益气化瘀健脾祛湿治疗糖尿病肾病

益气化瘀健脾祛湿治疗糖尿病肾病

王德祖

王德祖，男，江西人，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，主任中医师，江西中医学院兼职教授，江西省名老中医，业医40载，谙熟医理，临证经验丰富，擅长治疗糖尿病肾病。

一、把握病机，动态辨证，分期论治

笔者认为糖尿病肾病是糖尿病日久而产生的肾脏并发症，临床以尿浊、水肿、眩晕为主要特征。病机以脾肾气虚为基础，脾虚不能运化水湿，肾虚蒸腾气化不利，开合失司，水湿内停，溢于肌肤，发为水肿。糖尿病日久，不仅阴伤，气亦暗耗，糖尿病肾病早期气阴两虚为本；后期则阴损及阳，脾肾阳虚；晚期肾体受损，肾阳衰败，浊毒内停，而致气血阴阳俱虚，脏腑功能严重失调。病位主要在肾，但与脾、肺、肝等脏腑密切相关，瘀血、水湿贯穿本病的始终。糖尿病肾病的中医辨证是在不断变动发展的，临床上必须抓住其动态演变规律，才能收到良好的治疗效果。就气阴两虚而论，有以气虚偏重，有以阴虚偏重，有气虚、阴虚大致相等，必须辨别清楚。治疗应顺应疾病本身的动态变化灵活辨证论治，切不可僵化于某一种证型。糖尿病肾病现代医学分为5期，I期、Ⅱ期平时不易发现常被忽略，至Ⅲ期出现蛋白尿方被重视，临床上多见Ⅲ～Ⅴ期患者。笔者认为，糖尿病肾病的中医辨证也应结合此分期分别论治。早期糖尿病肾病气阴两虚为主；临床糖尿病肾病脾肾阳虚，水湿潴留；终末期肾阳衰败，浊毒内停，而致气血阴阳俱虚，脏腑功能严重失调。临床上宜权衡标本缓急予以分期辨治。

二、早期治宜益气健脾、活血化瘀

糖尿病肾病早期常见口干多饮，尿频量多，头晕耳鸣，神疲乏力，口咽干燥，舌质暗红，少津苔白，脉弦细数。此期相当于糖尿病肾病Ⅲ期，一般水肿不明显，多伴有高血压；辨证属气阴两虚，湿瘀内阻。气阴不足，津液不得上承，故见口干多饮，口咽干燥；肾主水，司开合，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开合失司见尿频尿多；脾肾阴虚，阴虚火旺则见头晕耳鸣，血压偏高；舌质暗红，少津苔白，脉弦细数，为气阴两虚，湿瘀内阻之征。治宜益气健脾、活血化瘀。选王氏糖肾Ⅰ号方（详见附：秘验方介绍）。

三、中期以温阳化湿、益气活血为主

糖尿病肾病中期症见倦怠乏力，头晕失眠，面色萎黄或苍白无华，纳呆便溏或见颜面及双下肢轻度水肿，舌质暗，苔白，脉沉细。此期已至糖尿病肾病临床期，阴损及阳，脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则见颜面及下肢水肿；脾气虚弱，运化失常，则见倦怠乏力，纳呆便溏；脾胃衰败，浊毒内停，气血生化无源，故见面色萎黄或苍白无华；脾肾阳虚，清阳不升，脑失所养，则有头晕失眠。治宜温阳化湿、益气活血为主。方选王氏糖肾Ⅱ号方（详见附：秘验方介绍）。

