分期外治糖尿病足筋疽型

蔡炳勤

蔡炳勤，男，1939年生，广东澄海人，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。主任医师，广东省名中医，中医外科学硕士生导师，现任广州中医药大学第二临床医学院外科教研室主任，全国中医乳腺病医疗中心网络协作委员会副主任委员，中国中医药学会外科学会委员，广东省糖尿病学会副主任委员。主编《中西医结合治疗外科常见病》《中西医结合治疗乳房病》《专科专病中医临床诊治丛书·外科专病》。

糖尿病足筋疽型是指除神经、血管因素外，皮肤、肌腱、骨骼等组织均发生病变的一种类型，其特点不同于缺血性坏疽，局部肿胀、潮红、灼热，渐至湿性坏死，但患足血供尚好，肢端缺血症状并不严重，大多足背动脉及胫后动脉搏动良好，无明显静息痛，多伴有“三高”（高血糖、高血沉、高白细胞）及“三低”（低蛋白、低红细胞、低血红蛋白）。笔者在总结分析各种中医外治法的基础上，根据糖尿病足筋疽不同时期的发病特点，在内科综合治疗的基础上，采用不同的外治方法，取得明显的临床疗效。具体方案如下。

  1. 急性感染期（发病至术后第1～4天左右）的辨治　临床表现为患肢局部症状明显，患足肿胀，或呈巨趾、巨跖性肿胀，张力较高，无波动感；局部色红、灼热，逐渐皮下积液，波动感增强，有稀薄棕褐色、腥臭脓液溢出，其病情发展急骤，有明显炎性反应，可蔓延至全足及小腿，有不同程度的肌腱变性、水肿、坏死现象。患者往往伴有高热、精神疲倦等全身中毒症状，和高血糖、酮症、脓毒血症等严重并发症，患者需住院治疗。外治原则：纵深切开、充分引流。基础治疗：控制血糖，使用敏感抗生素，治疗并发症等。①腰麻下沿肌腱走形行纵深切开，不留死腔，并用胶片贯穿引流。②术后第1～4天采用中药筋疽外洗方泡脚。③中药泡脚后，行局部换药：双氧水、生理盐水外洗后，适当剪除部分坏死组织，用消炎油纱（本院制剂）局部外敷创面，1天1次。

  2. 好转缓解期（术后第5天～2周左右）的辨治　表现为局部肿胀逐渐消退，坏死组织开始脱落。患者已无发热、精神好转，高血糖、酮症、全身中毒感染等严重并发症得到有效控制，以住院治疗为主。外治原则：蚕食清创、持续灌注。基础治疗：控制血糖，治疗并发症等，可停用抗生素。①术后第5天拔除胶片引流。②按急性期中药泡脚方案实施。③泡脚后，用生理盐水外洗创面，用祛腐生肌油纱（本院制剂）局部外敷创面，一天一次。

  3. 恢复期的辨治　表现为患者无明显全身症状，遗留足部疮面、窦道。外治原则：祛腐生肌。基础治疗：控制血糖等。以门诊治疗为主，用生肌油纱外敷，一天一次，至疮面、窦道愈合。

附：秘验方介绍

中药筋疽外洗方

【组成】大黄、乌梅、五倍子各30g

【功效】活血化瘀、解毒通络。

【主治】用于糖尿病足筋疽型。

【用法】以3L水煎至1.5L，每次泡脚20～30min，每日1～2次，需严格控制外洗溶液的温度，控制在38℃～42℃。

【加减】一般不加减。

【方解】方中以大黄活血、化瘀、解毒，五倍子、乌梅固涩，共奏活血化瘀、解毒通络之功。

【点评】本方其在局部可发挥清热解毒、抗炎抑菌、改善血运的效应，尤其对发生于足底组织坚韧部位高糖、多水的病灶，有渗透、吸湿、荡涤、清洁之功，可有效减少局部渗液，促进肉芽生长。蔡老在长期的临床实践中发现其效果显著。

【验案】患者张某，女性，51岁。

因“口干、多饮多尿10余年，左足红肿疼痛10天入院。入院时间2007年11月16日。入院时症见，神清，精神疲倦，高热，39.6℃，左足红肿热痛，无破溃，无水疱，口干，饮水多，眠纳一般，二便调。舌暗红、苔黄干，脉滑数。查体左足红肿，肤温高，压痛范围至左足踝部，足底前1/3处压痛明显，波动感（±），范围大约4cm×4cm。双足背动脉搏动可。入院检查：血常规：WBC：27.0×109/L，中性粒细胞百分比：89.3%；B-羟丁酸2.010mmol/L，GLU：14.98mmol/L。入院诊断：中医诊断：糖尿病足（筋疽型），西医诊断：（1）糖尿病足并左足感染；（2）糖尿病酮症，2型糖尿病。入院后给予控制血糖、纠正酮症、控制感染等对症处理，并在腰麻下左足沿肌腱走形行纵深切开排脓，不留

死腔，并用胶片贯穿引流。脓液作细菌培养为金黄色葡萄球菌。术后每日采用中药筋疽外洗方泡脚，泡脚后局部换药：双氧水、生理盐水外洗后，适当剪除部分坏死组织，用消炎油纱（本院制剂）局部外敷创面。

术后第一天，患者仍有发热，体温38.5℃，检查：血常规：WBC：20.51×109/L，中性粒细胞百分比：87.0%；羟丁酸0.88mmol/L，GLU：13.21mmol/L。较入院时已有下降。

术后第四天，患者左足肿胀已有消退，发热降低，体温38.2℃。检查：血常规：WBC：12.49×109/L，中性粒细胞百分比：82.0%；羟丁酸0.88mmol/L，GLU：10.5mmol/L。

术后第七天，患者左足肿胀已明显消退，无发热，体温36.2℃，检查：血常规：WBC：10.2×109/L，中性粒细胞百分比：81.7%；羟丁酸0.88mmol/L，GLU：7.5mmol/L。

12月3日出院，共住院17天。出院后嘱患者在家自行换药，生肌油纱外敷，门诊定期复查，一月余创面愈合。

（杨玲　整理）