补肾活血利水治疗糖尿病肾病

任琢珊

任琢珊，男，1935年生，河北人，毕业于河北医科大学（原河北中医学院），第二、第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。全国名老中医、主任医师、首席医师，教授。原中西医结合科主任，原保定市中西医结合学会理事长，现为河北大学附属医院医疗技术专家组成员，中西医结合脑血管病专家，在脑血管病及内科疑难杂症的中西医结合诊治方面积累了丰富经验。

笔者认为糖尿病为本虚标实之证，虚则肾阴阳两虚，实则瘀血、浊毒，治疗宜补肾、活血、利水。

一、肾阴阳两虚——补肾以利水

糖尿病肾病为消渴阴虚燥热日久，伤津，阴损及阳，阴阳两虚。“五脏之伤，穷必及肾”，封藏失职，精微下泄，而见蛋白尿；肾虚则气化失开合不利，水湿内停而聚于体内出现水肿。温肾以本，临床常选用济生肾气丸加减。

二、脉络瘀阻——化瘀疏通肾络

脉络瘀阻是糖尿病肾病的重要病因病贯穿糖尿病肾病早、中、晚各期的病程始终。消渴阴虚血行涩滞，气虚行血无力，“久病入络、久虚入血不利则为水”，瘀血的存在加重水液代谢的障法宗活血化瘀，“疏其气血，令其条达”，且活血化瘀贯穿于糖尿病肾病治疗疗的全过程。药用当归、红丹参、赤芍、牛膝、益母草、水蛭等。

三、湿浊停滞——泄浊而护胃气

糖尿病肾病晚期普遍存在湿浊停滞病机，所以治疗应重视泄浊和胃，泄浊毒、护胃气即所以保肾元。糖尿病肾病发展至肾功能衰竭期，已是阴损及阳，气血阴阳俱虚，水湿浊毒泛滥，升降失常，气机逆乱而致“关格”。临床常用大黄通腑泄浊，土茯苓、虎杖、白蔻仁、薏苡仁、砂仁、佩兰等祛湿泄浊。

附：秘验方介绍

济生肾气丸加减

【组成】熟附子10g　桂枝10g　茯苓20g　泽泻15g　山药15g　山茱萸肉12g　牛膝12g　车前子30g　益母草30g　黄芪30g　泽兰15g　制大黄10g（后下）

【功效】温阳补肾、活血利水。

【主治】用于肾阴阳虚型糖尿病肾病。症见肢体水肿、下肢尤甚、畏寒肢冷、夜尿频、脉沉细。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】附子、桂枝温阳行气，山药、山茱萸肉滋补脾肾，茯苓、泽泻、车前子健脾渗湿，牛膝、益母草、泽兰活血利水，黄芪健脾益气，制大黄活血化瘀。

【点评】本方以济生肾气丸温肾助阳，待阳气得复，则能化气行水，配合化瘀利水之品，治疗肾阴阳虚型糖尿病肾病水肿明显者，疗效显著。

【验案】患者曹某，男，47岁。2009年3月17日初诊。

糖尿病病史20余年，反复水肿半年余，加重1周，周身水肿，按之没指，身倦乏力，畏寒肢冷，面色无华，纳呆恶心，尿少，舌质淡暗，舌苔白腻，脉沉细无力。查尿蛋白+++，24小时尿蛋白6.3g，空腹血糖10.2mmol/L，血肌酐252mmol/L，血尿素氮14.36mmol/L。诊断糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭，证属脾肾阳虚、浊毒内蕴。治宜温阳补肾、活血利水。药用：熟附子10g，桂枝10g，茯苓20g，泽泻15g，山药15g，山茱萸肉12g，牛膝12g，车前子30g，益母草30g，黄芪30g，泽兰15g，制大黄10g（后下）。每日1剂，水煎服。连服10剂。

复诊，恶心明显缓解，水肿症亦减退，舌苔仍厚腻。上方加佩兰、仙茅、丹参，服30剂，患者尿量显著增增加，双下肢水肿消退，食欲增加，查血肌酐142mmol/L，血尿素氮7.5mmol/L，尿蛋白（+），24小时尿蛋白1.02g/L，继续服药巩固疗效。

（蒋锴　整理）