第一章

心律失常

调肝理气补脾肾，疏和养柔止心悸

方和谦

方和谦（1923—2009），男，山东烟台人，出身中医世家，自幼随父习医，19岁考取执业医师资格证，开“方和谦诊所”行医。第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，1993年获国务院颁发的特殊津贴，2009年评选为首批国医大师。曾任北京朝阳医院中医科主任、中华中医药学会理事，中华中医学会内科专业委员会委员、中医北京红十字会理事、北京中医药学会会长、北京市科协常务委员、北京中医杂志常务编委、北京中医学院顾问等职。擅治各种疑难杂症、呼吸系统、心脑血管及肝胆系统疾病。善用“和法”，提出“和为扶正，解为散邪”的见解。主编的《北京市流行性乙型脑炎治疗纪实》曾产生广泛影响。

心是血脉的主宰，惊悸、怔忡皆由心而起，其病因为虚实并存，以虚为主。补虚是治疗本病的基本原则，虚为气血阴阳的亏虚，实为痰、饮火、瘀等阻滞。心悸的病机虽或虚或实，或虚实夹杂，但心悸只是一个临床症状，很多疾病都可以出现心悸，如冠心病、病毒性心肌炎、甲亢、贫血、自主神经功能紊乱等。所以心悸虽然病位在心，实际上与其他相关脏腑功能失调有着密切关系。

心悸在治疗上重视调肝，缘于心肝两脏在生理上相互联系，功能上相互协调。肝为心之母，心为肝之子，肝木与心火为母子相生关系，心主神，肝藏魂，其主要影响还表现在肝主藏血、主疏泄的功能上，心肝血气充盛则心神得养，如果肝血不足，或肝失条达，则不仅肝魂不得安藏，且母病及子，可导致心血不足，引起心神不安发为心悸。因此在治疗时，注重调理肝气，使肝气条达，心血和畅，则心悸愈。其次，还应重视五脏间的相互关系。补脾肾是治疗心悸的根本，心主血，脾统血，心脏血脉中气血之盈亏，实由脾之盛衰来决定。肾为水火之宅，阴阳之根，寓元阴元阳。五脏六腑之阴阳均有赖肾阴、肾阳的资助和生发。心为火脏，肾为水脏，若心肾不交，可造成心悸。另外，肾精的盛衰又要依靠后天脾胃之气的不断补充。治疗上多采用补益气血、理气活血、化痰祛瘀之法，方多用滋补汤、归脾汤、温胆汤之类加味。

附：秘验方介绍

1．和肝汤

【组成】当归12g　白芍12g　白术9g　柴胡9g　茯苓9g　生姜3g　薄荷3g（后下）　炙甘草6g　党参9g　苏梗9g　香附9g　大枣4枚

【功效】疏肝解郁、健脾和营。

【主治】心悸，肝郁血虚，脾胃失和证，症见心悸气短，劳累或情绪刺激后加重，胸闷，舌红苔白，脉虚。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】本方以当归、白芍为君药，养血柔肝，体阴而用阳，以当归、白芍涵其本。党参、茯苓、白术为臣药，补中健脾益气。君臣合用，健脾柔肝，益气养血。柴胡、薄荷、苏梗、香附、生姜、大枣为佐药，柴胡、薄荷疏肝解郁，苏梗、香附不仅疏肝，合柴胡、薄荷能调达上中下三焦之气，而有疏肝解郁、行气宽中之功。加用大枣、生姜和胃健脾。甘草为使药，既能甘缓和中，又能调和诸药。

【加减】阴虚者加用麦冬、熟地、石斛、枸杞子等；湿热明显者加茵陈、连翘；脾虚明显兼有水肿者加冬瓜皮、生薏米及生黄芪；若兼见痰湿者，则加入栝楼、竹茹等化痰祛湿之品；血瘀明显者加丹参以活血化瘀；肝气郁滞较重者加香附；若久病及肾，致使肝肾亏虚者加枸杞子、石斛等。

【点评】本方为四君子汤合逍遥散之衍化方，既疏肝又健脾，在此基础上调畅气机，肝气通则心气和。

【验案】李某，男，33岁。2004年3月23日初诊。

自诉心悸3个月，既往高血压史。3个月前无明显诱因突发心悸，查心电图示：左室肥厚，心肌劳损；经心脏彩超检查确诊为扩张型心肌病。服倍他乐克等西药未见明显好转。现症：动则心悸气短，多汗乏力，胸闷，舌红苔白，体胖大，脉虚弦大。

处方为：当归10g，白芍10g，北柴胡5g，太子参15g，茯苓12g，白术10g，炙甘草6g，陈皮10g，半夏曲6g，炒谷芽15g，薄荷5g（后下），干姜2g，熟地12g，大枣4枚。12剂，水煎服，嘱其避风寒，忌劳累。

二诊时患者自觉药后胸闷减轻，偶发心悸，继予前方加黄精10g，12剂，水煎服。三诊时患者诉心悸胸闷明显缓解，于上方再加麦冬5g，15剂，水煎服，服2天停1天。1个月后患者来告，已无明显不适。

【按语】该患者主要为肝气郁滞，乘脾土，中州健运失司，气血生化乏源，心失所养，神失所依而致心悸不宁。故用和肝汤加减理气滋补培中，畅达气机，健运脾土，使气血化源充足，心气得补，心神得养。虽是调肝之方，实则有补益心脾之功。二诊、三诊又加入黄精、麦冬以加强滋补培中之力。

2．滋补汤

【组成】党参9g　白术9g　茯苓9g　炙甘草5g　熟地黄9g　白芍9g　当归9g　官桂5g　陈皮9g　木香5g　大枣4枚

【功效】益气养血、养心安神、健脾和中。

【主治】心悸，气血不足、五脏虚损。症见心悸、气短、乏力、舌淡苔薄。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】用四君子汤之党参、茯苓、白术、炙甘草补脾益气，培后天之本；四物汤之当归、熟地、白芍滋阴补肾、养血和肝，固先天之本；另外，佐官桂、陈皮、木香、大枣温补调气、纳气归元，使其既有四君四物之气血双补之功，又有温纳疏利之力，使全方补而不滞，滋而不腻，补气养血，调和阴阳。

【加减】脾胃不足者加黄芪、黄精、炒谷芽；脾肾阴虚者加枸杞子、麦冬、玉竹；脾肾阳虚者加附子、干姜、细辛、巴戟天；如出现心衰象者予红人参回阳救逆。

【点评】滋补汤为八珍汤加调气药而成的以补为通的基础方剂。下例医案患者为老年女性，且有心房纤颤及慢性结肠炎病史，脾胃气血已伤，中气亏虚，久之导致心气不足，致心脾气血两虚，心失所养发为心悸。滋补汤气血双补，加枸杞子、麦冬使补而不滞，且有滋补肾阴之用。肾阴充足，则心之营阴得养，心悸得止。且心悸患者多伴有失眠，方老在治疗心悸时，多加用炒枣仁、远志、夜交藤等药以安神定志。

【验案】患者，女，68岁。2003年2月23日初诊。

自诉心悸2周，既往有房颤、慢性结肠炎病史。2周前因外感后出现心悸，恶寒，胃脘不舒，大便不畅、便溏，夜寐不安，舌质红苔白，脉沉缓。予滋补汤加枸杞子10g，麦冬6g，炒山药10g，炒枣仁10g。7剂，水煎服。

复诊：心悸明显好转，大便成形，睡眠改善。继服上方10剂巩固疗效。

（马　莎　尚晓玲　整理）

两类十型三证候，标本缓急解心忧

魏执真

魏执真（1937—），女，天津市人，毕业于北京中医药大学，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。主任医师，教授，研究生导师，国务院特殊津贴享受者。现任中国中医药学会内科心病委员会委员、老年心病委员会副主任委员、糖尿病委员会常委、北京中医药学会糖尿病委员会副主任。主治心脑血管病、冠心病等各种心脏病、心律失常、心力衰竭、心脏神经官能症、心肌炎、心肌病、高血压、大动脉炎等。对心律失常、糖尿病性心脏病、脑动脉硬化、脑供血不足等做了非常深入的研究。建立了心律失常独特的“以脉为主，四诊合参”“两类、十型、三证候”的辨证思路和方法，疗效颇著。获各级科技进步奖40项。专著11部，发表学术论文30余篇。

心律失常的辨证论治应遵循“以脉为主，四诊合参，分为两类、十型、三证候”的原则，其中又宜重在辨脉。因为心律失常是心脏搏动频率与节律的异常，心搏频率与节律的变化必然要在脉象上反映出来，所以各种心律失常都各自有其相应的主脉，而各个主脉也都有其相应的主病。心律失常按照脉象分为阳热类和阴寒类。快速型心律失常属阳热类，缓慢型心律失常属于阴寒类。

一、快速型心律失常

病性属“热”，主要脉象为数、疾、促、代、涩而数等。此类心律失常病机中“瘀热”致病最为关键。心脏亏虚，血脉瘀阻，瘀而化热，为快速型心律失常之主要病机。心主血脉，心气阴血不足，气虚无力帅血运行，阴血不足，脉道不充，血流涩滞，均可致血脉流通不畅，出现瘀阻，瘀久化热。热可致急，瘀可致乱，遂出现数脉、促脉、促代脉，或涩兼数脉。这一类心律失常形成的关键是“热”，必然环节是“血脉瘀阻”，根本因素是“心脏亏虚”。需强调的是，“热”，乃“瘀热”，即血脉瘀阻，瘀久化热，热主要在血分。既然“热”是快速型心律失常形成的关键，其热主要在血分，故凉血清热为治法中之关键。选用丹皮、赤芍效佳。丹皮苦辛微寒，功能清热凉血和血。赤芍苦微寒，可泄血分郁热，行血中瘀滞。二者合用，既能清血中瘀热，又能散血中瘀滞。而丹皮、赤芍的用量，少则15g，多则30g。如遇脾胃虚弱之人，丹皮、赤芍用至15g时，便会出现腹泻便溏，故可佐以黄连厚肠，防止丹皮、赤芍寒凉致泻。根据引起血脉瘀阻的不同途径，可分为5种证型：

1．心气阴虚，血脉瘀阻，瘀而化热　症见心悸，气短，乏力，胸闷，口干欲饮。舌暗红、碎裂，苔薄白或薄黄，脉可见数、疾、促、细。治宜益气养心、理气通脉、凉血清热。方用自拟清凉滋补调脉汤：丹皮、赤芍、太子参、麦冬、五味子、丹参、川芎、香附、香橼、佛手、乌药、黄连。

2．心脾不足，湿停阻脉，瘀而化热　症见心悸、气短、胸闷、口苦、纳差、脘腹痞满、大便黏而不爽之症。舌暗红，苔白厚腻或兼淡黄，脉可见数、疾、促、滑。治以理气化湿、凉血清热、补益心脾，方用自拟清凉化湿调脉汤：丹皮、赤芍、白术、茯苓、陈皮、半夏、苏梗、香附、乌药、丹参、川芎、太子参、黄连。

3．心气衰微，血脉瘀阻，瘀而化热　以劳累后心悸、气短尤甚为特点。脉见促代。当在原有治法的基础上，加重补气之品，选用人参或西洋参，人参甘苦微温，可大补元气，在此一般用生晒参，性较平和，不温不燥，既可补气又能生津。

4．心阴血虚，血脉瘀阻，瘀而化热　除见心悸、气短等症外，口干喜饮明显，大便易秘。舌红暗碎裂，苔薄白或少苔，脉涩而数。治疗时应在原治法的基础上加重养阴血之品，常用白芍、生地、沙参滋阴养血，凉血清热。

5．心气阴虚，肺瘀生水，瘀而化热　症见心悸，气短，胸闷，咳喘，甚而不能平卧，尿少，水肿。舌红暗，苔薄白或薄黄，脉细数。此型特点是兼有肺失肃降、水饮停聚的表现，因此在治法中需注意肃肺利水。方用自拟清凉补利调脉饮：黄芪、太子参、麦冬、五味子、丹参、川芎、桑皮、葶苈子、泽泻、车前子、丹皮、赤芍、黄连。

二、缓慢型心律失常

属于阴寒类，包括窦缓、结性心律、病窦、房室传导阻滞等。形成缓脉的关键是“寒”，它的产生是由于心脾肾阳气亏虚或兼阴血不足，寒湿、痰饮之邪阻滞心脉，心脉瘀阻，流通不畅。可从以下辨证：

1．心脾气虚，心脉瘀阻，血流不畅，脉缓而细弱　治宜健脾益气、活血通脉。方药：健脾益气调脉汤。太子参、生黄芪、白术、陈皮、半夏、茯苓、泽泻、羌活、独活、防风、升麻、川芎、丹参。

2．心脾气虚，湿邪停聚，心脉受阻，脉缓而弦滑　治宜化湿理气、活血升脉。方药：理气化湿调脉汤。燎苏梗、陈皮、半夏、白术、茯苓、厚朴、香附、乌药、羌活、独活、川芎、丹参、太子参。

3．心脾肾虚，寒邪内生，心脉受阻，脉迟　治宜温阳散寒、活血升脉。方药：温阳散寒调脉汤。生黄芪、太子参、白术、茯苓、干姜、附片、肉桂、鹿角、桂枝、川芎、丹参。

4．心脾肾虚，寒痰瘀结，心脉受阻，脉结或结代　治宜温补心肾、祛寒化痰、活血散结。方药：温化散结调脉汤。生黄芪、太子参、白术、茯苓、肉桂、鹿角、干姜、白芥子、莱菔子、陈皮、半夏、川芎、三七粉。

5．心脾肾阴阳俱虚，寒湿瘀阻，心脉涩滞，脉细涩　治宜滋阴温阳、化湿散寒、活血通脉。方药：滋养温化调脉汤。生黄芪、太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏、干姜、肉桂、阿胶、当归、白芍、生地黄、川芎、丹参。

心律失常的患者常会临时出现一些兼有证候，必须予以重视，甚至根据“急则治其标”的原则，先治其兼证，方可取效。常见证候有以下3种：（1）气机郁结；（2）神魂不宁；（3）风热化毒。其中“风热化毒”证候最为常见，出现咽痛、咽干、咳嗽、鼻塞或见发热恶寒等症。“热”是快速型心律失常形成的关键，若再加风热之邪，内外之热相合，势必导致脉更急更乱。若风热之邪较轻，可于方中加用疏风清热解毒之品，如板蓝根、锦灯笼；若风热之邪很重，则应先用疏风清热之方治其兼证。当出现神魂不宁、失眠等症状时，宜加用安神定志类药物，而气滞明显则应使用理气解郁之品。此外，还常见反复牙龈肿痛，心律失常病情反复者，牙痛多为胃热上冲所致，胃热与血脉瘀阻之“瘀热”相合，加重心律失常病情。常加入黄连、丹皮、升麻清热凉血、散火解毒，临证时还注意顾护脾胃。

附：秘验方介绍

1．清凉滋补调脉汤

【组成】太子参30g　麦冬15g　五味子10g　丹参30g　川芎15g　香附10g　香橼10g　佛手10g　乌药10g　丹皮15g　赤芍15g　黄连10g

【功效】益气养心、理气通脉、凉血清热。

【主治】心律失常辨证属心气阴虚，血脉瘀阻，瘀而化热者。常见于窦性心动过速、阵发性室上性心动过速，心室率偏快的各种早搏、室性心动过速等。症见心悸、气短、乏力、胸闷或有疼痛、口干喜饮。舌暗红或见碎裂，苔薄白或薄黄，脉可见数、疾、促、细。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中丹皮、赤芍凉血清热；太子参、麦冬、五味子益心气养心阴；丹参、川芎活血脉；香附、香橼、佛手、乌药理气以助通脉；黄连厚肠。全方共奏益气养心、理气、凉血清热之功，以使心气足、血脉通，瘀热清，数、疾、促脉平，心悸止。

【加减】若患者阴虚明显，或内热明显，则太子参易为沙参，防太子参补气助热。

【点评】《濒湖脉学》中载：“数脉属阳，六至一息。七疾八极，九至为脱。”窦性心动过速的脉象为“数脉”，室上性心动过速的脉象则为疾脉。与数脉相比，疾脉之热盛与阴虚程度都更为严重，所以治疗时需更重用凉血清热及滋阴之品，丹皮、赤芍常重用至20g，甚至30g，并加入沙参、玄参，滋阴降火。

【验案】刘某，男，58岁。初诊日期：2010年4月22日。

患者诉糖尿病、高血压病史，现服康忻、二甲双胍，血压、血糖控制一般。时觉心悸，心悸时自测脉搏100次/分。午饭后心慌明显，口干喜饮，时头晕，纳可，大便尚调。舌红苔薄黄，脉弦细。2009年12月31日：心率最快116次/分，最慢45次/分，平均72次/分。超声心动图未见异常。处方：沙参30g，麦冬15g，五味子10g，香附10g，香橼10g，佛手10g，乌药10g，丹皮15g，赤芍15g，黄连10g，白芍15g，川牛膝15g。服药10剂，患者心悸减轻，大便软。时头晕，自测血压130/90mmHg。舌脉如前，心率80次/分。前方川牛膝改为30g，加诃子10g。服药7剂后，诉午饭后无心慌发作。觉胃胀，仍大便软。心率76次/分，血压125/90mmHg。加乌梅10g，枳壳10g。服药7剂，大便软改善。无自觉心悸。平日自测脉搏72～76次/分。守方服药1个半月，病情平稳。复查：心率最快104次/分，最慢50次/分，平均77次/分。

【按语】该患者阵发心悸，心率快时100次/分，脉属数脉。根据“以脉为主，四诊合参”的经验，辨证时首先抓住数脉这一脉象。数脉主热，因此热为该患者发病的关键因素。再结合患者口干、舌红苔薄黄的症状及舌象，辨证心气阴虚，血脉瘀阻，瘀郁化热。治以益气养心，活血通脉，凉血清热。因患者口干，而乏力不著，舌质较红，苔薄黄，且患“消渴病”，有阴虚内热之本，故未用太子参，而选用沙参，与麦冬、五味子配伍滋养心阴；香附、香橼、佛手、乌药理气以助通脉；丹皮、赤芍凉血清热；黄连厚肠。又加白芍养肝血，川牛膝活血引血下行。二诊时根据患者大便软，加诃子涩肠；头晕，血压偏高，川牛膝加量以增强引血下行之力。后又随症加入乌梅涩肠、枳壳宽中。服药20余剂后，患者已无自觉心慌心悸。

2．清凉化湿调脉汤

【组成】苏梗10g　陈皮10g　半夏10g　白术30g　茯苓15g　川朴10g　香附10g　乌药10g　丹参30g　川芎15g　丹皮15g　赤芍15g　黄连10g　太子参30g

