糖尿病皮肤瘙痒症应辨证施治

魏子孝

皮肤瘙痒是糖尿病患者常见的并发症之一。它发作及轻重程度同患者的精神、情志密切相关。

1. 癣　糖尿病合并皮肤感染中，约有40%属真菌感染，最常见的是白色念珠菌感染。会阴、肛门、腹股沟、乳房下褶襞处及指（趾）间最容易被感染，其他如手足癣、股癣、甲癣等也较常见。中医治疗以外用药为主，常用药物有土槿皮、苦参、白鲜皮、石榴皮、川楝子等。或配制成外用药，或煎汤外洗。若合并细菌感染化脓者，治疗方药类同于下文“继发于瘙痒的皮肤感染”。

2. 继发于瘙痒的皮肤感染　皮肤瘙痒与湿疹属于糖尿病反应性皮肤病，其症状随血糖得到控制而减轻。但在瘙痒明显时，搔抓后皮肤破损极易感染。这种情况在治疗时，应兼顾瘙痒与感染。本病大多湿热为患，临床以龙胆泻肝汤加减效果较好；同时，据证可选加养血（何首乌、当归、白芍、鸡血藤、生地黄等）、祛风（荆芥、防风、蝉衣、白蒺藜等）、燥湿（苦参、白鲜皮、黄柏、地肤子等）、凉血（牡丹皮、赤芍、紫草、水牛角等）、解毒（土茯苓、半边莲、赤小豆等）、安神药（夜交藤、生龙牡、酸枣仁等）。只要辨证准确，即使顽固性瘙痒症，亦能取得良效。若合并感染，可合用五味消毒饮及清热解毒燥湿中药外洗方。

3. 继发于血管病的皮肤软组织感染　糖尿病性皮肤软组织病变临床表现复杂多变，大多与代谢障碍和血管、神经损害所引起的皮肤、肌肉、脂肪组织营养不良有关。由于微血管病变是其关键环节，故简称继发于血管病的皮肤软组织感染。在这种情况下发生感染得到控制并非易事，治疗亦有其特殊性。

治疗时宜抓住两点：①改善局部组织的营养状况，包括控制血糖、血脂，改善末梢循环；②控制细菌感染。二者相辅相成。中医治疗，前者以益气养血为主（如当归补血汤加鸡血藤等），再据证合用化瘀通络（如活络效灵丹）、逐湿通络（如桂枝茯苓丸）、温阳通络（如当归四逆汤）等法；后者以清热、解毒、燥湿为主（常选五味消毒饮、四妙丸、四妙勇安汤等方）。针对以上各治法，统筹选药，组方并不困难。

治疗过程中应注意两点：①不见肢冷、畏寒等阳虚之象时，选择用药可远温近凉。如化瘀选赤芍、牡丹皮、桃仁、穿山甲、没药等，逐湿（伴水肿者必用）选车前子、防己、冬瓜皮等。②若内外一派寒象，选药又宜远寒近温，如化瘀选川芎、当归、莪术、刘寄奴、红花等；逐湿则当配伍通阳助火之品，仿五苓散或真武汤等方意；解毒则可选土茯苓、赤小豆、全蝎、蜈蚣等；如仅见肢端冷痛、畏凉，也不能据此认定是寒证，若舌红、苔黄腻、脉滑，则应先考虑清热化湿通络。所以然者，肢凉是宿疾，即先病为本，后病为标，此时应急治其标（清热、解毒、燥湿），兼顾其本（益气养血通络）。

另外，清热解毒燥湿中药煎汤外洗效果颇佳，如黄柏、苦参、蒲公英、紫花地丁、败酱草、马齿苋等；配合内服药，特别是对内寒（阳虚）外热（感染部位痛热）的患者，分而治之，可解决内服药的组方矛盾。

附：秘验方介绍

1. 黄芪桂枝五物汤加减

【组成】黄芪12g　白芍9g　丹皮9g　桂枝9g　防风12g

【功效】益气、养血、祛风。

【主治】用于糖尿病皮肤瘙痒证属血虚受风者。症见皮肤瘙痒，乏力，皮肤干燥，舌红，少苔，脉细。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】方以黄芪益气固表，白芍养血和营，丹皮活血清热，桂枝和营、防风散风止痒。全方共奏益气、养血、祛风之功效。

【点评】本方以黄芪桂枝五物汤益气温经、和经通痹，加用活血散瘀、祛风止痒之品，恰合本方之主症。

【验案】吴某，男，54岁。2010年3月24日初诊。

近两个月来，患者皮肤瘙痒，双足麻木明显。既往2型糖尿病史10余年，曾诊断2型糖尿病周围神经病变，目前使用胰岛素控制血糖，血糖控制情况一般。查皮肤干燥脱屑，多处搔抓痕，有血痂，双足浅感觉袜套样减退。舌胖边齿痕略黯淡红，苔薄白，脉弦略数。西医诊断：2型糖尿病，2型糖尿病周围神经病变；中医辨证：血虚风燥。治宜益气、宜养血、祛风，与黄芪桂枝五物汤加减，药用：生黄芪30g，白芍30g，丹皮12g，桃仁10g，红花10g，地龙12g，桑枝15g，白蒺藜12g，白鲜皮12g，防风10g，徐长卿20g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：服用7剂后，患者瘙痒之症有所缓解，但局部皮肤仍有干燥、脱屑，嘱原方再进7剂而愈。

