辨证论治糖尿病肾病

吕仁和

吕老根据糖尿病肾病各期所出现本虚标实的具体病机特点，恪守标本同治的原则，采取“缓则治本，兼以治标；急则治标，兼以治本”的方案。以正虚分型，邪实分候，证型与证候有机的结合，以达保肾祛邪之功效。

一、分型论治

1. 早期的治法　早期指从肾小球滤过率增高直到肾功能代偿期。

肝肾阴虚　症见腰膝酸软，疲乏无力，头晕目眩，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便秘结，舌红苔黄，脉弦细数。治法：益气养阴，滋补肝肾，佐以清热。方药：滋补肝肾汤送服杞菊地黄丸或石斛夜光丸，每次1丸，每日2~3次。

肺肾阴虚　症见胸背腰膝酸疼，神疲乏力，声低懒言，易于感冒或有咳嗽气短，手足心热，大便常干，舌红苔黄，脉象细数。治法：益气养阴，补益肺肾，少佐清热。方药：补养肝肾汤送服麦味地黄丸，每次1丸，每日2~3次。

脾肾阳虚　症见腰背肢体酸疼沉重，肌瘦乏力，纳后腹胀，畏寒肢冷，面足浮肿，大便常溏，无胖嫩，苔白滑或腻，脉滑数。治法：益气健脾，助阳补肾。方药：健脾补肾汤送服济生肾气丸，每次1丸，每日2~3次。

阴阳俱虚　症见腰腿酸疼，神疲乏力，怕冷怕热，手足心热而手足背冷，舌胖有裂，舌苔黄白，脉滑细数。治法：调补阴阳。方药：调补阴阳汤送服金匮肾气丸。每次1丸，每日2~3次。

1. 中晚期的治疗　中晚期指肾功能失代偿期及尿毒症期。

肝肾阴虚　症见神疲乏力，面色苍黄，头晕目眩，怕热，便干，舌体偏瘦，质暗淡红，苔黄，脉弦细数。治法：滋阴降浊、益气养血。方药：养肝补肾泄浊汤送服杞菊地黄丸，每次1丸，每日2~3次。

脾肾阳虚　症见神疲乏力，面足水肿，畏寒肢冷，肤色苍黄、粗糙，时有恶心，舌胖暗淡，边有齿印，苔白，脉细。治法：益气养血、助阳降浊。方药：温脾补肾泄浊汤送服济生肾气丸1丸，每日2~3次。

气血阴阳俱虚　症见不耐寒热，面足水肿，肤色苍黄，肌肤甲错，时有恶心，舌胖有裂，舌苔黄白，大便干稀无常，脉象弦滑。治法：调补气血阴阳，降浊利水。方药：调补脾肾降浊汤送服济生肾气丸1丸，每日2~3次。

肺肾阴阳俱虚　症见腰背酸疼，胸闷咳嗽，心悸气短，神疲乏力，不耐寒热，大便干稀无常，口唇舌暗淡，脉滑数。治法：调补气血阴阳，清肺益肾降浊。方药：清肺益肾降浊汤。

心肾气血阴阳俱虚　症见胸背腰腹酸胀，神疲乏力，心悸气短，时有心痛，全身水肿，不能平卧，纳谷不香，口唇舌暗，脉数。治法：益气养心、活血降浊。方药用养心益肾降浊汤。

二、分候论治

在糖尿病肾病发展过程中，有许多邪实证候，治疗得当，有利病情向好的方向发展；若一味扶正，反而助邪，不利肾脏功能的保护。

血脉瘀阻：见有口唇暗即是，主方中加入丹参30g，三七6g；心痛者再加川芎15g。

饮停胃脘：见有胃脘停饮，背部怕冷即是，主方加桂枝10g，茯苓15g，白术10g，泽泻6g。

湿热中阻：脘腹胀满，纳饮不香，时有恶心，身倦头胀，四肢沉重，大便秘结，舌胖嫩红，苔黄腻，脉弦滑数，改用清化通利法，用平胃散合茵陈蒿汤：苍术10g，陈皮10g，厚朴10g，生甘草6g，茵陈30g，山栀10g，大黄10g（另包后下，大便转溏后减量）。每日1剂，分两次服。若为湿热下注，见大便秘结，腰腿沉重，小便不爽，舌胖嫩红，苔黄白厚腻，脉弦滑数，改用化湿清利法，用四妙散加味：苍术10g，黄柏10g，黄连10g，牛膝30g，生薏米30g，狗脊15g，川断10g，木瓜30g，生大黄8g（另包后下），大便通畅后减量，每日1剂，分两次服。

