早期糖尿病肾病宜益气养阴、活血化瘀

黄宝英

黄宝英，女，福建人，主任医师，福建中医学院教授、硕士生导师，1978年毕业于福建医科大学中医系，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现任宁德市医院中心实验室主任，全国中医内科肾脏病专业委员会委员，全国中医心病专业委员会委员，擅长中西医结合肾病及内科杂病的诊治。在省级以上CN号医学刊物发表学术论文30多篇，出版专著24部。

早期糖尿病肾病以肾气阴两虚为病之本，以瘀血痰浊为病之标。瘀血痰浊贯穿于本病的始终，与本病的发生发展有密切的联系。瘀血痰浊既是病理产物又是一种新的致病因素，影响着本病的发生发展。只有辨病及辨证相结合，才能把握疾病共性和疾病不同阶段的病机特点，进行个体化治疗，方可提高临床疗效。

  1. 气阴两虚夹血瘀型　主症：咽干口燥，倦怠乏力，视物模糊，肢体药用自拟四君子汤。麻木疼痛，疼痛夜甚。次症：多食易饥，口渴喜饮，气短懒言，心悸失眠，溲赤便秘。舌脉：舌质暗或见瘀点、瘀斑，少津液，苔薄或花剥，脉细数无力，或细而弦。治宜益气养阴、活血化瘀。药用自拟糖肾宁（详见附：秘验方介绍）。久病必瘀，在治疗早期糖尿病肾病的过程中要加强活血化瘀，故在辨证组方中即使患者所表现的血瘀症状不太明显也常配合活血化瘀之药，如桃仁、红花、川芎、丹参、赤芍、鸡血藤等。

  2. 脾肾气虚、痰浊内蕴型　主症：神疲倦怠、头晕目眩、腰膝酸软。次症：泡沫尿、水肿、纳呆、口淡、便溏、面白。舌脉：舌体胖或有齿痕，苔白厚腻，脉细滑。治宜补脾益肾、化痰渗湿。药用自拟四君子汤加减（详见附：秘验方介绍）。

附：秘验方介绍

1. 糖肾宁

【组成】山药30g　太子参15g　丹参30g　芡实15g　石斛15g　石莲肉20g覆盆子15g　栝楼皮15g

【功效】益气养阴、活血化瘀。

【主治】用于气阴两虚挟瘀型早期糖尿病肾病。症见咽干口燥，多食易饥，口渴喜饮，倦怠乏力，视物模糊，肢体麻木疼痛，疼痛夜甚。气短懒言，心悸失眠，溲赤便秘。舌质暗或见瘀点、瘀斑，少津液，苔薄或花剥，脉细数无力，或细而弦。

【用法】每日1服，水煎服。

【加减】气虚重者加黄芪，以加强行气之功。

【方解】山药、太子参补气养阴为君，石斛、覆盆子养阴固精为臣，芡实、石莲肉、健脾固精，栝楼清热化痰，全方共奏益气养阴、活血化瘀之功。

【点评】黄氏在治疗消渴时重视活血化瘀，故本方在益气养阴的基础上又加用丹参，以活血化瘀，符合黄氏瘀血痰浊贯穿于本病的始终的学术思想。

【验案】蔡某，男，56岁。以“口渴多饮多尿5年，加重十余天”入院。

现症：神疲乏力，口渴多饮，腰酸膝软，多尿，肢端麻木。口唇暗红，舌质暗，苔少，脉细涩。既往高血压病史7年，最高达176/100mmHg。空腹血糖9.6mmol/L，餐后2小时血糖16.7mmol/L，HbA1c：7.8%，TG：2.3mmol/L，CHO：5.8mmol/L，LDL-C：3.34mmol/L，不同日3次尿常规示：蛋白（一），不同日3次尿微量白蛋白均高出正常值，双肾彩超未见异常。诊断：中医：消渴肾病气阴两虚夹血瘀。西医：2型糖尿病＼糖尿病肾病Ⅲ期；高胆固醇血症；高血压病Ⅱ级。极高危险组。中药以益气养阴、活血化瘀。方药：山药30g，太子参15g，丹参30g，芡实15g，石斛15g，石莲肉20g，覆盆子15g，栝楼皮15g，黄芪15g，红花5g，水蛭3g，炒杜仲15g，牛膝15g。每日1剂，水煎，取400ml　分两次温服。西医给予诺和灵30R，早餐前16U、晚餐前8U皮下注射，阿卡波糖50mg　每日3次餐中嚼服，洛丁新5mg，每日1次口服，羟苯磺酸钙0.5g每日3次口服，依帕司他50mg　每日3次口服，血脂康0.6g，每日2次口服。

