治疗糖尿病足宜辨证论治

邓铁涛

糖尿病足的病机不是单一固定的，气滞、血瘀、痰阻、热毒等病理产物与心、脾、肾等脏腑功能虚损互为因果关系，又因外来伤害的多样性，形成虚实相兼、寒热错综复杂的病机变化。临床症状亦复杂多变，既有全身症状等内科的表现，又有局部症状等外科方面的表现。

一、认识上注意该病病机的多样性

笔者认为糖尿病足是在心、脾、肾功能虚衰基础上，因不同的外来伤害作用（如烫火伤、冻伤、异物损伤等）致气滞、血瘀、痰阻、热毒等积聚而形成本病。糖尿病足的患者可以发生在糖尿病阴亏燥热、气阴两虚、痰浊瘀血痹阻脉络、阴阳两虚以及阳虚等各个不同阶段，这与糖尿病其他慢性并发症多发生在气阴两虚、痰浊瘀血、痹阻脉络阶段之后有着很大的差别。究其原因，乃因外来伤害在糖尿病足发病中占主导地位，外来伤害因素的多样性、复杂性，决定了糖尿病足临床发病的特殊性和复杂性。在糖尿病的不同发病阶段，机体的病机表现或以气阴虚为主，或以燥热为主，或以阳虚为主，或以瘀血为主，或同时兼见多证；外来伤害中，有伤于寒、热、创伤、摩擦伤、烧烫伤等不同，在这些外来伤害中又有伤及部位的不同以及伤害程度轻重的不同。所以糖尿病足的临床表现和病机变化要比糖尿病其他并发症复杂得多。

二、辨证宜审查糖尿病足的寒热真假

糖尿病坏疽临床表现虽然在足部，但其发病根源却是因机体经络、脏腑功能失常所致，在临床辨证施治中要根据患者正虚邪实的程度，不断调整治疗方案。

凭脉辨证，辨寒热之真假。

糖尿病坏疽急性期局部症状与全身症状表现常不一致　临床上真热假寒证和真寒假热证多见且易混淆。通过特有的脉象以鉴别寒热真假证，临床运用可达事半功倍的效果。具体辨证如下：

（1）真热假寒证患者局部出现患肢苍白、厥冷、剧痛、发黑坏疽等一派“寒”象。患者肢体剧痛喜冷，不能盖衣被或着鞋，肢体厥冷而某一局部灼热，肢体苍白与浅表红肿、灼痛、硬索状物并存；全身症见面目唇口红色，精神不倦，张目不眠，声音响亮，口臭气粗，身轻恶热，二便不利，口渴饮冷，舌苔干黄或黑黄，全无津液，或见芒刺满口，烦躁谵语，或见潮热盗汗，干咳无痰，饮水不休等症状。常见寸口脉轻取无力，重按有力，特别是尺脉有力。患肢局部冷痛越明显，寸关脉越无力而尺脉重按越有力。审证求因，皆因热毒或风寒郁久化热，雍滞于脉络，致血脉瘀阻不通。寸关脉象无力是因脉络痹阻所至，寸口脉象无力程度越重，郁热阻滞血脉程度越重，尺脉重按越有力。

（2）真寒假热证患者局部出现患肢疼痛剧烈、暗红发热、脓液恶臭，皮色暗红而肿，趾（指）渐变紫黑等一派“热”象。全身则表现为一派阳虚寒凝征象，如面色憔悴，唇口青白无神，目瞩蜷卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，口吐清水，饮食无味，舌青滑或黑润青白色，或滑润淡黄色，满口津液，不思水饮，饮则喜热饮，二便自利，自汗肢冷，腹痛囊缩。此时的脉象，虽然有大、弦、滑等，必见沉取无力。随着脏腑功能虚弱程度的加重，脉轻取时散大程度就更明显，沉取时更弱。审证求因，此为阳气虚衰，无力鼓动脉络，痰瘀停滞，络脉痹阻，气血流通不畅而发病。

治疗不宜一味活血，宜兼顾补虚　本病之治疗一般不宜大剂量、多味活血化瘀药长期应用，特别在基础治疗阶段，大剂量丹参、红花、川芎、三棱、莪术等长期使用，不但于病无益，反会耗气、伤血、伤精。活血化瘀药的选择须根据药物之寒热温凉、归经的不同而选方用药，如常用的活血化瘀药当归、川芍、鸡血藤、红花、三七、五灵脂、三棱、莪术等性温，而毛冬青、丹参、赤芍、益母草、紫草、丹皮、桃仁、水蛭等则性凉。瘀重致痛剧者，可选用祛瘀作用较强的虫类药，如蜈蚣、全蝎、土鳖虫、水蛭、穿山甲、地龙、蜂房、僵蚕、蜣螂等。
用药宜针对特点，内外合治　临床工作中，不仅要开好中药，还要熟练运用针灸、推拿、灯火憔及辨证运用外敷药等各种方法，才能在常见病、疑难病与临床急救的治疗工作中，取得良好的临床疗效，治疗本病也该如此。

附：秘验方介绍

拂痛外洗方

【组成】生川乌12g　吴茱萸、艾叶、海桐皮各15g　川断、独活、羌活、防风各10g　川红花、当归尾、荆芥各6g　细辛5g　生葱4条（全株洗净）切碎米酒、米醋各30g

【功效】活血、通络、生新。

【主治】熏洗法适用于糖尿病足0级（指无开放性病变，但有明显供血不足）。湿敷法适用于有开放性伤口需要避开伤口者。

【用法】将药液煎成2000ml，分两次，每次用1000ml，药液不重复使用。（1）熏洗法：测药液温度40℃，浸洗患足及下肢20分钟。水温下降时，可随时加温，使药液保持温度。每天两次。根据病情需要，药汤可浸到跺关节或膝关节以上部位。（2）湿敷法：用消毒纱布7～8层或干净软布数层蘸药汤，趁热摊敷在患处，注意不要烫伤，另用一块消毒纱布不断地蘸药汤淋渍患处，持续淋渍20分钟。20天为1个疗程，轻者两个疗程，严重者4～6个疗程，

【加减】一般不作加减。

【方解】方中生川乌、吴茱英、艾叶温阳散寒，海桐皮、续断、独活、羌活、防风、荆芥、细辛通络止痛，川红花、当归尾活血生新，生葱通阳散寒，米酒、米醋增强活血通络之功效。

【点评】本方是外治方剂，既可重况又可湿敷，当依症选用。

【验案】曹某，男，50岁。

患2型糖尿病，双下肢麻木疼痛1个月，每晚痛如火烧，不能入睡。诊断为糖尿病足0级，皮肤无开放性伤口。用拂痛外洗方药液浸泡治疗，连续30天，配合内服益气化瘀祛湿的中药，疼痛消失，行走自如。此后用中西医结合治疗控制血糖、血脂在正常范围之内，随访两年未复发。

（单国辉　整理）