第二章

冠心病

以和解法为主治疗胸痹

方和谦

方和谦（1923—2009），男，汉族，首都医科大学附属北京朝阳医院主任医师、教授。1948年8月起从事中医临床工作，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，“首都国医名师”。2009年被评为国家级中医大师。

心肝两脏关系密切，心主血脉，肝主藏血，肝的功能不仅表现在血液的储存，还能通过气机的疏泄来调节血液的运行。心主神明，人的精神意识和思维活动主宰于心，肝通过调达气机来调畅人的情志活动。故肝气阻滞则心气不足，心失所养。临床上要重视肝的调畅气机的重要作用，宜用和解之法。“和为扶正，解为散邪”，以此创滋补汤、和肝汤（详见附：秘验方介绍），在临床中为很多危重患者解除了病痛。治疗时要注意顾护脾胃，加生稻芽、焦神曲等“保胃气，存津液”；开汤药时还需注重口感，太苦或太难闻的药尽量不用。病人称赞“方老的药药味少，味道不难喝，还解决问题”。

临证处方时喜药少力专，配伍得当，实乃举重若轻。方在药量的应用上，做到药证相宜。且临床还需十分注意时令用药，每当更替节气，必于处方之中加入当令药物。“人与天地相参，与日月相应”，要做到“必先岁气，勿伐天和”，要因人、因时、因地制宜。一年24个节气，各有其气候特点，所患疾病亦有其季节性。如惊蛰之际，少阳当令，积聚了一冬的郁火挟岁气升发，此时对虚证用自拟“滋补汤”时去肉桂，对肝郁脾虚证用自拟“和肝汤”时去柴胡，以防燥热助阳；且每于方中加竹茹清热除烦、莲子心清心去热。药物用量也根据时令而变，如“和肝汤”中的柴胡用量，春季时，柴胡由9g减至5g；暑湿季节则去柴胡不用，防其苦辛升发及劫阴之弊；进入秋季则逐渐加量，由5g到9g。如暑季患病，暑为阳邪，升散开泄，易伤津液；暑多夹湿，其性黏滞，易阻遏气机。故暑季用药应注意清热、化湿、理气、养阴药物的加减应用，常用药味有藿香、佩兰、竹叶、芦根、石菖蒲、郁金、滑石、通草、苍术、白芷、厚朴、麦冬、石斛等。这充分体现了“天人合一”的整体观，做到“知时论证”，药效甚佳。

附：秘验方介绍

1．和肝汤

【组成】当归12g　白芍12g　白术9g　柴胡9g　茯苓9g　生姜3g　薄荷3g（后下）　炙甘草6g　党参9g　苏梗9g　香附9g　大枣4枚

【功效】疏肝解郁，健脾和营。

【主治】胸痹，肝郁血虚，脾胃失和证。症见胸胁满闷疼痛，头晕目眩，神疲乏力，腹胀食少，心烦失眠，脉弦而虚者。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】本方以当归、白芍为君药，养血柔肝，体阴而用阳，以当归、白芍涵其本；党参、茯苓、白术为臣药，补中健脾益气。君臣合用，健脾柔肝，益气养血；柴胡、薄荷、苏梗、香附、生姜、大枣为佐药，柴胡、薄荷疏肝解郁，苏梗、香附不仅疏肝，合柴胡、薄荷能调达上中下三焦之气，而有疏肝解郁、行气宽中之功；加用大枣、生姜和胃健脾。甘草为使药，既能甘缓和中，又能调和诸药。

【加减】阴虚者加用麦冬、熟地、石斛、枸杞等。湿热明显者加茵陈、连翘。脾虚明显兼有水肿者加冬瓜皮、生薏米及生黄芪。

【点评】本方为方老治疗胸痹的代表方之一，全方有养血柔肝、益气健脾、疏肝解郁的功效，其用药特点为：柔肝疏肝于一体，两和肝脾，扶后天之正气，祛郁滞之邪气，为和解法的又一有效方剂。

【验案】患者付某，男，66岁。2005年1月13日初诊。

初诊：患者心前区阵发性疼痛2月余，既往高血压病、冠心病病史，疼痛时间每次持续5～10分钟，伴有胸闷、气短，纳眠可，二便调。舌红苔白，脉沉弦。查血压140/95mmHg。心电图示：ST-T段改变。心脏彩超示：主动脉增宽。辨证为肝气阻滞，心气不足证。治以理气通阳，以和肝汤加减治疗，处方：当归9g，白芍9g，党参9g，北柴胡9g，茯苓9g，香附9g，炒白术9g，苏梗6g，大枣4枚，薄荷（后下）5g，炙甘草6g，大栝楼10g，法半夏6g，黄郁金10g，石斛10g，陈皮10g，6剂，水煎服，每日1剂。

二诊：2005年1月20日，患者诉活动过多则心前区疼痛，恶寒。舌脉证同前。继服前方12剂，水煎服，每日1剂。

三诊：2005年2月3日，患者诉心前区疼痛明显好转，胸闷气短缓解，效不更方，仍继服原方1剂。

【按语】此患者为老年男性，既往有高血压、冠心病病史，肝肾阴虚，气机不畅，日久肝病及脾，脾气虚弱，水湿代谢失常，痰浊内生，故见舌红苔白；脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，脾肾不足，导致心气不足。治疗以疏肝解郁，健脾和营之和肝汤为基础，加栝楼、半夏、郁金、陈皮等化痰通络，气机条畅，脾胃和，痰瘀除，则诸症自愈。

2．滋补汤

【组成】党参9g　白术9g　茯苓9g　甘草5g　熟地黄9g　白芍9g　当归9g　官桂5g　陈皮9g　木香5　大枣4枚

【功效】补气养血和营，培补疏利气血。

【主治】气血虚弱之冠心病，症见心悸气短、胸背疼痛、神疲、脉微等。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】党参甘温益气以补心；当归辛甘温润助其心血；茯苓、白术、甘草、大枣健脾益气以和中，培补后天之本；熟地、白芍滋阴补肾以填精，精血互生以涵肝木，木得血养而不枯荣，更助后天；佐入官桂、陈皮、木香，以调上、中、下三焦，纳气归元。使其既有四君四物之气血双补之功，又有温纳疏利之力，补而不滞、滋而不腻，上下通达，补气养血，调和阴阳，集益肺、养心、健脾、和肝、补肾于一方，配伍严谨，立法有度。

【加减】若见心烦易怒有化热之势者，可加竹茹、莲子心清心除烦；若瘀血明显者，可加丹参、赤芍、川芎、红花等；若胃纳不佳者，可加莱菔子、鸡内金、炒谷芽、焦神曲等。

【点评】滋补汤是由四君子汤与四物汤加减化裁组成，为气血虚弱之证而设。在此基础上去川芎，加官桂、陈皮、木香、大枣4味，使其既保留助阳补气养血和营之功，又加重了培补疏利之力，从而拓宽了补益剂的用途。人体阴阳气血贵在调和、充盛。所谓“阴平阳秘，精神乃治”。气血冲和，百病不生。“滋补汤”可以心、肝、脾、肾同治，补气与养血益精并举。其方配伍严谨，立法有度。虽用药似乎平淡无奇，然临床疗效甚佳。古人云，气血乃人身之至宝，来源于先天，滋生于后天，充实于脏腑血脉，运行于全身。人之形体赖血液以充养，一切生命活动须气血以维护，气血旺盛则形、色、精神俱佳，身体矫健矣。

【验案】夏某，女，63岁。

因冠心病史十余年，反复发作来诊。症见胸闷胸痛，气短乏力，心慌心悸，尤以活动明显加重，易汗，下肢水肿，舌淡，脉虚细不齐。诊为心气大虚，血脉不畅。以“滋补汤”加黄芪、丹参、麦冬、五味子。服药月余，诸证悉减，可以外出活动。

（马　莎　尚晓玲　整理）

栝楼薤白汤加减治疗冠心病

王乐匋

王乐匋（1921—1998），男，安徽人，出生于医学世家，善用仲景方，被誉为“王伤寒”，创立了一系列邪正合治或寒温并用的方剂。第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。教授，硕士生导师，享受国务院特殊津贴，曾任中华全国中医内科学理事会安徽中医学会常务理事，安徽中医内科学会副会长，新安医学研究会会长，首批全国名老中医药专家学术经验继承工作导师，全国高等中医院校统编教材编委，古籍整理重点书目《新安医籍丛刊》主编等职，安徽省温病学科奠基人之一。

冠心病为中老年常见病，冠心病心绞痛属中医胸痹心痛范畴，以心前区疼痛、胸闷、气短、心悸等为常见临床表现，遇阴雨天、劳累、情绪激动每多加重。本病的病机总属“本虚标实”，由于患者体质因素不同，临床上往往表现出不同的证型，故不能用一种病机来概括，亦不能用一种方法来治疗。本虚有心阳虚、心气虚、心阴虚之不同，标实有瘀血、痰瘀、寒凝、气滞之别，治疗上应注重辨证与辨病相结合。

张仲景将本病病机概括为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，制定了栝楼薤白半夏汤等方剂。在学习前人经验的基础上，以此方为基础方加味治疗，古方新用，取得了较好的疗效，不仅用于胸痹，还可用于胃脘痛、郁证等疾病。治疗用药：由于痰浊可加重血瘀，瘀滞亦可加重痰阻，各致病因素之间相互影响，故根据病情进行相应加减，拟开痹、理气、和络、益心阴、补心气、温心阳、涤痰熄风、安神等法。另外，只要是冠心病，不论其证如何，三七乃必用之药。因三七具有止血活血、化瘀止痛双重作用，大量研究证明三七可以增强冠状动脉血流量，从而改善心肌缺血状况，防止心肌梗死的发生。

此外还应临床治疗冠心病需辨明原因，高血压所致当以平肝熄风法为主，高脂血症以化痰祛瘀为主，糖尿病所致当以育阴柔肝、生津润燥为主。同时合并其他并发症如心律失常等，须兼治。同时要重视患者饮食适宜和精神愉悦。因胸痹患者常夹杂情绪因素，七情剧烈变化会加重和诱发病情，行血当以理气为先，治疗时应佐以疏肝理气之品。

附：秘验方介绍

加减栝楼薤白汤

【组成】半夏6g　薤白6g　栝楼10g　降香10g

【功效】化痰开瘀。

【主治】痰浊瘀血阻滞心脉，以致心悸，症见心悸、胸闷或胸痛，气短，苔腻，脉弦或伴滑、涩。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中以半夏温化痰浊；以薤白、栝楼开痹而舒展胸中之气；以降香活血行气。

【加减】心动过速用玉竹、苦参、山萸肉；心动过缓用桂枝、麝香；高血脂加山楂、海藻、昆布等。伴有气滞者，加理气之品如青陈皮、香附、延胡索、绿萼梅、佛手。瘀血明显者加活血和络之品如郁金、丹参、川芎、鸡血藤、红花、三七、乳香、没药、五灵脂、血竭。心阴不足者加干地黄、当归身、白芍、麦冬、夜交藤等养心安神。若心气不足用吉林参、党参、太子参（以上选一种），炙甘草以补益心气。心阳不振者用红参、附片、肉桂（或桂枝）。若痰热内盛加姜半夏、陈胆星、川贝、竺黄、竹沥、竹茹涤痰之品。肝阳上亢者加天麻、钩藤、青葙子、石决明、珍珠母、全蝎、蜈蚣等熄风之品。若伴心神不安者加磁石、龙齿、枣仁、柏子仁、莲子心、五味子等。

【点评】本方取栝楼薤白半夏汤之意，组方精炼，用时需临证加减。治疗冠心病时在活血行气药降香基础上加三七，加强通瘀作用，痰消瘀散，血脉即通。若遇年迈患者，可加扶正之品，正气充沛，更促血脉运行。

【验案】邵某，男，67岁。1991年10月12日就诊。偶胸痛，间有心悸，舌苔薄腻，脉弦细，治以益心气、涤痰和络。处方：法半夏、炒延胡索、降香、青皮、陈皮、炙甘草各6g，广郁金、川楝子、栝楼皮、红花、青橘叶各10g，丹参18g，茯苓、茯神各12g，三七粉5g（吞服），7剂，水煎服。二、三诊加熟附子10g，温心阳获显效。

【按语】本案为痰浊瘀血阻滞心脉，以致心悸。故以栝楼薤白半夏汤之意加减治之。方中以半夏、青皮、陈皮、茯苓等温化痰浊；以薤白、栝楼、郁金开痹而舒展胸中之气；以红花、丹参、降香、川楝子、青橘叶活血行气，此亦和络之意。本案为痰浊夹瘀盘踞胸中，虽有心气不足之象，却难以投补，恐滞腻碍邪，故仅用炙甘草一味以益心气，先以栝楼薤白半夏汤温化痰浊为主，痰浊化则加附子温补心阳而益心气。

胸痹心痛的辨治经验

颜正华

心绞痛属中医胸痹心痛范畴，其病因大多由于上焦阳虚，寒郁气凝所致。盖胸中位于上焦，内含心肺，诸阳皆受气于胸中，转行于背，所以上焦阴盛阳微，阳气不得煦化，以致气痹不行，产生痹痛短气等症。因个人体质不同，临床表现亦不相同，痰饮上逆，可见胸痹心痛兼有不得卧，或胸部痞满胁下逆抢心等；若寒邪内盛，则胸脘痛呈剧烈的阵发性或牵引性；如阳气本虚，则可见虚痞、虚满等；治疗时必须辨别轻重虚实，随症施治。诸因皆可成痹，痰浊为多，治疗胸痹时，提倡辨证论治，在活血通脉，益气养心等法之外灵活应用祛痰诸法。胸痹发作较轻者，症见肢体倦怠，痰多气短等，治宜理气宽胸、芳香化浊，行气与祛湿并重，方以柴胡疏肝散、二陈汤、栝楼薤白汤化裁治疗。胸痹发作较重且湿浊之象更著者，治宜栝楼薤白半夏汤加味，酌加竹茹、紫菀、贝母等清热化痰之类。对于心血瘀阻者，多用川芎、赤芍、丹参、桃仁、红花等活血化瘀药物；阴寒阳虚者，以桂枝辛温通阳，砂仁温胃畅中；脾虚饮食不当引起者，先用神曲消食健胃，后用炒白术、茯苓等健脾治本；由于本病常见于中老年患者，易气阴两虚，则根据生脉散及人参养营汤加减；佐以远志、茯苓、酸枣仁、夜交藤等以养心安神，辅助治疗。

附：秘验方介绍

1．填精补血化瘀方

【组成】熟地黄15g　制首乌15g　黄精10g　枸杞子10g　当归10g　川芎10g　丹参10g　蜂蜜20g

【功效】补肾精，养心血，化瘀通络。

【主治】精血亏虚，瘀血阻络证。症见胸闷、心悸、气短，疲惫，健忘，舌淡苔薄。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中以熟地为君药，培固下元，生精补髓。制首乌既可补肾精，益气血，又可止心痛，协助君药补肝肾，利血脉。黄精、枸杞味甘、性平，前者气阴双补，入脾经补脾气益脾阴，入肺经滋肺阴，入肾经填肾精。枸杞为填补下元精气，明目之要药。三药共助君药补肝肾益精血，兼通血脉，为臣药。当归味甘性温，入肝脾，补血活血而和血止痛，为治血虚血滞证常用药物。川芎味辛性温，入肝胆心包络，具有辛散、温通之性，功可活血化瘀，行气止痛，疏通痹阻之心脉。丹参味苦微寒，入心肝血分，既可活血养血，通脉，又可清心除烦，善疗瘀血通络，心腹刺痛。此三药共用，既可助君臣药养精血，又能活血通脉。蜂蜜甘平，安五脏和百药，为使药。诸药合用补精血而无滞邪之弊，行瘀血而无伤正之虞，共达填精养血、祛瘀止痛、上下同治、标本兼顾之效。

【加减】兼食欲不振者，去熟地，加陈皮10g，炒麦芽10g。兼耳鸣者，加磁石30g。兼腰痛者，加杜仲10g，桑寄生30g。兼盗汗者，加五味子6g，浮小麦30g。偏阴虚火旺者，去熟地，加生地15g，麦冬15g。肝火旺者，加龙胆草6g，夏枯草15g。头痛者加白蒺藜12g，蔓荆子12g，川芎10g。眩晕者加天麻6～10g，钩藤15g。失眠较重者，加炒枣仁30g，生龙牡30g，夜交藤30g。

【点评】本方为肾精不足、心脉瘀阻所设。通过填补肾精，以资阴血，再加活血通络之品，补而不滞。精血充足，而心有所养，诸症才除。

2．栝楼薤白汤加减

【组成】全栝楼20g　薤白12g　丹参20g　赤芍15g　川芎10g　红花10g　降香6g　佛手6g

【功效】理气活血、疏通心络。

【主治】气滞血瘀、心络痹阻。症见胸痛、胸闷、心悸、气短，舌淡或隐青，苔腻。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】栝楼薤白汤是治疗胸痹的佳方，薤白温阳散结、行气导滞；栝楼清肺化痰，宽敞胸膈，两药合用温阳化气，活血化痰，通络除痹，共为君药；丹参、赤芍、川芎、红花均为活血之品，助君药发挥化瘀之功，为臣药；降香、佛手理气化瘀，助君臣药之功，为佐使药。

【加减】兼纳呆腹满，加陈皮、枳壳等理气和胃之品；心痛夹虚者，加入补益心神，振奋心阳之品，如生黄芪、甘草、桂枝等；失眠较重者，加炒枣仁、生龙牡、夜交藤。

【点评】本方依仲景栝楼薤白半夏汤加行气活血药化裁而来，气机不畅必致血瘀津停，用化痰理气活血之法才得心脉通利，不失为治疗冠心病的有效方剂。

【验案】何某，女，62岁。

初诊：2000年8月14日，胸痛半年，半年前因劳累后出现胸前区压榨性疼痛，痛引肩背，西医诊断为冠心病心绞痛，经治疗有所好转。但劳累后易出现胸闷、心悸、气短，为求进一步治疗前来就诊。现症：胸闷、气短、心悸、口干、眩晕、纳可、二便调。舌淡，舌苔微黄腻，舌下青紫，脉濡滑。血压90/60mmHg，既往无高血压病病史。

中医辨证：气滞血瘀，心络痹阻。

治法：理气活血，疏通心络。

处方：全栝楼20g，薤白10g，丹参30g，生葛根12g，香附10g，郁金12g，枳壳10g，白蒺藜12g，川芎10g，红花10g，赤芍12g，降香6g，14剂，日1剂水煎服。

二诊：2000年8月28日，症状减轻，现偶眩晕，心悸，胸闷，乏力，气短，纳可，眠可，二便调。舌淡，苔薄白腻，舌下青紫，脉濡滑。

处方：生黄芪18g，全栝楼15g，薤白10g，丹参30g，生葛根12g，香附10g，郁金12g，枳壳10g，白蒺藜12g，川芎10g，红花10g，赤芍12g，降香6g，14剂，日1剂水煎服。患者服药后胸痛消失，余症明显好转。

