补肾活血、祛风除湿

王永钧

王永钧，男，浙江人，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。教授，国家级名中医，博士生导师，中华中医药学会肾病专业委员会和中国中西医结合学会肾病专业委员会副主委，世界中医药学会肾病内科专业委员会顾问，浙江中医药学会副会长，浙江大学中药新药开发评价重点实验室副主委，为国内著名中西医结合肾病专家，从医50年，积累了丰富的临床经验，尤其熟谙中医防治2型糖尿病的传统理、法、方、药，在治疗2型糖尿病肾损害方面有所发展和创新。

糖尿病不论有无三消证，随着疾病的迁延和发展，多数会导致“五脏之伤，穷必及肾”的结果。糖尿病累及肾的气化，则在其原有病证基础上，出现泡沫尿，且泡沫逐渐增多，将泡沫尿进行尿液检查，往往可见不同程度的尿微量白蛋白或尿蛋白；若有大量尿泡沫浮于尿容器表面历久难消，尿蛋白多呈强阳性（++～++++），定量显示1.0g/24h，甚者血中白蛋白会因此而降低。所以，从中医理论而言，此泡沫尿乃肾失封藏、谷气与精微随尿下泄的病理现象。

糖尿病肾病最常见的中医证候是肾虚证，其演变都循肾阴虚、肾气阴两虚、肾阴阳两虚的经过，但除肾虚证候外，尚可有各种复杂证候，特别需要重视的是风湿、肝风（肝气、肝火），痰瘀和溺毒，而以风湿和肝风尤为关键。风与湿均为六淫外邪，其中风为阳邪，其性开泄，善行数变；湿为阴邪，其性凝滞，缠绵难愈；若风湿合邪，乘虚袭入，循毫毛、腠理而内扰于肾，则不仅加重肾虚亏乏、封藏失职的病机，使尿泡沫增多，并可致病情迁延，难以速愈。肝风缘由内生，是水不涵木，使肝阴虚，肝火旺，肝气横逆，肝风内生，而肝的疏泄与风的开泄之性，均可干扰肾气的封藏，亦使泡沫尿增多，加重糖尿病肾病的病情。痰湿既有先天禀赋因素，又有后天喜食甘美多肥，因而此痰湿是指肥人多痰湿、无痰不作眩的无形之痰。它实际上是一种痰瘀互结的现象。而风湿与痰瘀胶结，则不仅使肾络瘀痹，进而导致肾微积形成，还会发生多种并发症，成为糖尿病的直接死亡原因。

糖尿病肾病可分为5期。最佳治疗时机宜在早期进行，即持续微量蛋白尿期。若在此期之前进行早期、积极、合理的干预治疗，有望阻止或延缓大量蛋白尿的发生。若以中医证候而言，在肾阴虚证时便应重视尿液泡沫的观察，以期及时发现肾失封藏的病机变化。糖尿病患者，大多起病隐匿，所以当患者初治时，就应将双肾大小、GFR、尿微量白蛋白、血压等纳入常规检查之列，并予动态观察；教会患者掌握对泡沫尿的观察和检测。应认识到尿微量白蛋白在初始时可以呈间隙性，或只在运动后发生，继之才逐年加重，演变为持续性微量白蛋白尿，为此要至少连续3次以上尿白蛋白排出量无增加才能排除糖尿病肾病。

一、糖尿病肾病治疗的思路

  1. 治未病的临床思维　控制血糖使之尽可能稳定在靶目标（空腹血糖6.1mmol/L，餐后2小时为8.0mmol/L，糖化血红蛋白6.5%）实为治疗的前提。糖尿病肾病时的血压增高和脂质代谢紊乱，是蛋白尿之外促使病情进展的两个危险因素，因此要积极控制血压及血脂。

  2. 合理饮食，适当运动　笔者认为饮食与运动疗法的要素有①根据体质、体重、营养状况、劳动强度及病情，因人而异地规范每日摄入总热量；②饮食结构宜清淡合理，蛋白摄入宜优质（高生物价蛋白为主），低量（糖尿病肾病早期蛋白摄入量0.8g／（kg·d）。对GFR已经下降的临床期患者，蛋白摄入0.6g/（kg·d），可延缓肾衰竭进程）；③少食多餐，规律进食，品种多样化；④散步，时间以餐后1小时为宜；⑤运动以太极拳为首选；⑥根据反馈，宜及时调整运动的时间、强度、频率。由于糖尿病肾病患者之间个体差异较大，笔者还主张确诊之后应向有专业知识的营养师、体能教练咨询，定期评估、调整，以期获得实效。

