外治法治疗糖尿病坏疽经验

崔公让

崔公让，男，1938年生，河南人，1962年毕业于河南中医学院，第二、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作带徒指导老师。主任医师，硕士生导师，河南中医学院第一附属医院血管病科名誉主任，国家级名老中医师，国务院特殊津贴享受者，河南省医师学会理事，全国有突出贡献的专家，全国第五届与第六届中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会主任委员。擅长治疗糖尿病坏疽（足溃疡）、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭硬塞症等周围血管病。代表性著作有《脱疽》《中西医结合周围血管疾病学》《动脉硬化闭塞症》《缺血性肢体疼痛与镇痛》《周围静脉疾病病学》等。

糖尿病坏疽是临床常见病、多发病，由于它的致残率很高，因此成为临床疑难疾病，笔者认为本病的治疗应注意以下几个方面。

一、注重整体，突出局部

糖尿病所引起的趾端坏疽，单纯的局部处理只是治标而不治本，应注重整体，突出局部，做到标本兼治，才能取得较好疗效。总的治疗原则包括：全身治疗：控制血糖是根本；改善循环是关键；营养神经是基础；防止感染极重要。局部治疗：控制感染、促湿转干、分离坏死、促使愈合。血糖的控制对病情的稳定与恢复来说至关重要。因此应在严格控制血糖的基础上，辅以营养神经药物的应用；改善末梢动脉的供血状态是溃疡愈合的前提，改善循环药物的应用，以及适时地进行介入手术或血管重建术，对于病情的控制和改善亦甚为关键；如果伴有严重的全身感染，应引起特别重视。首先进行抗感染治疗，应在整体治疗的基础上，观察并了解局部疮面血运及感染情况，根据分泌物细菌学培养及药敏试验结果，选用敏感抗生素控制感染。坏疽合并感染伴有脓性分泌物者称为湿性坏疽。湿性坏疽发病迅速，若不及时控制，会引起趾端甚至肢体坏死，造成截肢的严重后果。因此，若为湿性坏疽，应及时采用敏感抗生素配合中药全面抗感染，局部坏死组织应用1∶3000高锰酸钾或抗生素溶液湿敷。待溃疡由湿转干，局部可用75%的乙醇消毒后，用乙醇纱布或无菌纱布包扎，以保持伤面干燥；也可外用黄马合剂涂擦患处。当坏死组织与健康组织分界清楚时，可用0.5%硝酸银溶液进行溶脱。对于较轻的趾端坏疽，通过治疗使坏死组织自然脱落，是最理想的结果。而对于涉及趾骨及其以上的坏疽，在炎症消退、疮面干燥局限、肢体循环改善后，可采用“鲸吞”“蚕食”的方法分离坏死组织。疮面较大者，待肉芽组织生长良好，可进行点状植皮，促进愈合。

二、辨证论治，突出外治

本病在治疗上应辨证施治，注重外科清洁及用药。此病早期病机以阴虚为本，燥热为标；而坏疽发生的病机则为阴愈虚，燥愈热，耗气损阳，终致阴阳俱虚，阳不能鼓动血脉，而致阴寒血瘀；脉络阻塞，脾阳不健，日久湿热内蕴，而致湿热血瘀。临床上常分为以下两型。

1. 阴寒血瘀型（缺血型）　患肢畏寒怕冷，皮温偏低，肢端苍白、潮红或紫绀，麻木疼痛，遇寒痛剧，跛行明显。溃疡面脓水量少，肉芽色淡，生长缓慢。舌质淡或暗，可有瘀点，苔薄白，脉沉涩或迟缓。治宜温阳散寒，活血化瘀。内服药用自拟通脉活血汤加减；外用药可选用自制抗绿生肌散和仲景药霜。

2. 湿热血瘀型（感染型）　患足局部漫肿，灼热疼痛，皮色潮红或紫红，皮温高，溃疡面渗出物秽臭、量多，病变迅速，严重时可见全足及小腿皮肤发黑发暗。舌质红绛，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦数。治宜清热祛湿、活血化瘀。内服药用四妙勇安汤加减；外用双氧水稀释液、生理盐水冲洗溃疡面后，根据药敏试验结果选用敏感抗生素交替局部湿敷，也可用九一丹外涂。

缺血和感染是糖尿病引起坏疽的两大方面，若在整体辨证用药的基础上，针对主要病因，采用合适的外治措施，则可以及时地缓解疼痛，减少感染，有效地防止坏死面积的扩大。在临床经验积累的基础上，笔者自制抗绿生肌散和仲景药霜用于肢体缺血型坏疽的治疗；应用几种抗生素交替湿敷或九一丹外涂用于感染型坏疽的治疗。外科用药和处理，不仅可以使药效直达病所，而且可以掌握溃疡进一步发展的主动权。

