分期论治糖尿病肾病

分期论治糖尿病肾病
- 附：秘验方介绍
黄芪鲤鱼汤

聂莉芳

聂莉芳，女，1947年生。北京人，1970年毕业于北京中医药大学，1980年于同校研究生毕业，获医学硕士学位。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。中国中医科学院西苑医院主任医师、博士生导师、肾病科主任。中华中医药学会肾病分会副主任委员；全国IgA肾病协作中心负责人，中国中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员；国家科技进步奖评审专家等。擅长中医药治疗IgA肾病、慢性肾衰、难治性肾病综合征、紫癜性肾炎等。已出版著作8种，国内外发表学术论文80余篇。

笔者在临床实践中将糖尿病肾病分为早、中、晚三期进行辨证论治。

早期　患者以蛋白尿为主，水肿不突出，肾功能正常。此时的中医病机为肺胃热盛、耗伤气阴；临床表现为神疲乏力、自汗气短、手足心热、咽干口燥、烦渴多饮等一派气阴两虚之症。以参芪地黄汤为基础方进行加减，对于气阴两虚，偏于气虚者，加大生黄芪用量，最多用到40g；为防其壅中之弊，常于方中加砂仁以理气醒胃。因患者病机为气阴两虚并存，一般情况下可将党参易为太子参，以防党参助热伤阴。同时，可予施今墨之降糖对药，即“黄芪配山药”“苍术伍玄参”。对于多饮、多食，上、中二消症状仍然突出者，以生地配石膏清肺胃之热、兼养阴生津，一般生地为30g，生石膏为30～40g，可明显抑制患者食欲、减轻烦渴症状。蛋白尿系精微物质从尿中丢失，属中医虚损、尿浊范畴，可在方中配伍水陆二仙丹，即芡实、金樱子以固肾涩精。
中期　患者以水肿为主要表现，可出现肾病综合征。部分患者由于长期大量蛋白尿、低蛋白血症，导致水肿，轻则仅双下肢水肿，重者可出现胸水、腹水，甚至心包积液。对于此类水肿，笔者将其分为以下几种证型：（1）气虚水停，以香砂六君子汤、防己黄芪汤或春泽汤合五皮饮加减；黄芪以生者为佳，用量15～30g，气虚重者加西洋参5～10g。（2）阳虚水停，偏于肾阳虚者，以济生肾气汤加减，偏于脾阳虚者，以实脾饮加减。笔者认为健脾运水非一日之功，欲速则不达，宜守法守方，不可更方过频。（3）阴虚水停，选猪苓汤或六味地黄汤加味。（4）湿热内蕴，以大橘皮汤或杏仁滑石汤加减。若湿热弥漫三焦，湿重于热者选用三仁汤；湿热蕴结，大小便不利者，可用己椒苈黄丸。（5）气滞水停，以导水茯苓汤加减。若因肝气郁结水肿加重者，应在利水同时配用逍遥散、柴胡疏肝散，并辅以情志护理，使肝气调达，水液运行。（6）血瘀水停，方选加味当归芍药散。临床上对于一些自觉症状不明显，且无明显寒热征象者，也用该法进行治疗。同时，由于低蛋白血症，患者多处于高凝状态，因此在以上诸辨证的基础上，多配以平和的活血化瘀药，如丹参、当归尾。

此外，对于水肿患者，笔者常辅用自拟的食疗方即“黄芪鲤鱼汤”：本方适用于证属脾肾气阴两虚，以气虚为主，水湿内停的患者。患者运用食疗方后常尿量骤增而随之水肿消退，且较输注白蛋白经济。

晚期　慢性肾衰竭期，临床可见血肌酐升高、电解质紊乱、酸碱失衡、贫血等一系列表现。属中医关格病范畴，笔者将关格病中医临床分为虚损期、关格期两期。虚损期患者已多无上消、中消等肺胃热盛表现，大部分以神疲乏力、心悸气短，动则尤甚，面色萎黄或苍白或晦暗，舌质淡，苔薄白，脉沉细、弱为主要见症。具体辨证分型可分为：（1）肺脾气虚证，以补中益气汤加减；（2）肝肾阴虚证，以归芍地黄汤或麻菊地黄汤加减；（3）脾肾阳虚证，以保元汤或真武汤加减；（4）气阴两虚证，以参芪地黄汤加减。虚损期以气阴两虚证最为多见，在气阴两虚的程度方面，又细分为偏于气虚、偏于阴虚及二者并重种情况，这些都须辨别清楚，详问患者的冷热情况、大便及观察患者舌苔。偏于气虚者，用党参、炙黄芪，气虚重者，加人参，并将养阴药减量；偏于阴虚者，养阴药量加重，补气药选太子参、西洋参为宜。病情进一步进展，若患者出现肢体无力、精神萎靡、心悸怔忡、胸憋气喘、纳呆腹胀、恶心呕吐，甚则食入即吐，二便不通之上格下关征象时，此系关格病——关格期。主要辨证分型为寒湿中阻及湿热中阻：寒湿中阻者，方选香砂六君子汤加减；湿热中阻者，方选黄连温胆汤或苏叶黄连汤加减。笔者有时以苏梗易苏叶，以增理气畅中之功，或苏叶、节梗同用，浓煎100ml，频频呷服，治疗湿热中阻引起的恶心、呕吐，有很好的疗效。然临床表现多寒热错杂，辨证亦有难度。如患者本虚明显，多以寒湿为主；如本虚不著，则以湿热为主。由于关格病临床表现错综复杂，有时可在香砂六君子汤中加用苏叶、黄连、竹茹等以兼顾湿热；或者在黄连温胆汤中配伍生脉散以针对患者的心慌、心悸之症。待关格症状消失后，仍可按虚损期辨证。笔者对慢性肾衰竭不主张大量应用活血化瘀药。笔者认为，由于尿毒症毒素的刺激，患者血管脆性增加，再者因凝血机制失常，患者多有出血倾向，若再重用活血化瘀药，可诱发出血症。故除非有明显的血瘀表现，一般仅辅以一两味平和的活血药，如丹参、当归尾。因关格虚损期病程较长，补虚非一日之功，笔者主张守方以缓图，不宜频繁更方。

