳俱虚，气虚无力推动血行，而致内生瘀血，阻滞络脉，或肾阳虚，气化失职，致内生湿邪而易外感寒湿，阻于络脉而成。故将DPN的主要病机归结为气虚血瘀阻络和阳虚寒湿阻络两种。

（二）辨病与辨证思路

参照血痹、湿脚气辨病中医古代文献对DPN无确切记载，笔者认为本病临床症状以肢体麻木为主者参照血痹论治，以肢凉肿胀疼痛为主者参照湿脚气论治。笔者认为肢体麻木、发凉、肿胀疼痛作为DPN的3个主要症状，以麻木为主者多辨为气虚血瘀证，以发凉为主者多辨为阳虚寒凝证，以肿胀疼痛为主者多辨为阳虚湿阻证。要重视舌诊。需要详细描述舌之神、色、形、态，如辨舌之红、淡红、黯红、老、嫩、胖、瘦、齿痕、点刺、瘀斑、裂纹；辨苔之黄、白、厚、薄、腻、花剥。以舌之象为本，以苔之象为标，如舌胖边有齿痕色黯红苔薄黄，则可大致辨为气虚为本、瘀热为标。

（三）治疗思路

抓主症，分轻重　笔者根据患者的主要临床症状将DPN辨为气虚血瘀阻络、阳虚寒湿阻络两个基本证型，治疗以益气养血、温肾化湿为主，化瘀通络贯穿始终。气虚血瘀型以补阳还五汤为基础方，阳虚湿阻型以鸡鸣散为基础方，并根据各型轻重适当加减变化。
据舌诊，治标本　依据舌诊可判断正气盛衰，分析病位深浅，区别病邪性质，推断病情进退，所以魏老重视舌诊，参考舌诊治疗标本，主张急则治标，缓则治本，先急后缓，先易后难。存在有形之邪者，先祛邪气治标，为治本扫除障碍。若见黄腻苔，先清热化湿；若见白腻苔，则在原基础方上合用二陈汤。若舌色偏黯，有瘀血阻滞之象，则重用活血之品，在养血的基础上加用虫类活血药。在标本治疗互不干扰的情况下，当标本兼顾。
重预防，治未病　笔者在治疗糖尿病的过程中，在辨证的基础上适当配伍行气、化痰、消瘀、降浊的药物，积极预防有形之邪的形成和发展，以预防并发症的出现。如在瘀象出现之前，即可在辨证的基础上配伍当归、川芎、赤芍、鸡血藤、丹参、丹皮等养血活血之品；已有舌色见黯之瘀象者，桃仁、红花、莪术、三棱均可选用；至血脉已阻或麻木，或冷痛，或局部乌紫者，则必用水蛭、山甲、地龙等药；如苔微腻必配伍化湿浊之品，防湿聚生痰阻络，清化用青蒿、荷叶、佩兰等，温化用苏叶、厚朴、藿香等。总之，在糖尿病辨证治疗的基础上当燥则燥，当利则利，因势利导，遏制其传变。

（四）治疗方法

内服　气虚血瘀阻络型：主症见肢体麻木不仁、困倦乏力，以下肢为甚，活动后好转，或伴肢凉疼痛，入夜疼痛加剧，舌质淡红略黯或有瘀斑，苔薄白，脉细无力。笔者认为此型可参考血痹治疗，主张依据补阳还五汤方义益气养血活血并重。症状较轻者，以补阳还五汤原方稍作增减。

阳虚寒湿阻络型：主症见足胫肿重无力，行动不便，麻木冷痛，下肢皮温偏低，喜热畏凉，舌淡胖大边有齿痕，苔滑或薄白，脉沉细。笔者认为此型可参考湿脚气论治。应用鸡鸣散加减。

外洗　DPN症状表现多在下肢，重症患者内服用药药力往往不够。笔者主张在辨证应用内服中药的同时，局部可用中药外洗。外洗用药多用辛温通阳之品，并配以活血通络药物。常用药有川乌、草乌、桂枝、肉桂、透骨草、艾叶、红花、白芷、乳香、没药等。笔者认为外洗药不必拘泥于辨证，若辨证属热证，内服当予清热之品，外用仍可予温阳通络之品，内外合治以增强疗效。
外用栓剂　除了内服、外洗方法之外，笔者使用葛仙栓（葛根、仙灵脾）治疗DPN，取得了满意的效果。笔者认为栓剂不会因胃肠pH值或消化酶的影响而失去部分药物活性，同时避免口服药对胃黏膜造成的刺激；且50%～70%的药物不经肝脏破坏而直接进入血液循环，故药力持续且血药浓度高，同时避免了药物对肝脏损害的不良反应。

附：秘验方介绍

1. 补阳还五汤加味

【组成】生黄芪　陈皮　鸡血藤　当归　川芎　川牛膝　赤白芍　桃仁　红花　地龙　土鳖虫

【功效】益气、养血、活血。

【主治】用于糖尿病周围神经病变证属气滞血瘀阻络型。症见肢体麻木不仁，困倦乏力，以下肢为甚，活动后好转，或伴肢凉疼痛，入夜疼痛加剧，舌质淡红略黯或有瘀斑，苔薄白，脉细无力。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】畏寒肢冷，可依次选加仙灵脾、葫芦巴、桂枝、吴茱萸、附片；肢冷重症可暂加细辛散寒。疼痛明显，属热证者，赤白芍改为白芍并重用，加生甘草、徐长卿；属寒证者，加桂枝、制川草乌（先煎1小时）、细辛；有灼热感且伴有阴虚者，去当归，加玄参、丹皮。

