益气养阴、活血化瘀治疗糖尿病肾病

邵朝弟

邵朝弟，女，河北人，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。教授，主任医师，硕士生导师，国家级名老中医，湖北省知名中医、全国中医肾病重点学科学术带头人，中华中医药学会内科委员。擅长中医药治疗各种急慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭、尿路感染、尿路结石等各种肾脏疾病。出版专著10部，发表国家级及省级论文数十篇，分别获省科技进步奖二等奖、三等奖，省卫生厅科技进步奖二等奖、三等奖。“肾愈Ⅱ号治疗慢性肾炎实验研究”获中华医学会科技成果一等奖。

糖尿病肾病是由于消渴日久迁延不愈而致，病机特点为本虚标实，以肾元不足为基，伤阴耗气、阴损及阳是其基本发展趋势，在病症不同发展阶段，病机重点有所不同。本病气阴两伤，阴损及阳，缠绵经久，久病多虚，久病入络，“瘀”字终贯本病始终。

本病辨治过程中，当辨阴阳，分虚实，针对不同证候特点对症下药。

一、主证

  1. 气阴两虚　气阴两虚为消渴病之基本病机，病久入肾，消渴日久，气阴亏虚也日益加重，尤其脾、肾两脏最为明显。症见纳差、疲倦乏力、气短多汗、口干咽燥，偶有下肢微肿，肢体麻痛，可见蛋白尿，舌质红或淡，脉细数或细弱无力。消渴病的病机以阴虚为本，燥热为标，病久入肾而见气阴两虚。气属阳，血与津液属阴，气虚不能化生津液，阴虚在所难免，阴虚津液不足，气无所附而虚象益甚，故而气阴两虚是本病常见的一个证型。治宜益气养阴，方用参芪地黄汤、生脉散合六味地黄汤，药用黄芪、党参、五味子等。

  2. 肝肾阴虚　症见急躁易怒、多食、多饮、多尿，伴有头晕、头痛、胀而不爽，血压升高，腰膝酸软，视物模糊，两目干涩，咽干耳鸣，舌红苔黄脉弦细，并可出现手足心热、舌红少苔脉弦、细数等阴虚内热之象。在治疗上宜养阴清热、滋肝养肾。常用方剂杞菊地黄丸、麦味地黄丸、二至丸等，药用枸杞子、麦冬、女贞子、旱莲草等。

  3. 脾肾阳虚　症见腰以下肿甚，脘闷腹胀，纳呆便溏，水肿按之如泥，尿少不畅，恶寒肢冷，大量蛋白尿。舌体胖，舌淡，边可见齿痕，苔薄白滑或白腻，脉细弦或沉弦。阴阳相互消长，互为根本；孤阳不生，独阴不长。邵师指出，本病阴虚日久可累及阳气，使阳气虚耗，脏腑功能减弱，尤以脾、肾两脏阳虚为显。阳虚的发生是本病必然进程，亦是其病机发展过程中非常重要的一个改变。治宜补肾健脾，、温阳化气。方用实脾饮、济生肾气汤、真武汤加减，药用附片、干姜、肉桂、白术等。

  4. 阴阳俱虚，五脏俱损　此证见于糖尿病肾病晚期——尿毒症阶段，贫血明显。症见面色白无华或黧黑，爪甲不荣，纳差，恶心，呕吐，便溏，小便清长或尿少，面目肢体水肿，肿势日增，按之没指。舌质暗淡或细瘦，有裂纹，苔薄白或少苔，脉沉细或细弱、结代等。消渴日久，气血脏腑逐渐亏耗，终则五脏六腑功能尽皆衰败，浊毒瘀阻可见恶心、呕吐、神昏不清。治宜滋阴温阳。方用金匮肾气丸、大补元煎等，药用山药、熟地、山茱萸、当归、炙甘草等。

二、兼夹证

  1. 瘀血　症见口唇色暗、面色暗或黧黑，爪甲紫暗，舌质暗或黯淡或见瘀斑，脉迟缓或弦涩。在本病发生发展过程中，“瘀”占十分重要的地位，瘀血多在气虚、阴虚、肾虚等基础上兼夹出现，反过来又影响、加重病程。治宜活血化瘀，药用丹参、益母草、泽兰、赤小豆、当归、赤芍之属。血不利则为水，本病常见水瘀互结之象，故活血利水药如泽兰、益母草之属屡有奇功。若见血尿，则又当区别寒热虚实、辨证治疗。