此外，笔者十分推崇大黄。该药性味苦寒，可荡涤积滞、泻热解毒、活血化瘀，认为它是治疗慢性肾衰竭的专药。在使用中强调须注意以下几点：脾胃虚弱，大便溏泄者，不宜使用；肠胃积热，大便燥结者，用生大黄3～20g，宜后下；大便偏干而脾胃虚弱者，或老年的慢性肾衰竭患者，宜用制大黄3～20g，同煎或后下。

附：秘验方介绍

黄芪鲤鱼汤

【组成】鲤鱼或鲫鱼250g（1条，去内脏洗净）　黄芪30g　赤小豆30g　砂仁10g　生姜10g。

【功效】健脾利水。

【主治】用于糖尿病肾病水肿。

【用法】1次量，鱼药同煎，不入盐，煎沸后文火炖之，30min为宜，吃鱼喝汤，每周1～2次。

【加减】一般无加减。

【方解】方中以鲤鱼为君，取其性走窜，配合黄芪以健脾利水，加入砂仁防止气机壅滞，配合赤小豆、生姜以利水消肿。

【点评】聂氏本方与千金鲤鱼方相似。方中加用黄芪一则取其健脾利水，二则取其气能行水，配合砂仁、赤小豆、生姜共奏健脾利水之功效。

【验案】李某，女，50岁。主因“多饮、多尿10年，间断双下肢水肿两年，加重伴周身水肿3天”于2006年10月16日入院。

患者两年前无明显诱因出现双下肢水肿，后出现周身水肿，胸水、腹水，在北京某三甲医院诊断为：糖尿病肾病，对症治疗后效果不理想。后转入另一家医院，予多次静脉滴注白蛋白、低分子右旋糖苷、利尿、超滤及抗凝、降压、降糖对症治疗，出院时水肿略有减轻，但24小时尿蛋白定量仍为10.92g。为寻求中医治疗而收入我科。入院时见：乏力、纳差、腹胀，眠差，双下肢重度水肿，24小时尿量700ml。舌质淡，苔白，脉沉细。既往Ⅱ型糖尿病10年。高血压病史一年余，最高210/103mmHg。双下肢动脉及双侧颈动脉硬化病史。查体：右下肺呼吸音消失，右第7肋叩诊浊音，腹水征（+），双下肢重度指凹性水肿。辅助检查：24小时尿蛋白定量10.92g，生化Scr76μmol/L，Alb20.3g/L；血常规：Hb88g/L，Hct26%；缺铁贫血6项：血清铁蛋白101.6mg/dl，转铁蛋白饱和度7.6%。入院诊断：（1）糖尿病肾病Ⅳ期，肾性高血压；（2）2型糖尿病，糖尿病性视网膜病变；（3）双下肢动脉及双侧颈动脉硬化；（4）子宫肌腺瘤；（5）缺铁性贫血。中医辨证：水肿，属气阴两虚，兼气滞水停。入院后予降糖、降压、补血对症。入院初仅用白蛋白10g扩容利尿1次，但利尿效果欠佳。急则治其标。以茯苓导水汤加减行气利水，兼以益气补血。处方：茯苓、大腹皮各20g，麦冬、白术、苏梗、当归各12g，槟榔、泽泻、桑白皮、猪苓、生黄芪各15g，冬瓜皮、车前子各30g，广木香、砂仁各10g，灯心草2g；配合黄芪鲤鱼汤每周1次。

7剂后患者尿量大增，水肿明显消退，体重较入院时减轻6kg，乏力好转，但仍腹胀、纳差，前方加厚朴、苍术、陈皮各10g以增健脾、行气、除满之功。

14剂后患者体重再次减轻6kg，双下肢水肿消退，腹胀减轻，上方去厚朴、苍术、大腹皮、槟榔，加太子参15g，白芍12g，丹参30g，芡实20g。

2006年11月20日出院时患者无水肿，一般情况良好，复查胸水、腹水均消失，24小时尿蛋白定量降至2.3g，血浆白蛋白升至22.4g/L。两年来，患者水肿未复发。

（单国辉　整理）