扶正治本辅以通络治疗糖尿病周围神经病变

吴以岭

吴以岭，男，1949年生，河北故城人。1979年南京中医学院首届硕士研究生，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。博士生导师，中国工程院院士。河北医科大学教授，现为主任医师、教授、国家973首席科学家、国家人事部博士后科研工作站导师、享受国务院特殊津贴。2009年当选中国工程院院士。承担了国家973项目“络病理论指导血管病变防治的基础研究”，主持承担国家863、国家“十五”攻关、“十一五”支撑等国家、省部级科研课题20余项，主编《络病学》专著。获国家发明专利11项。

一、中医病因病机

糖尿病周围神经病变是在糖尿病久治不愈、病程迁延的基础上发展而来。糖尿病属中医消渴病范畴，糖尿病周围神经病与消渴病引起的“痹证”“痿证”相吻合。消渴虽有上、中、下3分，与肺、胃、肾关系密切，但与脾失健运、水津不布均密关。糖尿病周围神经病变是在消渴日久、脾运失健、气阴两基础上出现久病入络、络脉瘀阻的病变表现。

1. 气阴两虚是糖尿病周围神经病变的主要病理基础　脾为后天之本，气血津液皆赖之以生化，脾失健运，生化乏源，常可导致气血不足、津液匮乏。糖尿病初期多为阴津亏耗，燥热偏盛，日久不愈，每致阴损气耗，而成气阴两虚之候，亦有初发即以神疲气短、不耐劳作、虚胖无力或日渐消瘦等脾虚气弱征象者。“三多一少”证候主要反映阴虚的病理，实际在糖尿病发展变化过程中，燥热、湿热、寒湿、瘀血等皆有其阶段性，而唯有气阴两虚的病理贯穿其始终，也成为糖尿病周围神经病变的病理基础。

2. 痰瘀阻络是糖尿病周围神经病变的发病关键　中医络病学说认为络脉是从经脉支横别出，逐层细分，纵横交错，遍布全身，广泛分布于脏腑组织间的网络系统，按一定时速与长度，把经脉运行的气血津液输布、弥散、渗灌到脏腑周身，发挥着“行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节”的生理功能，是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络系统。广义的络脉包括从经脉分出的所有络脉，狭义的络脉又分为气络和脉络，气络运行经气，脉络运行血液，经气的温煦充养、防御卫护、信息传达、调节控制作用涵盖了西医学神经内分泌免疫调节功能；脉络则与西医学从大血管依次分出的中小血管、微血管特别是微循环的概念相吻合。

糖尿病周围神经病变属糖尿病微血管并发症之一，也是典型的由脉络病变致气络病变的病理过程。糖尿病初期脾虚气弱，阴损气耗，血液黏滞，运行不畅，气虚则无力推动血液运行而致血瘀；阴虚燥热，煎熬津液，津亏液少，不能载血运行导致瘀血内停；津液不能正常输布，而津凝为痰，痰阻脉道，痰瘀阻络，后期阴损及阳可致阴阳两虚，更加重瘀血阻络，久而久之进而形成恶性循环。

可见，虚和瘀是糖尿病周围神经病变过程中的基本病理，虚以阴虚、气阴两虚、阴阳两虚为主，而气阴两虚贯穿始终；瘀则为瘀血、痰浊等病理产物阻滞脉络，脉络功能失调，气血不能渗灌濡养，气络失养而发为本病。

二、中医辨证论治

（一）辨证要点

1. 辨虚实主次　本病属本虚标实之证，本虚以气阴两虚为主，渐至阴阳两虚，标实则责之瘀血、痰浊等病理产物，总以脉络不通为主。

2. 辨脏腑病位　本病总属本虚标实，初起气阴两虚，多关乎脾肾，以脾气虚伴肾阴虚为主证，后期可出现肝肾阴虚，甚至脾肾阳虚，应注意结合脏腑病位随证遣药。

3. 治疗原则　本病由消渴日久，脾失健运，气阴两伤，痰瘀阻滞脉络所致，属本虚标实之证，脉络瘀阻始终贯穿病变始终，为发病的关键病理环节，因此治疗时应以“络以通为用”为总的治疗原则，注意通络法及通络药物的运用，在扶正治本的基础上，辅以通络治疗，则可达到瘀去、络通、痛止的功效。

（二）辨证治疗

1. 气阴两虚，络脉瘀阻证候　肢体麻木疼痛，沉重酸胀，倦怠乏力，动则汗出，口渴多饮，手足心热，舌质红或暗红，苔薄白，脉细弱。证候分析：消渴日久，耗气伤阴，气阴两虚，气虚不能推动血液，阴虚络道涩滞，瘀血阻滞络道，肌肤失于气血濡养，故见肢体麻木疼痛，沉重酸胀，气虚生化乏源，固摄不力，故见倦怠乏力，动则汗出，阴虚津不上承则口渴多饮，阴虚生内热则手足心热，舌质红或暗红，苔薄白，脉细弱也为气阴两虚之证。治则：益气养阴、化瘀通络。方药：自拟脉络通加减。组成：黄芪、生地黄、水蛭、当归、知母、桂枝、甘草。

2. 肝肾阴虚，脉络瘀阻证候　肢体拘挛，麻木疼痛，痛如针刺，如电灼，昼轻夜重，皮肤粗糙，口干咽燥，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热，耳鸣健忘，舌红少苔，有瘀斑瘀点，脉弦细或细数。证候分析：肝主筋，肾主骨，肝肾阴亏，络道涩滞，络脉瘀阻，不通则痛，故见肢体拘挛，麻木疼痛。腰为肾之府，肾阴不足，则腰膝酸软；阴液不足，津不上承则口干咽燥，阴虚生内热则五心烦热，肝肾不足，精气不荣于脑则耳鸣健忘，舌脉也为肝肾阴虚，瘀血内阻的表现。治则：滋补肝肾、通络止痛。方药：知柏地黄汤加减。组成：知母、生地黄、黄柏、当归、牡丹皮、牛膝、山药、泽泻、山茱萸肉、鸡血藤、水蛭、赤芍。