二、辨证论治

  1. 肾虚证

（1）肾阴虚证　头晕目眩，腰酸膝软，有或无三消症状，舌红、干、少苔，脉细或细弦、细数。治法：滋肾育阴。方药：干地黄20g，淮山药15g，炒茱萸肉6～10g，茯苓30g，丹皮10g，知母10g，女贞子10g，旱莲草30g，丹参15g，桑枝30g，丝瓜络6g。阴虚火旺，或有燥热症状者可选加黄连、生石膏、制酒大黄。

（2）肾气阴两虚证　腰酸膝软，乏力，自汗、盗汗，有或无三消症状，偶见晨间眼睑微肿，舌红、或淡红，苔薄，脉细，或细滑，细数。治法：益气养阴，兼通络。方药：生黄芪30g，太子参30g，淮山药15g，天冬10g，麦冬10g，五味子6g，金樱子10～30g，知母10g，玄参15g，丹参15g，广地龙10g。气虚明显者，生黄芪加量至45～60g；阴虚明显者增女贞子、旱莲草；兼轻度水肿时加猪苓、茯苓、薏苡仁。

（3）肾阴阳两虚证　腰酸膝软，神疲乏力、不耐劳累，夜尿增多，面色少华，晨起眼睑水肿，傍晚足跗水肿，按之凹陷不起，舌淡而胖，苔薄或腻，脉沉细，按之或弦或滑。治法：滋阴补阳，益肾消肿。方药：生黄芪45g，炒党参10g，淮山药15g，仙灵脾10～15g，女贞子10g，旱莲草30g，当归10g，积雪草30g。阳虚明显者，生黄芪加量至60g，并加冬虫夏草3g，附子（先煎）6g。

  1. 肝风证　在糖尿病肾病原有的肾虚证基础上，眩晕或头胀痛加重，或面潮红、目赤、口苦、尿现泡沫，或肢体麻木，甚则巅顶头痛难忍，黑黧，血压增高，甚至搐搦，抽掣者有之，舌红，苔薄或微黄，脉弦或细弦、弦滑、弦滑数。治法：育阴潜阳、平肝熄风。方药：生白芍15～30g，干地黄20g，女贞子10g，广地龙10g，桑枝叶各15～30g，汉防己10～15g，钩藤（后下）15g，杜仲10g，丹参15g，生石决明（先煎）30g。若心烦、少寐梦多加夜交藤、茯神；头痛如掣、眩晕欲仆者加羚羊角粉吞服；兼腑热便秘者，可加制大黄、芒硝。

  2. 风湿证　在糖尿病肾病原有肾虚证基础上，出现：①泡沫尿（实验室检查可见尿微量白蛋白增多，甚至尿蛋白定量0.5g/24h）；②有泡沫尿但无肝风证候表现；③泡沫尿虽经益肾或平肝熄风中药治疗，但仍乏疗效；④尿检有致炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子，尿单核细胞趋化蛋白（MCP-1）等水平增高；⑤糖尿病足细胞阳性。其中①为必备条件，再具备②～⑤其中一项，即可诊断。治则：祛风湿，调气阴（血）。方药：汉防己10～15g，豨莶草30g，炒苍术10g，茯苓30g，生黄芪30g，当归10g，女贞子10g，旱莲草30g，水煎服。若见口干、舌红、手足心热等肾阴虚症状，可去苍术，加知母；若兼舌淡、肢麻、乏力、头晕、眼睑稍苍白等气血不足症状，可增生黄芪用量，并加鸡血藤、地黄。若在典型的肾阴虚证、肾气阴两虚证或肝风证基础上兼见风湿证者，则可在阴虚方、肾气阴两虚方或肝风方基础上，选加祛风湿的中药提取物，如雷公藤多苷片，或盐酸青藤碱缓释片+白芍总苷胶囊。雷公藤多苷片10mg/片，10～20mg/次，3次/d，口服；病情缓解后逐渐减量维持，或治疗4周后改用服两周、停两周的间歇疗法；治前及治后每2～4周，需查血常规、肝功能及观察月经周期等改变以了解可能发生的血白细胞减少、肝酶增高及有关性腺抑制等副反应（发生率约15%左右），一旦发生宜及时停药，一般副反应会自行消除。盐酸青藤碱缓释片（商品名为正清风痛宁缓释片），60mg/片，60mg/次，2次/d，口服以后可渐加至120mg/次，2次/d。初服时因组胺释放，可能出现皮疹、瘙痒或关节痛等反应，但继续服药多数能自行消除；亦宜定期（2～4周）查血常规及肝功能，但很少发生异常。白芍总苷胶囊（商品名为帕夫林），300mg/粒（含白芍总苷不少于104mg），600mg/次，2次/d，口服。但部分病例初始服后有腹泻、腹痛反应，故建议初始量为300mg/次，2次/d，口服。以后逐步增量。其他副反应少见。