【功效】理气化湿、凉血清热、补益心脾。

【主治】心律失常辨证属心脾不足，湿停阻脉，瘀而化热。本型可见于窦性心动过速，阵发性室上性心动过速，阵发性室性心动过速，各种心室率偏快的早搏，除见心悸、气短、胸闷等症外，尚有口苦、纳差、脘腹痞满、大便黏而不爽之症。舌暗红，苔白厚腻或兼淡黄，脉可见数、疾、促、滑。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中丹皮、赤芍凉血清热；白术、茯苓、陈皮、半夏健脾化湿；苏梗、川朴、香附、乌药理气宽胸，以助湿化；丹参、川芎活血通脉；太子参补益心脾；黄连厚肠。全方共奏理气化湿、凉血清热、补益心脾之功，使心脾气充足、停湿消退、心脉通畅、瘀热化解，而数、疾、促脉得以恢复正常，心悸病愈。

【加减】若患者湿邪阻滞明显，而虚象不著，可不用太子参，白术常用至30g。若湿郁化热明显，苔见黄色，则白术只用10～15g。若心脾气虚明显，气短乏力甚，脉细，而热象不重，则可加太子参适当补气，用量一般15g。若大便黏滞，则加木香，与黄连配伍，调气行滞、厚肠止泻。

【点评】脾虚湿盛，水饮自停，若加之心气不足则湿滞脉道，故本方以理气而助化湿颇具特色。全方补益心脾，振奋心气，理气化湿，水饮消去，则血脉通达而心悸可除。

3．清凉养阴调脉汤

【组成】太子参30g　沙参30g　麦冬15g　五味子10g　白芍15g　丹参30g　赤芍15g　川芎15g　香附10g　香橼10g　佛手10g　乌药10g　丹皮15g　黄连10g

【功效】滋养阴血，理气通脉，凉血清热。

【主治】心律失常辨证为心阴血虚、血脉瘀阻、瘀而化热者。本型见于快速型心房纤颤，除见心悸、气短等症外，口干喜饮明显，大便易秘。舌红暗或有碎裂，苔薄白或少苔，脉涩而数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中丹皮、赤芍凉血清热；川芎、香附、香橼、佛手、乌药理气宽胸，以助湿化；丹参、川芎活血通脉；太子参补益心脾；黄连厚肠；白芍、生地、沙参滋阴养血，凉血清热。

【加减】无特殊加减。

【点评】此型患者虽血脉不畅，产生瘀热，但缘于心之气阴不足，故本方重用太子参、沙参、麦冬、五味子益气养阴以固其本，气阴充足血脉自通。

【验案】患者，女，65岁。2010年8月12日初诊。

患者3年来阵发心悸，查心电图示：快速房颤。原1年发作1次，今年发作频繁，近4月房颤发作3次，每次可持续1～3小时。现：时心悸，乏力，胸骨后灼痛，口干口苦，腹胀，手足心热，入睡难。舌红苔黄，脉细，心率72次／分。诉平日心率偏慢，48～55次／分。既往有高血压、高脂血症病史，血糖偏高。现服倍他乐克、波依定、舒降之、拜阿司匹林。辨证：心阴血虚，血脉瘀阻，瘀而化热。治法：滋养阴血、理气通脉、凉血清热。处方：沙参30g，麦冬15g，五味子10g，白芍10g，香附10g，香橼10g，佛手10g，乌药10g，丹皮15g，赤芍15g，黄连10g，莲子心1.5g。7剂。服药1周，房颤发作2次。2周后，房颤未发，诸症减轻，仍时觉烧心，前方加瓦楞子15g。服药1月，病情平稳，期间因感冒房颤发作2次，每次持续10分钟左右。心悸、乏力明显减轻。守方继服药半月，患者房颤未作。

【按语】该患者发作时脉涩数，主心阴血虚，血脉瘀阻，瘀久化热，口干苦，手足心热，入睡难，舌红苔黄，辨证为心阴血虚，血脉瘀阻，瘀而化热。患者平日心率偏慢，但房颤发作时心率快，且症状表现为热象，病机关键为“热”，治法为“清热凉血”。方中丹皮、赤芍凉血清热，佐黄连厚肠防止丹皮、赤芍寒凉致泻；沙参、麦冬、五味子、白芍滋补阴血；香附、香橼、佛手、乌药理气以助通脉；莲子心清心火安神。服药1周后房颤发作2次，2周后房颤未发。其后又随症加减用药，病情稳定。期间因感冒出现风热化毒证候，致房颤发作，后随感冒痊愈，房颤发作亦得到控制。

4．清凉补气调脉饮

【组成】生黄芪30g　太子参30g　人参10g　麦冬15g　五味子10g　丹参30g　赤芍15g　川芎15g　香附10g　香橼10g　佛手10g　乌药10g　丹皮15g　黄连10g

【功效】补气通脉、凉血清热。

【主治】心律失常辨证属心气衰微、血脉瘀阻、瘀而化热者。常见于频发室性早搏、频发房性早搏，甚至形成二联律或三联律者。除一般见症外，以劳累后心悸、气短尤甚为特点。脉见促代。舌胖淡暗或暗红，苔薄。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中丹皮、赤芍凉血清热；太子参、麦冬、五味子益心气养心阴；丹参、川芎活血脉；香附、香橼、佛手、乌药理气以助通脉；黄连厚肠；黄芪甘微温，可补诸虚不足，益元气，为补气要药；人参甘苦微温，可大补元气；全方共奏益气养心、理气、凉血清热之功，以使心气足、血脉通，瘀热清，数、疾、促脉平，心悸止。

【加减】若不耐受人参，可以西洋参代之。

【点评】此型患者具有“血脉瘀阻，瘀久化热”之形成促脉的病机，但同时见到代脉。与单纯促脉相比，此型心气虚的程度严重，已达到虚衰的程度。故此时当在原有治法的基础上，加重应用补气之品。

5．清凉补利调脉饮

【组成】生黄芪30g　太子参30g　麦冬15g　五味子10g　丹参30g　川芎15g　桑白皮30g　葶苈子30g（包煎）　泽泻30g　车前子30g（包煎）　丹皮15g　赤芍15g　黄连10g

【功效】补气养心、肃肺利水、凉血清热。

【主治】心律失常辨证为心气阴虚、肺瘀生水、瘀而化热者。本型见于心力衰竭心动过速者，症见心悸，气短，胸闷，咳喘，甚而不能平卧，尿少，水肿。舌暗红，苔薄白或薄黄，脉细数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】该方以生黄芪、太子参补气，黄芪并有利水退肿之功；麦冬、五味子滋心阴；丹参、川芎活血通脉；桑白皮、葶苈子、泽泻、车前子泻肺利水；丹皮、赤芍凉血清热；黄连厚肠。全方共奏补气养心、肃肺利水、凉血清热之功，使心之气阴充足，帅血运行，肺脉流通，水道通利，瘀热消退，而心悸平复、数脉调整。

【加减】无特殊加减。

【点评】此型患者的特点是兼有肺失肃降、水饮停聚的表现，临床除见心悸、气短、胸闷等症外，尚见咳喘，甚至不能平卧，尿少肢肿。此型数脉的形成除了因心之气阴两虚引起的血脉瘀阻，瘀久化生之“热”鼓动血脉，使脉搏增快外，尚有因水饮停聚阻滞血脉，使血脉更加壅阻，瘀热更盛。故在治法中需注意肃肺利水，使水饮去，血脉通，瘀热除，而数脉平。

6．健脾补气调脉汤

【组成】太子参30g　生黄芪30g　白术30g　陈皮10g　半夏10g　茯苓15g　羌活15g　丹参30g　川芎15g

【功效】健脾补气、活血通脉。

【主治】心律失常辨证为心脾气虚，心脉瘀阻，血流不畅。本型可见于窦性心动过缓、结性心律、加速的室性自搏心律。主要症见心悸、气短、胸闷或胸痛、乏力、不怕冷、可怕热，肢温不凉。舌质淡暗，苔薄白，脉缓而细弱。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中太子参、生黄芪补气升阳；因脾虚运化无力，易致水湿内停，故予白术、茯苓、陈皮、半夏健脾化湿，取“四君子汤”“六君子汤”制方之义；羌活祛风胜湿以升脉；丹参、川芎活血通脉。全方共奏健脾补气、活血通脉之功，使心脾气充足，心脉得养，缓脉得以平复。

【加减】无特殊加减。

【点评】此方在四君子汤基础上加活血化瘀之品，使心脾气足，心气自会鼓动血脉而脉道通利。再加活血化瘀之品以化瘀通络，心悸自可治愈。下例验案中患者为窦性心动过缓，脉为缓脉，缓脉的主病是脾虚及营阴不足，湿证及风证。再结合患者心悸、胸闷、乏力、气短，舌淡暗，苔薄白所显示出的“心脾气虚”“心脉瘀阻”以及“血行不畅”的表现分析，该患者是由于心脾气虚，心脉失养，血流缓慢，滞而不畅，出现缓脉。因此，辨证为心脾气虚，心脉瘀阻，血行不畅，以健脾补气、活血升脉之法，其中健脾补气是该患者治法中的关键。方中太子参、黄芪补气升阳；白术、陈皮健脾理气；丹参、川芎活血通脉；羌活祛风以助化湿升脉；香附、乌药、槟榔理气通腑。全方共奏健脾补气、活血升脉之功，使心脾气充足，心脉得养，血流通畅而缓脉愈。

【验案】张某，女，62岁。初诊日期：2009年9月10日。

患者诉心悸反复发作2年，加重1月。近2年间断心悸、胸闷，胸闷发作与体力活动无关，无胸痛。1个月前，无明显诱因心悸、胸闷加重，查心电图示窦性心动过缓，ST-T段改变，心率52次/分。刻下症：心悸，胸闷，气短，乏力，平素纳食可，大便偏干。舌质暗淡，苔薄白，脉沉缓。心率50次/分，心律齐。既往史：否认慢性病史。辅助检查：心电图示窦性心动过缓，ST-T改变。超声心动图：左室顺应性减低。西医诊断：心律失常，窦性心动过缓。中医诊断：心悸病。辨证：心脾气虚，心脉瘀阻，血行不畅。立法：健脾补气，活血升脉。方用健脾补气调脉汤加减。处方：太子参30g，生黄芪30g，白术25g，陈皮20g，丹参30g，川芎15g，香附10g，乌药10g，羌活15g，槟榔10g。7剂。二诊时患者诉心悸、胸闷、气短减轻，大便干好转。查体心率56次/分。服药1个半月后患者心率增至60～64次/分，心悸明显减轻，仍时觉胸闷，于方中加入三七粉以加强活血通脉之力。3个月后患者心率增至72次/分，无自觉不适。

7．理气化湿调脉汤

【组成】苏梗10g　陈皮10g　半夏10g　白术30g　茯苓15g　川朴10g　香附10g　乌药10g　羌活15g　丹参30g　川芎15g　太子参30g

【功效】化湿理气、活血升脉。

【主治】心律失常辨证为心脾气虚、湿邪停蓄、心脉受阻者，此型亦见于窦性心动过缓、结性心律及加速的室性自搏心律等。临床除见心悸、气短、乏力等症外，并见脘腹胀满、纳差、大便不实不爽，或见头晕脑涨。舌苔白厚腻，质淡暗，脉缓而弦滑。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中白术、茯苓、陈皮、半夏健脾化湿；苏梗、川朴、香附、乌药理气以助化湿；羌活祛风胜湿以升脉；丹参、川芎活血通脉；太子参补益心脾。全方共奏化湿通脉、补益心脾之功，使湿邪化，心脉通，心气足而缓脉愈。

【加减】无特殊加减。

【点评】此型是以湿为标，以虚为本，治当急则治标，以化湿为主，兼顾健脾补气。待湿化后再以健脾补气、活血升脉为法，调养收功。

【验案】王某某，男，45岁。1999年10月15日初诊。

患者无明显诱因于1年前自觉心悸、胸闷、乏力，心率51次／分左右。心电图示：窦性心动过缓。曾服阿托品等西药，未见明显效果。现症：心悸，气短，胸闷，面色不华，时头昏涨，脘腹胀满，纳差，大便溏，日3次，小便可，眠安，四肢温。舌质淡暗、苔白厚腻，脉细缓。证属心脾气虚、湿邪停蓄、心脉受阻，治宜化湿理气、活血升脉。处方：苏梗10g，法半夏10g，白术30g，茯苓15g，香附10g，厚朴10g，乌药10g，太子参30g，羌活30g，川芎15g，丹参30g。服7剂后诸症均减轻，心率升至58次/分左右，继服半月后，脘腹胀满已除，余症明显减轻，于方中去厚朴、乌药，加生黄芪30g，1月后心率68次／分左右，稍乏力，偶有心悸胸闷，于方中去苏梗，加防风10g，升麻10g，泽泻30g，调服2月后，心电图正常，随访2年未再发作。

【按语】此患者为心脾气虚导致水湿停聚，阻滞心脉而导致脉缓。治以理气化湿。方中以白术、茯苓、陈皮、半夏健脾化湿；苏梗、厚朴、香附、乌药理气以助化湿；羌活祛风化湿，川芎、丹参活血通脉；太子参补益心脾。全方共奏化湿通脉、补益心脾之功，使湿邪化，心脉通，心气足，则缓脉愈。最后以健脾补气、活血升脉法善后。

8．温阳散寒调脉汤

【组成】生黄芪30g　太子参30g　白术30g　茯苓15g　附片10g　肉桂10g　鹿角10g　桂枝10g　川芎15g　丹参30g　干姜10g

【功效】温阳散寒、活血升脉。

【主治】心律失常辨证为心脾肾虚、寒邪内生、阻滞心脉者。此型主要见于病态窦房结综合征，Ⅲ度房室传导阻滞，或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞及室性自搏心律等。主要症见心悸，气短，胸闷，胸痛，乏力，畏寒，肢冷，便溏，腰腿酸软无力或可伴头晕耳鸣、阳痿等。舌质淡暗，苔薄白或白滑，脉迟。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】该方以附片、肉桂、鹿角、干姜、桂枝温阳散寒；生黄芪、太子参、白术、茯苓健脾益气，以助温阳散寒；川芎、丹参活血通脉。全方共取温阳散寒，活血升脉之功效。

【加减】无特殊加减。

【点评】《素问•生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，阳旺、脏腑强健，精、气、血、津液方能旺盛。阳气为各脏腑组织、经脉发挥正常功能及血液输布的原动力，心无阳则血不能运，脾无阳则湿不能化，故本方以补阳为本。

9．温化散结调脉汤

【组成】生黄芪30g　太子参30g　白术30g　茯苓15g　肉桂10g　鹿角10g　干姜10g　陈皮10g　半夏10g　川芎15g　三七粉3g（分冲）　白芥子10g　莱菔子10g

【功效】温补心肾、祛寒化痰、活血散结。

【主治】心律失常辨证为心脾肾虚，寒痰瘀结，心脉受阻。本型主要见于早搏而心室率慢者，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞及心室率慢的窦房传导阻滞等。主要症见心悸，气短，乏力，胸闷，胸痛，怕冷或不怕冷，肢温或肢凉。舌质淡暗，苔薄白，脉结（缓而间歇或迟而间歇），或结代。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中以干姜、肉桂、鹿角温阳散寒；白芥子、莱菔子、陈皮、半夏、白术、茯苓化痰湿；生黄芪、太子参补气以助通阳散寒、化痰湿之力；川芎、三七粉活血通脉散结。全方温补、散寒化痰、活血通脉散结，治疗心脾肾虚、寒痰瘀结、心脉受阻之脉结证。

【加减】无特殊加减。

【点评】病痰饮者当以温药和之，湿非温不克。在温阳散寒调脉汤基础上加白芥子、莱菔子、陈皮、半夏，增强化湿之功，以助血脉通利。

10．滋养温化调脉汤

【组成】生黄芪30g　太子参30g　白术30g　茯苓15g　陈皮10g　半夏10g　干姜10g　肉桂10g　桂枝10g　阿胶10g　当归10g　白芍15g　生地15g　川芎15g　丹参30g

【功效】滋阴温阳、化湿散寒、活血通脉。

【主治】心律失常辨证为心肾阴阳俱虚、寒湿瘀阻、心脉涩滞者。本型主要见于心室率缓慢的心房纤颤。主要症见心悸、气短、胸闷、胸痛、乏力、大便偏干。舌暗红或兼碎裂，苔薄白，脉细涩。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】该方以白术、茯苓、陈皮、半夏健脾化湿；干姜、肉桂、桂枝温阳散寒；生黄芪、太子参补气，以助散寒化湿；当归、白芍、生地、阿胶滋阴养血；川芎、丹参活血通脉。诸药共用使寒湿消散，心肾阴阳充足，心脉得以温煦濡润，心血得以畅通，涩脉得以纠正。

【加减】无特殊加减。

【点评】医学一途，难于识症，更难于识阴阳。善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。本方意在阴中求阳，补气为主，补阳助气，滋阴助阳。

（马　莎　尚晓玲　整理）

调理阴阳补心肾，寒热平调化痰瘀

周仲瑛

周仲瑛（1928— ），男，江苏如东人，随父周筱斋学医，先后于上海中国医学院中医师进修班、江苏省中医进修学校学习。国家中医药管理局首批授予的全国著名老中医（500名）之一，是首批国务院特殊津贴获得者，2007年成为第一批国家级非物质文化遗产项目“中医诊法”代表性传承人，2009年被评为首批国医大师。曾任第七届全国人大代表。国务院学位委员会学科评议组（中医）成员，国家中医药管理局中医药工作专家咨询委员会委员，国家教委科技委医药卫生学科组组员、中华全国中医药学会常务理事、卫生部药品审评委员会委员、江苏省中医学会副会长暨急症研究会主任、江苏省教委学位委员会委员、江苏省中医药科技委员会副主任委员。擅长内科疑难杂症及肿瘤疾病的中医治疗。担任主编、副主编的内科学教材、著作共三十余部，发表学术论文一百余篇。先后主持国家级、部级、省级课题三十多项，已取得科研成果24项，获科技进步奖13项，多项成果在国内外处于领先地位，其创制的科研用药有6种已转让药厂生产。

心悸总属本虚标实是也，心气、心阳、心阴、心血亏虚为本；痰浊、瘀血阻滞心脉为标。其中，痰瘀同证常是此病中重要的病理环节，尤在心悸加重、发作之时愈加明显。心气、心阳不足，不能输化津液，则聚而成痰，不能推动血行，则滞而成瘀。心阴亏虚，虚火灼津，炼液成痰，血液受热煎熬，结而成瘀；另一方面，痰瘀之间亦可互生互化，痰浊阻滞脉道，妨碍血液循行，则血滞成瘀；瘀血阻滞，脉络不通，影响津液正常输布，或离经之血瘀于脉外，气化失于宣通，以致津液停聚为痰。“痰亦可化为瘀”，“血积既久，亦能化为痰水”。痰阻则血难行，血凝则痰易生；痰停体内，久必成瘀，瘀血内阻，久必生痰，终致痰瘀共证，心脉阻滞的病理变化。