三、循序渐进，把握时机

在糖尿病足溃疡的治疗上，要循序渐进，把握时机，切勿操之过急。既不应盲乱处理，轻易让患者截肢；也不应不分时机，盲目过度用药；亦不可见好就收，骤然停药。肢体缺血严重，出现皮肤和皮下组织坏死时，不应仅因看到坏疽面积大便放弃做挽救肢体的努力，要根据肢体所表现的征象来确定。如果可见到新生长的毛发或趾甲；可见到浅表静脉的充盈；或可见到新鲜的肉芽颗粒，则应在全身状况允许的情况下，做积极的保肢治疗。在用药时，要把握时机，有的放矢。当肢体缺血严重时，不能给予扩张血管药物，否则会因“窃血”现象而导致更严重的缺血，当侧支循环建立稍为丰富时，可适当给予扩张血管药物；凡伴有全身或肢体感染时，当以抗感染为先；溃疡面渗出较多，感染严重时，用敏感抗生素交替湿敷；溃疡面渗出量少，感染控制后，有新生肉芽组织生长时，用抗绿生肌散和仲景药霜外用。治疗糖尿病足溃疡，需要一个长期的过程，崔老提出“三六三”计划。“三”是3个月，着重控制感染，改善基础循环，促使侧支建立，目的是保肢；“六”指接下来的6个月，主要丰富侧支循环，使其可以起到良好的代偿作用；再接下来就是要坚持3个月的巩固治疗。

附：秘验方介绍

1. 四妙勇安汤加减

【组成】当归20g　金银花30g　玄参30g　水牛角20g　甘草10g

【功效】清热祛湿、活血化瘀。

【主治】用于湿热血瘀型糖尿病坏疽。症见患足局部漫肿，灼热疼痛，皮色潮红或紫红，皮温高，溃疡面渗出物秽臭、量多，病变迅速，严重时可见全足及小腿皮肤发黑发暗。舌质红绛，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】方以金银花清热解毒，为君药，玄参清热散结为臣药，当归养血活血，水牛角凉血解毒，为佐药，甘草调和诸药，又能缓解止痛。

【点评】四妙勇安汤出自《验方新编》，方中解毒与活血并用，使毒消血行、肿消痛止。崔师以本方加水牛角，不但增加清热、凉血、解毒之功，还具有抗炎、抗感染之效。

【验案】李某，男，56岁。2009年3月2日初诊。

4个月前无明显诱因出现左足第三趾溃破发黑伴左下肢发凉困，夜晚疼痛剧烈，彻夜难眠，不能行走。查CT示：自腹主动脉至股深动脉多处软斑形成并节段性严重狭窄，股动脉远端闭塞。症见左足红肿，第三趾发黑、肿胀，第二、第三趾及第三、第四趾间溃破，分泌物量多、质稠、臭秽，舌质红，苔薄黄，脉滑数。既往史：糖尿病8年。诊为：糖尿病坏疽，证属湿热型。治宜清热祛湿、活血化瘀。方用四妙勇安汤加减，15剂，水煎服，日1剂。细菌培养加药敏试验示：嗜麦芽寡养单胞菌，除对甲氧苄啶、磺胺甲噁唑敏感，头孢类、庆大霉素及妥布霉素等均有耐药。局部疮面用九一丹外涂，干纱布覆盖。口服复方新诺明片，200mg/次，2次/d。

3月16日二诊：病人左足第二、第三趾间干燥，肿胀消减，夜晚静息痛明显减轻。内服药物改用四妙活血汤加减。行左足第二、第三趾清创截肢术，因创面太大，未予缝合，遗留有3cm×4cm的创面，同时行自体骨髓血采集，干细胞分离并移植术。每日外科清洁换药，碘伏纱布包扎。

3月26日三诊：病人左足疮面有灰黄色坏死组织覆盖，周边肉芽组织淡白，有少量淡红色。舌质淡，苔薄黄，脉细涩。药用自拟通脉活血汤加减内服。疮面用磺胺嘧啶银及氯霉素粉每日交替外用。

4月14日四诊：见有肉芽颗粒生长后，给予抗绿生肌散及仲景药霜外用，隔日清洁换药1次。疮面已明显缩小，肉芽组织生长良好，舌质淡，苔薄白，脉沉细。中药同上，疮面行点状植皮术。术后24小时更换敷料，清洁换药，3天1次。

4月25日五诊：植皮术后15d，换药见皮片下无分泌物，皮片与创面紧密粘连，皮片呈粉红色，生长良好。舌质淡，苔薄白，脉沉细。嘱口服院内制剂通脉丸巩固治疗3个月。

2. 黄马合剂

【组成】马钱子（粉碎）30g　黄连30g

【功效】清热解毒。

【主治】用于糖尿病湿性坏疽。

【用法】上两味浸泡于75%的乙醇1周后，外涂患足。

【加减】无加减。

【方解】方以黄连清热燥湿，马钱子通络止痛、散结消肿。

【点评】本方既可清热燥湿又能祛瘀生肌，外用有效且安全，适用于糖尿病湿性坏疽但不口服。

（李伟　整理）