  3. 痰瘀证　在糖尿病肾病肾虚证（尤以肾气阴两虚证为多）的基础上，出现虚胖无力，不耐劳累，头身沉重，肢体麻痛，尿有泡沫，脉细而涩，舌胖，或紫暗，或有瘀斑。痰瘀证患者若予血凝、血脂检查，多数呈高脂血症及高凝血症。治则：消痰脂，行瘀痹。方药：生黄芪15～30g，姜半夏10g，陈皮6g，茯苓30g，姜竹茹10g，红曲10g，丹参10～15g，川芎15～30g。痰湿挟热，可仿黄连温胆汤意，更增黄连；若伴血脂增高时，可加用红曲制剂。近代研究红曲具调脂和降低糖尿病肾病患者微量白蛋白尿的作用。其提取物市售的有脂必泰胶囊、脂必妥片和血脂康胶囊。

  4. 溺毒证　溺即尿液，糖尿病肾病的溺毒证是指在糖尿病肾病肾虚证（尤以肾阴阳两虚证居多）基础上，发生尿毒素潴留为主的一组虚实兼夹、危重复杂证候，但其发展呈渐进性。早中期除肾虚证的症状外，往往缺乏特征性表现，但检测肾功能，可见血肌酐已从正常高限开始逐渐升高，若以肾小球滤过率（GFR）分期则多在CKD3期（GFR30～59ml／min）及之前。至晚期则证见显著疲乏，贫血加重，少尿，夜尿，水肿，厌食，呕吐，胸闷，动则气促，呼吸深长。终末期时上述症状尤为明显，或有呕血、便血、喘促、心悸，甚而昏愦、抽搐。舌淡，苔薄或腻；脉细、弦或细滑、弦滑，常有数象，亦有脉结代者。治则：终末期宜行透析/肾移植，并结合药物治疗；晚期宜中西医结合药物治疗的同时，做好透析/肾移植的相关准备。早中期宜在饮食治疗基础上，予益肾养血、消泄浊为主的中西医结合治疗，以延缓其病情进展。方药：①低蛋白饮食，复方X-酮酸片（商品名开同）每天12粒，分3餐，每餐4粒，于进餐中间吞服；②复方积雪草方：积雪草30g，桃仁10g，制大黄3～10g，生黄芪30～60g，当归6～10g，水煎服，每日或间日1剂。本方临床及实验均提示能抗肾纤维化、延缓肾功能减退。若患者原系大便溏薄，便次增多者，可去制大黄；③尿毒1号胶囊（院内制剂）：主要成分为核桃壳制成的药用活性炭。2～4粒/次，3次/d，口服，临床及体外实验均提示能吸附尿毒素；④尿毒2号胶囊（院内制剂）：主要成分为生大黄，用法与用量需按患者体质，大便次数及性状辨治。一般可在复方积雪草方基础上斟酌使用。若需应用，可每日1～4粒，使大便1～2次/d为宜，超过两次，可予停服；⑤羟苯磺酸钙胶囊（商品名有导升明），系一微血管保护剂，对DM引起的视网膜病变及肾病有治疗作用。

