滋阴清热凉血化瘀治疗糖尿病视网膜病变

郭庆贺

郭庆贺，男，1937年生，辽宁人，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，主任中医师，鞍山市中医学会副会长、辽宁中医学院教授；辽宁省中医药学会糖尿病学会副主任委员；中国中医药学会糖尿病专业委员会副主任委员；全国500名知名中医专家之一；现任辽宁省糖尿病中医医疗中心主任、铁东区中医院名誉院长。从事中医临床工作40余年，对中医理论造诣很深，颇有建树，尤其在治疗糖尿病、风湿病方面，有多项科研成果获省级、市级科技进步奖。

糖尿病性视网膜病变（简称DR）是糖尿病常见的严重并发症之一。其特征有糖尿病史，视力减退，眼底有微血管瘤、出血、渗出、水肿及视网膜新生血管等病变，严重时玻璃体出血、机化，可引起视网膜脱离，是致盲的主要原因。一般认为：非增殖期以气阴两虚、肝肾不足、目络瘀阻为多见，增殖期以瘀血阻络，痰浊内生及痰瘀互结致目络损伤为突出。

本病由于消渴日久不愈，耗损阴精，肝肾亏虚，阴血不足，虚火燥热内生，煎熬津液，上扰目窍，灼伤血络，久则耗气伤阴，脾气虚弱，运化失司，痰湿内生，气阴两亏，目失所养，气不帅血，痰瘀互结，目中血络瘀阻，血不循常道，从而导致一系列的病变。总之，本病以阴虚为本，瘀、热为标，故治疗应以滋阴清热、凉血化瘀为总则。

（一）关于出血的分期

（1）出血期　治宜凉血、止血、活血，可用生蒲黄汤加减。

（2）出血停止期　一般在出血停止后10天左右，因离经之血多为瘀血，故宜活血化瘀，可用桃红四物汤，血府逐瘀汤加减。

（3）瘀滞难消期　眼底出血瘀积不消，色紫暗，成为白色条状机化物则宜活血逐瘀、软坚散结，用血府逐瘀汤，加行血破瘀，软坚散结之品，如三七、郁金、海藻、昆布等。

（4）后期　因久用活血消滞之品易伤正气，可采用攻补兼施之法。可在化瘀通络的基础上酌加扶正之品。

（二）关于整体辨证

（1）气阴两虚　神疲乏力，气短懒言，容易出汗，咽干口燥，五心烦热，舌淡胖或有齿印，少苔，脉细无力。眼底检查多为Ⅰ～Ⅳ期，治以滋阴补肾，益气生津之法。

（2）阴阳两虚　畏寒肢冷，神疲乏力，面足水肿，夜尿多，咽干口燥，心烦，舌质淡嫩，脉沉细无力。眼底检查属Ⅳ～Ⅵ期，增殖型病变的患者多表现为阴阳两虚，治宜阴阳双补。

（3）痰瘀阻滞　形体丰腴，头身沉重，身体刺痛，口唇或肢端紫暗，舌质紫暗或有瘀斑，苔厚腻，脉弦涩或弦滑。眼底检查为视网膜病变Ⅱ～Ⅴ期，治以健脾燥湿、化痰祛瘀之法。

（三）关于局部辨证

（1）眼底有新鲜出血或新鲜玻璃体积血者，即出血在10天以内者可辨证基础上加用生蒲黄30g，旱莲草20g，丹参15g。

（2）眼底出血暗红，伴渗出物者，加用三七5g，血竭粉5g，丹参20g，赤芍15g，郁金15g，牛膝15g。糖尿病视网膜病变的根本在于正虚，瘀血的产生源于正虚，其出血的特点为反复性。因此，眼底瘀阻之证，切不可乱用峻猛破血活血之品，而犯虚虚之戒，造成反复出血。常选三七、血竭活血止血，丹参养血活血，牛膝活血祛瘀，引血下行，兼以补肾，祛瘀不伤正，赤芍凉血祛瘀，郁金行气活血，解郁兼能消肿。

（3）眼底见机化物，视网膜出血日久，变白色机化物，或进入玻璃体日久不散以及新生血管形成，多为气机不利，痰瘀互结，郁积不散，积成微癥。因此，笔者在选用丹参、牛膝活血化瘀，引血下行的同时常配伍穿山甲能通达经络，消痈散结，直达病所。另外，瘀和水可以相互转化，故配以海藻，昆布消痰软坚利水。