临证时四诊为纲，察舌切脉最为紧要，因“舌为心之苗”“脉者血之府”。心之外象可从舌诊、脉诊上直接表现出来。临证可见舌体胖大有齿痕，或有裂纹，舌色暗红、青紫，有瘀斑瘀点，舌苔厚腻、浊腻、水滑，舌体运转不灵；切脉为滑、涩、沉、弦、结代等。攻邪治标，化痰祛瘀，既有利于心的气血阴阳功能的恢复，又可阻断痰瘀所致的心脉痹阻。由于痰瘀的相伴为患，在具体治疗时尚需分清二者先后及主次关系，确定化痰、祛瘀孰主孰次，孰先孰后，或是痰瘀并治。从本图治，养心通脉，调顺气机，助消痰瘀，心之功能失调，津血不归正化，可变生痰瘀，痹阻心脉，此为标。对心悸的辨治，扶正补虚，治本之道十分重要，此即“不治痰而痰化，不治瘀而瘀去”之意。

附：秘验方介绍

1．加减桂甘龙牡汤

【组成】桂枝10g　甘草5g　龙骨20g　牡蛎25g　党参12g　麦冬10g　五味子5g　玉竹5g　熟枣仁25g　合欢皮15g

【功效】阴阳并调、养心安神。

【主治】心悸证属阴阳失调、气阴不足者。症见心慌、气短、胸闷、乏力、头晕、舌淡，苔薄，脉细。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中桂枝、甘草温补心阳；龙骨、牡蛎潜镇安神；党参、麦冬、五味子、玉竹益气养阴；熟枣仁、合欢皮养心安神。

【加减】若见畏寒肢冷加附子、仙灵脾；胸闷者可加丹参、川芎；苔腻者加菖蒲。

【点评】《伤寒论》桂甘龙牡汤中甘草用量倍于桂枝，重在资助中焦，使阴阳之气交通中土。本证重在心中阴阳不调，故取意为桂枝入心温阳，配以甘草补虚益气，桂枝配甘草则温而不热，所以能益阳而不致发汗，辛甘合用，阳气乃生，使心阳得复。

【验案】丁某，女，61岁。

有高血压、冠心病病史，2年来房颤经常频繁发作，平时亦见心律不齐，常胸闷隐痛，头晕目眩，颈项不和，活动加重，房颤多发于早、晚，日1～3次，易汗，下肢清冷不温，常发头痛，牙痛，两目干涩，舌质淡紫，苔薄，脉细弦滑，参伍不调。辨证为心肾两虚，阴阳失调，心营不畅，心神失养。方选连附合桂甘龙牡汤、生脉散化裁。处方：制附子5g，川黄连3g，炙桂枝6g，炙甘草5g，生龙牡各20g（先煎），大生地10g，大麦冬10g，仙灵脾10g，丹参15g，川芎10g，葛根15g，石菖蒲10g，潞党参15g，红花10g。药进7剂，房颤得止，胸闷痛稍减，呼吸欠畅，怕冷减轻，前方去生地、葛根，加砂仁3g（后下），甘松10g。后2周房颤复发2次而程度较以往为轻，因头昏加天麻，腹部灼热增加功劳叶10g，乏力伍太子参12g，并做相应删舍。续服2旬，复诊时，自述房颤控制近月，胸闷，心慌，疼痛能平，胃冷腹热，下肢怕冷消失，唯头昏眩晕减而未已，仍从心肾两虚、阴阳失调论治以资巩固。药选制附子5g，川黄连3g，炙桂枝6g，炙甘草5g，龙牡各20g（先煎），大生地10g，仙灵脾10g，丹参15g，天麻10g，功劳叶10g，甘松10g，炙黄芪15g，枸杞子10g，7剂。

【按语】本例冠心病房颤，脉来结代，寒热杂见，虚实相混，病情复杂，临证是删繁就简，主从心肾亏虚，阴阳失调论治，此与《伤寒论集注》所述：“结代之脉皆气血两虚，而经隧不通，阴阳不交之故”甚符。药选黄连、附子清心温肾，用桂枝、甘草温通血脉、平冲逆、制悸动、缓急迫，选龙骨、牡蛎以除烦、镇惊、止汗；桂甘龙牡同用，既调心之阴阳，亦兼顾心肾阴阳，配仙灵脾、地黄以补元阴元阳。各药合用，可使寒热平调，阴阳相济，结合兼证，佐使他药，与主药相辅相成，得收佳效。

2．加减温胆汤

【组成】陈皮15g　半夏10g　竹茹15g　远志10g　石菖蒲15g　丹参10g　川芎10g　赤芍10g

【功效】化痰、逐瘀、通络。

【主治】心悸之痰瘀互结，心脉阻滞之证。症见心悸、胸闷、气短，夜寐不安，舌红，苔腻，脉结代。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】以陈皮、半夏、竹茹、远志、石菖蒲等化痰药，与丹参、川芎、赤芍等活血药为伍，痰化则气机调畅，有利于活血，瘀去则脉道通畅，而有助于痰清。

【加减】无特殊加减。

【点评】本方药简效佳，是痰瘀同治的基本方。在温胆汤基础上加减，再加上活血化瘀之品，简单精炼，适合痰瘀互结型心脏病，若遇心气不足等兼证时需合扶正之品，否则标虽去本亦在，而后病情反复，增加疗程。

【验案】鲍某，男，50岁。

患者近3个月来心中惊惕阵作，曾在医院治疗近2个月，多项检查提示为频发房早，房室逸搏，部分导联S-T、T波改变，经服心可舒、心元胶囊，静点生脉注射液后，一度好转，但早搏仍会发作。诊见：时觉心慌，夜寐不酣，多梦早醒，动则易汗，心烦口干，饮水较多，面色油光多脂。舌质暗红，苔薄腻，脉结而涩。辨证从心经郁热，痰瘀内阻心神失养着眼，治拟痰瘀共治、标本兼顾。处方：川黄连4g，法半夏、抚川芎、功劳叶、娑罗子各10g，石菖蒲、赤芍、苦参各12g，煅龙骨、牡蛎各25g，紫丹参、熟枣仁各15g，每日1剂，水煎服。

复诊：服药7剂，患者症状稍减，但仍自觉心跳快，心烦，寐差早醒，舌脉同前。前方加入陈皮、炒竹茹各6g。

三诊时病情显著好转，自觉心慌时有发作，但程度较前大为减轻，心中仍时有下沉感，夜寐改善，动则易汗，口干，饮水较多，食纳知味，舌质黯红，苔黄薄腻，脉细涩而数。此乃气阴两虚，心营不畅，痰热不尽。

处方：太子参，熟枣仁各15g，炙远志、炙甘草、川黄连各5g，五味子4g，煅龙牡各25g，莲子心3g，紫丹参12g，功劳叶、大麦冬、炒玉竹、苦参、法半夏各10g。

再诊时病人诸症俱平。此后多次复查心电图，未见心律失常表现。

【按语】心律失常（心悸）之病机有虚实之分，常为虚实夹杂，本虚标实。该患者初诊时病机重在心经郁热，心神被扰，但热可灼津炼痰，痰阻脉道则滞血成瘀，诊察患者面色油光多脂及苔脉异常，辨证有痰瘀交结，心脉阻滞之病机存在，故治疗上参入痰瘀共治，以陈皮、半夏、竹茹、远志、石菖蒲等化痰药，与丹参、川芎、赤芍等活血药为伍。痰化则气机条畅，有利于活血；瘀去则脉道通畅，而有助于痰清。同时对扶正补虚、养心通脉治本之道也十分重视。当标邪渐祛之时，更为注重养心治本，以益气养血，心脉通畅，而无生痰停瘀之患，使病难复发。

3．养阴清心汤

【组成】太子参12g　大麦冬10g　罗布麻叶15g　山苦参10g　丹参10g　炙甘草5g　桑寄生15g　熟枣仁10g　牡蛎30g（先煎）　珍珠母30g　黄连3g　生地12g　合欢皮10g　唠噜子10g

【功效】益气养阴、清心安神。

【主治】冠心病，室性早搏。心悸属气阴两虚者。症见胸闷、心悸，面部潮红，脉细叁伍不齐，舌质红，苔薄黄。

【用法】水煎服，每日1剂，早晚各服1次。

【方解】方中牡蛎、珍珠母镇心安神；太子参、炙甘草补益心气；熟枣仁养心安神；桑寄生补益肝肾；麦冬、生地滋养心阴；罗布麻叶、山苦参、黄连、丹参清心火，安心神；合欢皮、唠噜子解郁安神。诸药合用，共奏益气养阴，清心安神之功。

【加减】无特殊加减。

【点评】心悸的病变主脏在心，但与脾、肝、肾密切相关。《景岳全书》云：“凡治怔忡、惊悸者，虽有心、脾、肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下。”认为心悸的发生与肾密切相关。全方在补益心肾的基础上配合清火镇心之品，乃属治本顾标之剂，故多收良效。

【验案】胡某，男，53岁。1988年2月18日就诊。

主诉胸闷、心悸8个月。既往有高血压病史。1987年5月开始，经常感到胸闷，心悸，经服西药慢心律，虽有减轻，但不能完全控制，胸闷间作，气短，心慌，活动后加重，头昏，面部发热，两目发涨。查：面部潮红，心率：84次/分，心律不齐，每分钟早搏5～6次，脉细叁伍不齐，舌质红，苔薄黄。血压：18.7／11.7kPa。心电图诊断：冠心病室性早搏。诊断：冠心病室性早搏，属气阴两虚者。治以益气养阴，清心安神。处方：太子参12g，大麦冬10g，丹参10g，苦参10g，黄连3g，炙甘草3g，罗布麻叶15g，生地12g，炙黄精10g，珍珠母30g，牡蛎30g（先煎），熟枣仁10g，合欢皮10g，7剂，水煎服。

2月25日二诊：早搏基本控制，心悸、胸闷、头昏、面部发热、口干均有减轻，夜寐多梦。舌苔薄黄，舌质红偏黯，脉细。血压：20.5／12kPa。仍从气阴两虚，心经郁热，心神不宁治疗。前方再服7剂，水煎服。

3月2日三诊：早搏已控制，心悸，胸闷消失，头昏不著，面部发热减轻。舌质黯红，苔薄黄，脉细，血压：20／12kPa。从肝肾不足，气阴两虚，心经郁热治疗，以巩固疗效。随访6个月，早搏一直未再发作。

【按语】心律失常（心悸）之病机有虚实之分，常为虚实夹杂、本虚标实。初诊时病机重在心经郁热、心神被扰，但热可灼津炼液成痰，痰阻脉道滞血成瘀。此当标邪渐祛之时，更为注重养心治本，以冀气血冲和、心脉流畅，而无生痰停瘀之患。对此例验案，临证要十分重视察舌切脉，因舌为心之苗，心之外象可从舌诊上表现；心主血脉，血行脉中，“脉者血之府”。以苔脉为主，合参四诊，则痰瘀同证昭然。同时对扶正补虚、养心通脉之治本之道十分重视，即“不治痰而痰化，不治瘀而瘀去”之意。更为注重养心治本，以冀气血冲和、心脉流畅，而无生痰停瘀之患。以苦参、黄连、丹参清心火以安心神，反映了导师辨治心律失常，注重标本缓急、虚实主次，强调标本兼顾、分期图治的学术思想。

（马笑凡　崔英子　整理）

气血阴阳虚邪扰，疏肝养心重血瘀

颜正华

颜正华，男，生于1920年，江苏丹阳人，14岁步入岐黄，是孟河学派第四代传人。北京中医药大学终身教授，博士生导师，国医大师，享受国务院特殊津贴。第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师；曾任国务院学位评定委员会医学药学组成员、国家教委科技委员会医药组成员、中国药典委员会委员、全国药品评审委员会委员、卫生部医学科学委员会暨药学专题委员会委员、全国高等医药院校中医药专业教材编审委员会委员、中国药学会理事暨北京分会常务理事、中华中医药学会终身理事、国家级非物质文化遗产代表性传承人、卫生部新药审评委员会委员等。主持编写了大量教材，参与创建新中国高等教育中药学学科，对缓衰、退热等中药进行了专题研究。其中退热药“黄栀花口服液”已被用于临床。擅治内科杂病。获中华中医药学会首批中医药传承“特别贡献奖”；国家中医药管理局“研修项目优秀指导老师”，“全国老中医药专家经验继承工作优秀指导老师”，北京市“首都国医名师”，全国首批“国医大师”等称号。

心悸对应西医中的心律失常，临床一般多呈阵发性，常因情绪激动及劳累过度诱发，病情较轻者为惊悸，较重者为怔忡，可呈持续性。其病机不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。多与心肝有关，心肝两脏关系密切，病理变化常常互为因果。情志内伤，郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄失常，气血运行不畅，伤及心脉。心悸可单独出现，也常作为一症状见于多种疾病的发展过程中。颜教授强调治疗心悸应在辨证基础上重视调肝，以改善气血运化失调。“气行则血行，气滞则血瘀”，故在治疗过程中，常加大活血化瘀药用量。治疗心悸大多以补气养血为主，常选用宁心安神之品。如心血不足、心气虚弱，用柏子仁；肝血不足，选酸枣仁；心脾不足，肝郁不舒，用合欢花；痰浊内阻，心神不宁，用石菖蒲、远志；心肾不交，用夜交藤；如气滞痰阻者，常以温胆汤加减；气血不足者，以归脾汤加减；气阴亏虚者，生脉散为主，酌情加用沙参、黄芪、西洋参、百合等；肝阳上亢者，加龙骨、牡蛎等以重镇安神。临床常分以下几型论治：

1．气血不足证　见心悸、疲乏、眠差、多梦，舌淡苔薄白，有齿痕，脉细弱。其病机为气血亏耗，心失所养，致心神不宁。治疗当益气补血，健脾养心。常用归脾汤加减，以黄芪、党参、白术、炙甘草、大枣甘温补脾益气，以资生化之源；当归甘辛养肝生血；茯苓、酸枣仁、远志养心安神；木香、香附理气醒脾，防止益气补血药滋腻滞气，有碍脾胃运化功能；全方益气与养血相融，使气血充盈，心神得安。

2．心阴不足证　见心悸、气短，伴有汗出，头晕，口干欲饮，纳少，眠差多梦，舌红苔少，脉细。病机为心阴不足，心神失养。治宜滋阴养心安神。方用生脉饮加减。以党参、麦冬养阴生津；五味子收敛心气。

3．气血瘀阻证　见心悸，胸闷，气短，舌下紫或舌有瘀斑，脉涩。病机为血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。治宜行气活血，养心安神。常用方药为丹参、赤芍、川芎、红花、香附、郁金、葛根、降香、酸枣仁、远志、夜交藤等。葛根疏通足太阳经气，升发清阳；丹参、川芎、红花、赤芍、降香活血化瘀；香附、郁金理气通脉；酸枣仁、远志、夜交藤养心安神；共奏活血化瘀，滋阴养心安神之功。

4．痰浊内阻证　见心悸不宁，胸闷痞满，失眠多梦，纳差，舌红苔黄腻，脉弦细。病机为痰热内蕴，扰动心神，阴阳失和所致。治疗当以养心安神，化痰祛瘀清热，方用二陈汤加减。常用茯苓、远志、酸枣仁、夜交藤养心安神；黄连清热泻火；丹参清心安神；石菖蒲祛湿浊；茯苓、半夏、竹茹、陈皮理气化痰，清胆和胃；诸药合用使痰浊去，热邪消，心神安。

附：秘验方介绍

加减生脉饮

【组成】人参10g　麦冬10g　五味子5g　酸枣仁15g　远志10g　煅龙骨30g（先煎）　煅牡蛎30g（先煎）　夜交藤30g

【功效】益气养阴、安神止悸。

【主治】气阴两虚型心悸。症见心慌、气短、乏力、自汗，舌红苔薄，脉细。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中用人参甘温，益气生津，为君药；麦冬养阴生津，为臣药；五味子酸温，生津止渴，配伍酸枣仁、煅龙骨、煅牡蛎、远志、夜交藤宁心安神，共为佐药；全方共奏益气养阴、安神止悸之效。

【加减】若脾虚，加山药、黄芪；兼有痰湿，加茯苓、泽泻。

【点评】气阴两虚，则无以安神，在生脉饮基础上加宁心安神之品，法简效优。

【验案】王某，女，69岁。1993年5月6日初诊。

两个月来心悸，气短乏力，查心电图示窦性心律，偶发房早。多方求治无效，现伴有心烦，急躁，眠差，口干不欲饮，下肢轻度水肿，纳可，便调。舌红苔薄少津，脉细无力。辨证为气阴两虚，心神失养，兼有水湿停聚。处方：沙参15g，麦冬10g，五味子5g，生地12g，丹参12g，茯苓24g，酸枣仁15g，远志10g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），夜交藤30g，生薏米30g，赤小豆30g，3剂，日1剂水煎服。瞩患者劳逸结合。

二诊：症状同上，乏力、气短加重，细问其因，述服药后每日泻下2～3次，问其有无胃病病史，自述初诊时纳可便调不确，平素不敢食凉食及油腻，食则泄泻。治宜健脾益气，利湿止泻，佐以宁心安神。处方：党参10g，山药12g，茯苓24g，远志10g，煅龙骨、煅牡蛎各30g（先煎），五味子5g，夜交藤30g，炒薏苡仁30g，泽泻10g，煨木香5g，陈皮10g，3剂，日1剂。

三诊：未见腹泻，心悸及下肢水肿均减轻，睡眠佳，乏力气短未除，仍以二诊方加减，党参改为12g，加炒白术10g，莲子肉10g，去木香，泽泻减为6g，服7剂，后患者来告，诸症基本消除。嘱其服健脾丸、枣仁安神以巩固疗效。

【按语】患者因年老体衰引发诸症，根据其所述症状及体征辨证为气阴两虚，心神失养，兼水湿停滞。患者曾多次就医用药乏效，考虑其述症不确，误导诊治，故颜老初诊仅进3剂。复诊诸症依旧，又见日泻数次。抓住此点，再次细询病史，方知平日食凉及油腻即泻，此为脾胃虚寒之征象。所以用麦冬、生地等凉润缓通之品，引发腹泻，泻则耗气伤阴，故气短、乏力加重。据此，调整治法，以健脾益气，利湿止泻为主，佐以宁心安神。方中党参、山药、炒薏苡仁、茯苓、炒泽泻、陈皮、煨木香等健脾益气、利湿止泻；煅龙骨、煅牡蛎、远志、夜交藤、五味子、茯神宁心安神；五味子合炒山药既益气止泻，又滋阴安神，用3剂而显效。三诊，泻止而余症减轻，乏力仍在，乃气虚未复，故仍以二诊原方加减为治，方中加莲子肉、炒白术，增加党参用量，去木香，减泽泻用量，意在增强健脾益气宁心之功，诸药相合，健脾湿运，心宁神安，诸症得除。

