糖尿病足溃疡宜内外兼治

糖尿病足溃疡宜内外兼治

魏子孝

糖尿病足溃疡是糖尿病常见的严重并发症之一，主要病因是糖尿病大血管、微血管病变，周围神经病变及各种损伤，合并感染所致。临床主要表现为湿性坏疽、混合性坏疽，肢端溃烂、感染化脓等。笔者对于本病采用中西合参，病证结合，分期辨治，内外同治，临床效果颇验，现将其经验总结如下。

（一）内治法

消渴日久，正气不足、气阴两虚，气血瘀滞、络脉闭阻为其病本；外邪易侵，局部破损染毒，湿热毒壅为其病标。湿热毒瘀，热壅肉腐，化腐成脓。宗外科疮疡消、托、补三法，治以三期辨证。

急性感染期　症见足部红肿破溃、流脓疼痛，疮面可见脓性分泌物，多有恶臭，严重时可见足趾发黑，疮面深达肌肉、肌腱，合并骨髓炎等；大多伴有发热恶寒等全身感染中毒症状；舌红或绛，苔黄厚或黄腻，脉滑数或弦数。其疾初起，湿热毒盛，正邪交争，急则驱邪为先，治以清热解毒化湿，方用四妙散、四妙勇安汤合五味消毒饮加减。
缓解期　患者病情基本得到控制，局部肿胀消退，脓液减少，恶臭消失，肉芽生长缓慢。此时湿热之邪已消大半，正气亏耗，正虚难以鼓邪外出，治以祛瘀托毒，原方酌减蒲公英、败酱草等清热解毒之品，加用黄芪、太子参、鸡血藤等益气养血，丹参、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀。药用：黄芪30g，鸡血藤15g，苍术15g，黄柏10g，土茯苓30g，川牛膝10g，忍冬藤15g，当归12g，玄参12g，生甘草6g，赤白芍各12g。

其中黄芪一药尤需注意，黄芪补气升阳，排脓止痛，托疮生肌，利水退肿。现代药理研究：黄芪可调节血糖，调节机体免疫力，对缺血缺氧造成的损伤有明显的保护作用，对糖尿病足溃疡尤为适用。

恢复期　症见局部溃疡红肿证无，基本没有脓性分泌物，肉芽生长良好。邪热已去，正虚明显，阴阳失衡，脉络瘀阻，兼有余毒。治宜益气养阴、养血活血，兼清余毒，方用人参养荣汤化裁。临床实践中，活用消、托、补三法，疾病初起，邪毒壅盛，其重在消；中期正邪互搏，重在托毒外出；后期气血虚亏，重在补益扶正，尤须注意余毒留寇，兼顾清热解毒等用。

在治疗上应中西医结合，如严格控制高血糖；根据细菌培养的结果合理选用抗生素，控制感染；改善血液循环，抗动脉粥样硬化，抗凝，促纤溶，溶栓，扩张血管等；改善患者体质，加强营养支持治疗等。

（二）外治法

魏老认为，局部外科治疗在糖尿病足溃疡的治疗中作用举足轻重。在内科治疗的基础上，应用中西医结合外治方法，遵循给邪出路、祛腐生肌的治疗原则可收良效。具体经验如下：

分步清创，通畅引流　采取渐进之法，在全身治疗控制血糖和感染的情况下，逐步清除坏死组织。随着全身状况的好转，病变局部很快长出新鲜肉芽组织将坏死组织取代，由于清创范围小，组织缺损少，患者溃疡愈合时间明显缩短。在清创的过程中，要注意必须引流通畅，当局部有积脓时，必须及早切开引流，敞开脓腔，感染方较易控制；局部有窦道时，要注意避免引流过浅过紧，卷曲阻塞窦道，妨碍排脓；引流条内可应用抗生素，直接抑制细菌繁殖生长；脓腔较深时局部可敞开创面；有条件者可给予高压氧和红外线照射，有一定的疗效。
局部换药　中医学认为，溃疡愈合过程是腐祛肌生、肌平皮长的过程，祛腐生肌即清除坏死组织，为新鲜肉芽组织的生长创造条件是换药的指导思想。换药时，先用75%酒精棉球消毒溃疡创面周围，由内向外清除溃疡周围浮皮和分泌物，再用呋喃西林棉球消毒溃疡创面，会减轻对创面的刺激，然后外用无菌纱布盖贴溃疡创面，或撒布生肌，再外敷红油膏纱布包扎，以提驱腐脓。每日换药1次。创面较深或有窦道时应先用双氧水冲洗；亦可局部使用九一丹、八二丹等药物。近年来，对于急性感染期创面分泌物较多的患者，应用Sorbalgon藻酸钙料换药亦取得良效。藻酸钙纤维可与伤口分泌物中的钠盐接触，转变为凝胶物质，为伤口创造了一个湿润的环境，利于伤口的自然愈合。使用方法如下：先对局部伤口清洗消毒后，放上Sorbalgon敷料，再用一块合适的自黏性透明薄膜固定。当敷料完全转为凝胶时，更换敷料，留在伤口的纤维可用生理盐水冲洗。对于中后期感染好转、分泌物减少的溃疡创口，重点在促进局部肉芽组织的生长，使用康复新液加胰岛素局部湿敷，方法为康复新液与胰岛素按一定比例（一般为1ml∶2U）混合，局部消毒后，将吸收了混合液的无菌敷料外敷患足，每日1～2次。胰岛素不仅具有提高细胞膜对葡萄糖的通透性和抑制环磷腺苷的形成，而且可以干扰糖代谢使血糖降低，及促进氨基酸通过细胞膜进入胞内，有利于蛋白质的合成，从而有利于糖尿病足溃疡的愈合；康复新有促进肉芽组织生长，迅速修复各类溃疡及创伤创面，而且还有消除炎性水肿，提高人体免疫功能的作用。两者联用，对于促进溃疡愈合、局部肉芽组织生长疗效良好。
其他　糖尿病足溃疡是一个综合性病变，对病变程度深，损坏组织较重，范围较大，血管条件较差的患者尚应联合相关骨外科、血管外科等做出相应处理，如坏死肌腱，死骨的处理，植皮，皮瓣转移，血管重建等。同时，在整个治疗过程中还应加强护理，思想上帮助患者树立信心，避免或减轻溃疡部位受压负重，注意穿鞋舒适度，保暖，防止烫伤、冻伤及其他意外损伤等。