  2. 水湿　症见水肿、胀满、气短、心悸，多尿或少尿。因气、血、阴、阳不足俱可发为水病，脾气虚者宜防己黄芪汤补气健脾利水；肾阳不足者宜金匮肾气汤补肾温阳利水，阴虚水肿者用猪苓汤加怀牛膝、车前子育阴利水。伴见湿浊之象，则利湿化浊，药用苡仁、茯苓、车前子、竹茹、陈皮、苍术、法夏；见湿热之征则清热利湿，药多用蒲公英、白茅根、白花舌蛇草、冬葵子等。

  3. 浊毒　症见恶心、欲呕或呕吐，大便干结或不行，尿少，水肿，心悸气短甚或喘憋，若浊毒上蒙清窍则意识朦胧不清，舌淡、苔水滑，脉细无力等。此证多见于尿毒症期，多因脏腑功能衰败而致浊毒内停、气虚血瘀。治宜降浊止逆。方用大黄附子汤加味，可加生姜、半夏、代赭石之属降浊止逆。

附：秘验方介绍

知柏地黄汤加减

【组成】盐知母10g　盐黄柏12g　生地15g　山药15g　茯苓15g　泽泻15g　丹皮10g　金樱子15g　芡实30g　黄芪30g　枸杞子15g

【功效】养阴清热、滋补肝肾。

【主治】用于肝肾阴虚型糖尿病肾病。症见急躁易怒、多食、多饮、多尿，伴有头晕、头痛、胀而不爽，腰膝酸软，视物模糊，两目干涩，咽干耳鸣，舌红苔黄脉弦细。

【用法】每日1服，水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】知母、黄柏养阴清热为君，山药、茯苓、黄芪健脾益气为臣，泽泻、丹皮清热，金樱子、芡实、枸杞子滋补肾阴，生地养阴生津，共为佐药。全方共奏滋阴清热、滋补肝肾之功效。

【点评】本方在知柏地黄丸基础上加用大量滋补肝肾之品，体现消渴阴虚为本的思想，由于本方滋补肾阴的药物较多，故适用于肝肾阴虚而偏于肾阴不足之消渴。

【验案】任某，男，65岁。2004年2月25日入院。

患者7年前因多饮多尿消瘦而查血糖，FBG：5.0mmol/L，餐后两小时血糖14.2mmol/L，在外院诊断为2型糖尿病，服用糖适平治疗，血糖控制可。2003年12月发现BUN8.1mmol/L，Cr185mol/L，尿RBC（++），蛋白（++）。在外院诊断为糖尿病肾病并予治疗，病情无明显好转，今来我院住院治疗。入院时患者消瘦，腰膝酸软，眠差，口干喜饮，下肢水肿，舌红苔白，脉细数。入院后查Cr190mol/L，BUN8.5mmol/L，FBG4.8mmol/L，早餐后两小时血糖14.5mmol/L，24小时尿蛋白定量0.38g，尿RBC（++），蛋白（++）；双肾B超示双肾实质炎性变，右肾缩小。中医诊断为消渴（肝肾阴虚）；西医诊断为：（1）2型糖尿病，（2）糖尿病肾病IV期。予降糖、抗感染、改善微循环、ACEI、对症支持治疗，中药养阴清热、滋补肝肾，拟知柏地黄汤加减：盐知母10g，盐黄柏12g，生地15g，枣皮15g，山药15g，茯苓15g，泽泻15g，丹皮10g，金樱子15g，芡实30g，黄芪30g，枸杞子15g。水煎服，日1剂。治疗12天后，查24小时尿蛋白定量0.14g，BUN6.4mmol/L，Cr125mol/L，尿常规正常，血糖控制在正常范围内，肾图检查：左右两侧肾图分泌正常，排泄延缓；口渴减轻，睡眠好转，纳食、二便可。患者出院，中药守上方带药5剂续服。患者服完上方感觉良好，嘱其服六味地黄胶囊滋补肝肾以巩固之，并定期复查肾功能、尿常规。随访1年，未见异常。

（王明月　整理）