（马笑凡　崔英子　整理）

麻附桃芎桂干草，寒凝血瘀病窦消

火树华

火树华（1934— ），上海市人，男，汉族，新疆维吾尔自治区中医医院主任医师、研究员、首席专家、享受国务院特殊津贴。任中国中西医结合学会常务理事、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是全国著名中西医结合专家，自治区政府优秀的科技工作者，中医药管理局审定的名老中医学术继承人导师。从事中西医结合内科临床、科研、教学工作四十余年，多次荣获政府科学技术成果奖，临床经验丰富，学术造诣深厚，医德高尚，深受广大患者欢迎。发表学术论文三十余篇，擅长诊治心血管疾病和老年性疾病。

心律失常多属于中医“惊悸”“怔忡”范畴。常表现为胸闷、心慌、心烦、心悸等病理证候，脉象上常表现为结脉、代脉、迟脉、短脉、促脉。病位在心脾肾，其发病主要是由于脏腑失调，气血亏虚、阳气虚弱、阴寒内盛、虚火扰动，或是夹有痰饮、气滞、瘀血乃至精神因素和外感时邪等有关，终致元气虚损，心阳不振，心血失养影响气血运行，心体失荣、心神失摄、心失宁静、阴阳不交，调节失常而心悸、怔忡作矢，故临证辨之，施以治法。治疗应着眼于整体辨证，调整阴阳，气血盛衰，使邪去则安，正和则脉宁，每每治疗均能获得满意疗效。

1．过缓性心律失常　多见于虚寒证象。治以温补为法，并配合化痰逐饮、疏肝理气、活血化瘀等治标，血脉运行全赖阳气以鼓动，外罹寒湿之邪，内伤饮食劳倦，致肺脾肾阳气受损，健运宣化失司，三焦气化不利，不能蒸化水液，津液停聚而成痰饮，饮邪上犯心阳，则心阳为阴所蒙，浊痰壅遏气化，则脉络之宣畅受阻。如常见心悸时作，心中空虚，胸闷、气短、乏力，形寒肢冷，面色苍白，渴不欲饮，下肢水肿，舌质淡暗、苔白腻或白滑，脉弦迟或短、结、代，常用栝楼薤白半夏汤加附子、桂枝、细辛等药物随症化裁，以温通心阳，化痰逐饮。而对于年老体衰或久病阳虚，心神失守之病患，因为心阳之虚，基本在肾，肾阳不足，不能振奋鼓舞心阳，则心神散越，心脉失常，故对阳虚心律失常症的治疗推崇附子、肉苁蓉、党参、石菖蒲、远志、黄芪等温壮肾元，振奋心阳，并佐以龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子等药物宁神定惊、安抚心脉；针对心气郁结、心血瘀滞之病证，配合疏肝理气、活血化瘀之品，善用郁金、香附、柴胡、青皮、陈皮、当归、赤白芍、川芎、延胡索、降香、檀香、佛手等药物以行气化瘀、舒心通络。

2．快速性心律失常　病证多以气阴两虚，虚热证象，益心气、滋心阴为治本原则，以清化痰热、活血化瘀为治标，使心脉得养，气血运行通畅。此类病人多见心中悬悸，动数如奔马，烦躁不宁，胸痛，少寐多梦，头昏耳鸣，口干咽燥，舌体胖大、舌质红或红降、苔黄腻或黄白腻，脉弦细或数、促、疾等。治疗上，针对气阴两虚、痰热内扰多以炙甘草汤和黄连温胆汤加减，佐以平肝潜阳之珍珠母、龙齿、生龙牡之药物，针对夹杂肝郁气滞，心血瘀阻之证，在生脉饮或炙甘草汤的基础上配合柴胡疏肝散或血腑逐瘀汤加减；有早搏者，善用苦参、五味子、琥珀粉、党参、黄芪等药物。

附：秘验方介绍

病窦方

【组成】熟附子10～20g　肉桂2g　川芎6～10g　桃仁6g　炙甘草6g　炙麻黄6～10g

【功效】温阳散寒、化瘀宁心。

【主治】阴寒凝结、气滞血瘀所致的病态窦房结综合征。症见心悸、乏力、头晕、易疲劳、舌质淡白，苔薄白，脉沉迟结代。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】本方用炙麻黄辛温散寒；熟附子、肉桂大壮元阳，三者合之有温散寒邪之功；桃仁、川芎活血祛瘀；甘草和诸药。全方既祛邪又扶正，邪去正不伤，扶正不留邪。对有寒凝阴结、气滞血瘀见症的病态窦房结综合征有一定疗效。

【加减】胸闷痛者，多加赤白芍、檀香、降香、丹参以活血通络；心悸失眠者，用柏子仁、酸枣仁、夜交藤、琥珀粉以养血宁神。

【点评】本方对阴寒凝结、气滞血瘀造成的病态窦房结综合征，有一定疗效。对以心脉慢为主要表现的其他类型的心系疾患如房室传导阻滞所致者亦有效。病态窦房结综合征，房室传导阻滞如同时合并有心源性脑缺血综合征者，经用西药疗效不佳或各种原因无法安装起搏器者，若辨证相符可考虑使用本方，但必须在严密的心电监护下进行观察。本方之麻黄量大且炙用，是取其量虽大而不散。如血压不高、肺动脉压不高，剂量可适当增加，但必须炙用。

【验案】王某，男，47岁。

因突然晕厥于1985年4月2日下午l时10分前来急诊。该患者近半年来始有头晕、心悸、记忆力减退、容易疲劳等症状。近一周来症状加重，某日中午食后站立时，突然晕厥，即由家人扶持，卧位后旋即苏醒，未见抽搐。检查：T36.7℃，R18次／分，P50次／分，BPl40／88mmHg。心音正常，心律不整，早搏5～6次／分，未闻病理性杂音。肺（-）。心电图提示：窦性停搏，有结性逸搏。舌质淡白，苔薄白，脉沉迟结代。其他检查未发现异常。诊断：病态窦房结综合征，属阴寒凝结、气滞血瘀所致。治疗：入院后常规使用阿托品、异丙肾上腺素、激素治疗一周，虽能提高心率，但停药后又恢复至原水平。自4月8日始，在严密的心电监护下停用一切西药，改用能温散寒邪、活血祛瘀的病窦方进行治疗。连服一周心率提高至60～65次／分，诸症减轻，14日出院。出院后照上方连服3个月。复查心律整，心率72次／分。心电图提示：窦性心律，窦性停搏消失，未见逸搏。半年后追踪未见再发。

【按语】患者因晕厥就诊，采用西药治疗后停药病情反复，经查体辨证为阴寒内盛，给予病窦方后，寒气得散，心律得复。

（马笑凡　崔英子　整理）

心悸证治经验

李今庸

李今庸，男，生于1925年，湖北枣阳人，幼承中医世家，湖北中医药大学教授、硕士研究生导师、中医学家、第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中国中医科学学术委员会委员、长春中医大学客座教授、中国中医研究院研究生部客座教授、湖北省中医药学会理事长、湖北省老科技工作者协会副理事长、《中医杂志》编委、《中国医药学报》编委、《光明中医》编委、中国人民政治协商会议湖北省委员会常委、中国中医药学会终身理事、全国李时珍研究会名誉主委。通晓中医内、外、妇、儿各科，尤其长于治疗内妇科疑难重证，如咳喘、臌胀、水肿、血证、结石、中风偏瘫、癫狂以及月经不调、白带、崩漏、子宫肌瘤、卵巢囊肿等。

心悸是以自觉心中悸动不安为主要临床表现的一种病症。有因惊而发、时作时止者，称为惊悸，也有不因惊而发者，持续不已。其预后与其病情轻重，治疗是否及时得当有关，临床所见有心血虚者，有心气虚者，有痰饮内停者，也有瘀血阻滞者。对于本病主要从以下几个方面进行论治：

1．心气虚　症见心悸不宁，少气懒言，倦怠乏力等，脉虚弱。其病机为心气虚，心神失养，治当益气养心安神，以五味异功散合茯神丸治疗。方药：党参、茯苓、炙甘草、茯神、远志、炒白术、陈皮、菖蒲。

2．心营虚　症见心悸，烦躁，气短，口干咽干口燥，失眠健忘，舌红少苔，脉细数等，病机为阴血亏虚，血不养心，心神不宁。治宜补益气血。方以人参养营汤或天王补心丹加减。常用药物：党参、茯苓、炒白术、熟地、肉桂、炙黄芪、当归、白芍、五味子、远志、陈皮、炙甘草、生姜、大枣、天门冬、柏子仁、酸枣仁等。

3．心脾两虚　心悸，失眠健忘，盗汗，肢体倦怠，纳少等。病机为思虑过度，劳伤心脾，心血暗耗，心神失养。治宜健脾养心，补气养血。以归脾汤加减治疗。药物：党参、龙眼肉、炒白术、黄芪、酸枣仁、炙甘草、茯神、木香、远志、当归、大枣、生姜。

4．血瘀心悸　症见心悸、胸闷、气短、口干，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉涩等。病机为血瘀阻滞心脉，心失所养。治宜活血化瘀。以桃红四物汤与失笑散加减治疗。方药：生地、当归、五灵脂、赤芍、川芎、香附、桃仁、红花、大黄、蒲黄等。

5．痰饮内停　症见心悸、气短、心下逆满、头晕目眩、小便不利等。病机为肾气不化，饮停心下，阻碍气机。治宜温阳利水，健脾和中。以苓桂术甘汤或真武汤或五苓散加减治疗。常用药物：桂枝、茯苓、炒白术、甘草、生姜、泽泻、白芍、制附子等。

6．妇科手术后心悸　妇女因子宫肌瘤等病，经手术切除后，可出现心悸，心烦，失眠，面红热，口干，脉细等症。病机为创伤耗伤阴血，心神失养。治宜补阴液，清虚热，潜浮阳。以三才汤加味。常用药物：党参、天冬、麦冬、生地、地骨皮、五味子、丹皮、陈皮、当归、竹叶、小麦、生牡蛎等。

附：秘验方介绍

桃红四物汤加味

【组成】当归12g　川芎10g　赤芍10g　红花10g　丹参10g　五灵脂10g　桃仁10g　香附10g

【功效】活血化瘀。

【主治】血瘀心悸，症见心悸、胸闷、气短、口干、舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉涩等。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中当归补血养肝，和血调经，为君药；桃仁、红花、赤芍、丹参活血化瘀，为臣药；气为血之帅，气行则血行，以川芎活血行气，调畅气血，五灵脂行血止痛，香附理气解郁，增强活血之功，共为佐药；全方理气活血，使气血调畅，心悸自愈。

【加减】无特殊加减。

【点评】本方乃由桃红四物汤加味化裁而来，方中活血药比例偏大，意在活血心自安，化瘀而悸自停。

【验案】患者女，35岁。1971年5月就诊。

近3年时发心悸，胸满，呈三联律，经前腹痛，面色如常。病机为络脉血瘀，心神不安。治宜活血破瘀。以桃红四物汤加减。处方：当归12g，川芎10g，制乳香10g，赤芍10g，红花10g，没药10g，茯苓10g，丹参10g，五灵脂10g，桃仁10g，香附10g，水煎服，日2次。服药10余剂后病愈。

【按语】患者有痛经且为月经潮前腹痛，乃血瘀胞中所致。心藏神，其手少阴经脉之别络起腕后入于心中，胞中瘀血波及心经别络，心神不宁，则为心悸；血为气之府，血瘀则气滞，气机不利，则胸中满闷。络脉有邪，经脉阻滞，故见脉至而有定数歇止，是为代脉也。桃红四物汤加减以当归、川芎、赤芍、丹参养血活血，红花、桃仁、乳香、没药、五灵脂通络破瘀。气为血之帅，用香附行血中之气，以利气机而促血行，用茯苓以宁神，药服十余剂则病除已。

（马　莎　整理）

攻补兼施补脾肾，寒热并用注重脾肾

曹玉山

曹玉山，男，1963年毕业于兰州医学院，主任医师、教授、博士生导师，第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，阳城县周易研究会会员。从事中西医结合心内科工作四十余年。主要从事心血管病研究，擅长运用现代医学诊疗方法结合传统中医理论，治疗高血压、冠心病等各类心脏病，脑血管病及中风后遗症。用古方、立新意、创新路，经验丰富。在省内享有较高的知名度。治疗上主张先中后西，宁中不西。对丹参红花合用活血化瘀有深入研究。

心悸之病以虚证为多，若失治误治，往往因虚致实，而致虚实夹杂。本病之本在于“虚——气血阴阳的亏虚”。脾为气血生化之源，气血的生成及运行有赖于脾之运化功能；肾为先天之本，肾之蒸腾气化作用，使气血营运于全身。若脾失健运，气血生化乏源，可致气血两虚而心无所主。心肾相交，心神安宁；肾水不济心火，则心悸不宁。脾肾阳虚，气血亏虚，心神失养，则惊惕不安。气血阴阳不足，脾失健运，则气血运行不畅，可生痰瘀，成虚实夹杂之证。故心悸病位在心，以脾肾为本。以“调心重脾肾”论治心悸，治当补益气血，调整阴阳，配合养心安神之品。

在辨证用药上，要考虑心率的快慢，同时也要顾及病证的虚实，在调整心率方面多采用攻补兼施，寒热并用的方法以调整脏腑阴阳平衡，并调理气机，从而稳定心律。快速型心律失常多从热、痰、瘀入手，用生黄芪、牡蛎；加用苦参、黄连、青皮等有抗快速型心律失常作用的药物；缓慢型心律失常多以寒痰论之，加用温里之品，如桂枝、细辛、附子、川椒等；心功能不全者，以真武汤之意温阳利水；高血压病所致者用天麻、钩藤、杜仲等平潜肝阳降压之品；伴有高血脂者，可加生山楂、莱菔子、玉米须等；由病毒性心肌炎引起者，加用宣肺清热解毒之品，如荆芥、防风、金银花、连翘、辛夷、板蓝根、木蝴蝶、桔梗等。总之，抓住病机关键，对症治疗，随证加减。

附：秘验方介绍

甘丹仙

【组成】黄芪30g　当归12g　甘松20g　苦参12g　仙灵脾15g　丹参15g　山豆根12g

【功效】益气温阳、活血化瘀。

【主治】心血瘀阻、心阳不振型心律失常。症见心悸、胸闷、气短、乏力、汗出、寐差、脉数或结代。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】黄芪益气，又配当归、丹参补血养心，是增强心肌收缩力，增加冠脉血流，降低血压，调节心律的要药；仙灵脾、苦参一温一凉、一散一收可补益肾精、肾水，收敛上炎之虚火，又可温肾阳恢复脏腑自主之生机；甘松甘温，可开郁行气，调畅气机，配山豆根制约仙灵脾、甘松之躁动；山豆根、苦参均含生物碱，能对抗乌头碱、洋地黄苷，氯仿—肾上腺素，氯化钾等诱发的室性心律失常有预防和治疗作用。

【加减】兼湿热之象者，加用葛根芩连汤；惊恐所致者，加磁石、生龙骨、牡蛎等。

【点评】本方通过温肾而补心，充分体现五脏一体观。下例验案证属心血不足，阴虚火旺，虚火上炎扰动心脉、心神，通过黄芪益气，配当归、丹参补血养心使得心血得充，心神得养，再加以开郁行气之品，气行则血行，而心脉自安，故服药2疗程而得病情稳定。

【验案】陆某，女，65岁。

因阵发性心悸半年于1996年3月20日收入院，曾于省人民医院治疗4个月，口服异搏定120mg/d，治疗无效，后改服心律平400mg/d，心悸略有缓解，但发作持续时间延长，伴情绪急躁，口干不欲饮，眠差多梦、夜尿频，面色萎黄，汗出，舌淡紫尖红，舌前部苔剥脱中裂，舌后部黄厚，脉沉细结代。查心电图示：心率106次/分，室性早搏。查血压正常。动态心电图：室上性早搏，阵发性室上性心动过速，频发室早，短阵性室性心动过速。西医诊断：心律失常—频发房早，偶发室早。中医诊断：心悸，心血不足，阴虚火旺。治则：滋阴益气、活血化瘀、宁心安神。处方：生黄芪30g，甘松20g，苦参20g，仙灵脾9g，丹参15g，山豆根12g，延胡索12g，牡蛎20g（先煎），当归12g。水煎服，日3次。同时予云南灯盏花液30ml，加5%葡萄糖250ml日1次静点。服上药5剂后心悸发作次数减少，持续时间缩短，心律平减量为300mg/d。服药10剂后早搏消失，仅表现为阵发性快速心律，面色转润泽，汗出大减，舌苔白厚腻，于上方加滑石15g，薏苡仁15g，合欢皮12g。治疗两个疗程后心律平已减至200mg/d，未再出现早搏，患者好转出院，1个月后随访已停服心律平，病情稳定。

（马　莎　整理）

心悸分因各论治，补肾益气化痰瘀

陈美华

陈美华（1944— ），女，福建人，1969年毕业于福建中医学院，硕士生导师、中华中医药学会心病分会副主任委员、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，福建省中西医结合心血管分会主任委员，享受国务院特殊津贴。从事中医临床、教学及科研工作四十余载，擅治高血压病、心脑血管硬化、高脂血症、冠心病心绞痛、心律失常、心力衰竭、心肌炎等。

心悸的病机变化多端，临床上论治心悸时，应“不离于心，不止于心”。心主行血，肝主藏血，两者相互配合，共同维持血液的正常运行。心藏神，主宰精神、情志活动；肝主疏泄，调畅气机，维护情志的舒畅。心肝两脏，相互为用，生理上相互联系。病理上相互影响。故在心悸的辨证论治基础上，应注重“调肝”，使肝气条达，气血通畅，则心悸自除。脾与心亦有密切的联系。心与脾是母子相生关系。脾胃的运化，有赖于心阳的温运；而心主血脉，则赖于脾胃的滋养。脾主运化，脾胃失调，一使心之气血失和，气虚运血无力和心血亏虚，心失所养；二使水液代谢失调，痰浊内生，痹阻心脉，或遏制胸阳，扰乱心神，而致心悸。故在治疗同时重视兼顾脾胃之本。肾为先天之本，阴阳之根。五脏六腑之阴阳均有赖肾阴、肾阳的资助和生发。若心肾不交，亦可发生心悸。现代人多嗜食肥甘厚味或暴饮暴食，损伤脾胃，易造成水湿痰饮停聚；蕴热化火，痰火扰心而致心悸；同时现代人生活节奏快，忧思过虑，易伤脾生痰，使气血生化不足，引起心悸。特别是老年人，随着年龄增大，肾精亏虚，不能滋养五脏之阴，可引起心阴亏虚，心失所养；肾阳虚不能鼓舞五脏之阳，可致心阳不振，脾阳不运，气血运行迟缓。瘀血内阻，痰瘀互结，出现心悸。可见肾虚、痰瘀互结是老年人心悸发病的关键因素。故治疗上多以补肾益气、化瘀祛痰之法贯彻始终。