四、晚期以温肾利水、健脾活血为本

糖尿病肾病晚期症见精神萎靡不振，嗜睡，面黄晦暗，胸闷纳呆，恶心呕吐，肢冷怯寒，全身水肿，尿少便溏，舌质暗淡，舌体胖嫩，苔白腻，脉沉细无力。时至尿毒症期，此时肾体受损，肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，变证蜂起，故精神萎靡，嗜睡，全身水肿；阳虚不能温煦四末，则肢冷怯寒；浊毒上泛，胃失和降，则见恶心呕吐，食欲不振；脾胃衰败，浊毒内停，则见面色晦暗；肾阳衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，舌质淡暗，舌体胖嫩，苔白腻，脉沉细无力，亦是阳衰湿浊瘀血内阻之征。治当以温肾利水、健脾活血为本。选济生肾气丸加减：车前子、牛膝、熟地、山茱萸、泽泻、山药、猪苓、茯苓、附子、蚕茧、续断、玉米须、益母草、泽兰、丹参。方中济生肾气丸温补肾阳，利水消肿、黄芪、玉米须、猪苓健脾利湿；蚕茧、续断培元固本，温而不燥；益母草、泽兰、丹参活血利水。诸药合用，调补阴阳，益气活血，温肾利水。

五、益气化瘀、健脾祛湿贯穿全程

糖尿病肾病病机是脾肾亏虚为本，水肿瘀血为标，脾虚不能运化水湿，肾虚蒸腾气化不利，开合失司，水湿内停，溢于肌肤，发为水肿，病情进展则脾阳虚衰，肾阳衰微，浊毒壅阻三焦，水道不通则致尿闭、关格。病位主要在肾，但与脾、肺等脏腑密切相关。气虚运血无力，阳虚血行涩滞，久病入络皆可形成血瘀，血不利则为水，瘀血加重水液代谢障碍，瘀血、水湿既是病理产物又是致病因素，贯穿于始终。故治疗时必须在治本的基础上，重视治标祛邪以提高疗效；治疗当取益气化瘀、健脾祛湿贯穿全程，同时根据病程特点各有侧重。

附：秘验方介绍

王氏糖肾Ⅰ号方

【组成】生黄芪　水蛭　山药　党参　翻白草　生地　白术　当归　丹参　桃仁　泽兰　牛蒡子　大黄

【功效】益气健脾、活血化瘀。

【主治】用于气阴两虚、湿瘀内阻型糖尿病肾病。症见口干多饮，尿频量多，头晕耳鸣，神疲乏力，口咽干燥，舌质暗红，少津苔白，脉弦细数。

【用法】每日1服，水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】方中黄芪益气健脾，水蛭活血通络，当归、丹参、桃仁、泽兰活血化瘀，配合大黄解毒化瘀、通腑泻浊，益气药党参、白术、山药等与活血化瘀药相伍，有补气活血、化瘀、之功。山药、翻白草养脾阴摄精液，生地养阴生津。牛蒡子具有降血糖和消除尿蛋白的双重作用。

【点评】本方是王老的自拟经验方，具有改善肾脏微循环，减少血小板凝集，减少肾小球硬化，保护肾功能，降低蛋白尿排出，延缓糖尿病肾病的病变进展功效。

王氏糖肾Ⅱ号方

【组成】人参　黄芪　附子　大黄　玉米须　茯苓　蚕茧　肉桂　水蛭　益母草　当归

【功效】温阳化湿、益气活血。

【主治】用于脾肾阳虚型糖尿病肾病。症见倦怠乏力，头晕失眠，面色萎黄或苍白无华，纳呆便溏或见颜面及双下肢轻度水肿，舌质暗，苔白，脉沉细。

【用法】每日1服，水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】方中附子、肉桂、蚕茧温肾、助阳、化湿；人参、黄芪、茯苓、玉米须益气、健脾、化湿；益母草、水蛭、大黄、当归活血养血、祛瘀生新。诸药合用，共奏温阳化湿、益气活血之功效。

【点评】本方以附子、肉桂温肾助阳，以化气行水；以人参、黄芪健脾益气，又加用益母草、大黄、当归活血化瘀，其温阳化湿、益气活血之功效，可用于治疗脾肾阳虚型糖尿病肾病。

（王明月　整理）