健脾益肾法治疗糖尿病肾病

叶景华

叶景华，男，1929年生，汉族，上海人。出身于中医世家。早年毕业于上海中医学院。第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾任上海市第七人民医院副院长和中医科主任、上海市中医药学会常务理事、上海市中医肾病专业委员会主任委员、全国中医肾病专业委员会委员。享受国务院特殊津贴。从事中医临床工作40余年，对外感热病和内伤疑难杂症的诊治有独特的见解和治法。发表学术论文60余篇，著有《叶景华医技精选》。

一、详探病因病机，为治疗提供充分依据

糖尿病肾病发病及其病理机转的内在原因是脾肾亏虚，同时，由于该病病程长且迁延难愈，必然导致瘀血阻滞。糖尿病肾病源于糖尿病，故病因追溯到糖尿病的生成之源，即脾虚气脱、阴津下流，脾为后天之本，为气血生化之源，人赖之而生存，今脾气亏虚，升运失职，阴津下流，上不奉心肝则燥热，下不滋肝肾则阴虚，阴虚燥热，复而损及脾阴故不能化生津液，早期就出现渴饮不自拔，饥而不饱，大便干燥等特点。糖尿病久治不愈，其肾损害随之产生。脾肾同病，是先有清浊不分、浊留清流，继有开合失司，气化失功；日久浊邪内蕴，伤及五脏六腑则气血失畅；糖性本黏滞属阴，流行脉中，碍血则血流缓慢，糖尿病患者处于高糖利尿状态，血液浓缩，血流缓慢，瘀滞而成瘀血；由于血液黏度增高，微循环障碍导致肾脏灌注量不足，缺血缺氧致使不能升清降浊，湿浊溺毒内停，浊邪血瘀又可互为因果，五脏六腑受损失养。结合现代研究发现，糖尿病肾病肾脏微血管病变与中医瘀毒阻络相关。

二、立争早期诊断，为治疗创造良好时机

早期预防为主，治多衷中参西。据Mogensen对糖尿病肾病的分期，Ⅰ、Ⅱ期，是肾小球高滤过期，临床上仅有糖尿病表现，肾功能正常，尿中无蛋白，Ⅲ期仅在尿微量白蛋白检测中发现异常，所以容易被临床医师所忽略，而进入Ⅳ期时，即临床糖尿病期，仅控制血糖已难以恢复受损的肾脏，最终进入慢性肾衰期。因此，笔者主张，此病应注重早期诊断、早期治疗。积极治疗糠尿病，防止糖尿病肾病的发生，乃属于未病先防；积极治疗糖尿病并发症，防止其进展，乃属于既病防变。笔者认为：糖尿病5年以上，肾损害就可能存在，定期检测尿微量白蛋白是最简便的方法，而尿β2-微球蛋白测定也是早期诊断之一。

三、多年临床探索，总结临床用药经验

  1. 平补优于峻补，缓泻优于峻泻　通过多年临床观察发现，对于糖尿病肾病，若以峻补之品，徒“闭门留寇”之害，治疗应遵循慢性病的治疗原则，以平为上，药用平和之何首乌、菟丝子、葫芦巴等。何首乌滋阴养血，补肝益肾，不寒不燥，功居地黄之上；菟丝子则能增强免疫功能，两药相合可阴中生阳，阳中生阴，平调阴阳，长用无碍胃、化燥升阳之弊。葫芦巴中主要含不饱和脂肪酸，其中心亚油酸和亚麻酸的含量较高。据报道，多不饱和脂肪酸有降低血脂，抑制血小板聚集，防止人类动脉硬化症，抗炎、抗肿瘤，糖尿病肾病晚期，多有腑气不通、浊邪壅塞之证，通腑泄浊为其正治，但峻猛之品久泻，则恐攻伐太过，徒伤正气，故笔者主张缓泻为要，或峻药缓用，如将泻药作保留灌肠（大黄之泻与牡蛎之收同用），或以制大黄入药，祛邪而不伤正。

  2. 活血化瘀贯穿治疗始终　由于瘀毒是糖尿病肾病的诱发及加重因素及病理产物，治疗上始终贯穿活血化瘀，但瘀血随症情有寒热虚实之别，热证，以牡丹皮、赤芍、紫草、茜草根、生蒲黄、泽兰、丹参等加入；寒证，用川芎、桃仁、红花、当归、山楂等；气郁，以郁金、延胡索、降香等加入；气虚加三七、王不留行；瘀血持久不化选用水蛭等。