【按语】此患者年老体虚，因劳累过度诱发胸痛，气血虚为本，瘀血为标，气滞血瘀，心络痹阻，不通则痛，故出现胸痛。心主血脉，心脉痹阻，故见舌下青紫，心脉痹阻，清阳不升，则头晕，故颜老在治疗时以行气活血，疏通心络为基本治疗原则，以栝楼薤白汤为基础方加减。方中全栝楼理气宽胸，薤白通阳散结，丹参活血养心，生葛根升阳生津，香附、郁金行气解郁，白蒺藜平肝疏肝，川芎理气活血，红花活血化瘀，赤芍凉血活血，降香活血定痛，诸药合用，共奏行气活血、疏通心络之效，患者在连服14剂后诸症减轻，颜老在守方基础上随证加减，继续服14剂后症状消失，疗效显著。

（马　莎　整理）

五脏相关以心脾为主，痰瘀痹阻需扶正祛邪

邓铁涛

邓铁涛（1916— ），男，广东开平人。第二、第三、第四全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。国医大师，广州中医药大学终身教授，博士生导师，享受国务院特殊津贴。任广州中医药大学学院教务处副处长、副院长，中华全国中医学会常务理事，中华全国中医学会中医理论整理委员会副主任委员，中国中西医结合学会第二、第三届理事会名誉理事，广东省卫生厅药品审评委员会委员，广州市科学技术委员会顾问，广东省第四、第五届政协委员等职。幼承家学，有较深的理论素养和丰富的临床经验。长于心血管病、消化系统疾病的治疗，重视脾胃学说的继承与发扬，提倡气血痰瘀相关，提出“五脏相关学说”。先后参与主编和编写的主要著作有《中医诊断学》《中医简明教程》《中医学新编》《新编中医学概要》《简明中医辞典》《中医辞典》《学说探讨与临证》等。

冠心病以中老年人多发，发病以内因为主，本虚是其关键，血瘀、痰浊是趁虚而发病。以心为本，心主血脉，血液运行全赖于心之阳气的推动，心脏阳气亏虚是心虚的主因，标实由本虚发展而来，心之阳气亏虚可导致瘀血、水饮等病理产物。心病发于心而不止于心，常以他脏为标。因此冠心病的论治，不能仅局限于心，而应立足于整体，着眼于五脏相关。五脏相关之中“心脾相关”在冠心病的病机演变中具有重要作用。

心为火而脾为土，心为脾之母，脾为心之子，心主血脉，脾主统血，同时脾又为气血生化之源，因此心病与脾胃的关系密切。脾的功能正常，则化生血液的功能旺盛。血液充盈，则心有所主。气候潮湿，多食膏粱厚味、情志劳逸，或年老体衰，易致脾胃虚弱，健运失司，水湿不化，聚而为痰，“痰为瘀之初”，痰进一步发展则为瘀血。痰湿壅遏于胸中，胸阳不得宣展，血脉凝滞不畅而成瘀血。现代研究亦表明，痰证患者的血液浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性均有增加。若脾虚则水谷精微不化，土不生金又致肺气虚弱，脾肺亏虚则宗气生成不足，难以推动心血运行。脾为气血生化之源，为心主血脉的物质基础，健脾升清可从根本上补益心之气血，有助于正常的血液循环。

心病常见的症状、体征多与上述病机相关。痰瘀痹阻心脉，不通则痛，可见胸痹心痛；饮食劳倦、情志寒冷刺激，可使心络挛急而发梗死；血不养心，心失所养可见心悸失眠；“血不利则为水”，水饮凌心射肺则见咳唾血痰；阳虚水泛则下肢水肿、尿少，甚至气短咳唾、胸胁胀痛、而成悬饮。基于以上所述病机，冠心病、心肌病、心律失常、心力衰竭等虽临床表现不同，但皆为本虚标实之证，本虚为心脾阳虚，标实为痰瘀气滞互阻，在治疗冠心病的过程中，针对其本虚标实的病因病机，因津、血均为阴类，须赖阳气推动而布散周身，得其正则为人体“正气”组成部分，失其常则为内生之邪，故痰瘀之生成，均生于气，在治疗上，强调以除痰为先，而祛瘀随后，故以补气为主，佐以活血化痰祛瘀。在补虚固本的基础上兼以活血、化痰、理气、利水等法，以温胆汤加味治疗正合其法。温胆汤化痰祛湿，畅达气机；临床上常加用党参、黄芪、三七、丹参进行治疗，以党参、黄芪益气治本；三七、丹参活血化瘀，通络止痛。临证可分型论治：心阳虚（兼痰或瘀）证，症见胸闷心痛，心悸，气短，面色苍白或少华，畏寒肢冷，眠差，自汗，小便清长，大便稀薄，舌胖嫩，苔白润，脉虚或滑或结代。治疗多用温胆汤加党参。心阴虚（兼痰或瘀）证，症见心悸、胸痛、气短，夜间较著，夜尿多，腰膝酸软，舌嫩红，苔薄白或无苔，脉细数或细涩结代。多用生脉散加减治疗。阴阳两虚（兼痰或瘀）证，症见口干，耳鸣，眩晕，眠差，盗汗，苔薄白或无苔，脉细数而促，或细涩。治疗以温胆汤合生脉散，或四君子汤合生脉散，或炙甘草汤加减。

附：秘验方介绍

1．冠心方（邓氏冠心胶囊）

【组成】党参15g　五爪龙15～30g　白术9g　法半夏9g　云苓12g　橘红5g　竹茹9g　枳壳9g　甘草5g　三七5g　川芎9g

【功效】益气健脾、化痰祛瘀。

【主治】冠心病心绞痛（稳定型），中医属气虚痰瘀之证。症见胸闷心痛，心悸，气短，面色少华，自汗，舌胖嫩，苔白润，脉虚或滑或结代。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】党参补脾益气，以运中州；五爪龙功似黄芪，但其性平和，更适于两广地区使用，补而不滞，健脾化痰，行气除湿，与党参合用，可助其补益脾气；白术补脾除湿化痰；半夏降逆和胃、燥湿化痰；橘红理气燥湿，使气顺而痰消；茯苓淡能健脾渗湿，甘能补脾，引导湿从下行，茯苓配党参则补脾气，配半夏、橘红则助化痰；竹茹甘寒降逆和胃，清热消痰；枳壳理气宽中、化痰消积，六者合用为澄本清源之法，使湿去脾旺，痰无由生；川芎辛香走散，上行头目，通行血海，既活血行气，又止痛；三七性味甘微苦温，善于活血定痛，与川芎相伍则活血通脉止痛；甘草以调和诸药。诸药配伍，具有补气健脾，除痰通瘀之功。

【加减】如瘀血明显，合邓老家传“五灵止痛散”（蒲黄2份，五灵脂2份，冰片1份）1.5～3g冲服；如阳虚心动过缓者，合补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减；心阴虚则合温胆汤生脉散加减；血脂高者，加山楂、草决明、首乌。

【点评】本方攻补兼施，在补虚固本的基础上兼以活血、化痰、理气之法，化痰祛湿，以畅达气机。本病实为本虚标实之证，正虚是本病的内因，痰、瘀是本病的继发因素。一般以气虚兼痰浊者为多见，尤其是广东人不同于北方人，岭南气候多潮湿，若患者出现脾虚，很容易导致湿聚痰生形成气虚痰浊，以致血瘀而发病。治当寓通瘀于补气当中，健脾升清，既可除湿，又可从根本上达到益气养心之效。

2．邓氏温胆汤

【组成】竹茹10g　枳壳6g　橘红6g　法半夏或胆南星10g　云苓12g　甘草6g　丹参12g　党参15g（若口干，改党参为太子参30g）

【功效】益气、化瘀、祛痰。

【主治】痰瘀互结证，可用于治疗冠心病、心衰及各种内科杂症。症见心前区闷痛，或紧缩样疼痛，心慌、胸闷、头晕或头重，苔腻。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】用竹茹意在除烦宁心，以清膈上之火，降逆消痞；枳壳代枳实，宽中行气又不破气伤正，以利膈上之气，总求痰气顺利；橘红易陈皮以化痰而不伤阴；法半夏辛散温通、化痰燥湿，四者合用降气去痰；茯苓利湿除痰，健脾宁心；党参补气扶正，且用量以15～18g为宜，以免中焦气机壅滞，多用反碍化痰活血，或用太子参30g活血化瘀，茯苓配党参以助脾气化生；丹参活血化瘀，通络止痛；甘草调和诸药。诸药配伍，共奏益气化瘀祛痰之功。

【加减】若口干，改党参为太子参30g；气虚甚者合用四君子汤或重用黄芪；瘀血较重，加田七、桃仁、红花等；痰湿偏重加薏苡仁、浙贝母等。

【点评】冠心病不单是血瘀为患，痰浊闭塞也是其主要的病理机制。故依据痰祛瘀消理论变通温胆汤而得此方，加丹参、党参补气活血，更利于化痰祛湿，气血通利。若得脾胃健运，则湿不聚，痰难成，可为除痰打下基础。邓老认为广东人体质较之北方人不同，岭南土卑地薄，气候潮湿，冠心病人以气虚痰浊型多见。此患者年老体衰，舌淡暗、苔白微浊、脉细数，同时兼有肢体困倦、胸闷痰浊等症，均为气虚痰瘀的证候。从病因来看，患者年老体衰，脏气亏虚，致脾胃运化失司，聚湿成痰，形成气虚痰浊，痰浊闭塞，脉不通是其主要的病理机制，痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。冠心病以本虚、心虚为主，以五脏六腑功能不足和失调为基础。就心气虚而言，则与脾的关系甚大，心气虚，主要表现其主血脉的功能低下，而要提高其功能，则有赖于气与血对心的濡养。脾为后天之本，气血生化之源，脾主升运，能升腾清阳，从根本上起到益气养心之效，邓老强调补益心气重在健脾。脾胃健运，则湿不聚，痰难成，亦为除痰打下基础。除痰可以通阳，有利于心阳的恢复。

【验案】患者陈某，男，70岁。

因反复发作性胸闷痛8个月，加重4天，于2001年1月28日入院。8个月前突发胸闷痛。行冠脉造影示：冠脉三支病变、前降支、回旋支闭塞，诊为急性心肌梗死，经治疗病情稳定。此后仍时有胸前闷痛不适，劳累后诱发，持续约10～15分钟，含服硝酸甘油可缓解。近4天患者胸闷不适再次发作，伴咳嗽、气促，动则加重，双下肢水肿，入院时症见：神清、疲倦、胸闷、咳嗽、痰白、气促、动则加甚、双下肢轻度水肿、口干、纳眠欠佳、不能平卧、二便尚调、舌淡暗、苔白微浊、脉细数等。查体：双肺呼吸音粗，可闻及中量干啰音及少量湿啰音，心率：110次/分，可闻及早搏，心尖部可闻及SM3/6级杂音，双下肢Ⅰ度水肿。心电图示：窦性心动过速、陈旧性前壁心肌梗死、左前分支传导阻滞、频发房早、室早、心肌受累。胸片示：慢支，肺气肿，主动脉硬化。心脏彩超示：左室前间隔、前壁、下壁、尖段心肌变薄，运动幅度低平，EF25%。

中医诊断：胸痹，气虚痰瘀。

西医诊断：冠心病、陈旧性前壁心肌梗死、心律失常（频发房早、室早）、慢性心功能不全、心功能Ⅳ级。

前医治以涤痰活血，予温胆汤加丹参、桃仁、川芎等，并予灯盏花针剂静点，口服冠心胶囊，配合西医强心、利尿、扩血管、抗心律失常等药物。治疗后双下肢水肿、早搏消失，仍有胸闷、气促，动则加重，不能平卧，需持续静滴硝酸甘油。

2月1日初诊：症见患者神清，疲倦，少气乏力，胸前区有郁闷压迫感，动则喘促，不能平卧，咳嗽，痰少色白，纳呆，面色无华，唇色淡暗，舌质淡暗，舌边见齿痕及瘀点瘀斑，舌底脉络迂曲紫暗，苔薄白微腻，左脉弦，右脉紧涩。辨证为气虚痰瘀阻脉，治宜益气涤痰活血。继以温胆汤加减，处方：竹茹10g，枳壳6g，橘红6g，法半夏10g，党参24g，茯苓15g，白术12g，五爪龙30g，炙甘草6g，丹参15g，三七末3g（冲服）。服3剂后，患者胸闷、气促减轻，精神好转，面有华色，停用硝酸甘油静滴。

2月8日复诊：胸闷偶有发作，活动时少许气促，咳嗽、痰白、纳呆，大便干，舌淡暗，苔微浊，脉滑寸弱。乃气虚之象，应加强益气，前方白术用30g，五爪龙用50g，加火麻仁30g，另予吉林参6g顿服。

3剂后诸症消失，胸闷偶有发作。复查心电图示：陈旧性前壁心肌梗死、左前分支传导阻滞。于2月12日出院，随防半年，病情稳定。

（马　莎　尚晓玲　整理）

胸痹治疗分虚实，通补二法畅心脉

陈可望

陈可望（1907— ），男，安徽安庆人。教授、主任医师，中医内科专家，第一批全国500名老中医之一。1930年毕业于上海国医学院。曾主持研究“陈可望诊治冠心病电脑系统”这一省重点课题，其研究成果达到国内先进水平，获省科技成果三等奖。历任安徽省中医研究所副所长，安徽中医学院副院长，中华全国中医学会常务理事，安徽分会理事长，中华全国中医内科学会顾问，安徽分会名誉会长，安徽省政协常委等职。1985年获卫生部授予“全国卫生先进工作者”称号，1991年获全国有突出贡献科学家称号，享受国务院特殊津贴。

冠心病有邪实的一面，也有正虚的一面，正虚为本，邪实为标。治病必求于本，正复则邪除，补益正气对冠心病的治疗至关重要。强调冠心病引起的疼痛不能统统责之于心脉的瘀塞不通，实者可引起疼痛，虚者亦可造成疼痛，所谓不荣则痛。如血虚不能养心，心脉失于濡养而痛等。气虚、阴虚均可引起疼痛。

冠心病心绞痛有虚实之分，治疗上也应有补通二法。虚实之间可相互转化，临床常见本虚标实。人体是一个有机的整体，五脏之间相互影响，密切联系。冠心病病位在心，但其发生与其他各脏腑有一定的联系，但其根本在脾、肾二脏。

肾为先天之本，脾为后天之本，心主血脉，气血的盈亏不离于先后天，心脉的盛衰与脾、肾二脏息息相关。脾主运化，其功能表现在运化水谷精微和运化水湿两个方面，如运化水谷的功能失调，则气血生化乏源，以致心脉失养。如运化水湿的功能失健，则水湿停聚成痰。肾为元阴元阳之本，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发，如肾阴不足不能上滋心阴，则可致心阴不足。同时肝肾同源，还可造成肝阴不足，导致肝阳上亢。如肾阳不足不能温煦心阳，则寒从中生，寒凝心脉。肾藏精，精能化气生血，肾精不足，气血虚，可致心脉不充，心失所养。在疾病发展过程中，阴虚尤其是肾阴虚，化气不足致气伤，气虚尤其是脾气虚，津液生成不足致肾阴亏虚，或脾肾亏虚造成气阴失调，出现气阴两虚证候。

气阴两虚是冠心病最常见的一种证候。症见：胸闷气短，心悸，汗出，口干，乏力，神疲懒言，舌红苔薄，脉细数。治宜益气养阴。常用药物：太子参、麦门冬、五味子、旱莲草、女贞子。气为血之帅，血为气之母，气能生血，血能养气。

冠心病病人如有气虚或血虚证候，久则可导致气血两虚。症见：心悸，失眠多梦，头昏，气短，自汗，神疲乏力，少气懒言，面色苍白，舌淡，脉细弱。治宜补益气血。常用药物：太子参、麦门冬、五味子、黄芪、白芍、当归、茯苓等。对于冠心病病人来说，补气不宜辛热，养血不应滋腻，故不宜用八珍汤、十全大补汤、炙甘草汤、人参养营汤等方剂。血脉的运行以心气所主，但须有赖于脾气的生化传输。

老年人脾胃相对虚弱，心脾为母子关系，故临床上常见心脾两虚证。症见：惊悸征忡，失眠健忘，乏力倦怠，纳少，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉细弱。治宜调补心脾，补益气血。常用药物：太子参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、合欢皮、夜交藤等。

心阳不足的冠心病患者常见神疲乏力、短气懒言、畏寒肢冷、腰酸膝软、小便清长、大便溏、舌淡苔白、脉沉迟等，因心阳不足的根源是命门火衰，故常以少量桂枝、附片益肾中真火。

老年人多阴虚之体，往往虚不受补，且不能补而助邪，故多以清补、平补、缓补、调补为法，谓之“四宜”。根据病情和循序渐进的原则掌握补药的配伍和剂量，补之本义在调整脏腑的功能，切忌滥补，即补需得度，临床上做到知常达变。

附：秘验方介绍

益气养阴方

【组成】太子参15g　麦门冬15g　五味子5g　旱莲草10g　女贞子10g

【功效】益气养阴。

【主治】气阴两虚证，症见心悸、气短、胸痛、自汗、口干、脉细。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中以太子参为清补之品，补益脾肺，益气生津，药力平和，更切合老年人体质状况，且四时用之皆宜。麦冬甘寒养阴润肺，益胃生津，清虚热而除烦；五味子敛肺滋肾，生津敛汗，宁心安神。三药合用有补气敛汗、养阴生津的作用。女贞子滋补肝肾、益阴养血；旱莲草养肝益肾，乌须黑发，二者强少阴之阴，有益下而荣上之效。此方药味不多而兼补、滋、清、敛（即补气、清热、滋阴、敛阴）四法。养阴能增加血的来源，益气能行血，故益气养阴同时又能促进活血化瘀的作用。

【加减】偏心阴虚加沙参、枸杞子、玄参。偏心气不足者合黄芪、炙甘草、山药。阴虚阳亢者合夏枯草、黄芩、桑寄生、钩藤、磁石。

【点评】此方系生脉饮、二至丸参合而成，方中以太子参易人参，变大补为平补，更切合中、老年人体质状况，且四时用之皆宜。

【验案】朱某，女，61岁。

1976年7月4日初诊，心悸、气短、胸痛、腹胀反复发作2年余，曾多方医治疗效不显著，近月症状加重。症见：心悸气短，水肿腹胀，平素自汗，时而口干，寐少而烦，大便干燥。脉沉细，兼见歇止。舌质淡，苔薄黄。此乃营阴虚损，心气不宁，胸痹水停之证。以养阴益气、活血安神为法，方药：太子参、白茯苓、全栝楼、丹参各15g，麦冬、柏子仁、泽泻、干地黄、广郁金各12g，五味子4g，7剂。

