糖尿病肾病从毒论治

南征

“毒”邪学说中所谓毒，至少应具备几个方面能够对机体产生毒害或损害。糖尿病肾病多从内毒论治，因脏腑和气血运行失常，使机体的生理或病理产物不能及时排出，出现气滞、痰凝、血瘀、湿阻水停等病理产物，蕴积体内而化生，既是病理产物又是新的致病因素。这样就把毒邪的概念拓宽，形成了包括古人之热盛化火成毒学说在内的更完善的病因病机学说，也就有了热、湿、瘀、浊毒的病因论治。热毒燥毒见烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌红少津苔黄。脉滑数或弦数。湿毒周身困重，四肢酸痛，沉重难耐，面垢，大便不爽或溏泄。妇人白带过多，味臭，男子则阴囊潮湿，还可并发痈疽疮疡等。瘀则病情反复不愈，肢体麻木，腰痛如针刺或固定不移，面色黧黑或晦暗，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，舌下络脉粗大青紫，脉涩。妇人见经色紫暗有血块等。浊毒则头重晕蒙，恶心呕吐，水肿，尿少尿闭，口苦而黏，或口中有尿味，苔腻或垢等，脉滑。实证以解毒、降糖为核心，虚证以益气养阴为重。临床喜用清热解毒药，如尿路感染，尿频、急、痛，则用白头翁、马齿苋、黄柏；咽喉肿痛，轻则用大青叶、板蓝根、金莲花、金荞麦，重则加蒲公英、紫花地丁；视物不清，则加青箱子、决明子；四肢麻木，则加豨签草。对苦寒药的应用要谨慎，除非热象很盛，否则一般从小剂量开始增量。只因肾为先天之本，病变及肾，说明已经到了很严重的程度，正邪相争，正气即肾之元阴元阳已经大伤，故临床上气阴两虚之患者多见。常用的“保肾通络解毒汤”即大黄、黄芪、榛花、生地、黄连、金银花、丹参、人参、枸杞子、益母草、土获苓、甘草中，君药是黄芪、生地，一补气，一养阴充分说明了这一点，且黄芪加人参、甘草，即保元汤。生地、知母、黄连，是滋阴降火之主药。

“毒损肾络”是糖尿病肾病的病机核心，消渴之病位波及五脏、胃及三焦，尤以肺、胃、肾为主。消渴之病理变化可以以“一源多支”概括，“一源”即阴虚，多与肺、胃、肾阴虚有关。“多支”则主要为气虚、血瘀。“源”与“支”共同组成本病之主要病理特点和环节。气虚、气郁、痰凝、血瘀等因素在不同的阶段都可能为主要矛盾，这时就要灵活对待。消渴肾病的治疗即体现了这一点，如热毒、湿毒、瘀毒、浊毒为主要矛盾，则就不是一味的培补先后天了，而要解毒。总之，根据疾病的特点及不同的阶段，灵活地处理“毒”与“阴虚”的关系是辨证的关键，尤以滋阴清热、益气养阴、活血化瘀、健脾益肾为论治的准绳。

附：秘验方介绍

1. 益肾通络解毒方

【组成】西洋参10g　枸杞子30g　黄芪50g　生地黄15g　益母草15g　丹参15g　地龙15g　大黄10g　黄连10g　榛花10g

【功效】益肾、解毒、通络。

【主治】用于糖尿病肾病，临床蛋白尿期。症见头重晕蒙，恶心呕吐，水肿，尿少尿闭，口苦而黏，或口中有尿味，苔腻或垢等，脉滑。

【用法】每日1服，水煎服

【加减】水肿加车前、茯苓、泽泻以淡渗利湿；夜尿频多加芡实、金樱子、浮小麦收敛固摄；舌苔黄腻，有湿热之象加二妙散以清湿热；有蛋白尿可加蝉蜕、白僵蚕。

【方解】方中黄芪、生地黄、西洋参、枸杞子益气健脾补肾，阴津得补正气得复，体现治病求本、益肾保肾之法；大黄、黄连、榛花具解毒保肾，祛瘀化湿通络之功；丹参、地龙、益母草活血通络解毒。诸药合用，滋而不腻，补而不滞，解毒而不寒，化瘀通络而不伤正，标本兼治，相辅相成。

【点评】本方在补气养阴的基础上加用活血之品，暗含久病入络之意，少佐解毒之品又合毒损肾络之意。应用该方治疗消渴肾病水毒证（糖尿病肾病致慢性肾衰竭）毒损肾络患者百余例收到了较好的疗效。该方能明显降低空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白；调整脂代谢，降低胆固醇及三酰甘油；明显改善肾功能及减少蛋白尿。