多联证的用药经验　笔者认为糖尿病肾病的证候分型，虽有肾虚、肝风、风湿、痰瘀、溺毒之分，而肾虚又有阴虚、气阴两虚、阴阳两虚之别，但在实践中，临床证候往往有呈二联证、三联证者（2个证候或3个证候联合出现），其中最多见的是肾气阴（血）两虚证、瘀证与风湿证联合出现。为此，将雷公藤提取物、虫草菌粉、生晒参、女贞子、丹参组成复方雷公藤胶囊（院内制剂），以补益肾的气阴，且有活血行瘀、祛风除湿病作用。

附：秘验方介绍

益肾调气阴和血络方

【组成】生黄芪30g　太子参30g　淮山药15g　天冬10g　麦冬10g　五味子6g　金樱子10～30g　知母10g　玄参15g　丹参15g　广地龙10g

【功效】益气养阴、兼通络脉。

【主治】用于气阴两虚挟瘀型糖尿病肾病。症见腰酸膝软，乏力，自汗、盗汗，有或无三消症状，偶见晨间眼睑微肿，舌红、或淡红，苔薄，脉细，或细滑，细数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】气虚明显者，生黄芪加量至45～60g；阴虚明显更增女贞子、旱莲草；兼轻度水肿时加猪苓、茯苓、苡仁。

【方解】方以生黄芪、太子参补益中气，淮山药健脾益气，天冬、麦冬、五味子养阴生津，金樱子滋补肾阴，知母、玄参清热养阴，丹参、广地龙疏通络脉，诸药共用，共奏益气养阴、兼通络脉之功效。

【点评】本方主要治疗肾气阴两虚型糖尿病肾病，方中重用黄芪及太子参，除有补益中气外，还寓气能生津之意，又有气行则血行之效，在补气同时加养阴活血之品，使诸症得除。

【验案】谢某，男，69岁。2003年10月28日初诊。

10月前体检发现血糖升高，出现多饮、多食、多尿症状，诊断为2型糖尿病，先后服过各种降糖药，结合饮食管理，血糖控制在正常水平。5年前血压增高，最高达160/90mmHg，后加服洛汀新控制。一年前发生两眼视物模糊，经专科诊断为白内障，予眼药水滴眼，无明显改善。近半年来餐后血糖在12～19mmol/L左右，先后换用瑞易宁、诺和龙等，均未奏效，且出现尿泡沫增多，来我院治疗。体检：脉搏80次/分，血压140/70mmHg。血糖空腹9.6mmol/L，餐后2小时20.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，Scr72mmol/L，Alb43g/L，TC5.09mmol/L，TG1.63mmol/L，血空腹C肽3.2ng/ml，胰岛素11mU/ml；餐后2小时C肽＞7.0ng/ml，胰岛素61.6mU/ml。尿常规蛋白阴性，尿蛋白定量620mg/24h，尿微量白蛋白164mg/L，尿B-微球蛋白27.5mg/L，尿IgG28.9mg/L，尿转铁蛋白12.9mg/L，Ccr　83.4ml/min，尿渗透压861mOsm/kgH20。脉弦细，舌淡红，苔薄白。诊断为2型糖尿病，糖尿病肾病（Ⅲ～IV期），糖尿病视网膜病变；高血压Ⅱ级（极高危险组）。中医辨证为肾气阴两虚，伴脉络瘀痹；拟予益气阴行瘀痹方；处方：生黄芪30g，干地黄20g，当归10g，女贞子10g，旱莲草30g，生山楂12g，葛根12g，桃仁10g，红花6g，7剂。降糖药改用诺和灵30R皮下注射，早晚各1次，白糖平口服，继服洛汀新。

11月6日二诊：调整降糖药后血糖有下降趋势，尿泡沫仍多，尿微量白蛋白亦明显增高，舌脉如前。予益肾调气阴和血络方加减，14剂，水煎两次，上、下午分服；另用雷公藤多苷片30mg/d，分3次于餐后服，并嘱查血常规、肝功能观察。

11月19日三诊：前方药后，精神有好转，尿泡沫减少，日前复查尿蛋白定量190mg/24h，尿白蛋白31.6mg/L，尿B-微球蛋白28mg/L，尿IgG7.36mg/L，尿转铁蛋白2.78mg/L，空腹血糖6.3～8.8mmol/L，餐后2小时7.4～10.8mmol/L，原方继服两个月后，病情稳定，改雷公藤多苷片为间歇服用（服两周，停两周），6个月后停用雷公藤多苷片，观察18个月，病情稳定。

（蒋锴　整理）