二诊（1976年7月15日）：心悸胸闷、腹胀稍减，水肿渐退。仍自汗，大便干燥。上方加白芍15g，15剂。

三诊（1976年8月2日）：诸症均减，上方去栝楼、泽泻，加当归12g，20剂。

四诊（1981年12月22日）：1981年4月旧病复发，多方医治无效，再请陈老复诊。诊时病情基本如初，劳作后症状明显加重，如行走数步即需停立片刻，深呼吸换气。属心阴不足，气虚水停之胸痹证。治用养阴益气、和营活血法，方药：生黄芪18g，寸麦冬、太子参、全当归各15g，杭白芍、白茯苓各12g，五味子5g，7剂。

守方继服至翌年元月底，诸症减轻，舌质转正常，已无歇止脉象。嘱隔日一服，调治至3月20日，诸症基本消失。

【按语】陈老辨证，认为朱某为心之气阴两虚，血行不畅，心失所养，“脉不通”是为本病的机要。然通脉必先补心养血，此乃从东垣生脉散悟得。又仿仲景治手足厥寒、脉细欲绝用当归苦温以助心血之意，合为益气养阴、和营活血法。本法用补以通心阳，而不专以温通心络为定法，可谓深思而法备。

（马　莎　整理）

心脉绌急胸痹痛，养心通脉调气血

李锡光

李锡光（1938— ），男，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，教授，主任医师，硕士生导师。1964年7月毕业于广州中医学院，历任广西中医学院一附院大内科主任、心血管病科主任。广西中医内科学心脑血管病专业委员会顾问，国务院政府特殊津贴获得者。科研课题：中药《失笑滴丸的研制》，获广西医药卫生科技进步二等奖。国家药品监督管理局药品审评委员会审评委员；国家中药品种保护委员会审评委员。广西中医内科学会心脑血管病专业学会名誉主任。长期从事心血管疾病临床、科研、教学工作，有着深厚的中医药理论功底和丰富的临床经验，对胸痹的发病机制有着独到的见解。

胸痹心痛应重视气血辨证，治法上注重益气活血。胸痹心痛以“虚”居多，“虚”乃胸痹心痛之本，无虚则不成胸痹心痛。而本虚以气虚为多，病久气损及阴，可表现为气阴两虚。胸痹心痛病位在心，心主血，赖心气以推动，气血以流通为贵，心气不足，帅血无力，血行不畅而瘀血内伏。故心病每见本虚标实，虚实夹杂。胸痹心痛是一个较长时间的气虚血瘀的病理过程，病者可以有较长时间处于稳定状态中而无临床症状，但一旦发生严重的气血失调时即可再次出现阵发性胸痹心痛。所以痛与不痛之间，只是气血失调演变的不同程度而已。这就阐述了在某一类型冠心病如隐匿型冠心病和稳定型心绞痛的某一阶段虽有内在病理变化，但无临床表现，是因为气虚血瘀的病理变化处于相对稳态中，但其基本的病理因素——气虚血瘀贯穿疾病始终。所以本病的治疗要抓住气虚这个根本，虽有血瘀病机，活血化瘀药当属必用，但补气之法终不可废。临证时将胸痹心痛分为气虚血瘀和气阴（血）两虚挟血瘀两个证型，立益气活血和益气养阴（血）、活血通脉两法。

胸痹心痛的发生，除了心脉痹阻这一病机外，心脉绌急这一病理因素亦不应忽视。“心痹者，脉不通”（《黄帝内经》），“心脉急者，为心痛引背”（《诸病源候论•心痛候》），“心脉急”即心脉痉挛拘急。因此，胸痹心痛的病理因素也应包括两个方面，即心脉痹阻和心脉绌急，两者可单独发病，也可同时为患。并提出心脉绌急致胸痹心痛治疗方法如下：

1．芳香温通法　《黄帝内经》指出“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷。缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止”。不仅阐述了心脉绌急致胸痹心痛的病因病机，还明确了胸痹心痛缓解的方法：“得炅则痛立止”，这是芳香温通法治疗心脉绌急致胸痹心痛的理论依据。可选苏合香丸等中成药及细辛、高良姜、檀香等。

2．熄风解痉法　《医学入门•肝脏赋》认为，“风动筋脉踌缩”，中医把血管称为“筋脉”。可见风动可导致包括心脉在内的筋脉痉挛，这是熄风解痉法用于治疗心脉绌急致胸痹心痛的理论依据。治疗自发性或变异性心绞痛时在辨证的基础上加用“止痉散”（全蝎、蜈蚣），因两味有搜剔、通络、熄风、通幽、解痉等作用。

3．调肝舒脉法　《杂病源流犀浊•心病源流》：“心痛之不同如此，总之七情之由作心痛”，《灵枢•口问》进一步指出，“忧思则心系急”。肝主情志，情志失调，肝气郁滞。疏泄不及，生发阳气无力，不足以温养筋脉，心脉挛急而心痛；疏泄太过，化热伤阴，心脉失于濡养，心脉绌急而发为心痛。治疗从肝论治，疏泄不及可选四逆散、柴胡疏肝散等，疏泄太过宜柔肝，以达到舒脉解痉的作用，芍药甘草汤等可用。

附：秘验方介绍

养心通脉饮

【组成】人参10g（或党参30g）　黄芪20g　麦冬10g　五味子10g　白芍15g　丹参15g　当归15g　赤芍15g　檀香3g（后下）　桂枝10g　木香3g（后下）　炙甘草10g

【功效】益气活血、通脉止痛。

【主治】用于隐匿型冠心病、劳力型心绞痛、心肌梗死、冠心病心律失常等属气虚血瘀，心脉瘀阻和或心脉绌急证，伴面色无华，自汗，倦怠乏力，口干，脉细数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中人参大补元气，为君药；黄芪助人参以加强补气作用，为臣药；参芪合用，补脾气、肺气、心气、元气皆旺，则气行血行，以达到“气通血活，何患不除”（王清任语）的治疗效果。而麦冬、五味子合人参即“生脉饮”，所谓生脉者，即正气旺，则血脉充。生脉合黄芪，其益气之力更强，有益气复脉之功效。丹参、赤芍、当归活血化瘀，通脉止痛；白芍合甘草，酸甘化阴，柔肝缓急止痛，桂枝、木香、檀香之用，其义有三：一者有芳香温通，行气止痛及解痉止痛之功；二者芳香温通药可加强活血化瘀药之功效；三者在参、芪等大量滋补药中，少佐木香、桂枝、檀香等药，使补中有行，可免除滋补药的滋腻重滞太过，以加强其功效。以上各药或佐助君臣药之功效，或针对“心脉瘀阻及或心脉绌急”病机而用药，故均为佐药。方中甘草调和诸药，是为使药。以上诸药合用，共奏益气活血，通脉止痛之功。以扶正为主，兼顾祛邪，标本兼顾。

【加减】若气损及阴，加麦冬量至15g，同时加用玉竹、玄参等。若气血两虚，加当归量至20g以补血活血。若为急性发作期，标实明显，瘀血较著，疼痛较剧烈者，则加强活血化瘀作用：丹参30g，当归20g，川芎15g，同时予“水蛭胶囊”或“水蛭注射液”；若表现为心悸，怔忡，脉结或代，心电图示心律失常者，炙甘草重用至25g，乃取“炙甘草汤”之义，并合用珍珠母。

【点评】张景岳谓：“气血不虚则不滞，虚则无有不滞。”本方通过益气活血，使血脉充则瘀血自散。“虚”乃胸痹心痛之本，而本虚以气虚为多，病久气损及阴，可表现为气阴两虚，胸痹心痛病位在心，心主血脉，血液的运行有赖于心气的推动，气虚鼓动无力，阴虚脉络不利，血行不畅而瘀血内伏，致本虚标实，虚实夹杂，本虚以气虚或气阴两虚为主，标实以血瘀多见。所以，胸痹心痛的治疗，活血化瘀药当属必备，但益气养阴之法终不可废。本方用人参、麦冬、五味子、丹参治之。人参大补元气，合麦冬、五味子即“生脉饮”。丹参活血化瘀，通脉止痛，活血兼补血，药少而力专。诸药合用，共奏益气养阴，活血通脉之功。

【验案】李某，男，64岁。2003年5月2日初诊。

患者胸闷痛反复发作史5年，2003年4月19日曾胸痛大作，伴冷汗淋漓，面色苍白，心电图示“急性前壁心肌梗死”，经中西医抢救治疗，好转出院。出院后仍有胸痛时作时止，痛有定处，动则益甚，伴倦怠乏力，口干，舌质紫暗，少苔，脉细略数。心电图诊为“亚急性前壁心肌梗塞死”。西医诊断：冠心病，心肌梗死后心绞痛。中医诊断：胸痹心痛，气阴两虚夹瘀之证。治当益气养阴，活血通脉。处方：党参20g，黄芪15g，玉竹、麦冬、桃仁、赤芍各10g，红花6g，木香6g（后下），6剂，水煎服，每日1剂。

二诊：药后胸闷痛，乏力等症略有减轻，但效果不显，于上方去党参、川芎，加人参、五味子各10g，丹参20g，当归15g，6剂。

三诊：患者胸闷痛已减过半，由每天2～3次发作，减至3～4天一发，其疼痛程度及乏力诸症均减，仍按二诊方药治疗半月，诸症消失，可正常活动如常人。

（马　莎　整理）

直接间接治心病，实证治痰虚责肾

沈绍功

沈绍功（1939— ），主任医师，博士生导师，沈氏女科第19代传人，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。1963年毕业于上海中医药学院六年制医疗系。四十余年来一直在中国中医研究院从事医疗、科研、教学及管理工作，曾任急诊科主任，基础研究所副所长等职。现为中国中医研究院基础所胸痹急症研究室主任、国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组组长，并享受国务院政府特殊津贴。提倡中医治疗应序列化（气、血、痰、瘀证治）、多元化（药疗、食疗、体疗）、客观化（主症、舌象、脉象），重视疗效。在医疗、科研、教学实践中，积累了丰富的经验。擅长治疗冠心病、高血压、肿瘤、糖尿病、脑血管疾病、不孕不育以及妇科经、孕、产、乳等疾病。

心病治法可概括为两类：一是心病治心的直接治法，二是心病治他的间接治法。所谓“治他”是利用心病与他脏的关系，病在心而治在他脏的中医特色治法，也是取效的新途径。心病治心的治法有：祛痰化瘀、益气养血和温心宁神；心病治他的治法有：交通心肾、导赤清心和润金益心。

一、心病治心的治法

（一）祛痰化瘀法

心病之治历来重瘀，常以活血化瘀、补气活血、温通化瘀立法。20世纪80年代，由于中医证候谱的改变，痰浊增多，瘀血减少，主张祛痰为主，痰瘀同治，祛痰化瘀。近30年的临床实际显示这是提升心病疗效的新思路、新效法。心病痰瘀同治，祛痰化瘀法，采用两个主方化裁：祛痰的温胆汤、化瘀的桃红四物汤。临证应用指标：苔腻质紫，脉滑或涩或结代。胸闷刺痛，头重口黏，脘胀纳差，或形胖唇青，痰多肢困。临证时要分清痰和瘀的偏重，痰为主以祛痰为主，伍以化瘀，反过来瘀为主以化瘀为主，伍以祛痰。

1．温胆汤主用4味：竹茹，枳壳，茯苓，陈皮，还应有3个辅佐。一辅透豁，选用石菖蒲、郁金、桔梗、蝉蜕；二辅消导，选用莱菔子、焦三仙、鸡内金；三辅补气，选用生黄芪、扁豆衣、棉花根。

2．桃红四物汤主用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍，还应有3个辅佐。一辅和血，选用丹参、血竭、泽兰；二辅剔络，选用水蛭、土鳖虫、地龙；三辅行气，选用香附、木香、橘核。痰和瘀均为实邪，要给出路，分利两便，从尿和便中排出体外。利尿者选用车前草、白花蛇舌草、桑白皮、冬瓜皮；润肠者选用白菊花、当归、草决明、全栝楼、生栀子。

（二）益气养血法

“心主血”“气为血之帅”，所以益气养血也是心病效法。益气用补中益气汤，养血用四物汤，其中主药是生黄芪和当归，也就是常用的“当归补血汤”。气虚苔薄白，舌质淡，脉沉细，主症气短。血虚苔薄白或薄黄，舌质淡或质淡红，脉沉细数，主症心悸。气虚血亏还可见心烦失眠，面白乏力，健忘纳差。补中益气汤以补气健脾为立法。可用生黄芪、党参、炒白术，另外补气的还有扁豆衣、仙鹤草和灵芝。气和阴相关，略佐养阴利于补气，最适合者是黄精，既可健脾补气，又能养阴助气，还可用麦冬，既可养心阴又补心气。脾和肾同本，略佐补肾利于健脾，最适合者当选生杜仲、桑寄生、淮山药、蛇床子、菟丝子。气和血相生，略佐养血利于补气，最适合者可选全当归、生地黄、阿胶。

四物汤以养血柔肝为立法，可用生地黄、当归，加白芍以柔肝，肝藏血，柔肝可以藏血，加川芎引入心经，引经增加益血。养血力专者还有桑葚、大枣、龙眼肉、何首乌。气阴同源，略佐养阴利于养血可选枸杞子、山茱萸。气血相生，略佐补气利于养血，可选党参、白术。肝肾相滋，略佐滋肾可以柔肝生血，可选女贞子、旱莲草。

（三）温心宁神法

心阳不振是心病的重要病机之一。可见苔薄白，舌质淡胖，脉沉细而缓，主症是心悸形寒，遇寒加重，怔忡肢冷。振奋心阳，传统常用附桂。附桂温燥虽能温阳，但易伤阴，使肾失于阴阳平衡，故改投“二仙汤”。二仙汤妙在用知母、黄柏降相火而滋阴保津，用二仙（仙茅、淫羊藿）温阳散寒，但仙茅也属温燥当去之，淫羊藿控制用量5g以内可用。配补骨脂温润，当归和血，起到调肾阴的功效而治心病的心阳不振证类。二仙汤意在调肾，借用温心要有3个辅佐：一是引入心经，选加远志、薤白、柏子仁。二是重镇宁神，选加生龙骨、磁石、琥珀。三是养血安神，选加炒酸枣仁、夜交藤、龙眼肉。心阳不振患者常见四肢不温，食纳不振，表明与脾阳不足密切相关，应当佐以温中健脾药，可选用肉桂、川椒、高良姜、砂仁、白蔻仁。心阳不振患者常见心悸怔忡，表明与神不守舍密切相关，除重镇安神外应当佐加川芎、石韦、生黄芪、丹参、苦参、羌活。

二、心病治他的治法

（一）交通心肾法

心主火，肾主水，肾水上济于心，心火下降于肾，水火相济，心神可宁。如果肾水不足，难以上济，则心火独亢，出现舌红苔黄，脉象细数，尺部沉弱，心烦潮热，失眠多梦，腰酸腿软等表现。可以采用交通心肾法，即补肾水，清心火。其主方是交泰丸，由黄连、肉桂2味组成，配伍为3：1，临证常用黄连10g，肉桂3g。黄连为清心火效药，肉桂引火归元，引心火下归于肾而宁。交通心肾法要辅助3个配伍方能奏效：一伍滋肾，选加麦冬、黄精、山茱萸、生地黄、阿胶。滋肾还要“从阳求阴”，选加生杜仲、桑寄生、菟丝子、金樱子。二伍清心，选加柏子仁、炒酸枣仁、赤芍、牡丹皮。三伍潜降，选加知母、黄柏、龙骨、牛膝。知母、黄柏专降相火，君相之火齐降于肾，更效于宁心滋肾，是两个巧妙的治法。交通心肾法还可配合指针，睡前15～30分钟平卧，放松心神，伴以轻音乐，选指腹揉单侧三阴交（男左女右）10分钟，再指揉单侧神门10分钟便可安然入睡。

（二）导赤清心法

心与小肠相表里，心火常常移至小肠，而见舌尖红，舌苔黄，脉滑数，尿频尿急，重者尿痛，口苦心烦，梦多遗精的表现。此时用导赤清心法常可获效。投滋肾通关丸加味。由3味药组成，知母、黄柏和肉桂，3∶1配比，知母、黄柏10g，肉桂3g，知柏降相火而滋肾，肉桂引君火归肾而清心。导赤清心法应有3个辅助：一是利尿导赤，也就是让心火经利尿而出。常伍4竹换用：尿深为主选竹叶；痰火为主选天竺黄；痰盛为主选竹沥；湿痰为主选竹茹，也可伍用淡渗之品，选用车前草、白花蛇舌草、泽兰、茯苓、生薏苡仁、冬瓜仁。二是清心降火，心烦选用黄连、磁石、远志；遗滑选用龙骨、女贞子、墨旱莲。三是清肝泻火，常见心肝火旺，并兼互炽，清肝利于清心，选用牡丹皮、栀子、赤芍、薄荷、夏枯草。清肝还可配柔肝之品，生白芍、当归。泻火可选制大黄、草决明。大黄有双重性，大黄素通腑泻热要后下；大黄鞣酸止泻造成便秘，用大黄通便常常更加便秘。制大黄不通腑即可泻热，是味泻火良药。泻火也可选清金药，如野菊花、桑白皮、炙杷叶、全栝楼、黄芩。

（三）润金益心法

肺属金，心属火，根据五行相克的理论，心火常克肺金，造成肺阴不足，而见苔黄舌红，脉象细数，干咳带血，咽燥胸闷，入夜潮热等，这也是心病多见的临证表现，所以润金之法也是心病益心的效法。润金益心法常投百合固金汤化裁。润肺和养心同用，阴和血同源。润肺者选用沙参、麦冬、百合、芦根、紫菀；养血者选用生地黄、当归、阿胶、炒酸枣仁、大枣。润金养心法也要用3个辅助，提高疗效：一伍滋肾，金生水，肺肾互动，滋肾可以润金。滋肾常选枸杞子、女贞子、生杜仲、桑寄生、黄精、山茱萸；二伍补气，气血互根，心脾相长，补气常选西洋参、党参、太子参、白扁豆、生黄芪、仙鹤草；三伍引经，引入心经，润金方可养心，常选黄连、远志、柏子仁、连翘。润金益心法还可采用泡饮法，用麦冬10g，白菊花5g，薄荷5g，芦根5g，生甘草5g，胖大海10g，每日1剂，泡茶代饮。

随着人们生活水平的提高、工作节奏的加快、饮食结构的改变、脂肪的过量摄入，以及气候环境的恶化与污染，冠心病的中医证类谱发生重大改变，“痰浊”多了，法随证变，冠心病应当提倡从痰论治，而且要分辨虚实。