【方解】方以生黄芪补益中气，陈皮理气和中，鸡血藤、当归养血活血，川芎、川牛膝、赤白芍、桃仁、红花活血化瘀，地龙、土鳖虫取其血肉有情之品，活血通络。诸药共用，共奏益气、养血、活血之功效。

【点评】魏氏本方主要治疗气虚血瘀阻络型糖尿病周围神经病变。本方以补阳还五汤为基本方，该方是中医益气活血法的代表方，主治气虚血瘀证。本方在原方基础上加入少量理气、养血之品，意在既养血又活血，达到标本兼治的目的。

【验案】患者，男，76岁。2009年4月24日入院。

糖尿病病史20余年，长期服用二甲双胍0.5g，每日3次；3个月前加用阿卡波糖50mg，每日3次。监测空腹血糖（FBG）波动于9～12mmol／L，餐后2小时血糖（2hPPG）10～15mmol／L。主因“视力下降明显，双下肢麻木三月余”入院。入院时症见：双下肢麻木，无疼痛发凉，视物模糊，无口渴多饮消瘦症状，纳眠可，二便调，舌体胖边有齿痕色淡红有瘀斑，苔薄白，脉细涩。入院查糖化血红蛋白（HBA1c）8.6％，肌电图示：右正中神经感觉传导速度减慢，右腓总神经运动传导速度减慢。西医诊断：DPN；中医辨证：气血不足夹瘀证；治法：益气养血、活血利水；处方以补阳还五汤加减：生黄芪30g，陈皮10g，当归12g，白芍30g，鸡血藤15g，川牛膝12g，泽兰12g，茺蔚子15g，桃仁10g，红花10g，地龙12g，丹参20g。常规控制血糖。服上方7剂后，双下肢麻木症状明显改善，出院后嘱其继服原方7剂，并配合甲钴胺片0.5mg，每日3次，巩固疗效。出院两周后随访，患者诉双下肢麻木基本消失。

2. 鸡鸣散加味

【组成】槟榔　木瓜　吴茱萸　生姜　苏叶　桑枝　生薏苡仁　羌活　独活

【功效】温阳、利湿、通络。

【主治】用于糖尿病周围血管病变证属阳虚寒湿阻络型。症见足胫肿重无力，行动不便，麻木冷痛，下肢皮温偏低，喜热畏凉，舌淡胖大边有齿痕，苔滑或薄白，脉沉细。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】疼痛明显者，可加穿山甲、土鳖虫、白芍、徐长卿、蜈蚣，全虫以祛瘀、通络、止痛；若湿郁化热明显者，先予四妙勇安汤（银花、玄参、当归、甘草）合四妙散（苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁）治之，并酌情配伍羚羊角粉、秦皮、海桐皮、炙蜂房等清热止痛之品。

【方解】方以槟榔、木瓜、桑枝、羌活、独活，以疏通经络，吴茱萸、生姜温中散寒，苏叶理气和中，生薏苡仁健脾渗湿，诸药共用，以温阳、利湿、通络。

【点评】魏氏本方主要治疗阳虚寒湿阻络型糖尿病周围血管病变。本方应用大量祛湿通络之品，配伍少量温阳之品，与“病痰饮者当以温药和之”旨相合。

【验案】患者，女，53岁。2009年4月30日初诊。

糖尿病病史10余年，2006年左足背起一小疖肿，继发感染，后渐至足跟疼痛不能着地，下肢下垂则发红肿胀，小腿肌肉渐渐萎缩。2008年11月因左下肢肿胀疼痛明显在某院行左侧腓总神经、胫后神经、腓深神经显微减压术。就诊时见左足不能着地，由轮椅推入门诊，左下肢肌肉萎缩，皮肤颜色稍黯，皮温较低，双手发麻，左下肢发凉，足部无溃疡，舌略黯红苔薄白，脉弦细。患者既往在多家西医院以糖尿病周围神经病变诊治，效果不佳。就诊时血糖控制可，但足跟部肿胀疼痛仍无减轻。治以舒筋活血、通络止痛。方选鸡鸣散合四妙勇安汤加减：槟榔15g，木瓜10g，桑枝15g，益母草30g，赤白芍各15g，川芎12g，金银花15g，当归12g，玄参15g，生甘草10g，苦参10g，木香12g。

服7剂后复诊，患者拄拐杖步入诊室。诉服上方后大便溏泄，每日3～4次，自觉便后舒适，可依赖拐杖坚持行走20米左右，左下肢皮肤颜色有所恢复，后脚掌红肿胀痛较前明显减轻。期间因进食羊肉出现口腔上额溃疡，舌脉同前。笔者认为患者服药后溏泄正如鸡鸣散所述“当下黑粪水，即肾家所感寒湿之毒气”，效不更方，在原方基础上加生薏苡仁30g，继服7剂；并予苦参12g，黄柏10g，厚朴12g，生甘草10g，两剂，煎汤漱口治疗口腔溃疡。两个月后随访患者诉一直常规控制血糖，继服上方14剂，平时加强锻炼，不用拐杖已基本可行走。

（李伟　整理）