心悸只是一个临床症状，很多疾病，如冠心病、高血压性心脏病、心力衰竭、病毒性心肌炎、甲亢、贫血、自主神经功能紊乱等都可以出现。故在辨证论治的基础上应注意辨病，辨证与辨病相结合，才能取得较好效果。冠心病引起的心悸多因嗜食肥甘厚味，好逸恶劳，以致痰浊、瘀血阻滞心脉而发病。常伴有胸闷、胸痛等症，治疗上常以邓氏温胆汤（丹参12g，党参15g，制半夏10g，茯苓12g，竹茹10g，枳壳6g，陈皮6g，炙甘草6g）加减治之。病毒性心肌炎之心悸多由邪毒外侵，内舍于心而发，多为气阴两虚，瘀阻络脉证，常伴有发热、咽痛、神疲乏力等症，治疗上应分期论治，即急性期、恢复期、慢性期、后遗症期。在辨证论治的基础上，加板蓝根、大青叶、金银花、苦参、连翘等清热解毒之品。高心病之心悸多因长期劳累、精神因素以及过食膏粱厚味，引起肝阳上亢，阳亢化火或肝气郁结，络脉痹阻或肝肾阴虚，水不涵木，阴虚阳亢。常因肝病及心，伴有眩晕、耳鸣、肢颤等症。以天麻钩藤饮加生龙骨、生牡蛎等平肝潜阳之品治疗。风心病之心悸多因外感病邪，损伤心脏，痹阻心脉所致。常伴有发热、胸闷、气促、关节酸痛等症。治疗上常加祛风通络、蠲痹通阳之品，如防己、桂枝、制川乌、桑枝、威灵仙等。肺源性心脏病之心悸多由于肺系疾病长期未得到根治，反复发作，肺病及心。病机为本虚标实，痰浊、水饮、瘀血为标，心、肺、脾、肾亏损为本，常伴有咳嗽、咳痰、气喘、紫绀、水肿等症。常用药物：黄芪、红参、生蒲黄、丹参、桂枝、白术、葶苈子等。甲亢性心脏病之心悸多因七情内伤，肝气郁结，气滞痰凝，痰瘀互结，郁久化火，灼伤心阴所致，常伴有急躁易怒、心烦、消谷善饥等症，强调从痰瘀论治。

附：秘验方介绍

1．三参汤

【组成】党参15g　丹参15g　苦参15g　黄芪15g　三七粉3g（冲服）　郁金9g　川芎9g　当归9g　地龙12g

【功效】益气养阴、活血化瘀。

【主治】心脉瘀阻之胸痹心悸。症见心悸、胸闷、气短、头晕、乏力，脉细涩。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】党参健脾益气，兼有补气生津之功效；黄芪专补气，入手太阴、足太阴、手少阴之经，功用甚多，而其独效者，尤在补血。有形不能速生，必得无形之气以生之。黄芪用之于当归之中，则血得气而速生。方中参芪合用更使脾气、肺气、心气皆旺，气充血行，瘀滞易消；丹参善通行血脉、活血化瘀，并能祛瘀止痛，且一味丹参功同四物，活血兼能养血，祛瘀生新，配以郁金增强通行郁滞之功；川芎、三七、地龙活血化瘀，通行血脉；苦参性味苦寒，现代研究苦参的提取物具有明显的抗心律失常的作用，配之不仅平定心律，且能佐制参芪之温性。诸药合用，共奏益气养阴，活血化瘀，调整心律之功。

【加减】如症见胸胁胀满，心烦易怒，口干苦，情绪不畅，舌质红，脉沉弦结代，多属肝郁挟火，可加柴胡、白芍、黄连；挟痰者可加栝楼、半夏；症见胸闷憋气或胸痛阵作，气短乏力，多汗，唇舌色淡，多属心气亏虚，可加麦冬、五味子、知母；若心阳不足者，可加入桂枝、仙灵脾。

【点评】本方自创之后被广泛应用于心悸的治疗。三参使用颇具特色，补、通、清三效合一，齐奏止悸之功。冠心病所致的心律失常多见于中老年人，随着年龄增长及衰老的进展，其发病率随之增高。正如《内经》所记载“年四十，而阴气自半也”，故气阴两虚是冠心病心律失常的重要病机。故治疗当以益气养阴、活血化瘀为主。根据现代药理和临床研究表明，苦参的主要化学成分中含有6种以上生物碱，总含量约1％～2％，其中以苦参碱、氧化苦参碱为主，并含有6种黄酮成分，如苦参啶醇以及苦参醇等，经化学提取苦参醇的浸出物有明显抗心律失常作用，故对各种原因引起的心律失常均有效。丹参能扩张血管，改善微循环，增强心功能，增加心肌耐缺氧能力，同时还具有抗栓与改善血液流变学作用。党参既可改善心功能，又可降低心肌兴奋性，同时还具有增强机体抵抗力，防止因外感而加重心脏负担。三药配合既可直接抑制心律失常，又可改善心功能，且对心脏正常起搏传导系统无影响，不失为治疗器质性心脏病心律失常的一种有效方法。

【验案】李某，女，57岁。

反复发作心悸、胸闷、气短7年，此次因劳累而诱发，于2010年3月15日就诊。症见心悸、胸闷、气短、头晕、乏力，口干，纳少，大便偏干，小便自调，舌质偏暗，有瘀斑，苔薄黄，脉细沉。查：脉率87次/分，早搏约7～8次/分，BP125/80mmHg。心电图（ECG）示：频发室性早搏，部分呈二联律。既往有“冠心病、心律失常”病史7年。中医诊断：心悸，证属气阴两虚、瘀血阻滞。西医诊断：冠心病、心律失常-频发室性早搏。治宜益气养阴，活血化瘀。方药组成：党参15g，丹参15g，苦参30g，黄芪15g，当归9g，川芎9g，地龙12g，三七粉3g（冲），郁金9g，生地9g，炙甘草12g。水煎服，1剂/天。药服7剂，心悸、头晕较前明显好转，但稍劳后仍觉胸闷、气短，夜寐欠佳，舌质淡暗，苔薄白，脉沉涩。查：脉率82次/分，早搏约4～5次/分，BP130/80 mmHg，将前方党参加量至30g，加炒酸枣仁15g，续进7剂，心悸，胸闷基本消失，余症亦减。查心电图：窦性心律，偶发室性早搏，脉率78次/分。上方继服2周，自觉无明显不适，继以复方丹参滴丸巩固。随访3个月病情稳定。

2．整律汤

【组成】黄芪25g　丹参20g　苦参片15g　生晒参10g　葛根15g　防己15g　甘草3g

【功效】益气活血、宁心整律。

【主治】气虚血瘀型怔忡。症见心慌胸闷、胸痛、气短、头晕、乏力，自汗、口干，脉细数或结代。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】黄芪、人参大补心肺之气，振奋心阳；丹参养血活血，通行血脉、三者合用益气活血扶正以治本；苦参有较好的抗心律失常作用。现代研究表明葛根营养心肌，同时能扩张血管，改善微循环，降低血管阻力，使血流量增加；汉防己生物碱小剂量可使心脏的收缩力加强，振幅增加，汉防己甲素是一种作用广泛的钙拮抗剂；葛根、防己相配用以增加冠状动脉血流量；甘草调和诸药，缓和药性。诸药合用，共奏益气活血，宁心整律之效。

【加减】无特殊加减。

【点评】本方多用于快速型心律失常，通过补气强心而复律。

3．柴胡疏肝散合金铃子散

【组成】柴胡12g　郁金9g　川芎6g　枳壳8g　青皮8g　白芍15g　蜜枣仁20g　当归12g　川楝子6g　延胡索8g　丹参15g　泽兰12g　甘草3g

【功效】疏肝泄热，活血止悸。

【主治】肝郁血瘀之心悸。症见心慌、胁肋胀痛、气短、头晕、乏力、心烦易怒、纳呆。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中柴胡疏肝解郁，调理气机，乃治肝郁之要药，为君药。肝郁气急，以芍药敛肝柔肝，缓急止痛；气郁脉络不畅，以香附调经理气止痛，助柴胡行气解郁，共为臣药。肝郁而不疏达脾胃，陈皮消食导滞和胃；肝郁浊气不降，以枳壳理气降泄浊逆；气郁血行不利，以川芎活血、通络、止痛，共为佐药。甘草益气，助芍药缓急止痛，并调和诸药，为佐使药。诸药配伍，共奏疏肝解郁、行气止痛之效。辅以金铃子散化瘀止悸。

【加减】无特殊加减。

【点评】本方为柴胡疏肝散合金铃子散合方加减而成。肝气畅通则心气和，通过疏肝泄热为主以安被扰心神。

（马　莎　整理）

心悸怔忡重脉象，养心安神复脉律

郭振球

郭振球，男，1926年出生，湖南长沙人，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。湖南中医药大学教授，博士生及博士后科研流动站导师，系世界传统医学诊断学科奠基人，微观辨证学的开创者，曾任湖南中医药大学学位委员会副主任，湖南省第六届政协委员，卫生部高等医药院校中医专业教材编审委员会编审，中国医学百科全书编委，国务院学位委员会博士点通讯评议专家，国家自然科学基金委员会函义专家，世界传统微生组织诊断学专业委员会主任委员。1986年郭老入选我国首批中医诊断学博士研究生导师。1997年荣获国务院特殊津贴，2000年获英国皇家联盟科学院授予荣誉院士称号，2002年美国诺贝尔医学院聘任为院士。擅长内、妇、儿科常见疾病及疑难杂症辨证论治，经验丰富，疗效卓著。

一、心血管病诊治关键在于平脉辨证与论治

重视平脉辨证，尤其是对心血管病的辨证论治，颇具有重要指导意义。心率快速者，脉必数疾。数脉为阳，一呼一吸，脉逾五至为数，是阳热太过之脉。有力为实火，无力为虚火；浮数为表热，沉数为里热。数脉所统有疾、促二脉，数之甚者为疾脉；脉来数时一止，而复来者为促脉。促者阳脉之极盛，阳盛而阴不能和；气、血、痰、饮、食五者，一有留滞，则脉必见止而为促。然促非恶脉，促渐减则有生机，促剧进则为危象。心悸怔忡心律失常从平脉辨证上，应当抓住结与促，动与代，弦与弱，虚与实，滑与泄五对脉象的变化，脉证相参，以决策其证治方药。

1．悸忡结与促的相对主症　迟而一止为结，数而一止为促。迟为寒，结则为寒之极；促为热之盛。悸忡脉结，见于高血压性心脏病、冠心病、急性心肌梗塞、亚急性心内膜炎。促脉主证，临床见于感染性或中毒性心肌病变、窦性心动过速伴有期前收缩，或心房扑动；2:1房室传导阻滞，部分4:1房室传导阻滞。

2．悸忡动与结相对主症　动乃数脉，见于关，上下无头无尾，脉如豆大，厥厥动摇，名曰动。阳动则汗出，阴动则发热，可见于心绞痛、心肌梗死、风湿性心脏病、心肌病、心肌炎。代脉歇止，止有常数，是由于心脏病出现期前收缩，或房室传导阻滞，窦性心律呈固定性的联律性改变，如二、三、四、五联律等而形成。

3．悸忡弦与弱的相对主症　弦脉如张弓弦，脉来有力，主肝胆疾病，临床还见于高血压、动脉硬化等。弱脉极软而沉，脉来无力，宜分滑涩，脉弱以滑，是胃气，脉弱而涩，是为病脉。

4．悸忡滑与涩相对主症　滑脉往来流利，如珠走盘；涩脉往来艰涩，参伍不调。滑主痰饮，浮滑风痰，沉滑食痰，滑数痰火，亦有宿食、蓄血而滑者。邪入于阴，则经血沸腾，如急性风湿性心肌炎、病毒性心肌炎、高血压心脏病、失血性疾病、肺源性心脏病等。涩脉，亦有痰、食、瘀血阻滞脉道，胶固内外，而兼涩脉者。如高血脂、高红细胞血症、肺源性心脏病、冠心病。

5．悸忡虚与实的相对主症　虚实两种脉象，举按皆得，而二脉有刚柔的区别。虚脉大而松，迟柔无力以充；实脉大而圆，依稀隐带弦象。虚为本气虚，实为邪气实。心悸怔忡脉虚者为气血、精和津液的亏虚；怔忡脉实者为痰、瘀、积滞的壅实。

二、心悸怔忡心律失常的辨治方法

1．定悸宁律法　用于如风湿性心瓣膜病、冠心病、高血压病、甲亢及急性感染所引起的房颤。病机多为心经血少不能养心，治宜养心血以养其心，方用安寐丹（《石室密录》：人参、丹参、脉道、甘草、茯神、生枣仁、熟枣仁、石菖蒲、当归、五味子），此方中生熟枣仁安心定悸，配以诸养心药为佐使，使其心神安定，则怔忡自定。

2．益气复律法　用于急性心肌梗死及风湿性或急性病毒性心肌炎所见的高度传导阻滞，治用炙甘草汤或复脉汤，心室率低于50次/分者疗效较为显著。方中人参、肉桂宜加重剂量温通阳气，以预防阿斯综合征发生。

3．育阴定律法　用于阵发性室性心动过速。如高血压病、冠心病、风湿性心脏病、心肌病等出现室性心动过速。宜三甲复脉汤。

4．镇痛平律法　用于室性心动过速。呈阵发性发作，突然发生，突然消失，发作时心率可达150～250次/分，律整，心尖区第一心音或强或弱。此法分为：熄风镇痛：以菊花、延胡为君，侯氏黑散（菊花、延胡、防风、白术、桔梗、人参、茯苓、当归、川芎、干姜、细辛、姜枣、乳没）。养心镇痛：养心汤（黄芪、茯苓、当归、川芎、半夏、甘草、柏子仁、枣仁、远志、五味子、人参、肉桂、姜枣、乳没）。

5．消瘀转律法　用于瘀血壅滞心之脉络引起的心律失常。如阵发性室上性心动过速者，治宜血府逐瘀汤；因甲亢性心脏病而致者，加玄参、贝母、海藻；因冠心病、心肌梗死而致者，加蒲黄、灵脂；因风湿性心脏病而致者，加海桐皮、地龙、五加皮，以助活血、祛瘀、转律之效。

附：秘验方介绍

加减炙甘草汤

【组成】黄芪30g　党参15g　茯神12g　当归12g　麦冬12g　五味子6g　枣仁10g　炙甘草3g

【功效】益气摄津、滋阴养心。

【主治】气阴两虚之心悸。症见心悸、虚羸少气，乏力、自汗、脉虚。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】配伍黄芪、党参益心气，补气健脾，以资气血生化之源，温养后天之本；麦冬、五味子滋心阴，敛肾阴，养心血，充血脉，共为臣药；当归活血养血，取“血为气之母”“补母而令子实”之意；茯神宁心，安神，利水；枣仁宁心，养血安神，炙甘草补中气，滋化源，通经脉，利血气。全方阴阳药相配，阴主静，阳主动，心阳温通，气血充沛，血脉和利。诸药合用，滋而不腻，温而不燥，阴阳调和，则心动悸、脉结代，皆得其平。

【加减】痰盛者加栝楼、制南星、法半夏以宽胸散结；舌紫暗有瘀点加丹参、川芎、田七以养血活血；兼肾虚加仙茅、仙灵脾、菟丝子；肝郁者加柴胡、桂枝、龙骨、牡蛎；阳虚加制附子。

【点评】仲景炙甘草汤意，养心安神、复脉，宜乎其效捷而复原快。在此要注意两点：其一，如患者红暗舌，有瘀点，脉涩、结代，则为瘀阻心脉，治宜加入活血化瘀之品，如三七之类；其二，如患者红绛舌，脉数疾而促，或脉虚大，此为阳亢阴竭之候。宜育阴潜阳，用加减复脉汤，应注意鉴别。

【验案】胡某，女，37岁。初诊于2000年4月18日。

主诉：经常患感冒，必须中西医结合治疗才能获愈。5天前因劳累出汗后，突然心悸不宁，头晕，乏力，汗出不止，胸闷，气促，伴心前区隐痛。诊查：刻诊正值经期，神疲，多汗，四肢清冷，舌质干绛，少津，脉象虚弱，数而促。心尖第一心音低钝。心电图示S-T段下降。辨证：气阴两虚，汗出不敛。治法：益气摄津，滋阴养心。处方：白人参10g，麦冬15g，五味子6g，干地黄15g，浮小麦15g，阿胶珠12g（另蒸兑），炙甘草3g，白芍15g，枣仁13g，牡蛎18g，龙骨15g，水煎3次，每日1剂。连服5剂。

二诊：2000年4月23日。上方服2天，经停汗止，心悸渐宁，至5天服完5剂，诸症皆减。唯神疲乏力，动则汗出。乃于原方中，加黄芪20g，以增益气养心之效，嘱再服10剂，心电图正常，心悸得以康复。

【按语】本例汗出心悸为一病毒性心肌炎患者。病人素体虚弱，月经过多，易罹感冒。心气阴两虚，卫气不能卫外而失所固密，以至汗出不敛。故治以益气摄津，滋阴养心，仿吴鞠通镇摄法用救逆汤化裁。取生麦散、炙甘草益气以固津，酸枣仁、小麦养心定悸，阿胶、地黄滋心阴，配龙、牡敛心阴以止汗，5剂而效。继守原方入黄芪佐参麦以益气宁心，助龙、牡而摄津敛汗，所以奏效甚捷。此例为病毒性心肌炎心气阴两虚而致的汗出心悸。然就本病来说，这仅是病毒性心肌炎的一种类型治例。此外有因心气虚而阳弱者，必自汗怔忡，当用补阳汤（参、芪、术、草、五味）；心液耗而阴虚者，必盗汗心悸，宜参麦地黄汤；还有心阳虚者阴必乘，多伴发厥自汗心悸，宜黄芪建中汤；心阴虚者阳必凑，多伴潮热盗汗心悸，宜当归六黄汤。临证应加详辨。