三、冠心病实证从痰论治

要抓住“痰浊闭塞”的6个主证：苔腻脉滑，胸闷痞痛，口黏纳呆，头重肢困，形胖痰多。参考“三高”（高血脂、高血糖、高血压），其中尤以苔腻为重，但见苔腻便是，他证不必悉具。

1．从痰论治　治则：祛痰化瘀。方药：栝楼薤白白酒汤合温胆汤辅以活血化瘀药。全栝楼30g，薤白10g，竹茹10g，枳壳10g，云苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，川芎10g，丹参30g，车前草30g，草决明30g。

2．祛痰序贯四步　第一步：三竹换用（竹茹、天竺黄、竹沥水）；第二步：佐以化湿（茵陈后下，泽泻）；第三步：佐以散结（海藻、昆布）；第四步：佐以软坚（生龙牡、海蛤壳）。

3．几点经验　第一分辨寒热，痰形立法。热痰苔黄痰黏，选加黄连、天竺黄、浙贝。寒痰苔白痰稀，选加桂枝、姜半夏、白芥子。狭义之痰重在消导，选加莱菔子、生山楂、鸡内金。广义之痰重在透豁，选加石菖蒲、郁金、桔梗、蝉蜕。第二，根据痰性，伍用三法：气虚必生痰浊，伍补气药：仙鹤草、扁豆衣、黄芪。气滞必凝痰浊，伍理气药：柴胡、木香、香附。痰瘀必见互阻，伍化瘀药：三七粉冲、苏木、泽兰、地龙。第三，给痰出路，分利两便：利尿选加石韦、车前草、白花蛇舌草。润肠选加草决明、白菊花和当归。

4．临床常用的祛痰中药　有18味：竹茹、天竺黄、枳壳、全瓜蒌、薤白、半夏、浙贝、桔梗、海藻、昆布、莱菔子、石菖蒲、郁金、苍术、陈皮、云苓、茵陈、泽泻。

5．化瘀序贯四法　第一步：行气以化瘀：石菖蒲、郁金、川楝子、延胡索。第二步：活血以化瘀：川芎、丹参、赤芍。第三步：剔络以化瘀：地龙、水蛭、蛰虫。第四步：奇药以化瘀：三七粉、鸡血藤、泽兰、苏木。

四、冠心病虚证从肾论治

肾虚痰浊证主症：舌质淡，脉沉细，胸闷胀痛，心悸气短，头晕乏力，腰酸腿软。治则：调肾祛痰。方药：杞菊地黄汤合栝楼薤白白酒汤加减。枸杞10g，野菊花10g，生地10g，黄精10g，生杜仲10g，槲寄生10g，石菖蒲10g，郁金10g，丹参30g，续断10g，全栝楼30g，薤白10g。

加减变化：心气亏虚加仙鹤草、扁豆衣、党参，西洋参另煎，人参另煎。心阴不足加银柴胡、知母、麦冬、玄参。心阳不足加鹿角霜、仙灵脾、桂枝。胸憋加生芪、苏木、葛根。

水肿加泽兰、白花蛇舌草、车前草、桑白皮、泽泻、王不留行、葶苈子、脉细加何首乌、灵芝、白术。

若伴心律失常，分为快速型和缓慢型。三参饮（党参，苦参，丹参）为主方，快速型选加黄连、川芎、石韦。缓慢型选加桂枝、肉桂、仙灵脾、乌药、羌活。

若伴心力衰竭者选加炒葶苈子、车前草、北五加皮利尿泻浊，减轻心脏负担；选加太子参，玄参，党参，西洋参另煎，人参另煎补气强心，增加心肌收缩力；选加红花，苏木，丹参，三七粉活血通脉，改善微循环。

若心肌梗死痛甚者加止痛药，如苏木，琥珀粉，乳没，血竭，蚕砂。

若心气不足，血脉不畅时选用“补心养血汤”加味，组成为西洋参3～5g（另煎），三七粉3～6g冲服。

稳定期丸药巩固：西洋参30g，三七60g，黄芪60g，茯苓30g，水蛭15g，栝楼30g，郁金30g，石菖蒲30g，生杜仲30g，槲寄生60g，黄精30g，麦冬30g，丹参60g，浙贝母30g，黄连30g，肉桂10g，石韦30g，草决明60g。共研细末，装入Ⅰ号胶囊，早晚各服6粒。

附：秘验方介绍

调补阴阳方

【组成】枸杞子10g　野菊10g　生地10g　菟丝子10g　杜仲10g　桑寄生10g

【功效】温阳益肾。

【主治】用于脾肾阳虚所引起的腰膝酸软、畏寒肢凉、头晕眼花、腹胀纳呆等症。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中生地、枸杞子滋养肾阴，枸杞子、野菊滋阴疏肝，菟丝子温润肾阳，杜仲、桑寄生阴阳双补，全方合用，阴阳双补。

【加减】纳呆加焦三仙，鸡内金，木香，砂仁，大腹皮，连翘。如失眠加炒枣仁，夜交藤，生龙骨，知母，黄连，肉桂。

【点评】此方组方简炼，在治疗冠心病时取张景岳“阳中求阴，阴中求阳”之意，阴阳双补，且药量相当，免药物偏颇之性。阴阳平衡，其虚乃除。但临证时需详辨有无兼证，以防助邪之弊。

【验案】陈某，女，38岁。2004年11月2日初诊（霜降）。

胸闷气短，神疲乏力2年余，经某医院检查，未见明显异常，临床诊断为疲劳综合征。刻下症见：胸闷气短，神疲乏力，失眠多梦，记忆力下降，手足冰冷，胃部胀满，纳谷不香，腰膝酸软，后背发紧，心烦易怒，月经量多，且有血块，小腹下坠，末次月经10月28日。舌淡暗，苔薄白，脉沉细，血压110/65mmHg。诊断：胸痹。脾肾阳虚，心神不宁证；疲劳综合征。治法：温阳补肾，益气健脾。沈师经验方“补调阴阳方”及桂枝汤化裁。处方：枸杞子10g，野菊花10g，生地10g，黄精10g，生杜仲10g，桑寄生10g，丹参30g，续断10g，泽兰10g，菟丝子10g，桂枝10g，赤白芍10g，石菖蒲10g，郁金10g，大黄10g，夜交藤30g，炒酸枣仁10g，车前草30g。上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂后，自觉胸闷气短明显减轻，神疲乏力及肩部疼痛消失，睡眠转佳，血压为120/80mmHg，月经来潮，月经量多，仍有血块，经期5天，腹凉下坠，腰膝酸软，舌暗红，苔薄黄，双寸脉滑，余沉细。心神得宁，营卫得和，故上方去夜交藤、炒枣仁、桂枝、赤白芍，加黄精滋补肾阴；颈部发涨，加葛根、桑枝通经活络，鸡血藤和血调经；生牡蛎安神镇静；鸡内金、焦三仙健胃消食。再进14剂，每晚服用1次，症状基本消失，无明显不适，改服杞菊地黄胶囊，每次5粒，每日3次，丸药缓图，巩固疗效。

【按语】本案患者表现为“胸痹”，辨证当属阴阳两虚，治当选用沈师经验方“调补阴阳方”，全方总属阴阳双补，温阳药中加入补阴药，为阴中求阳，阴阳得调则诸证自除。背部发凉，手足不温，既有阴阳两虚，又有营卫不和，故选桂枝汤调和营卫。案中特殊用药：泽兰、菟丝子温肾调经；石菖蒲、郁金活血祛痰，通透心窍，专疗胸闷之症；夜交藤、炒枣仁养血宁神，专治虚烦不得眠；葛根、桑枝、鸡血藤疏通经络，制川军泄热活血，又能性寒反佐。

（魏　岩　整理）

冠心病心肌梗死及心功能不全的治疗体会

张伯臾

张伯臾（1901—1987），别名湘涛。上海川沙人。第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。早年从师于浦东三桥镇王文阶先生，1921年录取于上海中医专科学校，毕业后回浦东家乡行医。1924年又承业于江南名医丁甘仁，并在仁济善堂任中医内科医师。1925年重返故里开业。新中国成立后参加上海市邑庙区第一联合诊所，1956年进上海市第十一人民医院、曙光医院任内科医师，1978年任上海中医学院教授。撰有《张伯臾医案》《中医中药治疗急性心肌梗死的经验》等，主编第五版全国中医药院校中医内科学教材。

一、治疗心肌梗死应当注意的两个问题

本病病机复杂多变，在辨证上只要抓住“阴”（阴虚）、“阳”（阳虚）、“痰”（分寒热）、“瘀”（因气或因邪）四字及“心脏虚弱”“胸阳失展”“心瘀痹阻”等基本病机，结合病情进行分析即可。立法用药时，应分清阳结、阴结，采取“先通便去实，然后扶正补虚”或“补虚为主，辅以通便”等法，以助正气的恢复。治疗急性心肌梗死必须强调辨证施治，它比一般协定处方的效果要好。

1．补和通的问题　心肌梗死，因其本虚，所以要补；因其心脉痹阻，所以要通。处理“补”和“通”的关系，可根据以下要点权衡以“通”为主，还是以“补”为主，抑或补中寓通、通中寓补、通补兼施：（1）必须根据病情的标本虚实、轻重缓急，而兼顾通补。但如以本虚为主，当先扶正补虚，一般多用于阳微阴竭的厥逆（寒厥、热厥）之证：若以标实为主，当先祛邪通脉，一般只用于身体壮实，虚证不明显的心肌梗死患者。同时必须注意这种方法要随着疾病和治疗的发展而灵活掌握。（2）由于“脉不通”是心肌梗死的基本病机，所以“通”法是治疗本病的基本法则。除了阳微阴竭的厥逆证外，即使虚象显见而用补法时，也不可忘乎“通”字。这里强调“通”法是在重视本病是本虚标实，治宜通补的前提下提出来的，这跟对心肌梗死只用活血通脉的方法不同。（3）在治疗用药上要权衡邪正两方面，掌握好“祛实通脉不伤正，扶正补虚不碍邪”的原则。（4）治疗心肌梗死的常用方药：阳虚、气虚：重用党参或红参。阳虚较明显时加用附子。苔白腻或白滑、胸闷，是兼痰浊或痰饮，胸阳失于宣通之证。若见胸闷等心阳失宣的证候，宣通阳气可酌情选择：栝楼、生姜汁之类。薤白偏温，要权衡而用。痰饮则与真武汤、苓桂术甘汤同用；通阳可予栝楼、薤白、桂枝、白酒等品。阴虚：用生地、石斛、玉竹、生脉散（气阴虚时用党参，阴虚时宜用北沙参或皮尾参）。在选用养阴药时，不宜过于滋腻，以免助痰滞气。心肌梗死既是心脉痹阻不通，活血通脉当然是重要的治法。但是活血药的应用要根据病情进行选择。当归、丹参、红花、三七、桃仁、益母草、泽兰叶等性味平和而又能活血行血养血之品，在证属阳虚或阴虚的心肌梗死中均可选用。川芎、失笑散、乳香、没药等，药性偏温，一般宜用于阳虚病例；阴虚病例中可选择赤芍、丹皮、蒲黄等凉血活血的药物。破血药应尽量避免，以免耗伤正气。心肌梗死中血瘀的形成与气虚、气滞、寒邪、痰湿的关系密切。气虚和痰的治疗前已谈及。气滞可单独形成血瘀，也可与其他原因相并（如痰、寒）而成血瘀心脉痹阻。气滞当须行气，常用栝楼、薤白滑利气机，通常，在阳虚病例中用降香、檀香、沉香、延胡索等；在阴虚病例中用郁金、枳壳、香附、佛手、绿萼梅等。倘因寒致瘀，疼痛明显，苔白润，脉弦紧，除用附子外，还可选用吴茱萸、生姜、细辛、川乌等。

2．防厥防脱的问题　防厥防脱是降低心肌梗死死亡率的关键。即在治疗心肌梗死的整个过程中都要警惕厥脱的发生。要注意以下几方面：（1）厥脱：无论阴虚型或阳虚型心肌梗死都可有厥脱之变。《内经》中也指出：“阳气衰于下，则为寒厥，阴气衰于下，则为热厥”，“阴阳之气不相顺接则病厥逆”。但是，值得注意的是在心肌梗死患者中，阳虚者比阴虚者更容易发生厥脱的变化。（2）神：精神萎靡，日渐发展而呈烦躁不安时，要充分注意。烦躁一症可见于阴虚火动，也可见于阳虚、虚阳上（外）。如果在烦躁的同时伴有惊恐之状，需防其突变。（3）气息：心肌梗死的患者大多有气短的表现，如气短之症逐渐有加重趋势，要及早采取措施，若出现喘促时，未免太晚。（4）汗：动辄汗出或自汗，也是心肌梗死的常见症状。若汗渐增多，即应着意。如汗出较多，要虑其脱变。即所谓“汗多亡阳”“津脱者汗大泄”。（5）疼痛：剧烈的疼痛可致厥，名曰痛厥。对于心肌梗死心绞痛较剧烈而持续不缓解者，应及时设法止痛，以防厥变。（6）温度：凡见四肢及鼻尖部位温度逐渐下降时，即应及时处理，不要等到“冷”的程度，才重视。（7）舌苔：在心肌梗死的患者中，不少病例在发生厥脱前先有舌质渐变淡胖，舌苔变腻或滑；也有见光红而干（但常因补液而受到干扰）：仔细观察舌象的变化，有助于判断邪正盛衰以及病机的转归。（8）脉象：心肌梗死的患者出现下列脉象变化都应引起重视。脉象变细而无力，变数或变迟；脉象由匀变不匀以至出现结代脉，或者原有结代脉变得更频繁，都表示心气渐趋衰弱，病情恶化。

二、冠心病心功能不全证治

遇心功能不全的老年冠心患者，主张用附子强心，通过灵活配伍，应用甚广。通过多年临床研究，对于冠心病心衰的治疗总结温阳六法，绍述如此。

1．温阳化湿法　主症：胸闷隐痛，心悸怔忡，倦怠肢重，纳少作恶，面色萎黄，足肿尿少，苔腻，脉濡细缓。方药：真武汤加茅术、川朴、砂仁。痰湿阻滞，加陈皮、半夏、茯苓、防己、薏苡仁。

2．温阳化饮法　主症：胸闷胸痛，神疲乏力，咳嗽多痰清稀，面浮足肿，心悸不宁，小便量少，脉弦小滑，苔薄白或白滑。方药：真武汤合苓桂术甘汤加味。

3．温阳利水法　主症：胸闷心悸，头目昏眩，咳唾气短，肢体水肿，按之没指，形寒肢冷，尿少便溏，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟结代等。方药：真武汤合五苓散加味。

4．温阳活血法　主症：胸闷心痛，痛有定处，心悸气急，面色萎黄兼灰黯，形寒体倦，舌质暗紫或有瘀点，舌下青筋显呈，脉沉细结代等。方药：附子理中汤加丹参、当归、川芎、红花、泽兰叶、郁金、赤芍等。

5．温阳益气法　主症：胸闷心慌，自汗懒言，气短乏力，头晕畏寒，面目虚浮，舌质淡胖嫩，苔白润，脉虚软或沉细结代。方药：桂枝甘草汤加党参、黄芪、太子参、白术等。

6．温阳纳气法　主症：胸闷心悸，动辄喘促不宁，气不得续，甚则气逆上冲，精神委顿，汗出肢冷，腰酸耳鸣，舌淡，脉沉细。方药：金匮肾气丸加紫石英、龙骨、牡蛎、菟丝子、补骨脂等。

附：秘验方介绍

1．心梗救逆汤

【组成】红参15g（另煎代茶饮）　熟附片（先煎）15g　山萸肉18g　当归18g　全栝楼12g　薤白6g　红花6g　煅龙牡30g　降香6g

【功效】回阳救逆、理气活血。

【主治】心阳不振，血行失畅，厥脱。症见胸闷胸痛、畏寒肢冷、头晕、乏力、气短、脉虚。

【用法】水煎服，每日1剂，日服多次。

【方解】本方证适于心阳不振，血行失畅，厥脱重症，宜急用红参、附子、龙骨、牡蛎、山萸肉回阳固脱，红参具有火大、劲足、功效强之特点，大补元气，复脉固脱；附子回阳救逆，补火助阳；龙骨、牡蛎潜阳补阴，收敛固涩；山萸肉补益肝肾，收敛固涩；配栝楼、薤白、降香、当归、红花行气宽胸、活血化瘀。合而成方，具有回阳救逆、理气活血之效。

【加减】若兼见苔腻而干或黄腻苔等痰热的主要依据，方可选用黄连温胆汤、小陷胸汤，药可选用胆星、菖蒲、天竺黄等。痰浊可用半夏、南星、菖蒲、白芥子、川朴等。

【点评】心，肾之阳气俱不足者，可导致虚阳欲脱的厥逆之证。属急重危症。此时宜选用红参、附子、龙骨、山萸肉等以回阳救逆固脱，与此同时，再配以化痰散结、活血通经之药，效力更增。因红参为治虚劳内伤第一要药，故方中重用之，以补气固脱，正如《药性本草》所说：“……补五脏六腑，保中守神。”现代药理研究证实，人参对多种动物的心脏均有强心作用，对动物的冠状动脉、脑血管、眼底血管有扩张作用。据临床报道，人参对心肌营养不良、冠状动脉硬化、心绞痛等，均有一定治疗作用，可以减轻各种症状。

【验案】关某，男，60岁。

一诊：1974年12月9日，冠心病，左胸闷痛入夜痛甚，妨碍睡眠，畏寒口干，大便不实，脉虚弦迟，舌淡红，面色萎黄，头晕乏力，气短。劳伤心气，浊阴上占清阳之位，气血流行失畅，治以强心利气活血。处方：熟附片6g（先煎），太子参12g，炒当归18g，薤白头6g，炒栝楼皮9g，桂枝3g，炙甘草6g，红花8g，沉香末1.8g（分吞），赤茯苓12g，煅牡蛎30g（先煎）7剂。

二诊：1974年12月16日，左胸闷痛较减，恶寒、难寐、便软亦稍好转，气促稍平，脉弦小，舌淡红润，口干，仍守前法出入。处方：熟附片9g（先煎），太子参12g，炒当归18g，莲子心1.2g，桂枝4g，薤白头6g，炒栝楼皮12g，炙甘草6g，沉香末1.8g（分吞），补骨脂12g，煅牡蛎30g（先煎），10剂。

三诊：1974年12月26日，胸闷痛渐减，便软、日3次，动则气急，脉虚缓，舌苔薄白，拟温补心脾佐以理气。处方：熟附片9g（先煎），党参18g，炒白术12g，炙甘草6g，薤白头6g，香附9g，炒当归12g，紫河车6g，补骨脂12g，红花6g，制半夏9g，砂仁2.4g（后下），10剂。

