养阴活血化瘀法治疗早期糖尿病肾病

黄文政

黄文政，男，1941年生，天津人，1975年毕业于天津中医学院，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。中医内科教授、主任医师、博士生导师，任中华中医药学会理事、内科分会理事、肾病专业委员会副主任委员、天津市中医药学会常务理事、内科分会主任委员、国家药品监督管理局新药审评专家、享受国务院特殊津贴，从事中医内临床40年，尤擅长肾病的临床及科研，先后主持多项省部级科研课题，发表论文40余篇、专著4部。

笔者结合多年的临床实践认为糖尿病肾病早期为气阴两虚、瘀血内结是病机关键。并认为糖尿病肾病属虚实夹杂，以气阴亏虚为本，瘀血、浊毒为标。症见：口渴多饮，小便频数，形体消瘦，倦怠乏力，腰膝酸软，肢体水肿，大便干结，五心烦热。舌质黯红，苔薄，脉细无力。多见于糖尿病肾病早期，伴蛋白尿，水肿者。病因病机分析：由于糖尿病主要病变脏腑在脾肾，且病程较长，病变日久，精气虚耗，精微亏损则血液不充，气虚无力推动血液循行，渐至血行不畅而瘀由虚生，气滞则血瘀；阴虚火旺，血被火热灼炼，流动缓慢而成瘀。治法：养阴活血化瘀法。常用参芪地黄汤合桃核承气汤加味。

中药改善症状非常明显，但服药初期血、尿糖往往下降不明显，继续坚持服药者，呈缓慢下降。说明中药可能具有增加胰岛细胞的敏感性，改善糖尿病肾病时弥漫性或结节性肾小球硬化的作用，其相关动物实验有待进一步验证。黄老治疗糖尿病肾病临证运用前人经验采用对药加减使用，效果良好。如黄芪配山药、苍术配玄参、丹参配葛根、生地配黄连等；又如胃热用生石膏配知母、肾虚用山茱萸配山药、阴虚用沙参配麦门冬、精关不固用覆盆子配牡蛎等。根据久病入络、阴虚耗津、阳虚寒凝皆致血瘀的病机，可在益气养阴温阳补肾方中加入活血化瘀中药治疗，在辨证论治的基础上加活血化瘀药，则不仅有利于糖尿病肾病的治疗，而且使上述合并症同时得到改善。养血活血药如桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参、牡丹皮、益母草等，其性平和非用大量不能取效；破血药如鬼箭羽、地鳖虫、水蛭、穿山甲等，瘀血久留非此不能入络搜剔。

附：秘验方介绍

济生肾气丸加减

【组成】黄芪30g　党参15g　生、熟地黄各15g　山茱萸15g　山药15g　茯苓15g　牡丹皮10g　泽泻15g　砂仁10g　桃仁12g　大黄10g　肉桂6g　牛膝10g　车前子30g（包）　益母草30g　鬼箭羽30g

【功效】益气养阴、化瘀补肾。

【主治】用于早期糖尿病肾病。症见水肿，乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质淡红，苔白滑，脉沉细。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】方中以黄芪、党参为君药，以益气养阴；熟地黄、山茱萸滋补肾阴，生地、山药、茯苓健脾养阴为臣；牡丹皮、泽泻活血渗湿，砂仁行气，使诸药补而不滞，桃仁、大黄、牛膝活血化瘀，车前子、益母草、鬼箭羽化瘀补肾，肉桂引火归元，全方共奏益气养阴、化瘀补肾之功效。

【点评】本方以济生肾气丸加减而成，全方具有补中兼行、攻伐有度的特点。通过补肾促进活血，应用活血药而起到加强补肾的作用，诸药相伍切中病机，而诸症得缓。

【验案】患者，男，61岁。2005年9月12日初诊。

糖尿病史5年余，一直注射胰岛素，血糖控制在5.8mmol/L。近1个月水肿、蛋白尿，自觉口渴，但饮水不多，困倦乏力，腰膝酸软，小便量少，舌紫黯、苔薄白，脉沉细。查血糖7.8mmol/L，尿蛋白（++）。证属：气阴两虚、血行不畅。治宜：益气养阴、化瘀补肾。方药：黄芪30g，党参15g，生、熟地黄各15g，山茱萸15g，山药15g，茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻15g，砂仁10g，桃仁12g，大黄10g，肉桂6g，牛膝10g，车前子30g（包），益母草30g，鬼箭羽30g。7剂，水煎服，1剂　/日，早、晚各服1次。每次200～500ml。

2005年9月19日二诊：水肿明显减轻，小便量增多，自觉口干、口黏，两膝酸软，仍困倦乏力，舌黯红、苔薄白少津，脉沉细。前方加沙参15g。继服7剂。肿消，小便正常，口干、乏力症皆无，两膝酸软显著好转，继服前方巩固疗效。

（李伟　整理）