【验案】崔某，女，62岁。于2002年6月6日初诊。

自述患糖尿病20年余，近期尿频数而量多，倦怠乏力，长期服用各种降糖药物，空腹血糖基本稳定在8～11mmol/L之间，但近来因服药不规则，血糖数次波动，空腹最高至21mmol/L，并于半年前起尿中偶出现蛋白（++），伴随出现腰酸痛，夜尿频繁，严重时一夜需起7～8次，尿时常混浊，以致心烦不寐，渐感疲劳纳呆，双下肢无力消瘦，口干不欲饮，舌暗红，苔白微黄而腻，脉沉滑。空腹血糖12.5mmol/L，尿糖（++），Pr（++），BLD（+），BUN9.9mmol/L。诊断为糖尿病肾病，辨证为脾肾亏虚、气阴两虚、热毒内结兼瘀浊内阻，治宜益气养阴、通络解毒。处方以益肾通络解毒方化裁：黄连10g，连翘15g，大黄10g，枸杞子25g，生地10g，地骨皮20g，黄芪25g，黄精15g，丹参15g，益母草20g，蔹草10g，每日1剂，水煎分两次服。曾服用的降糖西药续按原量服用。

6月13日二诊：服药至4剂时尿频大减，至一周时即已减到一夜两次，腰酸痛、心烦乏力等症状缓解，血糖降至9.0mmol/L，尿糖（++），以原方加榛花10g，山茱萸肉10g，再服两周，血糖降至8.1mmol/L，尿糖降至（+），续上方加减服用近2个月，血糖和尿糖恢复正常，自觉症状基本消失，后逐渐减少西药用量，并改服左归丸药物长期维持良好。

9月23日三诊：病人因感冒，导致病又复发，双下肢无明显水肿，腰酸肢痛，就诊时查FPG：10.7rnml/L，尿常规：尿蛋白（++），尿糖（+++），舌红，苔薄黄而润，脉弦细。证属脾肾两虚、毒结湿蕴。治宜滋养脾肾、解毒化湿。处方以益肾解毒通络方化裁如下：黄连10g，连翘15g，大黄10g，枸杞子25g，生地10g，地骨皮20g，黄芪25g，黄精15g，丹参15g，益母草20g，蔹草10g，石韦15g，苍术15g，薏苡仁10g，6剂水煎日分两次服。

10月7日四诊：病人夜尿全消失，仍觉腰酸，时有便溏，FPG：8.6rnml/L，尿蛋白（+）。续用前方加杜仲15g，牛膝15g，7服，水煎，日两次服。

10月18日五诊：病人前述诸症状基本消失，唯感轻度腰酸，舌淡红，苔薄白，脉缓。FPG：7.3mml/L，尿蛋白（-），服六味地黄丸丸善后，随访至今病未复发。

2. 解毒通络保肾方

【组成】榛花10g　大黄10g　黄连10g　丹参15g　枸杞子30g　黄芪50g　生地黄15g

【功效】清热利湿解毒，保肾通络。症见烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌红少津苔黄。脉滑数或弦数。

【主治】消渴肾病之湿热瘀毒证。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中榛花、大黄重在解毒排毒为君药；黄连清热解毒、燥湿祛浊，黄芪益气扶正抗毒，共同增强君药解毒作用为臣药；生地黄、枸杞子养阴生津，滋补肝肾为佐药；丹参活血通络为使药。全方攻补兼施、扶正祛邪，使毒解肾安。

【点评】南征教授应用本方治疗糖尿病肾病毒损肾络（湿热瘀毒证）患者上百例，疗效显著。该方协调脏腑阴阳，使瘀浊祛，元气旺，肾络通，可显著降低糖尿病肾病患者的微量白蛋白尿及24小时尿蛋白的排泄，降低血肌酐、尿素氮，使肾功能得以明显改善，并使部分患者恢复正常，从而延缓糖尿病肾病的自然进程。

【验案】李某，女，56岁。2007年6月24日初诊。

患糖尿病10余年。近半年来夜尿频量多，倦怠乏力，以降糖药治疗，空腹血糖基本稳定在7～10mmol/L。近因精神压力较大，加之服药不规律，血糖波动较大，空腹血糖有时高至17mmol/L，伴腰膝酸痛，心烦不寐，疲劳、纳呆，双下肢无力，消瘦，口干不欲饮，尿液混浊、夜尿频，每晚一次，舌暗红、苔白微黄而腻，脉沉滑。空腹血糖9.7mmol/L，尿糖（++），尿蛋白（+），尿素氮9.7mmol/L。诊断为糖尿病肾病，辨证属脾肾亏虚、气阴两虚、热毒内结兼癖浊内阻。治宜健脾益肾、滋阴补气，解毒化瘀通络，方以解毒通络保肾方加减。处方生地黄、丹参、连翘、黄精各15g，黄芪、枸杞子各25g，益母草、地骨皮各20g，黄连、大黄、豨莶草各10g。每天1剂，水煎，分两次服，原服用降糖药不变。

7月13日二诊：服4剂，尿频症状减轻，夜尿每晚两次，腰膝酸痛、心烦乏力等症状缓解，空腹血糖8.2mmol/L，尿糖（+），尿蛋白（+）。守原方加榛花、山茱萸各10g，续服两周。

7月28日三诊：药后空腹血糖降至7.3mmol/L，尿糖（+），尿蛋白（±）。守方加减调服两月，血糖、尿糖、尿蛋白恢复正常，自觉症状基本消失，后渐减西药用量，并服左归丸巩固疗效。

（蒋锴　整理）