四诊：1975年1月23日，上方连服2次，左胸闷痛减轻，便软转干，心电图已恢复正常，脉迟缓，无结代，舌淡红，苔薄腻，心脏损伤渐复，气血流行得畅，脾运亦见好转，继以原法调理善后。处方：熟附片9g（先煎），党参18g，炒白术12g，炙甘草6g，薤白头6g，麦冬9g，炒当归12g，紫河车6g，仙鹤草30g，炒枣仁9g，砂仁2.4g，（后下）14剂。

【按语】本例患者面色萎黄，气短、畏寒，大便不实，脉虚弦，胸闷痛，又好发于夜间，张老辨证为劳伤心气，心脾气虚，而血行失畅，除用宽胸理气，活血祛瘀法外，合用温补心脾，佐以温阳之品而获得良效。

2．通心汤

【组成】苦参片15g　制半夏12g　全栝楼12g　川朴9g　枳实12g　制川军9g　当归18g　炒川芎6g　石菖蒲9g　失笑散9g（包煎）

【功效】燥湿化浊，活血化瘀，通腑泄热。

【主治】急性心肌梗死伴心律失常。症见：左胸阵发性刺痛，心悸，口臭且干，大便秘结，舌边红带紫，苔白腻，脉弦小不均。西医诊断为急性前壁心梗，伴心律失常。

【用法】水煎服，每日1剂，日服多次。

【方解】以苦参、半夏清热燥湿；栝楼、菖蒲宽胸化浊；痰湿凝阻，其气必滞，故用当归、川芎、失笑散行气，活血化瘀；川军、厚朴、枳实通腑泄热，而能使清者升、浊者降。诸药合用共行燥湿化浊，活血化瘀，通腑泄热之效。

【加减】凡心功能不全兼心火者，用附子合黄连（或木通），有肝火者，附子合龙胆草；有胃肠积热，或瘀热互阻者，用附子合大黄，兼虚阳上扰者，用附子合磁石、珍珠母，兼肝阳亢者，用附子合羚羊角；属心肾阴亏或心阴心阳两亏者，用附子合生熟地黄、麦冬、首乌；有心律失常者，用附子合万年青根（或苦参）。

【点评】本证属劳伤心脏，湿滞热瘀交阻，气血运行不畅，待症减之后重用生脉散合清化之品以善后。附子虽为辛热燥烈之品，但只要配伍得当，则无刚燥之弊。用热药于补水之中，阳得阴助，热得寒制，则温而不燥，刚而不烈。

3．养心汤

【组成】朝鲜白参12g（另煎冲）　山萸肉12g　栝楼12g　熟附片6g（先煎）　薤白6g　红花6g　麦冬18g　当归18g　半夏9g　黄连3g　生大黄9g（后下）

【功效】益气温阳、养阴活血。

【主治】心肌梗死。症见胸闷神倦，动则汗出，畏寒便秘。

【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。

【方解】用参、附、麦冬、山萸肉益气养阴温阳，使阴阳互用；栝楼、半夏、薤白化痰通阳；当归、红花，大黄活血祛瘀。黄连清热以防化热之势，达到纠偏克弊的目的。诸药合用共奏益气温阳，养阴活血之功。

【加减】若见心烦者，加莲子心。痰热明显者，可加天竺黄、竹茹等。

【点评】本证属气阴两亏，心阳不足，血瘀痰滞。通过益气养阴温阳以强人之本“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，心阳鼓动气血，再去痰瘀之弊，自然气血通畅，罹患当除。

（尚晓玲　王　勇　整理）

虚多实少调不平，两和气血健心营

蒲辅周

蒲辅周（1888—1975），男，现代著名中医学家，四川梓潼人。长期从事中医临床、教学和科研工作，精于内、妇、儿科，尤擅治热病。曾任全国政协第三、第四届委员。1956年，中医研究院甫成立，即应聘到该院任职，尝任该院副院长之职。曾以其医术挽救甚多温病，包括乙型脑炎等传染病患者。其治病主张灵活辨证，反对泥古不化。其著作有《蒲辅周医案》《蒲辅周医疗经验》《流行性乙型脑炎》《中医对几种妇女病的治疗法》《中医对几种传染病的辨证论治》等多种。

冠心病的心绞痛、心肌梗死、心律不齐，与中医学的“胸痹”“真心痛”“厥心痛”“心悸”“怔忡”“心劳”“心气不足”“血不养心”等有关。冠心病的病因、病机多发于心劳、情志失养、饮食不节等所致。属虚者多，尤其病程久者；属实者少，一般多在病初见实证，也有虚实互见，错综复杂的。根据不同情况，以辨证观点做出适当的处理，一般都能获得良好效果。初期病轻者，也能治愈。治疗原则：健强心脏，调其不平，补虚泻实，益气和血，顺气活血，抑强扶弱。避免破气破血，而伤元气。所拟治法以补为主，以通为用，名为双和散。其方为：人参（或党参）90g，茯神30g，远志15g（甘草水浸一宿炒），九节菖蒲60g（米泔水浸炒），丹参30g（甜酒浸炒），香附60g（童便浸炒），没药15g（麦麸炒）或用郁金30g代，血竭或红花30g，琥珀15g（另研），鸡血藤30g。共研细末和匀，每日3次，每次3g，空腹温开水送服。

若属心脾不足，痰阻心络型，治法为健脾化痰，除湿宁心。用十味温胆汤出入：半夏、橘红、茯苓、炙甘草、竹茹、枳壳、菖蒲、远志、炒枣仁、党参易白术，以免恋邪。

对气阴不足，心神不宁型，治法为益气养阴，宁心安神。用生脉散合酸枣仁汤加减：党参、沙参、麦冬、五味子、炒枣仁、茯神、川芎、知母、黄精、玉竹、甘草。

对胸阳不振，心脉受阻型，治法以温通心阳、芳香通络。方宗仲景栝楼薤白半夏汤化裁：栝楼、薤白、法半夏、桂枝、陈皮、郁金、制香附、白檀香。

此外，如气血两虚者，宜用人参养荣汤或柏子养心汤出入。如见阳虚汗出，有虚脱现象时，可用独参汤或参附汤。

对心律不齐及心动过速的治疗经验蒲师对此类证候，认为属于中医学的心悸、怔忡等范畴。在辨证施治方面，须分虚、实、痰、火4种类型。虚者：多见面色苍白，少神乏力，气短音低，呼吸无力，自汗不止，脉细无力，舌淡苔白。治宜气血双补，方宗人参养营汤。实者：多见面赤，心烦，声高，大便秘结，或汗出而喜凉饮。脉细数无力，舌红苔黄，治宜小陷胸汤、竹叶石膏汤。痰者：多见面微发黄，目下色暗，胸闷痰多，呼吸不利，体胖便溏。脉沉滑，舌苔白滑腻。治宜十味温胆汤或六君子汤加干姜、细辛、五味子。火者：多见面红目赤，心烦易怒，口干咽燥，眵目尿黄，脉滑数，舌红苔黄，治宜珠砂安神丸或温胆汤合龙胆泻肝汤加减。

附：秘验方介绍

1．加减十味温胆汤

【组成】西洋参3g　茯神6g　柏子仁9g　炒枣仁9g　九节菖蒲3g　法半夏6g　橘红4.5g　枳实3g　竹茹3g　川芎3g　丹参4.5g　大枣3枚　远志9g

【功效】益气、活血、化痰。

【主治】冠心病心前区闷痛，活动后加剧，气短乏力，舌暗，苔腻，脉沉细，中医辨证属心气不足，痰瘀阻脉者。

【用法】水煎服，每日1剂，分2次服。

【方解】本方重点用西洋参、九节菖蒲、远志通心气，半夏、橘红、枳实、竹茹化痰湿，枣仁、柏子仁、茯神安心神，川芎、丹参、大枣养血和营，营气和则卫气亦利，心气虚痛自当化为乌有矣。

【加减】心阴不足去人参，改用西洋参，加麦冬、五味子；心气虚加黄芪、浮小麦；心阳不足加桂枝、制附片；痰湿重加姜南星、白芥子、苍术、川朴；舌有瘀斑加红花、赤芍、益母草；高血压眩晕加天麻、钩藤、石决明；心悸失眠加琥珀、龙骨。

【点评】本方出自明代王肯堂《证治准绳》，有益气养血，理气化痰，清胆和胃，宁心安神之功。冠心病多因痰致瘀，故加减后使用效果颇佳。出现心悸伴有出冷汗，下肢水肿，大便溏，则属心气不足，兼有脾湿，偏虚证，治宜补益心气，温脾理痰，痰去心宁。治疗亦可以温胆汤化裁，以除痰为要，但以党参易竹茹，随症加减而收效，明辨标本，治本可愈。

【验案】陈某，男，61岁。

1991年3月9日入院。面色晦暗，体胖，心前区闷痛，或活动后加重，心悸气短，舌隐青苔薄白微腻，脉细。心电图二阶梯运动试验阳性。证属心气不足，痰浊阻滞，治以化痰治血和营，予加减十味温胆汤10剂，药后诸症减轻，活动后仍觉胸闷，原方加生蒲黄6g，益母草15g，2个月后诸症皆除，唯心电图二阶梯运动试验阳性，继进药3个月后，运动试验阴性，于1991年6月20日治愈出院。用原方10倍量加黄芪60g，共研细末，每日煎服15g，巩固善后，追访1年，未见复发。

【按语】此案例证属气虚夹痰瘀，患者体胖乃气虚易生湿患之体，气虚无力运血而生血瘀，瘀阻心脉则见心痛，心悸气短等症，予加减十味温胆汤益气养心以利心脉，再化痰逐瘀血运畅通，待症减而予10倍量黄芪扶助正气，巩固善后才使痼疾得愈。

2．两和散

【组成】人参90g（党参亦可）　茯神30g　远志肉（甘草水浸一宿炒）15g　石菖蒲（米泔水浸，炒）60g　丹参（甜酒浸，炒）30g　香附（童便浸，炒）60g　没药（麸炒）15g　琥珀（另研）15g　血竭（另研）15g　鸡血藤15g

【功效】补益心气、调和营卫。

【主治】冠心病属气虚血瘀证者。症见：胸痛彻背，胸闷，心慌，乏力，气短，舌淡，脉沉。

【用法】上10味药共研细粉，每日1.5～3g，空腹温汤服下，日服3次。

【方解】本方以人参为主药，目的是助心气。丹参性偏凉，必要时可改用当归。鸡血藤是很好的养血活血药，功过桃仁。血竭活血而不伤正，缺药可用性柔而有效的藏红花。若嫌气味不好，可改用不伤正气的郁金。石菖蒲有“止痛、运中、强心”作用，据蒲老经验，此药不能用水菖蒲替代。

【加减】如无血竭改用藏红花或红花，没药气臭味苦可改用川郁金30g。

【点评】冠心病虚多实少，根据“损其心者，调其营卫”的原则，以补为本，以通为用，设计“两和散”。功能两和气血，“通气血，调营卫”。此方治疗心绞痛有效，无不良反应，长期服用也可耐受。

【验案】金某，男，52岁。1963年10月9日初诊。

1962年曾发生心绞痛，住某医院治疗7个月，诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，一直在家休息，心绞痛发作无规律。近来发作频繁，胸痛彻背，胸闷，心慌，入睡困难，需服安眠药才可入睡，饮食、二便正常，而色晦暗，舌淡无苔，脉右沉濡，左沉弦细。辨证属心气不足，营气不调，治宜调和营卫，补益心气。处以上方，隔日1剂，水煎服。服7剂后，心慌大为减轻，心绞痛未发，睡眠亦好转，仍不能劳累，遂以上方加味，为膏缓服，或为粗末水煎服，约半年渐趋病情稳定而愈。

【按语】此案例由于心失所养导致心绞痛发作，故给予两和散，方中人参大补元气，气旺则血行，再辅以行气活血、化瘀安神之品则血脉通畅，心得血养，心神得安，所以心慌、睡眠均有改善。本虚若补非一日之功，故予膏方缓图才得病情稳定而愈。

（尚晓玲　王　勇　整理）

以一补二通为治则治疗厥心痛、真心痛

郭士魁

郭士魁（1915—1981），男，北京人，是国内著名的中医学家，心血管病专家。早年随名中医赵树屏学习，1941年毕业后在京行医。新中国成立后，1953年调至中医研究院筹备处。1955年，在中医研究院内外科研究所工作，师从冉雪峰学习。1961年调到中医研究院西苑医院心血管病研究室，曾任心血管病研究室主任、全国政协委员等。他精通中医药理论，临床经验颇为丰富，擅长诊治内、儿、妇科疑难病症，其在心脑血管疑难重症及传统中药理论与实践方面有独特的认识及专长，特别是在运用中医“活血化瘀”“芳香温通”等法则治疗冠心病、心绞痛、急性心肌梗死等方面颇有建树，在国内外有较大的影响。其研制的“冠心Ⅰ号”“冠心Ⅱ号”“宽胸丸”“宽胸气雾剂”“川芎嗪”等，获全国科学大会奖及部级成果奖多项。

冠心病的病因以正气不足为本。其中又有阳虚与阴虚之别。阳虚者，主要指心、脾、肾之阳气不足；阴虚者，则多指肝、肾之阴亏。由于冠心病之主症为胸痹心痛，且痛有定处，兼见舌质紫黯、瘀点、瘀斑，故血瘀心之经脉是冠心病的主要发病机制。其临床发作有厥心痛与真心痛之分。真心痛是伤心之正经，疼痛颇剧，病情笃重，预后差，相当现代医学之急性心肌梗死；厥心痛，疼痛时轻时重，且有休止，病情较轻，与现代医学之冠心病心绞痛相似。如《杂病源流犀烛》云：“卒然大痛无声，咬牙切齿，舌青气冷，汗出不休，手足青过节，冷如冰，真心痛，旦发夕死，夕发旦死。”治此之原则总的来说可用一补（益气、温阳、育阴）二通（活血祛瘀、逐痰、理气、通腑）。

一、厥心痛

厥心痛之治疗有以下几种方法：

1．活血化瘀法　在此法之中又分为益气活血、理气活血、平肝育阴活血等法。（1）益气活血法：因血气同源，气血互根，气帅血行，心主血脉，盖全身血脉之运行，均赖心气之推动，故心气虚，则血不行而易发胸痹心痛之疾。自拟益气活血汤（黄芪、党参、黄精、当归、川芎、赤芍、郁金）用于临床每获良效，并常以散剂（如参七散：人参、三七；参七血竭散：红人参、三七、血竭等）及时进服，以图速效。（2）理气活血法：此法多用于更年期之妇女。盖肝藏血，体阴而用阳。妇人以肝为先天，常因经、胎、产、乳而数伤其血，致肝血不足、气偏有余。肝脏失于柔润，则肝气易滞易郁，血随气滞，亦易发胸痹心痛。其临床表现特点：必兼胸闷胁痛，善太息等肝郁之证。可于丹栀逍遥散中，配以片姜黄，取其行气破血止痛之功，尤对胸胁、肩部串痛者更效。（3）平肝育阴活血法：用于平素肝肾阴虚，肝阳上亢，又发胸痹心痛者。临床表现胸闷心痛，头痛眩晕，耳鸣如蝉，足跟痛，舌质黯红、少苔，脉沉细弦等症。可以育阴通脉汤治之。药用：何首乌、女贞子、墨旱莲、黑桑葚、黑芝麻、丹参、赤芍、川芎、葛根、菊花、生龙牡。若兼气虚者，易以太子参、黄精之类。

2．宣痹通阳法　宣痹通阳法以通为补。常用于胸阳不振，阴乘阳位，以致气机闭塞，不通则痛之证。若胸痹而兼痰饮者，用栝楼薤白半夏汤；偏于气滞者，用枳实薤白桂枝汤；寒邪内闭，疼痛难忍，或痛无休止者，用乌头赤石脂丸。在运用以上方剂时，颇为灵活，常于其中增以益气活血之品。盖因气属阳，气虚乃阳虚之初起阶段，而益气之品有助通阳活血之功。通阳可使血脉流畅，加入活血之品，更能增强除痛之效。益气之品常用党参、黄芪、黄精等，病重者用红人参；活血之品常用丹参、赤芍、川芎、鸡血藤、红花、苏木之类。

3．芳香温通法　大凡气味芳香性温味辛之品，多善于走窜。因芳香开窍药均入手少阴心经。《素问•调经论篇》指出：“血气者喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”对于心阳不足，寒凝血瘀之心痛彻背，背痛彻心，四肢厥冷者，颇为相宜，于是研制了心痛丸（沉香、香附、檀香、丁香、乳香、白胶香、荜茇、冰片、麝香）。后又在“哭来笑去散”的基础上，加减制成宽胸丸（高良姜、荜茇、细辛、延胡索、冰片），进一步提高了疗效。以后又改制成宽胸气雾剂。

二、真心痛

真心痛，发病急，病情危重，死亡率高。临床表现为手足青至节，四肢厥冷，大汗出，脉微欲绝等内闭外脱之候。内闭者乃阴血内竭，脉行不利，神明失所；外脱者乃阳气不能固密，大汗亡阳之谓。故真心痛者病情笃危，预后不佳。治疗除以上诸法外，还主张：

1．气虚阳脱早期，患者出现面色苍白，全身汗出，皮肤湿润，手足凉，脉沉细或结代者，治以益气敛阴固脱为主，以活血通脉为佐，用生脉散加活血通脉之品急救之。

2．心气虚，兼脾肾阳虚、寒饮上泛而致之心动悸，咳喘不得卧，咳吐白色泡沫痰，汗出肢冷，小便不利，舌胖质黯、苔白腻，脉沉细滑者，治宜益气温阳化饮，可用苓桂术甘汤加半夏、紫苏梗、紫苏子、北五加皮等。

3．对真心痛3～5日内，而见舌苔黄厚腻时，此时当“以通为顺”，此为宿食化热生湿之故。以小陷胸汤或温胆汤加藿香、佩兰、酒大黄以通腑泻热化湿。体弱者可用熟大黄、番泻叶缓泻之。若腑气不通，湿热不去，则可加重胸阳闭阻之苦。

附：秘验方介绍

1．益气温通方

【组成】党参20g　桂枝12g　丹参18g　川芎15g　赤芍18g　荜茇12g　细辛3g　良姜10g　陈皮10g　香附15g　红花3g

【功效】益气温通、理气活血。

【主治】冠心病属心气不足，血瘀阻脉证者。症见：胸痛，乏力，时畏寒，舌淡，有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉细。