  3. 重用活血不忘健脾　久病致瘀，治宜活血化瘀，然病之所以缠绵难愈，笔者以为很大因素是由于正不胜邪，糖尿病肾病长期迁延不愈，穷必及于脾肾，增补脾肾法正契合此类病机，笔者强调补脾重在健脾，因脾为湿土，土湿才能滋生万物，补脾气以固下脱之阴津，养脾阴可化涸竭之津液。注重用党参、黄芪、山药，益气养阴；而由于脾胃相表里，故补脾需富于调节升降，即用党参、黄芪、白术、甘草之类建中，又伍半夏、干姜、黄芩、黄连之属辛开苦降，共奏补脾和胃、滋养化源之功。

  4. 辨病分期与辨证分型相结合　糖尿病肾病初期多有咽干口渴，食欲旺盛，耐力减退，舌红、脉数。相当于M氏Ⅰ、Ⅱ期，临床常见肝肾阴虚、气阴两虚，前者治宜滋养肝肾、益气活血为主，药用知母、黄柏、生地黄、葛根、山茱萸、牡丹皮、赤芍等，后者治宜益气养阴，药用黄芪、玄参、生地黄、太子参、麦门冬、何首乌等。头晕甚者加菊花、钩藤、决明子；夹湿则加土茯苓、苍术、萆薢；夹瘀加丹参、赤芍。糖尿病肾病中期多有神疲乏力，面色萎黄，纳少腹胀，头晕目眩，舌红少津、脉沉细等。相当于M氏Ⅲ、Ⅳ期。脾肾气阴两虚者，治宜补脾肾之气、养脾肾之阴，治以黄精、淮山药、山茱萸、玄参、生地黄、黄芪、党参；脾肾气阳两虚者，治宜健脾补肾、益气活血，方用黄芪、苍术、葫芦巴、补骨脂、党参、淫羊藿、丹参、当归、猪苓、茯苓。兼有肝郁气滞者加柴胡、枳壳、枳实、赤芍、白芍；兼有肺胃燥热，口渴明显者加生石膏、知母；兼下焦湿热尿频、尿急、尿热、尿痛者加土茯苓、石韦、生地榆；兼血虚者加生黄芪、当归、枸杞子、熟地黄。糖尿病肾病晚期表现为神疲，身肿、腰以下为甚，脘腹胀闷、心悸气促、纳减便溏、尿少肢冷、面色萎黄、舌质淡、苔白、脉沉缓无力，相当于M氏Ⅴ期，属脾肾阴阳俱虚，治宜温运助阳、化气利水泄浊，药用胡芦巴、白术、附子、干姜、制大黄、菟丝子、淫羊藿、芡实、猪苓、丹参等。

附：秘验方介绍

六味地黄丸加减

【组成】何首乌、制黄精、生地黄、葛根各15g　淮山药12g　山茱萸、桃仁各10g　玄参、黄芪、丹参各30g　党参、赤芍各9g

【功效】健脾、益肾、活血。

【主治】用于糖尿病肾病，临床蛋白尿期。症见咽干口渴，食欲旺盛，耐力减退，舌红，脉数。

【用法】每日1服，水煎服

【加减】随症加减。

【方解】方中何首乌、黄精、山茱萸滋补肾阴，党参、黄芪、山药健脾益气，生地、玄参清热养阴，葛根生津止渴，桃仁、赤芍、丹参活血化瘀，全方共奏健脾、益肾、活血之功。

【点评】本方体现叶氏治疗消渴重在益气养阴，运用平补之剂，防止峻补出现闭门留寇；同时不遗病久多瘀的思维，故临床效果显著。

【验案】倪某，男，65岁。

1999年5月21日初诊，诉患糖尿病8年，诊为2型糖尿病，曾用过二甲双胍、达美康等。由于用药、饮食不规律，近3年来血糖控制不理想。常感胸闷、口干，不思饮食，大便干结，诊见：精神萎靡，面色萎黄，下肢水肿，舌淡黯，有瘀斑，苔白腻，脉沉细。尿常规示：尿蛋白（++），24小时尿蛋白定量1.97g，血色素10g/L，血糖10.2mmol/L，血尿素氮9.9mmol/L，血肌酐115μmol/L。西医诊断为2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅳ期；中医诊断为消渴、水肿。证属脾肾气阴两虚、瘀血阻滞。治疗给予糖适平降低血糖、科素亚降压，并立健脾益肾活血为法，投以何首乌、制黄精、生地黄、葛根各15g，淮山药12g，山茱萸、桃仁各10g，玄参、黄芪、丹参各30g，党参、赤芍各9g，每日1剂，水煎服。

治疗60天后，水肿消退，纳食好转，二便正常，血压稳定在19/11kPa，血糖6.9mmol/L，尿蛋白（+），24小时尿蛋白定量0.61g，血尿素氮6.1mmol/L，血肌酐97μmol/L，随访2年病情稳定。

（张文龙　整理）