（4）伴视网膜水肿者，在上述用药的基础上，可加用茯苓20g，薏苡仁20g，健脾利水。

附：秘验方介绍

1. 九子地黄丸加珍珠、血竭、麝香方

【组成】熟地黄60g　净茱萸肉15g　干山药15g　茯苓15g　五味子15g　枸杞子15g　沙苑子15g　泽泻15g　决明子15g　青葙子15g　茺蔚子15g　丹皮15g　菟丝子15g　覆盆子15g　车前子15g　沉香3g　醋龟板30g　灵磁石30g　西洋参15g　血竭90g　炙黄芪30g　珍珠粉15g　真麝香3g

【功效】益气养血、滋补肝肾、化瘀通络、止血散瘀。

【主治】用于糖尿病视网膜病变。症见视物模糊，神疲乏力，气短懒言，容易出汗，咽干口燥，五心烦热，腰膝酸软，目干耳鸣，舌淡胖或有齿印，少苔，脉细无力。眼底检查多为Ⅰ～Ⅳ期。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】一般不加减。

【方解】本方以茯苓、黄芪健脾益气，西洋参益气养阴；用熟地、五味子、枸杞子、沙苑子、菟丝子、覆盆子、龟板培补肝肾，养肝明目；用决明子、青葙子、茺蔚子、车前子、磁石、珍珠母清肝明目；用沉香行气温中，以助血行；用血竭、麝香、丹皮活血通经。

【点评】本方为糖尿病视网膜病变证属气阴两虚肝肾不足者而设。本方既可益气养阴治本又能清肝明目、行气化瘀止血以治标，且为膏剂，便于久服，不失为治疗糖尿病视网膜病变的有效良方。

【验案】患者男，56岁。患糖尿病16年。

近3年发现视力逐渐减退，视物模糊，伴腰膝酸软，目干耳鸣，疲乏无力，性功能低下，五心烦热，舌淡红嫩，苔花剥，两脉细而无力，左略弦，两尺尤细。经眼科检查，双眼视网膜可见出血，软性渗出，微血管瘤，新生血管。左眼视力0.1，右眼视力：眼前手动。辨证为：肝肾气阴两虚，目络瘀阻，尚有离经之血。治宜益气养血、滋补肝肾、化瘀通络、止血散瘀。药用九子地黄丸加珍珠、血竭、麝香炼，制为蜜丸，依法服用。

由于患者血糖一直达标，坚持此方服1个月后，腰膝酸软，目干耳鸣，疲乏无力，性功能低下，五心烦热等症均明显改善。眼科检查，出血减少可见硬性渗出，新生血管未增多，视力提高，左眼视力0.3，右眼视力0.1。

3个月复查：仅觉稍乏力，余无他症，视力较前明显恢复，自诉可见广告牌上的大字，视物较清晰，经眼科检查：眼底出血完全吸收，仅存在点状出血，散在血管瘤。左眼视力0.5，右眼视力0.3～0.4之间，再服3个月，停药观察半年未复发。

2. 丹七地黄汤

【组成】生地黄24g　炒蒲黄15g　赤芍12g　丹皮12g　三七粉15g　石斛15g　丹参30g　升麻6g

【功效】清热养阴、止血散瘀。

【主治】用于糖尿病视网膜病变眼底有新鲜出血。症见视物模糊，口干、舌质暗红，少苔、脉细数。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】一般不加减，必要时随症加减。