【用法】水煎分2次温服，每日1剂。

【方解】党参、桂枝益气温阳；丹参、川芎、赤芍、红花活血化瘀；荜茇、细辛、良姜、陈皮、香附芳香温通，理气止痛。

【加减】胸闷甚者，加三七粉6g，野菊花12g；惊悸不寝者加琥珀粉3g；痰浊盛者加半夏10g。

【点评】冠心病患者多数存在气虚血瘀的病理状态，气虚行血力弱，加温通之品如荜茇、细辛、良姜等不仅行气滞，还能调节心脾气机，达到促进血行通畅的目的。

【验案】董某，男，46岁。

1974年患急性前壁及高侧壁心肌梗死，此后偶有胸骨后疼痛，用硝酸甘油可缓解，同时经常服双嘧达莫、烟酸肌醇酯、冠心苏合丸等药物治疗。近1个月来因生气后心绞痛发作频繁，每日7～8次，每次持续数分钟至半小时左右，并向左肩背左上肢放射，伴有出汗、头晕、乏力。在门诊治疗效果不明显，于1978年8月3日住院治疗。其他症见：畏冷，睡眠欠佳，舌质淡，有瘀斑，边有齿痕，苔薄白，脉细缓。心率72次／分，心律齐，血压100／70mmHg。辨证属心气亏虚、气滞血瘀型胸痹心痛。治宜益气温通、理气活血之剂，方用益气温通方加减。服用4剂后，心绞痛发作次数减少、症状减轻，每日0～1次，持续0.5～1分钟，精神好转，睡眼改善，舌暗有齿痕，脉沉细。后坚持服药治疗，仍以上方调治。继续服药调整月余，病人未再发作心绞痛，其余症状均明显改善。心绞痛发作多因劳累诱发，程度较轻时不需用药，可自行缓解。

【按语】心绞痛的直接原因是血脉不通，而形成血脉不通的原因，又有寒凝、气滞、气虚的不同，本例证属心气亏虚、气滞血瘀，故投此方以调治。

2．抗心梗合剂

【组成】生黄芪30g　党参15g　黄精15g　丹参30　赤芍15g　郁金15g　陈皮10g

【功效】益气活血。

【主治】急性心肌梗死。症见：胸痛，胸闷，乏力气短，汗出。

【用法】水煎分2次温服，每日1剂。将药制成浓缩煎剂，对急性病人更为合适。

【方解】黄芪、党参、黄精补益中气，丹参、赤芍、郁金理气活血化瘀。

【加减】兼见五心烦热，口干明显，舌红少津，可加沙参、麦冬、五味子、生地、元参等养阴药；如恶心、呕吐、腹胀明显，加用陈皮、半夏、竹茹、藿香和胃止呕健脾；烦躁不安失眠的，加枣仁、柏子仁、远志、夜交藤煎服；若便秘加番泻叶或香黄膏（大黄、藿香）。

【点评】郭先生认为急性心肌梗死病人一般以气虚血瘀方面症状为主，所以治以抗心梗合剂以益气活血为主，起标本同治之用。

【验案】赵某，男，33岁。

因心窝部持续性闷痛，伴头晕、恶心，汗出、心慌、气短，心电图证实急性高侧壁心肌梗死。于1980年3月12日急诊入院。查体：血压120／80mmHg，心律齐，心率80次／分，心尖部未闻及杂音，两肺（-），肝脾未触及，脉细滑，苔薄质暗。乃气阴两虚挟血瘀痰浊，拟益气养阴，活血通络法。采用生脉注射液20ml加活血注射液10ml加入5％葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每日1次，中药给予抗心梗合剂。经以上治疗，入院后第3天疼痛消失，心慌气短减轻。第7天头晕、恶心、气憋均消失，仅感腹部作胀，嗳气吞酸，但住院7天未解大便。心电图ST、Ⅱ、m、aVF、V1～V7较前回升，T、AVl、V较前加深，经用双醋酚汀仍未解大便，排气较多，食量减少；苔黄腻，为湿热未去，阻遏中焦遂致腑气不通，宜佐以泻热化浊之品，加用香黄膏。服后1小时即感腹部隐隐作疼，稍后解下干结大便，24小时内共解大便6次，解后腹部舒服，余无不适。大黄减少5g，大便每日1次，脉细弦，舌苔转薄。此后减去藿香、大黄，大便又不能通畅，故又加上香黄膏，大便又复通畅，病情稳定。

【按语】此急性高侧壁心肌梗死患者生脉注射液加活血注射液，以使血脉畅通，再加抗心梗合剂增强益气活血之力。血不行可为水，又碍于心，所以患者表现舌苔黄腻，随即佐以泻热化浊之品，以利气机疏通，方能病情稳定渐愈。

3．冠心病Ⅱ号（精制冠心片）

【组成】丹参30g　赤芍15g　川芎15g　红花15g　降香15g

【功效】行气活血、祛瘀通络。

【主治】气滞血瘀，胸痹，心痛，舌赤瘀斑，脉弦；冠心病，心绞痛，心肌梗死属上述证候者。

【用法】水煎，分2～3次温服，每日l剂。

【方解】“一味丹参抵四物”，丹参能养血活血、祛瘀止痛，赤芍、红花、川芎以活血通脉，降香行气、芳香化浊。气行则血行，五药同用共显祛瘀通络之功。

【加减】一般不作特殊加减。如心跳快则加五味子、麦冬，如有胸闷则加玫瑰花、佛手、香橼皮，如伴恶心则加旋覆花、代赭石，如伴头晕则用白薇汤（白薇，党参，当归，甘草）等。

【点评】《黄帝内经》述：“春脉太过不及，其病如何？岐伯曰：春脉者弦脉也，太过则令人眩冒巅疾，不及则令人痛引胸背。”这里的“痛引胸背”即相当于现代的冠心病心绞痛。张仲景在《内经》所述基础上进一步创立“胸痹”的治疗法则，以致后世医家大多主张以祛痰化浊、通阳化气法来治疗冠心病心绞痛。而现代医学认识到，冠心病心绞痛主要是由冠状动脉血流不畅所致，严重者有血栓形成可导致心肌梗死，因此想到要独辟蹊径，运用活血化瘀药物进行治疗。如先采用通法，然后补之，或先补后通，或通通补补，许多临床观察结果证明，以通为补的疗效最好。

4．冠通汤

【组成】党参12g　当归12g　红花12g　郁金18g　鸡血藤18g　薤白18g　延胡索9g　丹参15g　栝楼30g

【功效】益气活血。

【主治】气虚血瘀所致胸痹心痛者。症见：胸痛，胸闷，气短，舌淡，苔白，脉沉细。

【用法】每日1剂，水煎2次，早晚各服1次。

【方解】本方中党参健脾补气，丹参活血安神，为方中之主药。当归、鸡血藤、红花以助丹参的活血化瘀作用，所用活血化瘀药偏重养血活血，通瘀而不伤正；延胡索理气活血，以加强缓解心痛的功效；栝楼、薤白通心阳，本方全栝楼用量视病人体质而定，便溏者用量宜小，而体质较好，大便偏干者用量可加大。

【加减】血瘀明显者，可加川芎、葛根、桃仁、赤芍、姜黄、蒲黄、五灵脂、血竭、苏木、益母草、茺蔚子、三棱、莪术、乳香、没药、羌活、三七等；寒凝重者加荜茇、高良姜、细辛、沉香、降香、木香、麝香、丁香、檀香、冰片等；气滞加郁金、香附、柴胡、木香、川楝子、玫瑰花等；痰浊明显加栝楼、半夏、茯苓、白术、石菖蒲、远志、陈皮、虎杖、草决明、荷叶、泽泻等；气虚者加党参、太子参、黄芪、人参、白术等；阳虚者加桂枝、桂心、木香、高良姜、细辛、干姜、淫羊藿、巴戟天、附片等；阴虚者加沙参、麦冬、生地、玉竹、白芍、柏子仁、五味子、当归、百合、龙眼肉、枸杞子、女贞子等。

【点评】本方出自《中国百年百名中医临床家丛书——郭士魁》。冠状动脉硬化性心脏病、急性心肌梗死，属中医的胸痹心痛及真心痛的范畴，其病位在心，表现本虚标实。本虚临床见证往往有气虚、阳虚、阴虚、气阴两虚等证；标实最常见的如血瘀、气滞、寒凝、痰浊等。冠心病以气滞血瘀最常见，是心绞痛、急性心肌梗死诱发的重要因素。冠状动脉硬化性心脏病、心肌梗死的治疗原则：一是补法，二是通法。制订治疗方案时，应以辨证为根据，临诊择方选药，既可先通后补，或先补后通，也可通补兼施。

（尚晓玲　王　勇　整理）

以补为通六法治，温阳通痹效亦彰

赵锡武

赵锡武（1902—1980），男，原名赵钟录，河南夏邑人，中国中医研究院教授。1943年在华北国医学院任教，讲授《伤寒论》等经典著作课程。参与发起组织了中医的学术团体——中国医药学社。历任中医研究院西苑医院心血管病研究室主任、中医研究院副院长、第三届全国政协委员、第三届全国人大代表、中共十一大代表以及中华医学会中西医学术交流委员会委员，中华全国中医学会副会长等职。主要著作有《赵锡武医疗经验》等，并在《中医杂志》《新中医》等中医学术刊物上发表过许多论文，如“赵锡武治疗心脑血管疾病医案”“咳喘临床经验”等。

冠心病应以补为主，以补为通，补通兼施，并提出以下6种治法：

一、宣阳通痹法治

阳微则失运，失运则血痹，血痹则脉络不通，脉络不通则阳气更微，若是互为因果，病情日趋痼结而难已。故通阳可以宣痹，宣痹亦可通阳，阳和宣布则阴血之痹自可逐渐消散。常以栝楼薤白半夏汤为主方，取其一宣、一通、一降，荟之合力以通阳宣痹、降逆化浊。若阳虚肢冷，可加桂枝以振奋心阳；胸闷胁胀，可加枳实以宣通化浊；胸痹心痛，时缓时急，宜合附子薏苡散加减。此系冠心病正治之法，一般情况下，应坚持以主方化裁，并守方以使阳气逐渐充盛，阴霾自可渐消。若伴有失眠，可合以酸枣仁汤；兼有脏躁及百合病者，酌加百合知母、百合地黄汤等，亦可据其病情选加半夏厚朴汤、甘麦大枣汤等方。

二、心胃同治法

胃主纳，为阳中之阳；脾主运，行胃之津液，气血由此化生，胸中阳气赖以温煦滋养。虚里为胃之大络，出于左乳之下，其动应衣，可候宗气之虚实；宗气积于胸中，贯之于心肺，脉为之动而循环不已。若是胃中虚冷，谷不得消，诸气由是匮乏，心胸阳气遏阻反之，心阳不振，血不足以养胃，脾胃安得消谷运化？故胃强则心亦强，胃弱则心亦弱，此必然之理也。证之临床，心绞痛患者每可伴有恶心呕吐、上腹部饱胀等消化道症状；有些不典型病例在心绞痛发作时，亦往往可以只出现消化道症状，而无典型的心绞痛发作症状。此外，饱餐或过食厚味，亦可诱发心绞痛，这也是脾胃受损，浊气阻于胃之大络，血流失畅所致。所以心绞痛患者以胸脘气塞、闷胀嗳气为主而无明显虚象者，当以主方合橘枳姜汤加减；偏重于中虚气馁者，宜以人参汤合桂枝生姜枳实汤化裁；食后腹胀满闷或进食后诱发心绞痛者，宜厚姜半甘参汤加减。

三、补气养血法

主治冠心病时经常使用而又有其独到经验与见解的一种治法。气以行血，血以载气，气中有血，血中有气，故特别强调补气即可以养血，养血亦可以益气，补气与养血密不可分。气属阳，血属阴，阴阳有互根、互生及转化等关系。因此，补气与补阳、养血与益阴，从这个意义上来说也可以认为具有同位的关系，只不过在它们之间有着性味、归经等方面的差异。如果认真剖析一下仲景的炙甘草汤、东垣的当归补血汤，便可以发现先哲们以气、血、阴、阳之药错合组方的苦心及其寓意之所在。在心绞痛急性发作时，往往表现为本虚标实，补气养血通常作为辅佐之法运用（出现虚脱症状者除外）；待其病情稳定之后，补气养血则应作为主治之法重用。当归补血汤虽仅两味中药，却有气血双补之能；且当归于补血的同时兼有活血之效，黄芪于益气的同时还可固脱，大有益于冠心病者的康复治疗。此外，炙甘草汤和当归芍药散、生脉散等，对心律失常的纠正疗效显著。一般说来，有胸痹心痛症状者均应在主方基础上加减：如心悸而脉数者，合生脉散加枣仁、生龙牡；若心动悸、脉结代者，增投炙甘草汤；脉间歇，怔忡而闷痛，或足跗水肿者，宜于主方中加当归芍药散治之。

四、扶阳抑阴法

“阳微阴弦”是胸痹心痛患者的基本病机，心阳之虚，往往可以累及其他诸脏，导致阳气更趋衰微；阳消则阴长，寒凝、饮聚、血瘀，交相痼结，造成阳气消索而加重病情。故而“通阳宣痹”是扶阳抑阴法在冠心病证治上专病专治的具体体现，但仅仅是其一般情况下的正治之法。若由心阳之虚而涉及他脏，或因他脏之阳损而虚及心阳，则必须以扶阳抑阴之法振奋阳气，阳长则阴消；如果阴邪凝聚而阳气离散，则必须回阳救逆，或于扶阳之同时分消其阴邪，两者在临证运用上有病势与病位等方面的差异是不言而喻的。因此，阳微阴结之甚而出现心痛彻背、背痛彻心，形寒畏冷等症状，可以主方合乌头赤石脂丸以扶阳蠲阴。若胸痹心痛伴以四肢厥逆，脉微下利，可增投四逆汤；心下满闷，腹胀便溏，加服附子理中汤。肾阳虚衰，见背寒肢冷，脉迟或脉微无力者，主方加淫羊藿、仙茅、细辛、桂枝等，或合以麻黄附子细辛汤；若兼见下肢水肿，小便不利，以主方与真武汤合方治之。

五、温通行水法

是针对胸痹心痛伴现水肿症状（冠心病心功能不全）而设立的一种治法。一般水肿治法无非“开鬼门”“洁净府”及“去宛陈莝”三法，通常将其归诸于攻法范畴。而就心病水肿而言，发表泄利诸法固然可以去水消肿，但往往肿消而复作、水退而即起，反复难已。究其原因，还在于对其病机之本质尚缺乏深切的了解。水肿之于冠心病，是由心功能不全而引发，其病之本在“心”，多由心气、心阳之虚匮乏力而导致血行失常，气血壅瘀而造成络脉、孙络的渗泄，此即“津液充廓”之由来。因此，必须以温阳强心通利之法治其根本，才能振奋心气、心阳，推动气血运行，由是疏浚壅瘀，则气行血畅，水无由泛溢。故心病水肿，当以温阳强心为主，活血行水之法为辅，才能巩固疗效，避免反复。临证每以真武汤为主化裁，取其温通之力助心阳以强心利水；胸痹心痛，或心悸、脉结代者，合主方酌加活血之品；有肺瘀血或肝大充血之征者，加参苏散（人参、苏木）。仲景当归芍药散应为推崇，该方不仅具有益气活血、化湿行水之功，还兼有缓急止痛之力，其与真武汤合用，更适合于冠心病心功能不全的治疗。

六、补肾养筋法

《素问•上古天真论》谓“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，是以肾与五脏相互为用；“五脏盛，乃能泻”者，既是言各脏“形归气，气归精”之藏精于肾的生化过程，亦有“气伤精，精化为气”之所谓还精于诸脏的“精归化”寓意。诸脏之所以能维持正常功能而不衰者，皆赖之还精，譬若灯之光明持久不熄，当添油以续焰，其理一也。故而老年人若肾不能还精于心，即显心功能衰竭之症；肾不能还精于肝，遂有筋膜樵悴、脉管硬化之疾；肾不能还精于肺，则有短气、上气喘急、卫外不固诸症等。肾之精、肝之血，素有“乙癸同源”之称。故补肾养筋法之所以为治疗胸痹之一大法，正是基于上述认识而从临床实践中加以总结所形成的。胸痹心痛患者，若见胸闷心悸，眩晕耳鸣，腰腿酸软，面色黯晦，虚烦少寐，脉沉或迟，两尺无力等症而偏于阴虚者，宜以栝楼薤白主方合杞菊地黄丸长服建功，大便干结加草决明、槐角或脾约麻仁丸；症见畏冷形寒，四肢欠温，脉微而迟之偏于阳虚者，宜以主方合桂附八味久服，甚者合右归丸，或酌加鹿角胶、巴戟、仙茅等；若再见脉结代、心动悸者，增炙甘草汤；阴虚阳浮合天麻钩藤饮，阳动化风加生牡蛎、生龙骨、代赭石、杭白芍、野菊花等。

补肾养筋法一般用于本病相对稳定阶段的调治，且需根据病情的变化及标本缓急随宜处置。治疗高血压病，常于处方中添加一味槐米以泻火凉血熄风，或改加槐角以清凉润燥通腑。有关研究证实，槐米、槐角所含芸香苷等成分对毛细血管壁有保护作用，能使脆性增加而渗出的毛细血管恢复正常弹性，且对心脏有轻度兴奋作用，具有扩张冠状动脉、改善心肌供血作用。冠心病是一种与增龄相关的退行性疾病，从中医的角度来看，则病在心而与胃、脾、肝、肾、肺等脏腑病变关系密切。临床辨证应与辨病相结合，着眼于正气衰退，脏器已损立法施治，不宜将某些标症看作疾病之本。

上述六法中，宣阳通痹法是冠心痛治疗最基本大法，可据患者病症与其余五法参合遣治。假如标症至急，虽可急治其标，然仍须顾护其本；待其病势已缓，即应转手调治病本，不可以一时之效而自诩“效不更方”，雪上加霜。

附：秘验方介绍

温阳通痹汤

【组成】黄芪30g　党参30g　全栝楼30g　薤白15g　制半夏15g　橘皮15g　桂枝10g　白术9g　炙甘草9g　干姜6g　枳壳12g　生姜12g

【功效】温通心阳、益气和血。

【主治】冠心病心绞痛，症见：心痛气短，形寒易冷，倦怠乏力，腹胀便溏，食欲不振。

【用法】水煎分2次温服，每日l剂。

【方解】以栝楼薤白半夏汤为主方，佐以橘枳姜汤，以和胃气。药用栝楼、薤白、半夏燥湿化痰，宣痹散结。但此乃宿疾，单用经方，药力尚显单薄，扶正之力不足，祛邪之功稍浅，难取速效，故加以党参补益心脾，振奋心阳而通心脉，滋脾化源而杜痰湿；黄芪补心气以升元阳，益脾气以利水湿；桂枝温经通阳宣痹，尤善通心阳；枳壳理气宽中、行滞消胀，橘皮理气调中，燥湿化痰，二者调理脾胃气机；炙甘草补脾和胃，益气复脉，干姜温中散寒，回阳通脉白术健脾益气燥湿，三者合用振奋中焦，中焦强则化源足，气血旺而还精。唯增加香附一味，以气为血帅，疏通血脉，诸药合用共奏温通心阳，益气和血之功。