3. 脾肾阳虚，寒凝血瘀证候　肢体麻木，发凉怕冷疼痛，得温痛减，遇寒加重，常以下肢为著，每于入夜后明显，常伴神疲乏力，面色白，大便溏薄，舌质淡胖，舌色黯淡，脉沉弱。证候分析：脾肾阳虚，寒从内生，失于温化，寒凝血瘀，阻滞脉络，故见肢体麻木，发凉怕冷疼痛；“血得温则行，得寒则凝”，故得温痛减，遇寒加重；阳虚生内寒，阳虚气也不足故见神疲乏力，面色

白；大便溏薄，舌质淡胖，舌色黯淡，脉沉弱为阳虚寒凝之象。治则：温补脾肾，化瘀通络。方药：金匮肾气丸加减。组成：熟地黄、山药、山茱萸肉、茯苓、制附子（先煎）、黄芪、桂枝、水蛭、赤芍、川断、牛膝、甘草。

1. 痰瘀痹阻，脉络瘀塞证候　肢体麻木沉重，酸痛无力，甚则肌肉萎缩，伴形体肥胖，舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉滑。证候分析：痰瘀胶结，混处络中，痹阻脉络，脉络末端渗灌濡养功能受阻，肢体失于血液濡养故见麻木沉重、酸痛无力，甚则肢体失用而见肌肉萎缩，舌脉为痰瘀互阻的表现。方药：双合汤加减。组成：陈皮、半夏、茯苓、白芥子、僵蚕、水蛭、桃仁、地龙。

（三）预后与调护

糖尿病性周围神经病变患者应及早诊断与治疗，尤其是早期若能积极治疗，大都可以得到恢复或改善。本病应强调早期诊断、早期治疗，特别是早期预防。一般应注意以下几点：积极控制高血糖、严格控制饮食、适当进行体育锻炼、坚持自我按摩等。

附：秘验方介绍

1. 自拟脉络通加减

【组成】黄芪18g　生地黄18g　水蛭6g　当归12g　知母12g　桂枝4g　甘草6g

【功效】益气养阴、化瘀通络。

【主治】用于气阴两虚、络脉瘀阻型糖尿病周围神经病变。症状见正文。四肢麻木刺痛、肌肤甲错。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】方中黄芪健脾益气，生地黄养阴生津，辅黄芪以治气阴两虚之本；水蛭化瘀通络，乃叶天士化瘀通络之要药，善除络中之瘀血，知母清热泻火，滋阴润燥，生津止渴；当归养血和血，桂枝通达四肢，温通经脉，助阳化气，引诸药达于四肢而入于络脉而止疼痛；甘草调和诸药。诸药合用，气血双补，调和营卫，温经通络。

【点评】本方以黄芪健脾益气，又含气能行血之意；知母、生地养阴生津；当归活血养血、防止水蛭等活血药物伤津动血。全方补血活血通用，用于气阴两虚，伴瘀血较重型糖尿病周围神经病变疗效显著。

2. 知柏地黄汤加减

【组成】知母10g　生地黄10g　黄柏10g　当归10g　牡丹皮10g　牛膝12g　山药10g　泽泻12g　山茱萸肉20g　鸡血藤15g　水蛭6g　赤芍12g

【功效】滋补肝肾、通络止痛。

【主治】用于肝肾阴虚、脉络瘀阻型糖尿病周围神经病变。症状见正文。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】方中知母、生地黄养阴清热；黄柏、丹皮滋阴降火；山药、山茱萸肉滋补肝肾；泽泻利湿祛浊；当归、赤芍活血和血；水蛭、鸡血藤化瘀通络；牛膝活血化瘀、健腰膝。

【点评】本方以知柏地黄丸为基础方，以滋补肝肾；配以水蛭、鸡血藤等活血之品，体现攻补兼施的治法。

3. 金匮肾气丸加减

【组成】熟地黄24g　山药18g　山茱萸肉12g　茯苓15g　制附子（先煎）6g黄芪18g　桂枝12g　水蛭6g　赤芍12g　川断12g　牛膝12g　甘草6g

【功效】温补脾肾、化瘀通络。

【主治】用于脾肾阳虚、寒凝血瘀型糖尿病周围神经病变。症状见正文。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】方中附子、黄芪益气温阳；熟地黄、山药、山茱萸肉滋补肝肾；茯苓健脾化温；桂枝辛温通络；水蛭化瘀通络；赤芍活血和血；川断、牛膝强壮腰膝；甘草调和诸药。

【点评】本方以金匮肾气丸为基础，旨在温补肾阳；阳虚则血液运行缓慢而成瘀血，故应用水蛭、续断、牛膝等活血之品，以活血化瘀。

4. 双合汤加减

【组成】陈皮10g　半夏10g　茯苓15g　白芥子10g　僵蚕10g　水蛭6g　桃仁15g　地龙15g

【功效】化痰、祛瘀、通络。

【主治】用于痰瘀痹阻、脉络瘀塞型糖尿病周围神经病变。症见口淡、关节肿大变形、肌肤甲错。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】方中陈皮、茯苓健脾理气，半夏、白芥子、僵蚕化痰祛湿；水蛭、桃仁化瘀通络；地龙搜风、通络、止痛。

【点评】本方是陈老师的自拟方，体现了对古方的灵活应用。本方对痰瘀痹阻、脉络瘀塞型糖尿病周围神经病变疗效显著。

（李伟　整理）