健脾燥湿、清热化浊治疗糖尿病足溃疡

唐汉钧

唐汉钧，男，1938年生，上海人，1963年毕业于上海中医学院医疗系。第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任上海中医药大学教授、博士生导师，上海市龙华医院首席主任医师，上海中医药大学附属龙华医院学术顾问，国家教育部、国家中医药管理局重点学科、上海市临床医学中心学术带头人，享受国务院特殊津贴，上海市名中医。兼任上海市中医乳腺病医疗协作中心主任委员，中华中医外科学会常委，上海市中医外科学会主任委员等。从事中医外科临床40余年，对糖尿病足坏疽、下肢慢性溃疡、外科疮疡、烧烫伤、毒蛇咬伤、肛门疾病及外科疑难杂症等均有丰富的治疗经验。发表论文80余篇，主编、参编30余部著作，承担和指导各级科研项目21项。

一、控制血糖、保持病情稳定为首位

糖尿病为全身性疾病，尤其是老年患者，出现糖尿病足溃疡时，多伴有心脏、肾脏、大脑等重要器官的病变，伴有感染、营养不良、水电生化紊乱等病理改变，易出现病情不稳定，不利于足溃疡的治疗和康复。控制血糖于适当的水平，是治疗糖尿病及防治糖尿病各种并发症的先决条件，因此要把控制血糖、防治其他并发症、保持病情稳定放在防治糖尿病足溃疡的首位。

  1. 中医药治疗　唐老认为，虽然阴虚燥热是糖尿病过程中的重要病机，但事实上，古代医家对脾虚在糖尿病过程中的地位早有认识。随着对糖尿病研究的不断深入，现代医家在糖尿病的治疗中亦十分重视理脾，强调脾虚是糖尿病的重要病机之一。从中医辨证角度分析，糖尿病足溃疡患者脾虚湿热证的形成，是由于素体脾虚，或长期饮食不节，损伤脾气，或年老体弱，脾气日衰，或情志不调，劳欲不节，伤及脾土，从而导致脾的运化功能失司，水湿不化，湿浊内生，脾不能正常为胃行其津液，则津液不得布散，因而导致消渴，常见舌红、少苔之象。若不加辨证，妄投养阴生津之药，则可能滋腻过度，困遏脾气；如过用寒凉之剂，则直折脾阳，脾之运化更加无力，湿浊内蕴更著，久而酿生热浊，阻于肌腠，发为溃疡，常见舌红、苔剥或腻。因湿为阴邪，黏滞重浊，其性趋下，故溃疡多见于下肢，且缠绵难愈，是慢性难治性溃疡之一。

唐老以《素问·奇病论》所提出的“治之以兰”为原则，采用芳香醒脾化浊之品以除陈积之气，并伍以清热解毒之品，专为糖尿病足溃疡而设化浊降糖方。临床随症加减，屡获良效，详见秘验方。

  1. 现代医学措施　除控制饮食、口服降糖药物外，静脉或皮下注射胰岛素非常重要。应通过定期测定空腹血糖、果糖胺、每天三餐及睡前测定尿糖等指标调整上述降糖药物用量。唐老认为，对于顽固性糖尿病患者空腹血糖首先应控制在10mmol/L以下，若控制在7.25～8.34mmol/L最佳。在常规降糖同时，应该注意全身情况，尤其是心脏、肝脏、肾脏等方面的问题。

二、创面局部处理至关重要

糖尿病足溃疡创面的愈合，溃疡局部的处理十分重要。首先应当清除溃疡创面的坏死组织，彻底清除溃疡创面的坏死组织，是防治感染、提高创面局部用药疗效和缩短病程的重要措施。可先外涂红油膏使坏死组织软化，再用剪刀或小刀l次或分次将坏死组织清除，然后外用九一丹撒敷创面，有屡管者用九一丹药线引流，均外盖红油膏纱布以提脓祛腐、坏死组织清除后，应积极培育肉芽组织生长，为创面愈合创造条件。换药时，先用75%酒精棉球消毒溃疡创面周围，由内向外清除溃疡周围浮皮和油腻物；再用呋喃西林棉球消毒溃疡创面，可减轻对创面的刺激；然后外用复黄生肌愈疮油膏纱布盖贴溃疡创面，或撒布生肌散，再外敷红油膏纱布包扎，每天换药l次。

糖尿病性皮肤溃疡难以愈合之原因在于“虚瘀并存，互为标本”，“虚瘀并存”则“腐肉难脱，新肉难生”。在修复溃疡创面，应视不同情况采用不同的方法。若溃疡创面无肌肉、骨骼外露时，可通过换药使其肉芽生长以达愈合。若溃疡创面有肌肉、骨骼外露，通过换药，肉芽难以覆盖外露的肌肉、骨骼时，待控制感染和肉芽组织生长良好后，应积极行皮瓣移植治疗。但对于糖尿病足部溃疡是否截肢，应持慎重态度。在整个治疗过程应注意避免或减轻溃疡部位受压。

附：秘验方介绍

化浊降糖方

【组成】苍术、薏苡仁、白花蛇舌草、鹿衔草各15g　厚朴、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、紫苏梗各9g　砂仁、黄柏各6g　石菖蒲、黄芩、金银花各12g　苦丁茶10g

【功效】健脾燥湿、清化热浊。

【主治】用于脾虚失运、湿热内生型糖尿病足。症见患足溃烂、肤色红、肿痛、纳差、舌质暗红、苔黄腻、脉滑数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】若足溃疡已趋向愈合，当酌减黄柏、黄芩、金银花、白花蛇舌草、鹿衔草，以免苦寒败胃，并酌加黄芪、太子参、生地黄、天花粉等健脾益气以降血糖。

【方解】方中苍术辛苦温，入脾、胃二经，为燥湿健脾之要药；厚朴、薏苡仁健脾化湿；白术、茯苓一健一渗，水湿则有出路；石菖蒲、砂仁芳香化湿、醒脾健胃；姜半夏、陈皮、紫苏梗化湿祛痰；黄柏、黄芩、金银花、白花蛇舌草、鹿衔草、苦丁茶均为清热解毒之品，以清化湿热。诸药合用，共奏健脾燥湿、清化热浊之功。

【点评】唐老认为脾虚失运、湿热内生是糖尿病足溃疡的主要病机。故重用苍术、白术、茯苓、薏苡仁健脾利湿，现代药理研究证实上药均有降糖作用。

（蒋锴　整理）