【加减】心悸脉数者，加生脉散、炒枣仁、生龙骨、牡蛎、当归；胸胀、胁下逆满、肢凉者，加枳实薤白桂枝汤；阳虚、痛甚者，加乌头、赤石脂、蜀椒、干姜；体虚便溏、心下痞满者，加人参汤。

【点评】本方是由栝楼薤白半夏汤合橘枳姜汤化裁而来，适用于冠心病因虚致实，本虚标实，因“上焦阳微”导致血运失常和血脉痹阻而致胸闷痛诸症，属心胃同治法。

【验案】桦某，男，56岁。

心胸疼痛不适已5年余，今年8月始加重，心绞痛日发2～3次，含服硝酸甘油片可以缓解，某医院心电图检查示ST—T段改变，诊为冠心病、心绞痛，西药疗效不显。现心绞痛经常发作，l周3～4次，多因劳累或寒冷刺激所诱发，伴有心慌、气短乏力、便溏、食欲减退等症状，脉弱，关尺弦，舌质略淡，苔薄白。辨证属心阳气虚兼脾虚。治拟温补心阳，佐以健脾。上方加减服用，20余剂后自觉症状基本缓解。1个月后复查心电图已转正常。

【按语】从历代医家有关论述及临床所见来看，胸痹心痛是因为胸中阳微，心血不足，再加上寒冷、饱餐、情志等诱因造成脉络闭塞，产生猝然而痛等症状。因此，冠心病是一种因虚致实、本虚标实的病症，治疗时必须根据其本质仔细辨别孰虚孰实，然后确定攻补大法，或以补为通，处理为通与补的关系，务必做到补而不使其壅，通而不伤其正。

（尚晓玲　王　勇　整理）

升陷活血解郁法治疗难治性心绞痛

史载祥

史载祥（1942— ），男，山东滕州人，1965年毕业于南京中医药大学医疗系，教授，博士生导师，中日友好医院中医大内科主任，中日友好医院学术委员会副主任，中国中西医结合学会常务理事，中国中西医结合学会活血化瘀专业委员主任，中国中西医结合学会心血管学会委员，国家科委秘密技术审查专家组专家，北京中医药大学教授，日本大学医学部客座教授。现任中西医结合（心血管内科）专业首席专家，中央保健会诊专家，第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。任《中日友好医院学报》《中国中西医结合杂志》《中国医药学报》《国外医学》（中医中药分册）《中国中医药信息杂志》《中西医结合心脑血管病杂志》《中药药理及临床》等杂志特约编辑及编委。享受国务院颁发的政府特殊津贴。擅长中西医结合治疗心脑血管疾病、慢性肾病、糖尿病及其他内科疑难杂病。

难治性心绞痛的发病机制是普通冠心病心绞痛病理基础上的复杂化。普通冠心病心绞痛的主导病机是本虚标实，本虚以气虚为主，标实以血瘀为主。其复杂化的病机包括如下：

瘀热凝滞：传统的有关冠心病心绞痛防治的理论基础主要着眼在血脂代谢异常、血管内皮损伤、血小板活化、凝血功能亢进、纤溶功能低下、血管痉挛等导致的血管狭窄等方面，对炎症在冠心病心绞痛发生中的作用重视不够。现代研究表明，动脉粥样硬化本身涉及损伤与炎症细胞（巨噬细胞、T淋巴细胞）的浸润过程，而且身体其他部位的炎症、损伤、感染（如肺炎支原体、幽门螺杆菌感染等）也与动脉硬化、冠心病有关。炎症在动脉粥样硬化发生发展中起重要作用，因此，抗炎作为难治性心绞痛治疗的一个重要措施已经引起西医的重视。史教授认为，以上特点为瘀热互结络、脉凝滞的具体表现，因此，在治疗难治性心绞痛时不但要重视活血化瘀，还要重视清热解毒。

血瘀络阻：当冠脉病变严重到一定程度，侧支循环在维持心肌供血方面便发挥重要作用。冠状动脉有许多20～350μm的吻合支，正常情况下处于关闭状态。当冠状动脉狭窄或闭塞时这些吻合支开放、逐渐发展成有功能的侧支循环。当心肌供血严重减少时，改善心脏微循环，也能使心肌充分利用血液中血氧、血糖、脂肪酸等以维持心肌功能。因此，及时建立有效的侧支循环和改善心脏微循环，可以代偿提供血流、防止心肌梗死（MI）及猝死。但冠状动脉造影发现，在心绞痛患者中，至少需要1个月才形成明显的侧支循环，因此，设法缩短建立有效侧支循环的过程是治疗难治性心绞痛的必要措施。史教授强调冠脉微循环障碍实际就是心络瘀阻，治疗上不但要用化瘀通络的方法来促进侧支循环开放，还要通过祛瘀生新来促进心脏微血管的新生。在长期的临床实践中发现，寒、热、郁、痰等各种病因长期作用形成瘀阻冠脉，由血瘀进一步导致胸中大气下陷，出现胸闷胸痛、气短乏力等症状，所以临床证候特点多表现为寒热虚实错杂。因此认为升陷、活血、解郁是防治难治性心绞痛的主要治疗原则。根据以上认识，以张锡纯《医学衷中参西录》的升陷汤为基础，结合自己的临床经验化裁成“升解通瘀方”，对冠心病临床效果良好。

附：秘验方介绍

升解通瘀汤

【组成】黄芪15g　知母10g　桔梗5g　升麻5g　柴胡5g　党参12g　三棱10g　山萸肉15g　益母草15g

【功效】益气活血。

【主治】适用于气虚血瘀证，大气下陷、血瘀络阻，症见胸闷胸痛、气短乏力、脉弱的冠心病心绞痛、心力衰竭、房颤、低血压、心脏神经官能症，或兼下肢水肿，舌淡暗质嫩或舌紫，脉沉弱、左寸尤甚。

【用法】水煎分2次温服，每日l剂。

【方解】黄芪既善补气又善升气，且为“疮家圣药”能扶正托毒，为主药；张锡纯言：“大气者以元气为根本，以水谷之气为原料，以胸中之地为宅窟”，故以党参健脾补后天大气之本，山茱萸补肾充先天大气之源，共为臣药；升麻、柴胡、知母、桔梗四味既能升举清阳，又能理气解毒，且防补益药物之温燥，三棱、益母草二药通脉化瘀利水，以上六药共为佐使。

【加减】瘀血重可加莪术12g；血压升高、失眠可加生龙骨、生牡砺各30g，并适当减少柴胡用量；气阴两虚加西洋参10g，麦冬10g，五味子10g，五加皮2g；痰湿偏盛加半夏10g，全栝楼30g，薤白20g。痰热明显，合小陷胸汤。

【点评】本方根据冠心病寒热虚实错杂的临床表现立法补泻兼施，针对本虚标实有的放矢。方中升麻，升胃中清气，又引甘温之药上升，以补卫气之散而实其表，又缓带脉之缩急。人参、黄芪，非此引之，不能上行。

【验案】徐某，男，75岁。冠状动脉支架术并搭桥术后，心绞痛。

患冠心病心绞痛14年，2003年7月23日在某医院冠脉造影见：左前降支（LAD）全程可见斑块，左回旋支（LCX）狭窄80%～95%，右冠脉（RCA）狭窄50%～90%，行RCA PTCA加STENT，回旋支远端钝圆支PTCA术。术后仍有心绞痛。2004年7月26日在某医院行冠脉旁路移植术（AO-SV-OM3、AO-SV-OM4），现术后3个月，心绞痛复发1个月。患糖尿病14年，常规服用达美康、拜糖平。目前心绞痛每日发作2～3次，乏力，大便畅，舌嫩红、苔白润，左寸脉弱。中医诊断：胸痹（气虚血瘀），治疗：常规西药治疗基础上以升解通瘀汤加味。2004年11月11日：升解通瘀汤加西洋参10g，五味子10g，麦冬10g，莪术10g，赤芍30g，全栝楼30g，薤白10g，枳实10g，半夏10g，7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服。11月18日复诊：药后胸痛未发，偶发胸闷，面色明润。上方去枳实，加茯苓15g，薏苡仁30g，14剂，水煎服，每日1剂分早晚2次服。12月2日：胸痛、胸闷21天未发，继用上方随症加减，连续服用。至2005年11月随访，胸痛、胸闷一直没有复发，乏力基本消失，精神佳。

【按语】再灌注治疗是冠心病治疗的里程碑，伴随再灌注治疗也产生了新的治疗难题和困惑，如并发的无再流现象、急性血栓形成、再狭窄、再灌注损伤、左室重构加重的心功能损伤等，上述情况有些实际上是心肌缺血的延续和叠加，由于心肌组织未能得到真正再灌注，而是继续缺血，故损伤加重，后果严重甚至危及患者生命。故处方以补气滋肾为本，辅以活血化瘀，促进功能恢复。

（魏　岩　尚晓玲　整理）

冠心病治疗八法

高辉远

高辉远（1922—2002），湖北蕲春人。首批获得国务院批准享受政府特殊津贴的专家教授，为首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任中国中医药学会副会长、常务理事，中国中西医结合研究会。并兼《中国医药学报》《中医杂志》《中国中西医结合杂志》《人民军医》《中医药学刊》《时珍国医国药》等杂志的编委、编委会副主任、顾问、名誉总编等职。主要著作有《高辉远临床验案精选》共收验案170例、《蒲辅周医案》《蒲辅周医疗经验》《中医对儿科传染病的辨证法》。高辉远医疗经验荣获全军科技进步成果二等奖。

冠心病的分型论治，对于临床有深远的指导意义，特别是对于基层的医师，可谓是受益匪浅。每种病变都有总的纲领贯彻始终，冠心病也不例外，本虚标实，由损致虚，是其症结所在。故在临床认真辨证，确立正确的治疗原则才是治愈疾病的重中之重，切莫堂而皇之。临证辨治冠心病主要八法如下：

1．宁心缓肝法　多用于冠心病证属心肝失调者，其表现为心绞痛伴有善感易怒，烦躁汗出，心慌气短，舌红苔薄，脉细弦或见促象。常用甘麦大枣汤加茯神、麦冬、酸枣仁、菖蒲、远志、丹参、佛手、丝瓜络等品。

2．通阳宣痹法　多用于冠心病证属胸阳不振，寒湿痹阻者，其表现为心绞痛，伴见胸膺痹痛或痞满，痛引左肩臂或彻背，舌质微暗，苔白腻，脉沉弦或微涩。常用栝楼薤白桂枝汤或栝楼薤白半夏汤加减。

3．养心温胆法　多用于冠心病证属心虚胆热，痰湿阻络者，其表现为心绞痛伴有头痛口苦，心慌气短，胁下疼痛，咳吐痰涎，睡眠欠佳，多梦健忘，体态肥胖，舌尖红，舌苔白，脉沉细或滑。常用十味温胆汤（人参、茯苓、陈皮、法夏、枳壳、酸枣仁、远志、五味子、熟地、甘草）化裁。

4．滋阴潜阳法　多用于冠心病证属阴虚阳亢者，其表现为心绞痛伴有头晕目眩，头痛面赤，肢麻或手足振颤，失眠耳鸣，心慌心烦，舌红无苔，脉弦细数。常用首乌丹加龙骨、牡蛎、石决明、菖蒲、郁金、天麻等。

5．清热宽胸法　多用于冠心病证属热陷胸中者，其表现为心绞痛伴胸中发热，胸闷不舒，心烦口渴，心下痞按之痛，舌质红，苔薄黄，脉滑数或促。常用小陷胸汤加麦冬、菖蒲、郁金、荷叶等品。

6．行气活血法　多用于冠心病证属气滞血瘀者，其表现为心绞痛较剧烈，呈刺痛状，痛引肩背，胸闷气短，心悸怔忡，心烦少寐，舌质紫暗，边尖红，脉沉涩或结。常用拈痛汤（五灵脂、当归、莪术、木香）加减，也可用丹参饮、血府逐瘀汤化裁。

7．调和营卫法　多用于冠心病证属营卫失调者，其表现为心前区隐痛，伴有胸闷，心悸怔忡，自汗盗汗，夜寐不安，舌淡苔少而润，脉数或结代。常用炙甘草汤、桂枝甘草汤、柏子养心丸加减。

8．温阳益气法　多用于冠心病证属心脾阳虚者，其表现为心绞痛伴见心慌气短，倦怠嗜睡，面色不泽，畏寒水肿，舌质淡，苔白，脉弱而无力或结代。常用苓桂术甘汤加味。若阴亦虚，可合用生脉散。

上述八法是根据冠心病心绞痛的特点及其所表现的不同证候而制定的。因而临证运用之时，不能执一而应万变，必须权衡标本虚实，先后缓急，而后确定治法，同时还须各法相互配合，方能取效满意。

附：秘验方介绍

1．养心定志汤

【组成】太子参15g　茯苓10g　菖蒲10g　远志10g　丹参10g　桂枝8g　炙甘草5g　川芎10g　五味子6g　龙骨15g　延胡索10g

【功效】益心气、补心阳、养心阴、定心志。

【主治】冠心病，心绞痛，症见：胸闷、气短、心前区隐痛、心悸心慌、面色白，舌质暗、苔薄黄、脉结代。

【用法】每日1剂，水煎服，日服2～3次。

【方解】本方遵循《千金方》中定志丸，《伤寒论》之桂枝甘草汤，《内外伤辨惑论》中生脉散加减化裁而得，名之曰养心定志汤。方中太子参益气生津，麦冬养阴清肺，五味子敛肺止汗，三药合用，一补一清一敛，增加益气敛汗，养阴生津，滋养心阴之效。丹参、川芎活血化瘀，理气止痛。茯苓调养心脾。菖蒲开窍、豁痰，理气、活血，对于心胸烦闷用之良好，远志安神益智，龙骨安心神，桂枝、甘草辛甘化阳以补心阳，通阳宣痹。延胡活血化瘀，理气止痛。综观全方，可收标本兼顾，缓急定志的整体协同效用。

【加减】胸闷憋气，胸阳痹阻较甚者，加栝楼、薤白；心痛剧烈，痛引肩背，气血瘀滞重者，加三七、金铃子；心烦易怒，心慌汗出，心肝失调者，加小麦、大枣；若高血压性心脏病，亦可用此方去龙骨，加决明子、川牛膝、杜仲；肺源性心脏病，可加银杏、天冬、生地、杏仁、去川芎等。

【点评】高师曾介绍他对冠心病、心肌梗死、心律失常的治则是，按照辨证论治原则，着重通心阳，益心气，养心血，调营卫，避免破气破血而伤元气。他所创制的“养心定志汤”临床加减，灵活运用，多获殊效。

【验案】邢某，女，45岁。

患冠心病，自主神经功能紊乱已1年余。请高师会诊，症见心胸痹痛，痛彻肩背，胸闷气短，心慌多汗，惊惕不安，心烦易怒，多梦眠差。舌质红，苔白腻，舌根部厚腻，脉结代。心电图检查ST段呈缺血改变。超声心动图检查示，窦性心动过速，室性早搏。高老曰，此为心阳不振，心气不足，血脉不畅，心神失常。治宜温阳益气，养心安神。方选“养心定志汤”加减调之。处方：太子参15g，茯神10g，菖蒲10g，远志10g，丹参10g，桂枝8g，炙甘草5g，淮小麦10g，大枣5枚，五味子6g，延胡索10g，龙骨15g，珍珠母15g，葛根15g，夜交藤15g。患者药进6剂后，胸痹刺痛大减，余症基本同前，高老原方加丝瓜络10g，增强活血通络之效。患者再进12剂药后，诸证平缓，脉律转齐。心电图复查，ST段缺血改变已修复，病愈停药。半年后随访病情未见复发。

【按语】本方为高老经过长期的临床实践创拟的经验方，主要针对冠心病的治疗。高老在治疗冠心病方面从整体出发，反对“病变局限定位论”，他认为冠心病是一种老年性由“损”所致的“虚证”。治疗上主张补心阳、益心气、养心阴、定心志。

2．宁心缓肝汤

【组成】淮小麦15g　炙甘草8g　大枣5枚　茯神10g　麦冬10g　酸枣仁15g　石菖蒲10g　远志10g　丹参10g　佛手10g　丝瓜络15g

【功效】宁心缓肝。

【主治】早期冠心病，属心肝失调者，表现为心前区闷疼，伴有心烦易怒，容易激动，心慌气短，时易汗出，舌质红，苔薄黄或薄白，脉细弦或见促象。亦可用于心脏神经官能症、更年期综合征、自主神经功能紊乱等属于脏躁之患者。

【用法】每日1剂，水煎服，日服2～3次。

【方解】淮小麦甘，平，入心经，善养心肝，止躁除烦，养心安神，用于神志不宁，失眠等症，养心以宁神志；茯神善于宁心安神，多用于心悸，失眠等；丹参苦，微寒，归心、肝经，具有活血，祛瘀止痛，清心除烦，养血安神等功效，用于胸腹刺痛，心烦不眠，心绞痛，心悸怔忡、失眠等；远志安神益智；石菖蒲开窍宁神；佛手理气化痰疏肝；丝瓜络通经活络，清热化痰；淮小麦、茯神、远志合用增强了宁心之功效。

【加减】若气虚者加太子参；虚烦不寐甚者，可用酸枣仁汤加味治之；若胸痛明显者，加香附、延胡索、陈皮理气止痛。

【点评】高老认为，冠心病是属于虚损性疾病。心主神明的功能正常，则人神识清楚，各项生理功能正常。反之则可出现心悸，心慌，惊恐，烦躁，健忘，失眠等多种症状。往往采用“宁心定志”和“甘以缓之”的治疗原则。冠心病早期，患者由于精神过分紧张，往往症状表现比较明显，此时宁心方能定志，甘味以图缓急，母宁子闲，肝缓心宁，心安神定，病情才得控制。

【验案】王某，男，56岁。1989年12月15日初诊。

患者自诉于半年前始，每于劳累后即感胸闷，气短，心前区隐痛，疼痛呈发作性，经北京某医院诊断为冠心病心绞痛，服消心痛、心痛定等药后好转。3天前因外出后劳累，上述症状又作，并伴随有持续性心悸心慌，再次服消心痛、心痛定等药，心悸心慌未能缓解，且气短加重。经北京某医院做心电图、心功能测定等检查，诊断为冠心病心绞痛、心房纤颤。因患者无意再服上两种药物，遂转请高师治疗。症见精神倦怠，面色苍白，舌质暗，苔薄黄，脉结代。辨证为心气不足，心阳不振。方用自拟养心定志汤加味。药用太子参10g，茯苓10g，石菖蒲8g，远志8g，炙甘草5g，桂枝8g，小麦10g，大枣5枚，丹参10g，佛手8g，龙骨15g，珍珠母15g。每日l剂，水煎服。6剂药后心悸、心慌好转，余症亦减轻，食欲尚可，舌红，苔薄黄，脉细弦，偶有早搏。原方14剂，服法同上。三诊时，患者自诉共服上方20剂，现胸闷、气短，心悸、心慌症状消失，复查心电图示：窦性心律，正常心电图。遂嘱其停药观察。