（马笑凡　崔英子　整理）

痰瘀互结痹胸阳，自拟四心阳味畅

黄志强

黄志强（1942— ），男，浙江宁波人。第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现为主任中医师，国家级名中医，宁波大学医学院教授，曾任宁波市第一医院院长，宁波市中医学会副会长，宁波市中华医学会副会长，医师学会副会长；现宁波市灵塔医院名誉院长，宁波市老年卫生工作者协会副会长，宁波大学医学院教授，宁波市多届人大代表、政协委员；被政府授予有突出贡献的科学技术工作者称号，1996年被评为浙江省名中医，2003年被评为国家级名中医。黄志强教授注重于中医内科研究，运用中西医理论诊断治疗疾病，在内科领域能巧妙把握疑难疾病的创新治疗方法，充分发挥中西理论的有机结合、互相为用，从而明显提高了治疗水平。自拟的药方，所写的学术论文及科研项目曾多次获奖。

缓慢性心律失常在临床上并不少见，其发生与年老体衰，心肾阳虚，饮食失节，痰瘀内阻，外感六淫，循经侵脉等因素有关。多为虚实夹杂，本虚标实之证。

痰瘀同病，痰瘀互结为缓慢性心律失常的重要病机。心病痰瘀，痹阻胸阳，可致心悸、胸痹；闭塞神窍，可见黑蒙、昏厥。其临床表现，不仅是痰、瘀的各自证候，还是两者在病机上互为因果反映在全身的综合征象，故而在临床上除心脏的基本症状外，往往有以下的特征：目光呆滞、反应迟钝或躁扰不宁、甚则精神错乱；体形肥胖；面色油光多脂或面色晦暗青紫；口唇紫黯；皮肤油垢、色素沉着；年龄多在中年以上；有慢性病史；常有固定痛、麻病位；舌体胖大边有齿痕，舌色暗红、青紫，有瘀点、瘀斑；舌苔腻；脉见滑、涩、沉、弦、结、代。

治疗上当化痰祛瘀、益气通阳。见痰治痰，见瘀治瘀，痰化瘀散而病已，这是无可厚非的针对性治疗，虽属治标之计，实寓治本之道。“邪去则正安”，不但阻断痰瘀所致的病症，又有利于脏腑气血功能的恢复。同时本病多迁延日久，正虚邪实，功能失调，心阳受遏，扶正补虚以使心气得苏，血脉流畅，则痰瘀自消，正所谓“不治痰而痰化，不治瘀而瘀去”。临证常将川贝用于无形之痰的治疗，配伍郁金、石菖蒲、远志，组成自拟“四味”，颇有化痰开窍之良效；再伍以温胆汤及天麻、钩藤组成自拟“新温胆汤”，对痰瘀同病、痰瘀互结者均有良效。

附：秘验方介绍

1．自拟四味汤

【组成】川贝6g　郁金12g　石菖蒲10g　远志5g

【功效】化痰开窍。

【主治】痰瘀互结之心悸。症见心悸胸闷、头晕、乏力、气促，舌淡苔腻，脉沉滑。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】川贝，性凉，甘平，入肺经、胃经，清热化痰，用于化无形之痰；郁金，辛、苦，寒，行气化瘀；石菖蒲，开窍豁痰；远志可祛痰，四药合用，共奏化痰开窍之功。

【加减】血瘀重者加川芎、丹参、降香、三七行气活血，化瘀通络；心阳不振者加桂枝、炙甘草通心阳。

【点评】本方针对痰浊壅塞脉道导致心悸，若临床见有多种证候因素，还需临证加减使用。如下例验案中，患者属于中医学之心悸、怔忡、晕厥、厥脱等范畴。元阳虚衰，心阳不振，气虚瘀痰，实邪丛生为其主要病机。传统方剂中以麻黄附子细辛汤为代表，此方集中体现了本病以温阳益气为治疗大法。但随着研究的开展和深入，单纯治以温阳益气也暴露出相当的局限性和一定的副作用。黄志强教授在临床中，将痰瘀同病，痰瘀互结作为治疗缓慢性心律失常的切入点，以痰瘀立论，结合温阳益气，攻补兼施，收效明显。川贝、郁金、石菖蒲、远志有化痰开窍之良效；丹参、降香活血、化瘀、通络；桂枝温通心阳；黄芪、党参、麦冬和五味子益气养阴。全方化痰祛瘀，温阳益气，使痰瘀化，心气苏，诸病得除。

【验案】患者，男，68岁。

初诊（2005年10月）患者反复心悸胸闷3年余，近2月来症状加重，伴头晕、乏力、气促，动态心电图示：窦性心动过缓，ST—T段改变，平均心率48次/分，夜间最慢心率36次/分。诊见：体形偏胖，面色黯，唇紫，舌质淡略紫，苔薄腻，脉沉缓。辨证：痰瘀互结，心阳痹阻。治宜：化痰祛瘀、通阳益气。方药：川贝6g，石菖蒲10g，远志6g，丹参30g，降香10g，郁金12g，桂枝10g，细辛5g，炙黄芪50g，党参30g，麦冬12g，五味子6g。一周后复诊：仍拟原法，予前方服用1月，诸症均有改善，唯偶感胸闷而已，查心电图示：窦性心动过缓（心率54次/分）。继以前方略作出入持续服用3月。三诊：诸症消失，复查心电图示：窦性心律（心率62次/分）。随访至今，平稳未发。

2．黄芪生脉饮

【组成】黄芪50g　党参30g　麦冬15g　五味子6g

【功效】益气养阴。

【主治】气阴两虚之心悸。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】黄芪为君，其味甘温，大补元气；党参益气复脉，生津止渴，为臣药；麦冬甘寒，益胃生津，清心除烦；五味子酸温，生津止渴，固表止汗，宁心安神，共为佐使药。四药合用，共奏益气养阴之功。

【加减】无特殊加减。

【点评】本方取生脉饮之意组方。重用黄芪、党参以增强补益心气的作用，心气强健才得行血之力，养阴生津才能脉道得充，对于长期正虚而致心之气阴两虚患者犹如雪中送炭，疗效甚佳。

【验案】舒某，女，52岁。

患者3年前曾患“病毒性心肌炎”，经常在感冒或疲劳后自觉心悸，每于此时心电图见“室性早搏频发”。1月前患者不慎受寒后感冒，并出现发热症状，随即又觉得心悸明显，胸部憋闷，呼吸短促，夜间睡眠不安，常有噩梦，时见盗汗。现患者心悸不安，胸闷气短，疲劳后尤甚，形寒畏冷，夜寐不安，噩梦纷纭，口干咽燥，面色苍白，神疲乏力，大便不畅，舌暗红少苔，脉沉弦而代。诊断“病毒性心肌炎，心律失常—室性早搏”。治疗以益气养阴，通阳化瘀为主，方用黄芪生脉饮加减：黄芪60g，党参30g，麦冬15g，五味子6g，煅龙骨30g（先煎），炙甘草6g，桂枝6g，淮小麦30g，当归12g，丹参30g，生军5g。服上方7剂后，患者心悸、盗汗之症明显好转，夜寐不安，时而易惊，上方加猪茯苓30g，夜交藤30g。又服7剂后，患者上症明显好转，夜寐转安。继以上方服之1月，自觉症状消失，心电图示“偶见室性早搏”。再服两月余后，患者病情稳定，复查心电图未见明显异常。

【按语】本例患者乃3年前受病毒感染，温邪病毒乘虚而入，内舍于心，久致心之气阴两虚，胸阳不振，气血瘀滞，虚、毒、瘀杂合为病，治颇不易。以黄芪生脉饮为基本方，养阴益气，为守根本；龙骨、小麦宁心安神定志；丹参、当归活血化瘀通脉；桂枝、炙甘草温通胸阳，以助药力；少予生军，下通腑实，兼有抑制病毒之功。全方补虚、抑毒、化瘀，兼而为之，七分补虚，三分泄实，药力恰如其分。而其中重用黄芪，以其性味甘温，补气生血，为“气中血药”，是治疗病毒性心肌炎的主要药物之一。

（魏　岩　整理）

病窦综合征的辨治用药经验谈

张志钧

张志钧（1933— ），男，江西横峰人，出身中医药世家，1955年毕业于江西医学院医疗系本科毕业，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任江西省新药评审委员会委员，中国衰老和生物学会SOD应用研究会常务理事，江西省中药品种保护评审委员，江西省中华内科学会常委兼秘书、江西省中医，中西医结合专家学术委员会委员等职；1990年被人事部、卫生部、国家中医药管理局评选为全国著名中医学术继承导师；1991年被评为全国著名中西医结合专家、导师；1993年评为国家有突出贡献的专家，享受国务院特殊津贴。张志钧教授从事临床、教学、科研近五十年，在长期的临床实践中，发表论文四十余篇，主编《中西医结合老年病学》，主持和参加国家级、部级、省级科研课题7项，并获得多项奖励。

病态窦房结综合征属于中医学“心悸”“胸痹”“眩晕”的病证范畴。属虚证、寒证，基本病因病机以内伤为主，如大惊（惊则气乱）、大恐（恐则气下）、大劳（劳则气耗）等情志为病，进而伤及内脏，因为情志致病多犯心，心动则五脏六腑皆摇；其次是禀赋不足，或病后失调，或思虑过度等因素皆可以发病；再者，日久引起痰饮内停，痰浊阻滞等兼挟为患而加重病情。

根据《内经》“寒者热之”“劳者温之”“损者益之”的治疗原则，多采用温通心阳，温运脾阳，温补脾肾，温补肾阳的法则进行治疗；或益气回阳，或活血养心，或大补元气，或温阳复脉，以改善心肌及窦房结的血液供应和增加心肌营养，从而调整和加快心脏搏动。配伍用药时温补切勿燥，能用温润之药则不用大辛大热之品，因为本病病程长，长期服用辛燥之品容易伤阴，当出现血压升高、口干舌燥、五心烦热、心慌加剧等症状时更应慎用或停用；慎用苦寒以防损阳，应尽量以益气温阳为主，少用或不用苦寒药，尤其是大苦大寒更应忌用，特别是真寒假热、元气不足而出现快慢综合征时，切不可误认为是实证、阳证而误用苦寒，以免进一步损伤元气而产生“虚虚”之误。辨邪之兼挟而应标本同治，补其虚而泻其实，总之，根据临床症状之变化，知常达变，正确辨治，方可取得满意疗效。

一、气阴两虚，心血瘀阻证

患者以胸闷，心悸，神疲倦怠，四肢乏力，夜寐失眠，烦躁易怒，舌质暗淡，舌边有齿痕，苔薄黄，脉迟细稍弦为主症。同时伴有头晕麻木，汗出，口干喜饮，女性还伴有月经色暗挟血块，经期延长。治则以益气养阴，化瘀宁心为主。常用药：炙甘草、淮小麦、五味子、黄精、生牡蛎、鹿衔草、丹参、红参、西洋参、川芎、鳖甲、三七等。心之功能依赖于心气推动及心阴滋润，从而维持正常的心率和心律。心气不足，鼓动无力，心阴亏少，心失所养，心动失常，故有胸闷心悸，神疲乏力，头晕汗出等症；心阴虚则不能制阳，而虚热扰心，心神不宁，可见烦躁易怒，口干失眠；久病入络，血脉阻滞，瘀血内阻，则月经色暗及舌质暗等挟瘀之象。

二、气阴两虚挟瘀证

患者以心悸，胸闷，神疲倦怠，四肢乏力，情绪急躁，夜寐失眠，五心烦热，舌质暗淡，有齿痕，苔薄白，脉迟细弦为主症，伴有口干，全身肌肉酸痛，头晕或一侧麻木，女性还伴有经期延长，且挟有瘀块，10天左右方净。治则以益气养阴、化瘀通络为主。常用药：炙甘草、淮小麦、麦冬、五味子、黄精、生牡蛎、鹿衔草、川芎、片姜黄、丹参、水蛭、西洋参、红参、田七等。

三、心阳气虚证

患者以心悸，气短，胸闷，倦怠乏力，眩晕，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白稍腻，脉沉迟为主症，伴有面色苍白，畏寒肢冷，动则气短尤为明显。本证型由于心阳虚衰，血脉凝滞所致，故温阳复脉治之。治则以温阳复脉为主。常用药：炙麻黄、红参、熟附子、细辛、西洋参、肉桂、补骨脂、淫羊藿、紫石英、丹参、鹿角霜等。

附：秘验方介绍

1．病窦Ⅰ号方

【组成】炙麻黄6g　熟附子6～10g　细辛3g　补骨脂15g　肉桂2g（研末冲服）　淫羊藿15g　紫石英15g（先煎）　丹参20g　鹿角霜15g　红参6g

【功效】温阳复脉。

【主治】心阳不足之心悸。

【用法】水煎服，取汁300ml，日1剂，早晚分服。

【方解】麻黄以炙易生，配附子防发散太过而有损于阳，加鹿角霜、淫羊藿、补骨脂温补阳气；丹参活血化瘀，除烦安神，提高心肌耐氧力，加快微循环血液速度；紫石英补心气之不足，定惊悸，散结气，安魂魄；肉桂温营血利血脉，鼓舞气血生长而提高心律，合用共达温阳复脉之功。

【加减】一般原方使用，不做加减。挟瘀时加鳖甲15g、川芎10g、三七3g；挟浊时加全栝楼15g、制南星10g、郁金15g、薤白12g。

【点评】“病窦综合征”的病变特点多为虚实夹杂，要掌握脏腑的主病及并病，辨脉象的常与变。在辨证分型上本方为阳虚证型的首选方，此方由麻黄附子细辛汤加味而成。根据临床“气”与“阴”的不同损伤程度，适当增减红、白参的比例，既避免了红参之温燥，又可协同加强大补元气，生津安神之功效。

2．病窦Ⅱ号方

【组成】炙甘草15g　淮小麦20g　大枣6枚　麦冬15g　五味子15g　黄精15g　生牡蛎15g　鹿衔草15g　丹参20g　红参2g　西洋参6g

【功效】益气、养阴、宁心。

【主治】气阴两虚之心悸。

【用法】水煎服，取汁300ml，日1剂，早晚分服。

【方解】所用方剂是由养心安神，和中缓急之甘麦大枣汤和益气敛汗，养阴生津的生脉散加活血化瘀，除烦安神之丹参，养阴健脾之黄精，滋阴潜阳之牡蛎及益气填精之鹿衔草而成。炙甘草补心气，振心阳，配黄精加强益气养阴之用，红参、西洋参、大枣补气扶正，淮小麦养心安神，麦冬清心养阴，五味子生津敛汗，牡蛎安神宁心，鹿衔草补肾调整心率，丹参活血化瘀定痛，共达益气养血宁心之目的。

【加减】一般原方使用，不做加减。

【点评】本方由甘麦大枣汤与生脉散加减组成。益气养阴后心气得补，心脉得充，心体得养，才能行主血之功，血脉通利，心神自安。

【验案】喻某，女，42岁。

患者自述近两个月胸闷，心悸，神疲倦怠，四肢乏力，全身肌肉酸痛，头晕伴左侧肢体麻木，夜寐失眠（尤以行经前后症状明显加剧），易激动，口干，五心烦热，行经期延长且挟有瘀块（一般行经期10天左右）舌质暗淡，舌边有齿痕，苔薄，脉迟细稍弦。ECG：窦性心律，心率48次/分，偶发房性早搏；动态心电图示：窦性心动过缓伴不齐，房室交界性逸搏。诊断为病态窦房结综合征。证属气阴两虚挟瘀，治宜益气养阴、化瘀通络。方拟病窦Ⅱ号方加味。处方：炙甘草15g，淮小麦20g，大枣6枚，麦冬15g，五味子15g，黄精15g，生牡蛎15g，鹿衔草15g，丹参20g，红参2g，西洋参6g，川芎10g，鳖甲15g，三七3g，水煎取汁300ml，日2次，早晚分服。

二诊：服药后心率增加16次/分，疗效显著，效不更方，继续服用。

三诊：30天后基本不复发，偶有发作，经采用原方加减治疗。均获缓解，追踪观察7年，临床症状基本控制。

【按语】此例是典型的气阴两虚，心神失养，故经益气养阴宁心后，疗效显著。其中川芎上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药，以防阴凝黏滞之态。

3．温阳复脉汤

【组成】熟附片10g　红参20g　炙麻黄4g　细辛3g　麦冬15g　五味子15g　淫羊藿10g　鹿角霜10g　黄芪20g　桂枝10g　丹参20g　炙甘草15g　淮小麦30g　红枣6枚

【功效】温阳散寒，益气复脉。

【主治】由素体阳虚，阴寒内盛，寒凝气滞，损阻心阳，心阳不得宣发，心脉鼓动乏力引起的心悸、胸痹、脉沉迟等。包括病态窦房结综合征以及窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏，见有心阳不振，脉沉迟，或结、代者。

【用法】水煎服。每日1剂，分2～3次服，以上药量为成人用量，儿童用量酌情减少剂量。

【方解】本方系由参附汤合麻黄附子细辛汤及生脉散等古方加味衍化而成。方中以附子温经助阳，红参大补元气，合而振奋心阳，益气复脉为君；少量炙麻黄、细辛以助附子温经散寒，宣通寒凝，并用麦冬、五味子以助人参益气生津，敛阴复脉，四药共为臣药；淫羊藿、鹿角霜温补肾阳以助心阳，黄芪、桂枝、丹参益气活血以促血行，以上五药为佐药，炙甘草、淮小麦、大枣和中缓急，调和诸药为使药，诸药配合，具有助阳散寒不伤阴，滋阴生津不碍阳之特点，共奏温阳散寒，益气复脉之效。

【加减】如遇紧急情况时可嚼服少量红参（2～4g），短时间可提高心率10次左右／分。兼痰浊内阻者，可酌加全栝楼12g，薤白12g，石菖蒲10g，远志6g。兼瘀血内阻者，可酌加桃仁10g，赤芍15g，川芎10g，田七4g（研末分两次冲服）。

（马笑凡　崔英子　整理）

冠心病心率失常辨治

查玉明

查玉明（1918— ）男，回族，辽宁新民人，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任辽宁省中医科学院主任医师，享受国务院特殊津贴。从事中医临床基础理论研究及中医人才培养工作近六十春秋，积累了丰富的经验，精于内科尤以糖尿病、心脑血管病、结缔组织疾病，疑难杂症，以及肝肾疾病颇有建树。

在多年的临证实践中创立冠心病辨证新体系，将病变机制归纳如下：肝肾阴虚是其本（各种因素化火伤阴，肝肾同病）；肺胃燥热是其标（初期多见肺胃证候）；湿热湿寒是其化（太阴湿化、郁久化热，脾阳虚衰、湿寒内生）；气阴两虚是其常（由实转虚演变规律）；痰浊阻络是其变（久病入络致瘀深化发展）；火湿浊瘀是其因（燥热化火，湿瘀化浊，久病致瘀）；阴阳衰竭是其果（后期精气被夺，多种并发症）。临床常分虚实论治。