肝郁气滞：口苦咽干，胸胁苦满，纳饮不香，舌暗苔黄，脉弦。改用舒肝解郁法，以四逆散合加味逍遥散：柴胡10g，赤芍20g，白芍20g，枳壳10g，枳实10g，炙甘草6g，丹皮10g，山栀10g，当归10g，白术10g，茯苓20g，厚朴6g，每日1剂，分2~3次服。

外感热毒：咽喉肿痛，发热恶寒，便干尿黄，舌红苔黄，脉浮数。治宜清热解毒法，方以银翘解毒散治疗：金银花20g，连翘20g，菊花10g，桑叶10g，黄芩10g，地丁20g，黄连10g，生大黄8g（另包后下，便畅减药），每日1剂，分2~3次服。

浊毒伤血：症见鼻衄、龈衄、肌衄等，治以解毒活血、凉血止血，以清热地黄汤加味送服三七粉3g。药用；水牛角15g，生地黄30g，丹皮10g，赤芍15g，煎汤分次送服。

胃肠结热：胸胁苦满，大便干结，口苦咽干，苔黄，脉数。治宜和解肝胃、缓泻结滞，方以大柴胡汤加减；柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，枳实10g，白芍30g，生姜3片，大枣3枚，生大黄10g（另包后下），每日1剂，分两次服。

血虚生风：症见手颤，四肢酸痛，舌淡，脉弱。治宜养血、活血、熄风，方以当归补血汤合四物汤加味：生黄芪30g，当归10g，生地20g，川芎15g，白芍40g，生甘草6g，木瓜30g，陈皮10g，每日1剂，分两次服。

附：秘验方介绍

1. 滋补肝肾汤

【组成】黄精15g　生地20g　山茱萸肉10g　旱莲草20g　女贞子20g　枳壳10　枳实10g　黄连10g　生首乌15g　牛膝20g

【功效】益气养阴、滋补肝肾，佐以清热。

【主治】用于肝肾阴虚型早期糖尿病肾病。症见腰膝酸软，疲乏无力，头晕目眩，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便秘结，舌红苔黄，脉弦细数。

【用法】每日1服，水煎，送服杞菊地黄丸或石斛夜光丸，每次1丸，1日2～3次。

【加减】随症加减。

【方解】方中黄精、山茱萸肉益气滋阴，女贞子、旱莲草滋补肾阴，何首乌、牛膝滋补肝肾，生地、黄连清热，枳壳、枳实疏肝理气，使滋阴药补而不腻。

【点评】本方适用于肝肾阴虚，加用女贞子、旱莲草暗合二至丸之意，故用于肾阴虚型的糖尿病肾病。

2. 温脾补肾泄浊汤

【组成】生黄芪20g　当归10g　红参5g　猪苓20g　苍术10g　生草6g　川芎15g　熟地15g　砂仁15g　赤芍15g　白芍15g　附片5g（或冬虫夏草2g）　熟大黄8g

【功效】益气养血、助阳降浊。

【主治】用于脾肾阳虚型中晚期糖尿病肾病。症见神疲乏力，面足水肿，畏寒肢冷，肤色苍黄、粗糙，时有恶心，舌胖暗淡，边有齿印，苔白，脉细。

【用法】每日1服，水煎，送服济生肾气丸1丸，每日2~3次。

【加减】随症加减。

【方解】方中黄芪、红参健脾益气，熟地补肾填精，当归、白芍养血和血。猪苓、苍术、砂仁利湿降浊。川芎、赤芍、熟大黄活血化瘀。附片温肾助阳，甘草调和诸药。

【点评】本方应用黄芪、红参，以健脾益气，意在养后天以资先天；用熟地、当归、白芍、川芎以滋补肝肾之阴；以少量附子温肾助阳，与四物合用取阴中求阳之意；阳虚不能化气行水，故加用猪苓、砂仁、苍术，以燥湿利水；久病入络，故少佐活血之品。

（单国辉　整理）