【方解】方中以丹参、三七，清热活血为君，臣以石斛、生地养阴生津，炒蒲黄化瘀止血，赤芍、丹皮清热化瘀。

【点评】本方重在清肝热、散瘀血，以图瘀祛新生血止之功效。本方以生地、石斛以清热生津；加用赤芍、丹皮清热化瘀；加用炒蒲黄三七以止血，意在标本同治。

【验案】患者男，61岁。

患糖尿病12年，近期所服降糖药为美吡达。由于家住农村，很少化验血糖。5天前突然双目失明故来就诊，经眼科检查，只能见眼前手动，双眼玻璃体积血，眼底不能窥见。FBG5.9mmol/L，P2小时BG11.4mmol/L，遂将美吡达改为瑞易宁，因形瘦肤干，舌边尖略红，两脉弦滑无力而数。辨证为阴虚血热，血沸妄行，溢于脉外，阻碍神光。以丹七地黄汤治疗。生地黄24g，炒蒲黄15g，赤芍12g，丹皮12g，三七粉15g，金石斛15g，丹参30g，升麻6g。每日1剂，10天后复查，视力右眼0.3，左眼0.4。双眼玻璃体积血吸收，眼底大部分血管及点状出血，新生血管可见，因平素有腰膝酸软，两目干涩，耳鸣脱发等症，故改以蒲辅周老中医所介绍的九子地黄丸方加味治之。于原方中加麝香、珍珠、血竭配以蜜丸连服3个月，患者反馈自觉视力明显改善，惜未能来眼科复查。

3. 六味地黄丸加减

【组成】楮实子20g　茺蔚子15g　白术10g　生地15g　黄芪30g　车前子15g　山茱萸肉10g　枸杞15g　菟丝子15g

【功效】滋阴补肾、益气生津。

【主治】气阴两虚型糖尿病视网膜病变，眼底检查多为Ⅰ～Ⅳ期。症见：视物模糊，腰膝酸软，头晕耳鸣，手足心热，舌红，少苔，脉细数。

【用法】水煎服，每日1剂，每日3次。

【加减】随症加减。

【方解】方中以楮实子、茺蔚子滋补肾阴，为君药；山茱萸肉、枸杞子、菟丝子加强君药滋补肾阴之功，为臣药；黄芪、白术健脾益气，生地养阴生津，车前子清热渗湿，使诸药补而不滞，全方共奏滋阴补肾、益气生津之功效。

【点评】本方所主之证乃阴亏日久，阳气生化乏源而致气阴两虚，故在重用滋阴补肾的基础上，独重黄芪以补气升阳，阳升则阴升，阴升则目窍得养视力改善。有研究表明，黄芪、白术、车前子可以改善房水循环。

4. 滋阴助阳方

【组成】楮实子20g　生地10g　白术10g　茺蔚子15g　巴戟天15g　山茱萸肉10g　黄芪30g　淫羊藿10g　菟丝子20g　肉苁蓉15g　枸杞子15g

【功效】滋阴助阳。

【主治】阴阳两虚型糖尿病视网膜病变，眼底检查属Ⅳ～Ⅵ期。症见畏寒肢冷，神疲乏力，面足水肿，夜尿多，咽干口燥，心烦，舌质淡嫩，脉沉细无力。

【用法】水煎服，每日1剂，每日3次。

【加减】本方证随症加减。

【方解】阴虚日久，阴损及阳，故在主治气阴两虚之上方（见方3——六味地黄丸加减）基础上加巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿温阳柔润之品，阳蒸则阴化，阴化则上承，上承则目窍得养。

【点评】增殖型病变的患者多表现为阴阳两虚，治当阴阳双补，应用本方有效。

5. 温胆汤加减

【组成】石菖蒲10g　陈皮10g　半夏15g　茯苓15g　竹茹丝15g　紫丹参25g　郁金15g　苍术15g　枳实10g

【功效】健脾燥湿、化痰祛瘀。

【主治】痰瘀阻滞型糖尿病视网膜病变，眼底检查为视网膜病变Ⅱ～Ⅴ期。症见形体丰腴，头身沉重，身体刺痛，口唇或肢端紫暗，舌质紫暗或有瘀斑，苔厚腻，脉弦涩或弦滑。

【用法】水煎服，每日1剂，每日3次。

【加减】随症加减。

【方解】方中半夏、茯苓健脾燥湿，为君药；石菖蒲、竹茹、苍术、陈皮加强君药化痰之功，为臣药；枳实行气消积，使气顺痰自利，丹参、郁金祛瘀解郁，养血活血，为佐药。全方共奏健脾燥湿、化痰祛瘀之功效。

【点评】脾虚湿困、痰瘀互结、阻滞目络是糖尿病视网膜病变中期基本病机，故用温胆汤降气消痰、健脾燥湿。加用化痰活血之品，以消痰散瘀、疏通眼络，眼络通则清浊出入自循常道。

（王明月　整理）