一、虚证

（一）心脉亏虚，阳气虚衰

除心胸闷痛外，出现心悸怔忡，气短自汗，神疲，形寒怕冷，面色㿠白，舌质淡胖，苔白滑，脉见迟涩或结代，本证系由久病阳虚气耗、鼓动无力、心肌失养，胸阳不展所致。治当温阳益气、养心复脉，常以生脉散、保元汤加减。

（二）气阴两虚

除心胸闷痛外，出现心动悸，气短乏力，活动后加重，虚烦失眠，大便干燥，舌绛红少津，脉结代。本证多由病久日深、真气内虚，气虚血少，心失所养导致。治当益气复脉、养血宁心。常以炙甘草汤加减。

（三）阴血两虚

除心胸闷痛外，出现心慌气短，五心烦热，口干盗汗，大便多秘结，舌红少津，脉细数兼促代。多由心脉病久耗阴伤血、阴亏血少所致。治当益阴养血、宁心复脉，常以补心汤加减。

二、实证

（一）痰浊痹阻心阳

症见胸闷窒塞感，阵发心胸隐痛，形体肥胖，倦怠乏力，纳呆便溏，舌淡苔白腻有齿痕，脉弦滑或结代。病始于脾肾阳虚，浊脂内生，上犯心胸，心阳痹阻。治当温阳、行气、开痹，常以栝楼薤白半夏汤加减。

（二）瘀血痹阻心脉

症见心胸刺痛，痛掣肩臂，心悸憋气，舌质暗绛，边有瘀斑，脉迟涩或结代。此系气滞血瘀，痹阻络脉，心气不通，常以血府逐瘀汤加减而取效。

附：秘验方介绍

1．加减保元汤

【组成】红参10g　麦门冬25g　五味子10g　黄芪50g　桂枝7.5g　仙灵脾15g　甘草10g　茯苓15g　大枣10枚

【功效】温阳益气、养心复脉。

【主治】久病阳虚气耗、鼓动无力、心肌失养，胸阳不展所致之心悸。适于心阳虚衰引起的心电图ST-T段改变，偶发室早或房早，心动过缓。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】生脉散增强五脏功能；黄芪大补元气；桂枝、仙灵脾温通心脉；甘草、茯苓、大枣养心气。全方意在温阳益气，养心复脉。

【加减】心气阴两亏，予生脉散加减；心血虚少者予补心汤加减；形体肥胖，痰浊壅盛者栝楼薤白半夏汤加减；心胸刺痛，心血瘀阻者予血府逐瘀汤加减。

【点评】本方适用于体虚久病之人。本方能增强心脏动力，有兴奋作用，尤其是对年老体衰患者，效果明显。使用时需结合体质、季节以防虚不受补。若使用不当，可出现助阳生火等不良反应。查老通过长期临床实践，将本病发病机制总结为根源在肾，代谢在脾，变动在肝，气本在肺，归宿在心，显示了五脏的内在关系，具有整体观，为指导临床提供了科学依据。

【验案】张某，男，50岁。

既往史：1975年2月患有心动过速，心悸气短，出冷汗遂入院治疗。心电图提示频发室上性早搏。诊断为冠心病，心律不齐。好转后出院。1977年3月又发作，胸部憋闷，心动不安，入院治疗。心电图示：室上性早搏，频发多源性早搏，心室肥厚，冠状动脉供血不足。诊断为冠心病，心律失常。好转后出院。但心悸早搏一直未恢复，脉搏间歇，活动后尤甚。现病史：近6月来心悸胸部憋闷，夜间时有憋醒，食后及在活动后胸部隐痛，用硝酸甘油片稍缓解，心慌，频发早搏来诊。1977年9月27日初诊，症见心悸胸闷气短，心前区隐痛，夜间有憋醒，面色晦暗，神疲，阴茎收缩，睾丸上提发凉，尿频数色清，舌绛少苔，脉沉缓而细结代。脉率：50次/分，血压：110/78mmHg。

辨证分析：“诸寒收引皆属于肾”故出现阴茎睾丸收引，小腹拘急。心阳不振，气阴两虚，营卫不调出现心率不齐；病久气血亏虚，故见心悸神疲，面色少华、脉动不能相续，时现间歇，结代。

诊断：中医诊断：怔忡、心动悸；西医诊断：心动过缓、心律不齐。治则：温阳益气、养心复脉。方剂：生脉散合保元汤加减。处方：党参30g，麦冬25g，五味子10g，黄芪50g，桂枝10g，仙灵脾15g，破故纸10g，甘草10g，川芎15g，赤芍15g，大枣10枚。

10月30日复诊，服药18剂，心悸气短明显改善，心闷痛未有发作，胸闷憋气症状不显，心律较前恢复，停搏次数减少，偶发早搏，脉沉缓较前有力，结代脉不显，囊缩缓解，小腹转温，但自觉气虚乏力，不能耐劳。照前方加茯苓25g，继服。

12月2日二诊，共进20剂。精神振作，心律齐，早搏消失，胸闷隐痛不现，诸证悉平，自觉无任何不适。查心电图：窦性心律，大致正常心电图。投以心安Ⅱ号以善其后。心律脉搏恢复正常。正常上班，随访1年未见复发。

2．加减炙甘草汤

【组成】炙甘草10g　西洋参7.5g　黄芪40g　桂枝7.5g　阿胶15g　生地25g　麦门冬15g　炒枣仁25g　生姜15片　大枣9枚

【功效】益气复脉、养血宁心。

【主治】适于心气阴两虚的患者，心电图多示：频发室早或房早，心律不齐。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】阿胶、生地、麦门冬滋阴补血；参芪益气养心；炒枣仁安神；甘草缓中；姜枣和营卫，使神安悸宁而脉复。

【加减】无特殊加减。

【点评】心主血脉，故心律不齐当从补心养血论治，方显治病求本之理，且莫只利血脉。本方参芪益气养心以健心气，阿胶、生地、麦门冬补养心血，以养血安神，故用后扶正培本，从根本上起到宁心止悸之功。

3．加减补心汤

【组成】西洋参7.5g　生地15g　玄参25g　丹参25g　当归15g　炒枣仁25g　桔梗20g　柏子仁10g　五味子7.5g　麦冬25g　天冬15g　茯苓15g　远志15g　葛根30g

【功效】益阴养血、宁心复脉。

【主治】心阴血两虚所致的心电图ST-T段改变，心动过速。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】生地、玄参补水制火；丹参、当归滋阴补血；血生于气，故以西洋参、茯苓养心气；二冬滋水润燥；枣仁、柏子仁、远志养心神；五味子酸收以敛耗散之心气；桔梗载药上浮归心；葛根改善心肌耗氧，减慢心率功专。全方配伍得体，功能确切，对改善心律失常有较好的作用。

【加减】无特殊加减。

【点评】心阴血两虚而心无所主则见心中悸动不安，滋阴养血，脉有所充，心有所主，心神必安。

4．加减栝楼薤白半夏汤

【组成】栝楼50g　薤白20g　半夏15g　桂枝10g　石菖蒲15g　陈皮15g　香附25g　葛根30g

【功效】温阳、行气、开痹。

【主治】适于痰浊痹阻心阳所致的冠心病伴有高脂血症。症见胸闷窒塞感，阵发心胸隐痛，形体肥胖，倦怠乏力，纳呆便溏，舌淡苔白腻有齿痕，脉弦滑或结代。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方内栝楼涤痰散结；薤白行气通阳，开胸膈闭塞之气；半夏祛痰开瘀；桂枝温通心阳；石菖蒲辛温开心气；陈皮、香附祛痰湿、理气滞而止痛；加葛根意在降低心肌耗氧量，扩张冠脉。

【加减】无特殊加减。

【点评】仲景栝楼薤白半夏汤在临床应用广泛，加减方法多样，本方加石菖蒲、陈皮，香附辅以行气开痹，气通则血行。冠心病发展过程中，存在母病及子的发病机制，影响脾之运化，导致痰饮内生。所以痰浊内停是很常见的一个证候，在冠心病初期、中期、末期都可出现，致使本方临床上使用频率很高。

5．加减血府逐瘀汤

【组成】当归15g　生地15g　桃仁10g　红花10g　赤芍15g　川芎20g　枳壳20g　柴胡15g　桔梗15g　牛膝20g　丹参15g　三七粉5g

【功效】活血、化瘀、止悸。

【主治】适于血瘀痹阻心脉所致的冠心病心悸。症见心胸刺痛，痛掣肩臂，心悸憋气，舌质暗绛，边有瘀斑，脉迟涩或结代。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】四物养血、桃红化瘀通络；枳壳、柴胡理气滞；桔梗、牛膝一升一降，使气机和畅；加丹参有助活血化痰、利心脉、行瘀滞，意在扩冠、降低血黏度；伍用三七粉（汤药调服）通络止痛，以助化瘀之力。

【加减】无特殊加减。

【点评】对于心脉痹阻，心血内停所致心悸本方起效迅速，但仍需注意是否兼气虚征象。若有气虚，则需要当即补气才得行血，否则治疗处于被动状态，不能标本兼治。

6．心安Ⅱ号

【组成】丹参500g　檀香100g　香附300g　川芎200g　红花200g

【功效】行气活血、散瘀止悸。

【主治】心脉瘀阻所致的冠心病心悸。症见心胸疼痛，心悸憋气，舌质暗绛，边有瘀斑，脉迟涩或结代。

【用法】共为细末，炼蜜为丸，每丸重10g，日2～3次。

【方解】方中丹参归心，肝经，起到活血不留瘀，补血而不留瘀的作用，并善通血脉。檀香辛，温，归脾、胃、心、肺经，具有行气止痛，用于胸痛，冠心病，心绞痛等；香附行气解郁止痛可散胸中之气滞；川芎具有活血行气、祛风止痛、开郁燥湿等功效，亦具有扩张血管降压的作用，川芎“为血中之气药”主治头痛眩晕、胸肋刺痛等症；红花，性温、味辛，归心、肝经，气香行散具有活血祛瘀，通经止痛的功效。

【加减】无特殊加减。

【点评】本方为古方“丹参饮”变通之剂，原方为治疗气血互结，心胃气痛的主方。本方通过加减化裁，并通过多年的临床验证对治疗冠心病、心绞痛疗效确切。

（历　佳　整理）

辨证治疗胸痹心悸

张　琪

张琪（1922— ），男，河北乐亭人，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。黑龙江省中医研究院研究员，主任医师，博士研究生导师，2009年被评为首批国医大师，国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人。曾任黑龙江省祖国医药研究所副所长，曾当选全国第五、第六届全国人大代表。先后著有《脉学刍议》《临床经验集》《张琪临床经验荟要》等著作。发表学术论文五十余篇，由其主持或直接指导完成的多项课题获省部级科技进步奖，研制的宁神灵冲剂治疗神志病，1984年在布鲁塞尔展览中，获尤里卡银牌奖。黑龙江省中医药大学兼职教授、中国中医学会顾问、黑龙江省中医学会名誉会长、《黑龙江中医药》杂志主编。

胸痹、心痛、心悸、怔忡等病证的辨证，大体可分为虚实两类，虚指气血阴阳不足，实指气滞、血瘀、痰浊等为患，虚实之间常兼夹互见。血液的运行有赖于心气的推动，神志的旺盛又以心血为物质基础。属心的病证主要表现为血行及神志的异常，涉及范围较广，病机复杂，其治法亦随机应变。在辨证论治的基础上分型要细致入微，选用成方或自拟经验方，并每加参、芪等治本之药，使气足则脉畅，此即“正气存内，邪不可干”。具体临床辨证总结如下：

一、气虚证

气为一身之主，《灵枢•邪客》篇谓：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”说明宗气积于胸中，有走息道、司呼吸、贯心脉、行血气的功能。心肺居于胸中，宗气为心气、肺气之源泉，由于宗气贯心脉，心血才能运行不息，所谓气为血帅，气行则血行。反之如气虚无力推动血液运行，则可形成胸痹、心痛、心悸。气虚为主的胸痹、心痛、心悸在临证中颇不罕见，其主要证候为气短乏力、怔忡自汗、胸闷或疼痛，此痛多为隐痛，活动后则加重，舌淡，脉象虚或沉弱等。治疗以人参、黄芪补气为主，自拟益气养心汤。人参15～20g，黄芪30g，甘草15g，川芎15g，当归15g，茯苓15g，麦冬15g，五味子15g，石菖蒲15g，远志15g，丹参15g，桂枝10g，三七末10g（分两次冲服），水煎日两次服。方用人参、黄芪益气为主，川芎、当归、丹参养血行血，五味子、麦冬与人参为生脉饮，补益心气养阴，桂枝与甘草合用助心阳，补益心气心阴，养心阳，使阴阳相济。茯苓、石菖蒲、远志养心宁神，三七具有活血之效，合丹参、川芎行血通络，与补气养心之药配伍，可奏补中有通、补而勿壅之功效。

二、气虚血瘀证

气虚日久，必然影响血的运行，致气血不畅，酿成气虚血瘀证。此类心脏病及心律不齐等，表现为阵发性心前区疼痛，心慌，气短，全身乏力，舌质紫干少津，脉虚数。以补气活血法治疗有较好疗效，创立益气活血汤：黄芪30g，丹参、生地各20g，红参、麦冬、五味子、赤芍、红花、柴胡、川芎、桃仁、枳壳、桔梗、当归、甘草各15g。方中：人参、黄芪、麦冬、五味子为益心气养阴首选药，血府逐瘀汤加丹参用于血脉痹阻，一面补气之虚，一面行血之瘀，两者合用以达气旺血通，气行血活之效。气行则血行，气虚则血滞，如气虚日久，定会影响血液的运行，使气血不畅，而致气虚血瘀。《灵枢•刺节真邪》篇云：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”

三、气阴虚与血瘀证

心气虚，心阴不足，气阴两虚。一方面无力推动营血之运行，另一方面又不能达到营养濡润之功能。临床表现为胸痛、气短乏力，腰痛，头晕耳鸣，五心烦热，心悸怔忡，舌红少津，脉虚数，治以益气活血，滋补肾阴。常用药如黄芪、太子参、麦冬、五味子、生地、当归、川芎、丹参、红花、柴胡、赤芍、桃仁、枳壳、女贞子、玉竹、龟板、枸杞、甘草等。

由于肺主呼气，肾主纳气，心肾又相互制约，由于病久出现气阴亏耗，必穷及肾，阴亏阳浮，坎离失调出现心悸怔忡，心动过速，兼夹血行瘀阻，络脉不得流畅，于是心房颤动、心律失常等症不断出现。

四、气虚阳虚与血瘀证

表现为心悸，胸闷或胸痛，气短不能续，动则气乏声嘶，懒言神卷，口唇发绀，腰背酸痛，耳鸣，头昏眩，小便频，尿有余沥，舌淡，质紫暗，脉沉迟微弱，治以补气活血，又须温补肾阳以纳气归元。常用药如红参、黄芪、川芎、丹参、当归、桃仁、红花、枳壳、柴胡、肉桂、附子、生姜、寸冬、五味子等。

肺为气之主，肾为气之根，心主血脉，心与肺之气血相互依存，心病一方面与气虚血瘀有关，又与肾阳衰微，元气不能上达有关。所以才出现本证。

五、气虚与胸阳痹阻证

表现为胸前痛，或连后背，短气，舌体胖嫩，苔白腻，脉象沉滑或短促。宜益气通阳宣痹。宜选用加味栝楼薤白汤为主组方，常用药如栝楼、薤白、桂枝、半夏、郁金、茯苓、人参等。

心居胸中，胸阳即心阳，若阳气充沛，喻昌所谓“离照当空”，阴邪得阳气之施化，则水津四布，灌溉于周身，气血运行调达无阻，若阳气不振，则痰湿留滞，影响气血运行，心脉瘀阻，因而产生冠心病一系列症状。

临床较常见，本方疗效显著，伴随胸痹心痛症状缓解，部分病例心电图亦随之明显改善。然又必须加入人参，疗效尤为明显。《本草纲目》中人参有补气宁神，养心益智等作用。冠心病以心虚为本，人参补气养心，为治本之药，尤与黄芪合用效果更佳。用后不仅胸闷气憋等证明显改善，心电图亦相应改善，心悸气短、舌象、脉象等皆随之好转，临床上屡用屡效，此乃通补兼用之效。

六、气滞与痰湿阻络证

表现为体质多肥胖，伴消化道症状如恶心吐逆，多痰，心绞痛发作时气憋欲吐伴有胃气上逆攻冲，头晕，心悸，舌体胖大，苔白腻。宜和胃化痰，通络法治疗。加味温胆汤为主，常用药如半夏、陈皮、茯苓、甘草、竹茹、枳实、石菖蒲、生姜、郁金、杏仁等。《金匮要略》曰：“胸痹胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”

心为脾之母脏，心气虚则影响脾之运化，脾与胃相表里，脾胃功能失调则痰湿内生，胃气不和而上逆，痰湿与气逆交织，影响络脉之通畅，形成冠心病又一证型。本证与胸阳痹阻病机同中有异，胸阳痹阻在心肺，如“胸痹之病喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”。喘息咳唾，胸背痛乃肺痹，心痹之证，本证则由心涉及脾胃。

七、阴阳两虚证

心阳不振，鼓动无力；心阴亏虚，濡润营养失职，形成阴阳两虚。多见于冠心病，心肌炎，心律失常等。表现为气短心悸，自汗，精神萎靡，口干不欲饮，脉弱或结代，治疗以振奋心阳，滋养心阴为主，阴阳互助，代表方剂为炙甘草汤，常用药如炙甘草、生地黄、西洋参、桂枝、干姜、麦门冬、阿胶、麻仁、大枣、清酒等。或加玉竹、丹参助滋阴活血通络之力。气虚加黄芪；阴虚明显重用生地、麦冬、阿胶，加玄参、玉竹；阳虚明显重用姜、桂，或加附子温肾助心阳；有瘀血加丹参活血通络。该方以炙甘草为主，调中益气，人参、桂枝、干姜、清酒益气助心阳以通脉络，生地、麦冬、阿胶滋养心之阴液，使阴阳互根；且桂、姜、枣调和营卫，清酒通利脉道，配伍精当，用方得法，多奏佳效。

八、阴虚阳亢证

阴虚阳亢多见于心肝同病，肝郁化热，心阴亏耗，阴虚阳亢化热生风，表现为心痛、胸憋闷，伴烦躁易怒，头昏眩或痛涨，目干涩耳鸣，肢麻或手足震颤，舌红绛，苔薄燥，脉弦数或弦滑等，以滋阴潜阳、平肝清热为主，选用滋阴潜阳汤，常用药如钩藤、决明子、怀牛膝、黄芩、菊花、玄参、生地、玉竹、生牡蛎、生赭石、珍珠母、白芍、甘草等。方以生地、玄参、玉竹滋阴养阴，代赭石、珍珠母、生牡蛎平肝潜阳，白芍、黄芩、决明子平肝泄热，钩藤、菊花清头目熄风，怀牛膝引热下行。不少患者用降压药后血压下降，但症状不除，或仅头昏涨减轻，而心悸不宁，五心烦热，胸痛不减。用此方热除，心悸减，诸症消除，血压亦随之下降。

