补虚祛瘀法治疗糖尿病足

袁占盈

袁占盈，男，河南人，第四批全国老中医学术经验继承工作指导老师。河南中医学院第三附属医院教授，1989年开始担任糖尿病研究生导师，曾任中国中医药学会糖尿病专业委员会委员，河南省糖尿病学会委员。从医45年，精于中医内科，尤擅长糖尿病的诊疗。从事糖尿病临床及研究多年，对于糖尿病及其并发症的诊治积累了丰富的经验，尤其对于糖尿病足的诊治见解独到，疗效显著。

糖尿病足又称糖尿病肢端坏疽，是糖尿病慢性症之一，主要因下肢中小血管及微循环障碍、周经病变并发感染，致溃疡形成深部组织的破坏。局部溃烂流脓迁延数年不愈，重者引起足部坏疽甚至危及生命，是糖尿病致残的重要原因，也是治疗的一大难题。笔者认为必须重视中西医结合，认为糖尿病足既是糖并发症之一，治疗当首先根除病因，严格控制血因西药降糖迅速，疗效确切，故主张用西药控制，同时辨证服用中药以缓解足部症状。

糖尿病足随病程进展以及虚实寒热湿挟痰之不同可有倦怠乏力、疼痛夜甚、肢端或发黑、或溃烂流水、或红肿热痛等不同见症。袁老认为糖尿病足之病程长，证候虽多，但其总的病机不离“虚”“瘀”二字，虚包括气血虚、阴虚、阳虚，瘀含血瘀、湿瘀、痰瘀、热瘀、毒虚为瘀之因，瘀为虚之果，虚为本，瘀为标，故治则为补虚祛瘀。消渴病初阴虚为本，燥热为标，病久耗气，气虚耗伤阴津，症见气阴两伤；因气能生血，气虚无力生血，可致血虚；气属阳，主温煦，气虚失温阳虚寒象，因此消渴病久所见诸虚中以气虚为本。气为血帅，气行则血行，气虚则血行无力而致血或阴血亏虚，脉道失濡，或阳虚失温，血行凝泣，致血瘀。血脉瘀滞，肌肤四末失养，加之阴血亏脉络空虚，痰湿之邪乘虚侵袭，雍遏趋下，化热蕴或因血脉瘀阻，津液不布，聚而成湿成痰，趋于四化热蕴毒。由此可见，血瘀为湿、痰、热、毒诸瘀。血瘀所致，因于诸虚，诸虚之中又以气虚为邪。

糖尿病足诸症中常以疼痛为首发、必有之症，且贯穿始终。《黄帝内经》云：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”，又依“血得热则行”“活血不远温也”之说，主张凡无明显热毒之症者均可适当加入桂枝、附子以温经活血、通络止痛，对于有明显热毒之症者，也尽量不用过寒过凉之品，以防寒凉伤气伤阳，有悖补气活血之旨。

附：秘验方介绍

补阳还五汤加味

【组成】生黄芪45g　当归15g　赤芍15g　地龙20g　川牛膝30g　桃仁15g红花15g　川芎15g　全蝎6g　蜈蚣2g　附子6g　桂枝6g　木瓜15g

【功效】补气活血、温经化湿、祛瘀通络。

【主治】用于气虚血瘀型糖尿病足。症见患足颜色变暗，疼痛，入夜尤甚，肌肤甲错，舌质暗红，脉涩。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】疼痛明显者，加入虫类搜剔之品，以增强祛瘀通络之效。

【方解】方中以黄芪为君，以健脾益气，为君药，臣以当归活血通络，赤芍、川牛膝、桃仁、红花、川芎活血化瘀，地龙、全蝎、蜈蚣通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，附子，桂枝温经通络，木瓜化湿通络。共奏补气活血、温经化湿、祛瘀通络之功。

【点评】补阳还五汤原载于《医林改错》，主治气虚血瘀之中风。药物组成：黄芪、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙。中西医均认为，血液持续高凝状态是发生糖尿病足的基础，感染和局部组织坏死是本病愈合的不利因素。现代药理表明，黄芪具有调节机体免疫、抗炎、抗病毒、抑制血小板聚集、抗血栓形成、改善微循环等作用，并能促进溃疡生长及愈合；当归、川芎、赤芍、桃仁、红花能扩张血管，增加血流量，抗血小板聚集，改善微循环；地龙不仅具有纤溶和抗凝作用，还可促进伤口愈合。诸药配合，从根本上杜绝了糖尿病足发生的始动因素，祛除了引起该病发展的各种不利因素，故验之临床是有效的。袁氏认为糖尿病足的中医病机总属气虚血瘀、脉络痹阻，符合补阳还五汤所主病机，依异病同治之法则，将其加入活血通络、温阳利湿之品，灵活运用于糖尿病足的治疗，具有较好的疗效。

【验案】李某，女性，60岁。

初诊：2009年3月10日，以“糖尿病13年，右下肢截肢术后3年，左足疼痛3月”为主诉来诊。

患者于13年前发现患有糖尿病未正规治疗，间断服用二甲双胍片，剂量不定，不定期查空腹血糖8.5mmol/L左右。3年前出现右足部疼痛、麻木，并迅速发展至坏疽，于当地医院行右膝下15cm以下截肢术。3个月前不明原因出现左足疼痛、发凉并渐麻木，当地医院诊断为糖尿病足。西医给予抗凝、扩血管药静脉点滴半月未效。患者求中医诊治。症见左足色黑，五趾尤甚，拇趾及足背皮肤溃烂，流水，足凉，麻木，乏力，下肢重着，疼痛夜甚，影响睡眠，大便数日一行，痛苦异常。诊见肌肤甲错，双手爪甲枯萎，趺阳脉沉伏，舌质暗，舌苔白腻，脉沉细。辨证为气虚寒凝、血瘀湿阻。治宜补气活血、温经化湿、祛瘀通络为法。方用补阳还五汤加味：生黄芪45g，当归15g，赤芍15g，地龙20g，川牛膝30g，桃仁15g，红花15g，川芎15g，全虫6g，蜈蚣2g，附子6g，桂枝6g，木瓜15g。水煎服，每日1剂。

二诊：2009年3月20日。服上方10剂，足痛及凉麻减轻，足背溃烂面缩小，已无流水，上方减木瓜，继服20剂。

三诊：2009年5月8日。足坏疽基本痊愈，精神好，肤色润。守前方共为细面，每服5g，每日两次以巩固疗效。

（杨玲　整理）