附：秘验方介绍

1. 四妙散、四妙勇安汤合五味消毒饮加减

【组成】苍术15g　黄柏10g　苦参6g　土茯苓30g　川牛膝10g　忍冬藤15g当归12g　玄参12g　生甘草6g　野菊花10g　蒲公英15g　败酱草15g

【功效】清热、解毒、化湿。

【主治】用于糖尿病足急性感染期。症见足部红肿破溃流脓疼痛，疮面可见脓性分泌物，多有恶臭，严重时可见足趾发黑，疮面深达肌肉、肌腱，合并骨髓炎等；大多伴有发热恶寒等全身感染中毒症状；舌红或绛，苔黄厚或黄腻，脉滑数或弦数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】热毒盛者加紫花地丁、天葵子；排脓不畅可加皂刺、穿山甲，痛甚者加乳香、没药、徐长卿。

【方解】方以黄柏、苍术为君药，清热利湿；苦参、玄参、土茯苓、野菊花、败酱草为臣，清热解毒；当归、川牛膝活血止痛，忍冬藤通络止痛为佐药，生甘草调和诸药，诸药共用，共奏清热、解毒、化湿之功。

【点评】本方主要治疗糖尿病足急性感染期，方中应用土茯苓、野菊花、败酱草清热解毒；黄柏、苍术清热燥湿，湿邪容易阻碍血液运行，故加用当归、牛膝等活血化瘀之品，临床效果明显。

【验案】商某，男，71岁。于2005年1月6日以双足趾起泡红肿溃疡两周为主诉入院。

既往有糖尿病史20年，慢性支气管炎40年。近年来常感双下肢凉麻，两周前，无明显诱因出现双足大趾，右足次趾及足底部水泡，局部红肿破溃，并有脓性分泌物。1日前出现呕吐、腹泻，来我院治疗。患者形体消瘦，舌质暗淡，苔黄腻，脉弦滑。入院血压140/70mmHg，血糖9.1mmol/L，尿常规：尿糖（++），尿酮体（++），入院后先给与消酮治疗，酮体消失后与皮下注射胰岛素控制血糖，静脉应用阿莫西林、林霉素等抗生素控制感染，口服拜阿司匹林、辛伐他汀、甲钴胺等药物。局部清创，藻酸钙敷料换药每日1次。中西辨治：病消日久，正虚染毒，湿热毒瘀，热壅肉腐。治宜滋阴清热，化瘀排毒。方用四妙勇安汤、四妙散合五味消毒饮化裁：苍术15g，黄柏10g，土茯苓30g，川牛膝10g，忍冬藤15g，当归12g，玄参12g，生甘草6g，野菊花10g，蒲公英15g，败酱草15g，红藤15g，蜈蚣1条，皂刺12g。

上方服药7剂后，双足趾溃疡脓液减少，红肿症减，压痛减轻，双足温度改善。去黄柏、红藤、蜈蚣，加鸡血藤20g，再服10剂。

足部溃疡结痂，无渗液，双足皮温正常，无压痛。前方去败酱草、皂刺，加丹参20g，生黄芪30g，陈皮10g，续服10余剂，患者溃疡愈合良好，随访半年无复发。

2. 人参养荣汤加减

【组成】生黄芪30g　太子参15g　鸡血藤15g　当归12g　石斛15g　花粉15g　陈皮10g　土茯苓30g　忍冬藤15g　红花10g

【功效】益气养阴、养血活血，兼清余毒。症见：局部肿胀消退，脓液减少，恶臭消失，肉芽生长缓慢。

【主治】用于糖尿病足恢复期。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】方以黄芪、太子参益气养阴，为君药；石斛、天花粉养阴生津，为臣药；鸡血藤、当归、红花养血活血，陈皮健脾理气，土茯苓、忍冬藤解毒通络，共为佐药。

【点评】疾病日久多以虚为本，本方主要治疗糖尿病足恢复期，应用大量补虚之品，寓扶正固本以祛邪之意。

（李伟　整理）