附：秘验方介绍

1．益气活血滋阴合剂

【组成】黄芪30g　太子参20g　麦冬20g　五味子15g　生地20g　当归15g　川芎15g　丹参20g　红花15g　柴胡15g　赤芍15g　桃仁15g　枳壳15g　女贞子20g　玉竹15g　龟板20g　枸杞20g　甘草15g

【功效】益气活血、滋补肾阴。

【主治】冠心病阴虚与血瘀证，见胸痛气短乏力，腰痛，头晕耳鸣，五心烦热，心悸怔忡，舌红少津，脉虚数者。

【用法】水煎服，日2次服。

【方解】方中人参、黄芪补益心肺；附子、肉桂温肾助阳；川芎、丹参、当归、红花等补气活血；柴胡、枳壳疏郁行气，使气行血行，佐以五味子、玉竹、女贞子、枸杞以滋敛阴液，防助阳伤阴，经治疗有明显疗效；甘草调和诸药。

【加减】伴有失眠加炒枣仁，夜交藤；伴有情志不畅加青皮，与枳壳合用增强其疏肝解郁，行气之功效。

【点评】气虚、阴虚、血瘀涉及心、肺、肾三脏，肺主气，肾纳气，心与肾相互制约，气阴亏耗日久，穷必及肾，阴亏阳浮，坎离失调，则心悸怔忡，心动过速兼夹血行瘀阻，经脉不得流畅，于是心房颤动、心律失常等症不断出现，但属于阴虚阳气浮越者，则心动过速；属于阳虚阴盛者，则心动过缓，治疗当别阴阳，庶可无误。

【验案】王某，男，65岁。

2001年4月1日初诊，心悸怔忡气短，频发室性早搏三联律、二联律，心动过速，最快160次/分，经某医院诊断为甲亢心脏病、心动过速、心律失常，曾用抗心律失常药物及倍他乐克，心率稍减，达120次／分，但频发早搏不减，求治于中医。病人面容憔悴，精神不振，疲惫不堪，入夜则心悸动不宁，夜难入睡，舌薄苔，边缘紫，证脉分析，此属心气虚阴虚夹有血瘀之候，治以益心气养阴活血法。黄芪50g，党参20g，寸冬20g，五味子15g，生地20g，桃仁15g，红花15g，枸杞20g，当归20g，枳壳15g，川芎15g，柴胡15g，丹参20g，夏枯草30g，玉竹20g，首乌20g，甘草15g，水煎日2次服。4月17日复诊，服上方15剂，心率稍慢，100～110次/分，早搏大减，脉未见促代间歇，全身较前稍有力，心律不齐亦减轻，但仍全身疲倦，体力不支，腰酸腿软无力，手足心热，此属肾阴亏耗，继以上方加滋补肾阴之品。黄芪50g，党参20g，寸冬20g，五味子15g，川芎15g，丹参20g，红花20g，柴胡20g，赤芍15g，当归20g，生地20g，桃仁15g，枳壳15g，枸杞20g，女贞子20g，首乌20g，玉竹20g，龟板20g，水煎日2次。6月5日服上方30剂，心率80次／分左右，早搏未出现，自感全身有力，腰膝酸弱减轻，怔忡已除，经检查T3、T4已恢复正常而愈，嘱继服此方若干剂以巩固疗效。

【按语】本案西医诊断为甲亢出现心动过速，频发早搏三联、二联律，心率快可达160次／分，经用倍他乐克，心率下降至120次／分，但早搏不减，夜不能寐，病人十分痛苦，面容憔悴，表情淡漠，呈现气短不能续，心悸怔忡，舌质紫，苔白，脉象虚数，病人以心律不齐威胁最大，通过辨证与辨病结合，属气阴两虚夹有血瘀。第一方以益气活血法治疗，经过服药15剂，早搏明显减少，只是阵发，心率亦稍缓，全身稍有力，夜能入睡。二诊考虑脉象虚数，气阴两亏，气之根在肾，阴虚阳无所附，故心悸动，脉虚数，加入枸杞、女贞、玉竹、龟板以补肾阴摄纳。6月5日复诊服后方30剂，早搏完全消失，心动过速明显减慢，且T3、T4亦恢复正常水平，组方以益气阴、补肾摄纳、活血化瘀三方面治疗取得良好疗效。重用黄芪治疗甲亢之属于气虚者甚效，本例病人用后，不仅症状好转，T3、T4亦随之恢复正常，可见中医辨证论治之特色。

2．益气温阳活血合剂

【组成】红参15g　黄芪25g　川芎15g　丹参15g　当归15g　桃仁15g　红花15g　枳壳10g　柴胡10g　肉桂15g　附子10g　生姜10g　寸冬15g　五味子15g

【功效】补气活血、温补肾阳。

【主治】冠心病气虚阳虚与血瘀证，临床表现心悸，胸憋闷或胸痛，气短不能续，动则气乏声嘶，懒言神倦，口唇发绀，腰背酸痛，耳鸣，头昏眩，小便频，尿有余沥，舌淡，质紫暗，脉沉迟微弱。

【用法】水煎日2次服。

【方解】黄芪、人参、麦冬与五味子为益心气、滋阴津首选药，附子、肉桂温补肾阳，川芎、当归、红花等是血府逐瘀汤主药加丹参活血化瘀，有除血脉痹阻之效。以柴胡、枳壳疏郁行气，使气行血行，补中有通，以补为主，以通为辅，以达相辅相成之效，则痹开而气自通，心气振而脉道通利。佐以五味子、麦门冬以滋敛阴液，防助阳伤阴。

【加减】如瘀血有热者加赤芍；津液疏导不利者加泽泻、猪苓。

【点评】肺为气之主，肾为气之根，心主血脉，心与肺之气血相互依存，心病一方面与气虚血瘀有关，又与肾阳衰微，元气不能上达有关，当治以补气活血，又须温补肾阳以纳气归元。心主血脉，赖大气斡旋，大气虚而无力统帅血之运行，因而形成气虚血瘀同病，治疗一面补气之虚，一面又须活血化瘀，故两者合用以达气旺血通、气行血活之效。

【验案】申某，女，63岁。1997年10月1日初诊。

病人在沈阳某大学任教，一年前患冠心病、Ⅲ度房室传导阻滞，经当地医院安起搏器一直维持良好，近2个月因家务事繁冗加以工作过劳，出现心律不齐而频发室性早搏及心房颤动，并曾发生晕厥2次，经当地中西药治疗无显效，于1997年10月1日其子陪同乘车来哈就诊。现症头昏眩，心悸短气，心前区憋闷，诊其脉象迟而涩，舌质紫暗，辨证为心气虚，肾阳虚不能上达，血运受阻，治疗以补益心气、温肾阳活血法：红参15g，黄芪25g，川芎15g，丹参20g，当归20g，桃仁15g，红花15g，枳壳15g，柴胡15g，赤芍15g，附子10g，桂枝15g，干姜15g，麦冬15g，五味子15g，甘草15g，水煎服日2次。11月3日复诊：服上方20剂，头晕大减，心悸短气均明显减轻，自感全身有力，自从用中药后，仅发生房颤2次，时间甚短即逝，早搏完全消失，亦未出现晕厥，能坚持上班工作。近日因稍过劳下肢有轻度水肿，故由沈阳来哈复诊，诊其脉象缓，无结代，舌质仍稍紫，前方黄芪改为30g，附子15g，另加泽泻15g，猪苓15g。1998年5月10日来电话，据述连续用上方30剂，头晕、心悸、气短均大有好转，体力较前增强，精神大有好转，仍继续留校工作，来信不断称赞中药之效。

【按语】此病人为Ⅲ度房室传导阻滞，经当地医院以起搏器代用，一切情况良好，因家务及工作过劳出现心律不齐（缓慢型），频发室性早搏及房颤，并出现晕厥2次（阿斯综合征），经中西药治疗效不显，来哈就诊，据脉证分析为心气虚、肾阳衰微、血运阻滞，以补益心肺之人参、黄芪，温肾阳之附子、肉桂，活血之川芎、丹参、当归、红花等，以柴胡、枳壳疏郁行气，使气行血行，佐以五味子、麦门冬以滋敛阴液，防助阳伤阴，经治疗有明显疗效，获得缓解。以上两案，皆心律不齐，频发早搏，前案为心动过速，脉象虚数，舌紫而苔干，属肾阴亏耗，阳气浮越，故治以益气滋补肾阴，辅以活血；后案脉迟结涩，舌紫苔白滑，乃属肾阳虚不能上达，故治以益气温肾阳，辅以活血，益气活血相同，滋阴温阳则异，体现同病异治之特色。

（历　佳　整理）

养血益气降心率，风熄脉通神志安

丁光迪

丁光迪（1918—2003），江苏武进人，南京中医药大学教授、博士生导师，首批享受国务院特殊津贴的专家。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任全国高等中医药教材编审委员会委员、卫生部中医古典医籍整理研究委员会委员、中国中医学会理论整理研究委员会委员、江苏省中医学会理事、南京中医药大学学术委员会委员、南京中医药大学学位委员会委员等职。学术专著有《金元医学评析》《中药的配伍与应用》《诸病源候论养生方导引法研究》《东垣学说论文集》等6部；主编教材《中医诊断学》《简明中医内科学》《〈金匮要略〉学习参考资料》《中医方剂学讲义》《中医各家学说》等6部；整理校注古医籍《太清导引养生经》《养性延命录》等9部。发表学术论文近百篇。

经多年总结发现临床主要以养血和益气治疗心悸怔忡（包括心功能不全并心律失常的某些病情），疗效颇佳。现分述如下：

一、血虚心悸

血虚心悸，每见风火上逆的变化，如心悸而脉数，则数脉为火；心悸又骤发倏停，善行数变，是为风象，这是常见症状，但均为标证，其本在于心肾。因为心肾阴血亏虚，水不上济，形成阴虚阳亢，风火相煽，才致心悸怔忡。但这种火与风，亦不能完全看作气病，应该重视血分，水盛可以灭火，血旺则其风亦自熄，论证施治，应本这个主旨。对于这种证候，常用阳病治阴，养血宁心方法，并拟定一个基本方，随症加减，用于心动过速、房颤等心悸治疗，屡获疗效。

二、气虚心悸

气虚心悸的证候，心悸常兼气短，呼吸迫促，尤其不能登高，登高则胸闷，甚则出现心痛，畏寒喜暖，懒于动作，其脉多迟，间见结代，自感心跳一时停搏，或有噎塞感。心悸气促，脉迟见结代，已是宗气外泄，气虚则血行亦涩。而这种气短，一方面是心气大损，同时又与肺肾有关系，因为肺主气，肺朝百脉，心病则肺失血气的煦濡，则见少气短气；而肾为气之根，精之主，心病不能下交于肾，阴精元气亦不能上承于心。正如张景岳对怔忡之因所说：“阴虚于下，则宗气无根，而气不归原，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁。”这种心悸，损伤在心，而肺肾亦病，拟益气复脉汤一方，用治左心功能不全、心律失常的心动过缓、早搏等，取得可喜疗效。

附：秘验方介绍

1．养血宁心汤

【组成】熟地黄10～15g　当归10g　麦冬20～30g　炒酸枣仁10g　炙甘草4～7g　远志肉10g　茯苓10g　太子参15g　合欢皮30g　制半夏10g　独活10g

【功效】养血滋阴、熄风安神。

【主治】血虚心悸。症见心悸，头晕，睡眠不安，舌红少苔，脉细数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】熟地、当归、麦冬、酸枣仁、甘草养血滋阴，缓急宁心，并有纳气作用，是为主药；伍以远志、茯苓、太子参、合欢皮交通心肾，定志安神；半夏下气，而通阴药之滞；独活定风搜风，合诸阴药亦有养血熄风功用。

【加减】如见心烦火旺者，加丹皮、玄参各10g，甚时亦可改用苦参10g，见效即止；如见心悸胸闷为甚者，加川芎2～5g，石菖蒲5g，宽胸解郁；如见肝胃不和，改用橘皮、橘叶各10g，理气和胃；如见虚烦少寐者，加川芎5g，知母10g，酸枣仁再加5g，取酸枣仁汤之意；如见胆怯心慌为甚者，加柏子仁10g，西洋参5g，另煎浓汤服；亦有为风象的，脉多见弦，则改加防风10g。心悸停止以后，其脉每见缓象或无力少神者，加炙黄芪10～15g，五味子3g，益气敛肺。

【点评】方从三阴煎、定志丸化裁而出，为滋水济火，以静制动方法。丁氏强调对心悸辨证，首先须分别病情的邪正虚实。因心肺阳气均不足，不能过用阴柔养血药或香燥温通药，故用熟地、当归、麦冬养血滋阴同时用独活、半夏，防阴药之雍滞，配伍精良。

【验案】周某，男，45岁。

房颤1年余，反复发作。初发时心悸，惊慌，胸闷如噎，曾有昏厥。但以后自觉症状反而减轻，仅感胸中如热汤沸扬，心动不安，即为房颤发作，需得休息。有时工作紧要，亦勉能应付。经上海、无锡等地住院、门诊多方治疗，未能平复。诊时脉细数疾，至数摸不清楚，按之叁伍不齐，舌淡、薄白苔，自感气短，时欲太息，眠食较差，尚能在外活动，但行动语言乏力，头轻脚重，易忘，有恐惧感。诊为血虚心悸，心肾交病。用养血宁心汤加川芎5g，5剂。药后改善，回家又连续服用20剂，来函云房颤已止，要求调理巩固。

【按语】治疗本病需养血养心，但阴柔之物，不利阳运；辛香温通虽亦常用，但此时气虚阳微，辛香走窜多用，更伤正气。此症脉数无力者，不能过用苦味清火药；脉来数疾者，亦不能多用重镇药。因为此时此证，与实火实风尚有区别。故必须分析药物与病情的恰当关系，不能大意用药。

2．益气复脉汤

【组成】红参10g（另煎浓汤频服）　麦冬30g　五味子4g（打）　炙黄芪30g　当归10g　炙甘草7g　茯苓10g　炙远志10g　九节菖蒲10g　川芎7g　生姜3片　大枣7枚

【功效】益气宁心、养血复脉。

【主治】气虚心悸。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】炙甘草汤甘润辛润，补虚复脉；生脉散酸甘合化，保元气，滋化源；当归补血汤甘温辛润，益气生血；定志丸交通上下，宁心止悸，合而用之，能收益气宁心、养血复脉之功。

【加减】如舌质欠津润，或泛红，或夏月天气暑热，以西洋参10g，换红参，并去川芎、生姜着意保护气阴；如形寒气怯，加桂枝5～10g；兼见食欲不振，大便无力者，再加炮姜3～5g；如胸闷隐痛，舌紫，为气虚血瘀，加重川芎至10g，伍以赤芍，或以红花、桃仁泥各10g，与芎芍交替用；如过用辛香温开，见舌燥心烦者，改用丹皮、丹参各10g；胸痛时作，再加降香10g；脉迟结代尚少改善者，再加炙甘草5g，干姜5g，甚时可加制附子5～10g，加强甘温益气复脉之力；如早搏频繁者，加独活10g；胃纳可，但动则气短不续者，加熟地、枸杞子各10～15g。

【点评】本方从炙甘草汤、生脉散、当归补血汤、定志丸化裁。此证心悸本身为气虚营亦损，现在每谓心脏供血不足，不能过用辛香温通药，要防其耗气伤阴，应该益气养血，以裕生化之源，使心有所养，而后心悸得宁，因此亦不能用重镇药，更使心气下陷。

【验案】陈某，男，60岁。

平时血压偏高，血脂高，心动过速呈阵发性，已5年，诊为“冠心病”。于1987年2月，突然心脏后壁、下壁心肌梗死，经抢救好转，住院治疗4月余，病势稍定，但左心功能不全Ⅱ度，血压偏低，最低时只有60／40mmHg。房性、室性早搏较频，并见短阵交界性心动过速，缺血缺氧症状明显。自感心悸慌乱，有恐惧感，间有胸闷隐痛，气短懒言，不能多动，起立头晕飘浮，两脚无力，欲得扶持，行动迟缓稍适，下午脚肿，饮食尚可，但睡眠不安。要求中药治疗。脉细而迟（40～52次／分），结代脉并见，舌质淡嫩，有紫气紫斑，面色萎悴。诊为心悸，病由心脏损伤，神不守舍而起，但肺肝肾俱虚，本元先衰，而且气虚血行亦涩，脉道不利，形成标本虚实错杂的病情。治宜益气宁心、养血复脉为法，方用益气复脉汤：西洋参10g（另煎浓汤频饮），麦冬30g，五味子4g（打），炙黄芪30g，当归10g，炙甘草7g，川芎7g，赤芍10g，降香10g，茯苓10g，炙远志10g，九节菖蒲10g，独活10g，大枣7枚。

二诊：服药5剂后，自感甚适，连续服用2周，心悸好转，心慌恐惧感几平，早搏亦明显减少，胸痛已无，仅在天气阴晦时稍感胸闷，睡眠亦好。效佳再进，原方减西洋参5g，去降香，加太子参15g，熟地10g。三诊：上药继服2周，心悸又有改善，并得熟寐，气力增强，精神亦振，已能独自活动，朝晚在院中散步。脉尚细，但已有力有神，见滑象，脉搏增至63次／分，歇止减少，舌色、面色均有光华，唯大便较难解。原方去川芎、赤芍，加丹参15g，红花10g，麻子仁10g（研）。续服2周复查：二维超声心动图提示左心室顺应性减退；Hortcr：窦性心律，偶发房早，部分导联T波改变；血压增至110／70mmHg，较2个月前检查均有改善。此后减轻麦冬、黄芪用量，去独活、麻子仁，加枸杞子10g，间用炒党参20g，代替西洋参；川芎、赤芍与丹参、红花交替应用。如此调理2月余，自觉症状全部平复。乃处膏滋方调理巩固，至今平善，行动自如，仅登高时尚感气短。

【按语】认为本例病由心脏损伤，神不守舍引起，显而易见气火上逆，上迫于心致悸，故不用重镇降逆药。此例主要应用益气方法，辛苦与酸甘相参，和润平稳，以改善心肺功能；在益气养血中，注意心痹络瘀，虚中夹实，兼以理气通络，而不蛮补。在用药上全面安排补泻通涩的适当配伍，故数年顽疾得以根除。

（尚晓玲　王　勇　整理）