2. 四妙散加减

【组成】苍术12g　黄柏10g　川牛膝12g　薏苡仁30g

【功效】清利湿热。

【主治】用于糖尿病皮肤瘙痒证属湿热内蕴者。症见皮肤瘙痒，纳差，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】方以薏苡仁清热利湿为君药，臣以黄柏、苍术以清泻湿热，牛膝引热下行，为佐药。

【点评】本方即录自《成方便谈》的四妙丸原方，是治疗湿热下经的有效方剂，故方中有牛膝引药下行之意。本方证取其清热利湿之功，临证还需对症加减。

【验案】王某，男，64岁。2009年9月10日初诊。

近来周身皮肤瘙痒明显，抓痕红色，有渗出，纳食、饮水一般，二便调，既往糖尿病病史8年，4年来消瘦明显，目前服用格列吡嗪片、阿卡波糖控制血糖。血压、血脂控制较好，尿蛋白（一）。查舌红，苔黄腻，脉弦。治以清热化湿，凉血祛风，犀角地黄汤合四妙散加减药用：苍术12g，黄柏10g，川牛膝12g，薏苡仁30g，生石膏（先煎）30g，升麻12g，大青叶15g，紫草12g，丹皮12g，赤芍15g，白蒺藜12g，白鲜皮15g，荆芥10，苦参10g。水煎服，日1剂。

2009年9月17日二诊：身痒有所减轻，近查空腹血糖6.8mmol/L，餐后血糖10.9mmol/L，舌红，苔黄腻，脉滑。继予前法，原方去川牛膝、荆芥，加龙胆草10g，全蝎6g，乌梢蛇15g。

2009年9月17日三诊：仍身痒，但程度较前明显好转，另有不得眠。余无特殊。查舌红，苔黄腻，脉沉。上方去薏苡仁，加白芍15g，徐长卿20g，夜交藤15g。继服7剂以善后。

3. 五味消毒饮加减

【组成】金银花15g　野菊花10g　蒲公英12g　紫花地丁12g　玄参10g　土茯苓30g　王不留行10g　木瓜15g　黄柏12g

【功效】清热解毒、化湿通络。

【主治】用于糖尿病湿毒型皮肤瘙痒。症见皮肤瘙痒甚则溃烂，发热，舌质红，苔黄，脉数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】方以金银花清热解毒，配合野菊花、蒲公英、紫花地丁、玄参、土茯苓解毒除湿，王不留行活血化瘀，黄柏、木瓜化湿通络。

【点评】本方以五味消毒饮清热解毒，配合土茯苓、木瓜、黄柏清热燥湿；少佐王不留行活血化瘀，治疗湿热内蕴挟瘀型糖尿病皮肤瘙痒症，临床效果显著。

【验案】患者，女，63岁。2003年10月20日初诊。

患者有糖尿病病史11年，两年前开始逐渐出现双足发凉、麻木，并时有针刺样疼痛，两周前因行走过多右足小趾出现破皮、发红，但未引起重视，逐渐出现局部流水、流脓，且范围扩大，两天前开始发热，体温最高达38.9℃，伴神倦乏力，夜眠差，舌略黯红，苔薄黄微腻，脉弦数。查：T38℃，BP130/85mmHg，P91次/min。心、肺、腹部未见明显阳性体征。双下肢膝腱、跟腱反射均减弱，双足皮温凉，痛觉弱，足背动脉搏动微弱，右足小趾外缘破溃流脓。空腹血糖13.9mmol/L，尿糖（+++），尿酮体（++）；血常规：WBC1.4×109/L，N78%。中医诊断：脱疽。西医诊断：糖尿病足。经过降糖、消酮、抗感染等对症治疗后，血糖、尿酮及体温很快恢复正常，右足破溃处虽经清创处理，但仍无明显好转。辨证为湿毒内蕴夹血瘀。治以宜清热解毒、化湿通络。处方：金银花15g，野菊花10g，蒲公英12g，紫花地丁12g，玄参10g，土茯苓30g，王不留行10g，木瓜15g，黄柏12g。每日1剂。

3周后，破溃处分泌物消失，可看见新鲜的肉芽组织，患者精神佳，夜眠转安，血糖稳定。仍见双足发凉、麻木、时有针刺样疼痛，舌略黯，苔薄白，脉弦。此时湿热已去，且大量苦寒药恐伤及阴液，故此时治宜益气养血、活血通络。处方：生黄芪15g，鸡血藤15g，当归20g，赤白芍各15g，桂枝12g，细辛3g，生地黄15g，玄参12g，桃仁10g，红花10g，水蛭10g，姜黄10g。每日1剂。继续服药3个月，伤口逐渐好转，麻木、发凉、刺痛等症状亦明显好转。

（李伟　整理）