糖尿病视网膜病变的基本病机与治疗原则

唐由之

唐由之，男，1926年生，浙江杭州人。1952年考入北京医学院医疗系，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，1957年毕业分配到中医研究院从事眼科的研究、临床和教学工作，并兼任北京中医学院眼科教学。先后被选为第五、第六、第七届和第八届全国人大代表。任中国中医研究院副院长，全国中西医结合研究会常务副理事长，全国药品鉴定委员会副主任委员，中国中西医结合眼科学会主任委员，中华医学会眼科学会常务委员，中华中医眼科学会主任委员，《中国医学百科全书》编委，《中国医学百科全书·中医眼科学》分卷主编，北京中医学院名誉教授，欧洲中医眼科学会名誉主任，世界卫生组织传统医学合作中心副主任。

一、掌握本病的中医病因、病机

本病属中医学消渴目病的范畴。唐老认为，既然糖尿病性视网膜病变是糖尿病的一个并发症，那么就和糖尿病有着相似的发病机制。阴虚为本，燥热为标是消渴的主要病机。消渴目病的病机多为病久气阴两虚，气虚无力行血，致血行瘀滞，目失濡养；阴虚火旺，灼伤目络，血溢目络之外而成此病。故气阴两虚夹瘀为本病的主要病机，气阴两虚为本，目络不通，血溢络外为标。消渴病久体衰，肾之精气渐亏，气血生化减少，且鼓动无力，眼底出现血瘀，日久产生视网膜新生血管。中医学眼底病讲究局部辨证，血瘀形成也与现代医学认为本病发病机制可能是毛细血管的闭塞、微循环障碍相符合。

二、熟悉本病的病因、病理及现代医学治法

笔者认为，在诊疗眼病的过程中，一定要充分了解该病现代医学的发病机制及治疗新进展。在治疗上，由于本病是糖尿病的并发症，糖尿病是原发病，故必须坚持降血糖治疗原则，积极治疗糖尿病，控制血糖的稳定。对于国际分级标准第4期的糖尿病性视网膜病变应行视网膜激光光凝术治疗，进入增殖期存在牵拉性视网膜脱离、玻璃体积血超过两个月不吸收、出现黄斑前膜等情况时，可行玻璃体切割手术治疗。

三、把握血证的治疗

唐老认为，本病应该分早、中、晚3期治疗。早期处于出血期，以清热凉血止血为主；中期因离经之血多为瘀血，治当加大活血化瘀之力；后期患病日久，正气多虚，应在活血化瘀治法基础上酌加扶正益气之药。故基本治法为补气养阴、凉血止血、活血化瘀明目。在整个治疗过程中还是以凉血止血、补气养阴药物为主，佐以活血化瘀药物，慎用破血逐瘀药物，以防破血太过引起再次出血。此外，玻璃体混浊、眼底纤维增殖明显的可加软坚散结药物；肝肾亏虚明显加补肝肾药物；血虚明显还需加强补血。

附：秘验方介绍

生蒲黄汤合二至丸加减

【组成】生蒲黄、姜黄、旱莲草、女贞子各20g　生黄芪、丹参各30g　枸杞子、山茱萸、菟丝子各15g　川牛膝、川芎各10g

【功效】补气养阴、凉血止血、活血化瘀。

【主治】气阴两虚挟瘀型糖尿病性视网膜病变。症见神疲乏力，视物模糊，腰膝酸软，舌红，少苔，脉细数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】玻璃体混浊、眼底纤维增殖明显者加浙贝母、法半夏；肝肾亏虚明显者加生地黄、熟地黄、金樱子、楮实子、五味子等；血虚明显者加当归。

【方解】本方重用黄芪，能充分发挥其益气扶正的功效。女贞子补肝益肾明目；旱莲草凉血止血、补肾益阴，两药合为二至丸，主要起养阴之功，兼有止血的作用。山茱萸补益肝肾；枸杞子滋补肝肾、益精明目；菟丝子补肾益精、养肝明目，上三药共奏补肝肾之功。蒲黄止血化瘀，生用行瘀血更佳；姜黄行气破瘀、通经止痛，二者合用，不但能止血，还能起到化瘀血、通目络的功用。此外，丹参破瘀血积聚；牛膝引血下行，兼能化瘀；川芎行气活血，配合运用，则可使瘀血更快地消散。

【点评】本方主要由两组药物组成：一组为益气养阴药，如黄芪健脾益气，女贞子、旱莲草滋补肾阴等，用以扶正另一组为止血活血药，如姜黄、川芎、牛膝、丹参以活血化瘀，专注祛邪。

【验案】高某，女，30岁。2007年10月15日初诊。

主诉：双眼视物模糊两年余。1型糖尿病14年，两年前诊断为糖尿病性视网膜病变。2006年曾行激光治疗（右眼两次，左眼4次），然仍有反复出血现象，故来诊治。诊见：双眼视物模糊。眼科检查：VOD：0.1（矫正0.3　），玻璃体混浊，下方大片积血，后极部眼底窥不清，周边眼底视网膜可见散在出血斑及微血管瘤，视网膜大片激光斑。VOS：0.15（矫正0.6），视网膜可见较多出血斑及微血管瘤，大片激光斑，黄斑部中心凹反光不见。面色少华，神疲乏力，少气懒言，咽干，五心烦热，纳食减少，夜寐尚安，大便干结，舌淡红、苔少，脉细虚无力。诊断：双眼糖尿病性视网膜病变（右V期，左Ⅲ期）。治法：补气养阴、止血活血、化瘀明目。处方：生蒲黄、姜黄、旱莲草、女贞子各20g，生黄芪、丹参各30g，枸杞子、山茱萸、菟丝子各15g，川牛膝、川芎各10g。20剂，每天1剂，水煎，分两次服。

11月9日复诊：双眼视物稍清晰。眼科检查：VOD：0.15（矫正0.4），玻璃体混浊较前减轻，下方大片积血吸收部分，后极部眼底清，周边眼底视网膜仍见散在出血斑及微血管瘤，视网膜大片激光斑。VOS：0.3（矫正0.8），视网膜出血斑及微血管瘤有所减少。守原方继用90剂。

2008年2月10日复诊：右眼视物又较前清晰，左眼同前。双眼视网膜出血基本吸收。眼科检查：VOD：0.2（矫正0.4），玻璃体混浊又较前减轻，下方大片积血吸收大部分，后极部眼底清，周边眼底视网膜仍见散在出血斑及微血管瘤，但明显减少，视网膜大片激光斑。VOS：0.3（矫正0.8），视网膜出血斑及微血管瘤明显减少。原方加生侧柏叶15g以凉血止血；浙贝母、半夏各15g以软坚散结。

10月17日复诊：双眼视物较前清晰。眼科检查：VOD：0.3（矫正0.5），玻璃体混浊又较前减轻，下方大片积血基本完全吸收，后极部眼底清，周边眼底视网膜未见出血斑及微血管瘤，视网膜大片激光斑。VOS：0.4（矫正0.9），视网膜未见出血斑及微血管瘤。病情维持稳定。守前方加天花粉、党参、大蓟、小蓟各15g。

2010年3月5日复诊：双眼视物清晰。眼科检查：VOD：0.4（矫正0.6），VOS：0.5（矫正1.0），余正常。

（单国辉　整理）