患者出院后血糖4～8mmol/L，血压控制130/80mmHg左右，复查3次尿微量白蛋白均正常，血脂正常。

2. 四君子汤加减

【组成】黄芪30g　党参20g　白术15g　茯苓30g　薏苡仁50g　栝楼皮15g白僵蚕10g　姜半夏10g　菟丝子20g　金樱子15g　山茱萸肉10g　枸杞子15g

【功效】补脾益肾、化痰渗湿。

【主治】用于脾肾气虚、痰浊内蕴型早期糖尿病肾病。症见神疲倦怠、头晕目眩、腰膝酸软，泡沫尿、水肿、纳呆、口淡、便溏、面白，舌体胖或有齿痕，苔白厚腻，脉细滑。

【用法】每日1服，水煎服。

【加减】纳少腹胀症状较重偏于脾气虚者加砂仁、豆蔻；腰膝酸软，四肢不温症状较重偏于肾气虚者加巴戟天、淫羊藿、补骨脂。

【方解】黄芪、党参入脾经以益气健脾为君，白术补气健脾，为治疗脾虚不运之要药，将利水渗湿健脾之茯苓、薏苡仁与其相配以增健脾补中之功，共为臣药，栝楼、僵蚕、半夏化痰除湿，菟丝子、金樱子、山茱萸肉、枸杞子滋补肾阴，共为佐药，全方共奏补脾益肾、化痰渗湿之功效。

【点评】本方是以四君子汤为基本方，黄氏认为瘀血痰浊是影响糖尿病肾病发生和发展的重要因素，故以四君子汤健脾益气，脾气旺则气血运化有常，瘀血自除；配以茯苓、薏苡仁等利水渗湿、栝楼、僵蚕、半夏以祛痰；体现痰瘀同治的学术思想。

【验案】黄某，女，57岁。

以“口渴多饮乏力3年，加重二十余天”入院。

现症见：神疲乏力，头晕目眩，腰膝酸软，纳呆口淡，面白，便溏，舌体胖边有齿痕，苔白厚腻，脉细滑。既往高血压病史4年，最高达156/106mmHg。空腹血糖10.7mmol/L，早餐后2小时血糖22.7mmol/L，HbA1c：7.6%，TG：2.8mmol/L，CHO：6.8mmol/L，LDL-C：3.56mmol/L，不同日3次尿常规示：蛋白（一），不同日3次尿微量白蛋白均高出正常值，双肾彩超未见异常。诊断：中医　消渴肾病（脾肾气虚、痰浊内蕴）。西医：2型糖尿病、糖尿病肾病Ⅲ期；混合性高脂血症；高血压病，Ⅱ级，极高危险组。中药给予补脾益肾、化痰渗湿。方药：黄芪30g，党参20g，白术15g，茯苓30g，薏苡仁50g，栝楼皮15g，白僵蚕10g，姜半夏10g，菟丝子20g，金樱子15g，山萸肉10g，枸杞子15g。每日1剂，水煎，取400ml，分2次温服。西医给予诺和灵30R早餐前18U、晚餐前10U皮下注射，阿卡波糖50mg，每日3次餐中嚼服，洛丁新10mg　每日1　次口服，羟苯磺酸钙0.5　每日3　次口服，依帕司他50mg　每日3次口服，来适可40mg睡前服用1次。

出院后血糖波动在4～8mmol/L，血压控制130/80mmHg左右，中药服用3个月后，复查3次尿微量白蛋白均在正常范围。复查血脂正常。

（王明月　整理）