【按语】本病为胸痹，心阳不振，心气虚弱，血脉不畅，心神失养而致。所用方中太子参益心气，茯苓调心脾，石菖蒲、远志通心窍以定心志，龙骨安心神，桂枝、甘草辛甘化阳以补心阳，麦冬、五味子酸甘化阴以养心阴，丹参、川芎、延胡索活血理气止痛。

（马笑凡　崔英子　整理）

补偏救弊需临证，擅用六方保心安

袁海波

袁海波（1940— ），男，河南郑州人，1967年毕业于河南中医学院中医系。河南中医学院第一附属医院教授、主任医师、研究生导师。国家有突出贡献专家，河南省优秀专家，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾获河南省科学技术进步先进个人、河南省中医药科研优秀工作者，多次获得“三育人”等荣誉称号。曾获国家中医药科技进步奖、河南省中医药科技进步一等奖、二等奖多项。兼任中华中医药学会理事，中华中医药学会临床药理专业委员会理事，中华中医药学会内科心病委员会常委，中华中医药学会临床医药评价专家委员会委员，河南中医药学会常务理事，河南心病专业委员会顾问，河南省科学技术进步奖特邀评审委员，河南省卫生系列中医高级职称评审委员会委员等。

冠心病心绞痛属中医学“胸痹”“真心痛”范畴，基本病机为本虚标实，治疗时针对病程中的证候表现采用补偏救弊、扶正祛邪的多种治疗措施，恢复机体的生理功能，达到抗御病邪的主要目的。经临床经验总结以下六证：

1．胸痹心悸之气血虚弱，心脉瘀阻证　症见心慌心悸，气短乏力，胸闷隐痛，心神不宁，舌质黯淡或黯红，舌苔薄白或微黄，脉沉细数或促结代等症状。以益气养血，化瘀复脉为治法拟定了袁氏复脉静汤。常用药黄芪、党参、当归、白芍、桃仁、赤芍、葛根、杏仁、石菖蒲、炙甘草等。

2．胸痹心痛气阴两虚，气滞血瘀证　症见胸闷隐痛，乏力气短，口干心烦，自汗盗汗，失眠多梦，舌质偏红或有瘀血斑点，舌苔薄白，脉沉细数无力或结或代等。治宜益气保元，养阴生津，活血通络。常用自拟养元保心汤（详见附：秘验方介绍），药如西洋参（或党参或太子参）、生黄芪、麦冬、桂枝、五味子、黄精、赤芍、川芎、丹参、檀香、砂仁、炙甘草等。

3．胸痹心痛气虚血瘀，痰浊内阻证　症见以胸痛，痛有定处，心慌，胸闷，气短，乏力等症状为主。治宜益气化瘀、祛痰宽胸、理气止痛。常用自拟袁氏镇心痛汤（详见附：秘验方介绍），药如党参、延胡索、地龙、薤白、薄荷、炒葶苈子、桂枝、石菖蒲、炙甘草、三七（冲）等。

4．胸痹心水之心气虚弱，血瘀水停证　症见心慌胸闷，气短乏力，心前区隐痛，小便不利，下肢水肿等症状。治宜益气化瘀，宽胸利水。常用自拟袁氏养心灵汤（详见附：秘验方介绍），药如人参（或太子参）、黄芪、香附、白茅根、地龙、泽泻、炒葶苈子、丹参等。

5．胸痹心痛、心水、心悸之气虚血瘀，痰湿阻滞证　症见胸闷胸痛，气短乏力，心慌心悸，纳差腹胀，舌质暗红，舌苔薄白，脉沉细无力，或促结代治宜益气化瘀，宣痹开窍，理气止痛。常用自拟袁氏心复康汤（详见附：秘验方介绍），药如人参、黄芪、三七、丹参、延胡索、红花、檀香、砂仁、荜茇、桂枝、石菖蒲、薄荷等。

6．胸痹心脱之心肾阳虚证　症见头晕心慌、气短乏力、面色苍白、畏寒肢厥、冷汗淋漓、舌质暗淡、舌苔薄白、脉结代沉细微弱等症。治宜温补心肾，回阳固脱，通畅心脉。常用自拟袁氏苏心醒汤（详见附：秘验方介绍），药如制附子（或仙灵脾）、红参、干姜、黄芪、党参、麦冬、肉桂、枳实等。

附：秘验方介绍

1．袁氏复脉静汤

【组成】黄芪20g　党参15g　当归12g　白芍12g　桃仁12g　赤芍12g　葛根20g　杏仁9g　石菖蒲15g　炙甘草10g

【功效】益气养血、化瘀复脉。

【主治】气血虚弱，心脉瘀阻引起之胸痹心悸（冠心病、心律失常）等。

【用法】每日1剂，水煎服，日服2～3次。

【方解】本方为袁海波老中医自拟经验方。方中黄芪甘温，补肺健脾，升阳固表，为补气之要药，故能帅血运行以营养心脉为君药。党参补益脾肺，资脉本源；当归养血活血，畅通心脉，白芍养血柔肝，调和气机，助君行事，气血相依，此所谓气帅血运，血载气行，使心气充足，帅血有力，心血充养，心脉营运，心神安宁，3味药共为臣药。桃仁活血疏滞，消瘀生新；赤芍活血散瘀，清泄肝火；葛根养阴生津，通达经络；杏仁理肺祛痰，宜通气道，4味药活血化瘀，理肺通脉，脉通血行共为佐药。石菖蒲化湿浊，开心窍，通心脉，炙甘草甘温益气，养心通经，助血营运，治心动悸，调和诸药，2味药共为使药。上10味药共奏益气养血，化瘀复脉之动。

【加减】若烦躁失眠多梦者，选加酸枣仁、合欢皮、柏子仁、黄连、生栀子、川芎、茯苓、知母、生龙牡等；若肝阳上亢、头目眩晕者，选加夏枯草、白蒺藜、石决明、天麻、白术、菊花、茯苓、珍珠母、钩藤、清半夏、生杜仲、川牛膝、白芍、川芎等；若肝火内盛、耳鸣耳聋者，选加苦丁茶、龙胆草、黄芩、蝉蜕、路路通、黄柏、知母、川牛膝、川芎、炙磁石、代赭石等，以清泻肝胆、活血通络；若痰湿内盛，咳嗽痰多者，选加陈皮、茯苓、清半夏、枳实、竹茹、白术、竹沥、天竺黄、海浮石、钟乳石、炒葶苈子、白芥子、桑皮、炙百部、炙白前、款冬花等；气滞血瘀，胸痛明显者，选加丹参、檀香、砂仁、郁金、延胡索、姜黄、降香、三棱、莪术、甘松、川芎、赤芍、荜茇、急性子等；若胸阳被遏，胸闷气短者，加全栝楼、薤白、枳实、炒葶苈子、杏仁、甘松、干姜、清半夏、荜茇等，以宽胸散结、温通胸阳。

【点评】袁氏由金•李东垣《内外伤辨惑论》“当归补血汤”、清•王清任《医林改错》、“血府逐瘀汤”等并结合临床经验化裁本方，其主旨是益气养血以治其本，化瘀复脉以治其标。在益气养血同时，勿忘理气化瘀，气机调达，血气方顺，心脉通畅，方能脉行有续。在病情明显好转时，应嘱咐病人坚持治疗，以巩固疗效。

【验案】高某，男，61岁。1987年10月9日初诊。

阵发性心慌，头晕，胸闷痛2年，加重1个月。患者于1985年10月5日，首次出现心慌胸痛，胸闷气短，经省人民医院诊断为冠心病心绞痛，心律失常，高血压病，经用复方丹参片，消心痛，慢心律等药物治疗好转。本次因劳累过度，生气发怒，诱发病情加剧，诊断为冠心病心绞痛，心律失常，高血压病，于1987年10月9日来院诊治。刻下症：心慌心悸，头晕涨痛，胸闷胸痛，乏力神疲，失眠烦躁，面色暗红，神志倦怠，体态中等，声音无力，舌质暗红，舌体适中，舌苔薄腻，脉象弦数结。心率92次/分，心律不齐，有早搏。血压160/100mmHg。心电图：下壁、前侧壁心肌缺血，频发室性早搏。患者年过花甲，且有冠心病史2年，高血压病史19年。平素嗜食咸、辣、肥甘，吸烟史20年，因劳累过度，生气恼怒而发病。中医诊断：胸痹心悸，胸痹心痛，眩晕。阴虚血亏，肝阳上亢型。以养血化瘀，平肝潜阳为法，用袁氏复脉静汤合平肝定眩汤加减。方药如下：当归15g，黄芪20g，生地15g，白芍15g，炒枣仁20g，丹参20g，延胡索20g，夏枯草20g，白蒺藜15g，石决明20g，川牛膝15g，炙甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。嘱：戒烟酒，畅情志，勿劳累，低糖盐，限肥甘，少辛辣。

二诊：1987年10月16日，服上药7剂，心慌心悸，头晕涨痛明显好转；胸闷胸痛明显减轻；乏力神疲，失眠烦躁有所改善。初见疗效，不另立方，上方继服7剂。

三诊：1987年10月23日：服上药共14剂后，心慌心悸，头晕涨痛基本消失；胸闷痛基本缓解；乏力神疲、失眠烦躁明显改善。面色红润，神志清醒，声音清晰。舌质淡红，舌体适中，舌苔薄白，脉象弦缓和。根据病情，虚热已退，阳亢已平，方中去生地、石决明，加焦山楂20g，广木香10g，以消脂化瘀，调中理气。服7剂。

四诊：1987年10月30日面色红润，精神体力基本恢复，心慌心悸，头晕涨痛，胸闷胸痛，乏力神疲，失眠烦躁等诸证基本痊愈，舌脉如常，血压平稳，心电图有所改善，舌质淡红，舌体适中，舌苔薄白，脉象弦细缓和。根据病因病机，阴血亏虚，肝阳上亢，以养血化瘀、平肝潜阳为法治之，使阴虚已复，心脑得养，热退肝平，气血和平，血行有序，故诸症基本痊愈。为巩固疗效，守上方取7剂水煎服，防复发。

【按语】心者，主血脉，心气旺盛，则血脉运行通畅，反之则日久成瘀，所以，在临床上应认识到疾病的本质，针对其本质，进行治疗，往往收效甚好。冠心病往往容易注意到血瘀，而忽略气虚之本，导致治疗标本用药比例悬殊，常会影响疗效。

2．保元养心汤

【组成】西洋参10g（或党参15g，或太子参20g）　生黄芪20g　麦冬20g　桂枝6g　五味子10g　黄精20g　赤芍15g　川芎12g　丹参20g　檀香10g　砂仁10g　炙甘草6g

【功效】益气保元、养阴生津、活血通络。

【主治】气阴两虚，气滞血瘀，心脉不畅，心血失养引起之胸痹心痛。

【用法】每日1剂，水煎服，日服2次。

【方解】方中西洋参大补元气，生津宁神，调荣养卫；麦冬养阴润燥，生津止渴，清心除烦，二药共为君药。黄芪补中益气，升阳固表，护阴生血；黄精补脾益气，润肺生津，养血益精；丹参功同四物，补血活血，凉血除烦；檀香理气活血，调脾利肺，宽胸开胃；上四味为臣药，助君补气养血，生津除烦，活血通络。赤芍、川芎为对药，有活血祛瘀、通络止痛作用，赤芍清血中瘀滞，川芎行血中之滞，止痛功卓；五味子敛阴生津，摄精固元，宁心除烦；砂仁理气醒脾，宽中和胃，疏畅气机；上四味佐君臣活血通络，敛阴宁心，疏畅气机。炙甘草补益心脾，调和诸药，桂枝助心阳调营卫，行达十四经络，引诸药直达病所而为使药。诸药益气保元，养阴生津，活血通络，使心气得复，心血得养，心神得宁，气机畅顺，血活瘀化，脉络通达，恢复心主血脉、心主神明的正常功能。

【加减】若心绞痛血瘀征象明显者，可选择加用郁金、延胡索、制乳没、三七、栝楼、薤白、炮山甲、急性子等药。若心功能不全（心力衰竭）血瘀水停明显者，可选择加用红花、桃仁、坤草、葶苈子、茯苓、冬瓜皮、大腹皮、猪苓、泽泻、车前草（子）、生麦芽、生香附等药物。若低血压综合征，传导阻滞，心动过缓，阳气虚弱明显者，可选择加用仙灵脾、补骨脂、干姜、附子、徐长卿、红参、枳壳、鹿茸、益智仁、青皮等药。若心悸怔忡阴虚痰热明显者，可选择加用前胡、栝楼、川贝、沙参、天花粉、百合、生地、竹沥等药，或配以黄连温胆汤以清痰热。若自汗盗汗，表卫不固明显者，可选择加用山茱萸、白芍、龙骨、牡蛎、生地、百合、煨刺猬皮、金樱子、枸杞子等药物。

【点评】本方由明•魏直《博爱心鉴》“保元汤”、金•张元素《医学启源》“生脉散”、清•陈念祖《时方歌括》“丹参饮”、宋•《太平惠民和剂局方》“四物汤”等结合临床经验化裁而来。保元汤保其阳气，益气助阳，阳生阴长，有回生之功。生脉散益气生津，养阴清热，敛肺止汗，使脉气得复，血运畅顺。丹参饮理气止痛，活血通络，以治心胃疼痛。本方重在益气养阴，因益气方能帅血有力，养阴方能血充而不稠滞。气旺有力，阴血充盛，血和脉通，才达气血和平之目的。

【验案】李某，男，72岁。2009年1月5日初诊。

发作性胸痛、胸闷12年，伴乏力2年余。12年前因行走快出现胸痛、胸闷，休息后缓解，次日病情加剧，于郑州市二院诊为下壁心梗，经住院治疗两周好转。出院后症状时有发作。平时服倍他乐克、欣康、万爽力、阿乐，感觉病情稳定。近2年胸痛、胸闷每于劳累、生气时发作，伴有心慌、乏力，头目眩晕，睡眠欠佳，双下肢水肿，饮食二便如常。刻下症：胸痛、胸闷、心慌、乏力，下肢水肿，睡眠欠佳，头目眩晕。面色㿠白，神志清醒，体态中等，声音清晰，舌质暗淡，舌体适中，舌苔薄白，脉象沉细缓。心率：54次/分，心律齐、血压：124/86mmHg（已服自备降压药）。2008年12月5日心电图：陈旧性下壁心梗；ST-T改变。2008年6月25日心脏彩超：局限性室壁搏动异常；二尖瓣轻度反流；主动脉瓣钙化；左室舒张功能减低。2009年1月5日心电图：陈旧下壁心梗，侧壁心肌缺血，心动过缓（54次）。既往史：高血压16年、胃炎、1997年下壁心梗、腹股沟斜疝病史。中医诊断：胸痹心痛。心脾虚弱，气滞血瘀型。西医诊断：冠心病、陈旧性心梗、心功能不全、高血压病。以养心理肺，健脾利水法，用保元养心汤加减。方药如下：太子参15g，炙黄芪20g，麦冬20g，茯苓15g，五味子10g，丹参20g，檀香10g，当归15g，川芎15g，郁金12g，延胡索12g，炒葶苈子15g，枳实15g，白术15g，陈皮15g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。同时配合袁氏镇心痛口服液，1次20ml，日3次，口服。自备降压药物继服。嘱：1．避风寒；2．畅情志；3．勿劳累；4．限肥甘；5.适运动。

二诊（2009年1月12日）：服上药7剂后，胸痛、胸闷明显好转，上周未发作；头晕、心慌、乏力、睡眠欠佳、头目眩晕、下肢水肿皆明显减轻。药已中病，不另立方，为尽快消除水肿，故上方改茯苓为30g，以增健脾利湿之力。7剂水煎服。

三诊（2009年1月19日）：胸痛胸闷基本控制，心慌乏力、睡眠欠佳、头目眩晕进一步改善，双下肢水肿明显消退，口水较多，饮食二便如常，面色㿠白，神志清醒，声音清晰，舌质淡红，舌体适中，舌苔薄白，脉象弦细缓和。疗效满意，为消除脾湿，上方改白术为焦白术20g，以增加健脾燥湿之功，10剂水煎服。

四诊（2009年2月10日）：时值春节，停药10余日，胸痛胸闷未再发作，心慌乏力、睡眠欠佳、头目眩晕基本消除，双下肢水肿消退，口水已无，面色转红，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细缓和。上方继服7剂。以巩固疗效。

【按语】保元养心汤是气阴两虚兼血瘀证的胸痹（冠心病）的常用基本方剂。在临床中应用20余年，在防治冠心病方面贡献巨大，本方在服用时间上与疗效成正比相关，本方可以提高患者的生存质量，值得在临床中广泛应用。

3．袁氏镇心痛汤

【组成】党参20g　延胡索9g　地龙15g　薤白15g　薄荷12g　炒葶苈子15g　桂枝6g　石菖蒲10g　炙甘草6g　三七3g（冲）

【功效】益气化瘀、祛痰宽胸、理气止痛。

【主治】胸痹心痛（冠心病心绞痛）病，属气虚血瘀，痰浊内阻证型，用于冠心病各类心绞痛，如劳累性心绞痛、自发性心绞痛、心肌梗死后顽固性心绞痛。

【用法】每日1剂，水煎服，日服2～3次。

【方解】方中党参益心气、补肺气，有助元气，恢复心肺功能，增强帅血运行，畅顺心脉，促进血活瘀消，是为君药。三七、延胡索2味为臣药，三七理气分瘀滞，延胡索调血中之气，协同活血化瘀，理气而止痛。薤白、北葶苈子、地龙、桂枝4味为佐药，薤白通阳宣痹，化浊祛痰；北葶苈子宽胸利水，豁痰理肺；地龙解痉通络，清肺平喘；桂枝辛温入血分，温通心脉，和营散寒，畅通血运。石菖蒲、薄荷、炙甘草三味为使药，石菖蒲开窍醒脑，祛湿化痰；薄荷、炙甘草3味辛凉升清，舒肝解郁，二药相辅相成，开窍醒神，辟浊祛湿；炙甘草益气养心，调和诸药。诸药共凑益气化瘀，祛痰宽胸，理气止痛之功效。

【加减】若肝郁不疏，两胁胀满者，选加柴胡、郁金、制香附、川楝子、佛手、青皮、白蒺藜、延胡索、代代花等以疏肝解郁。若痰湿内盛、胸膈满闷者，选加陈皮、茯苓、清半夏、厚朴、苍术、白术、藿香、佩兰、枳实、桔梗、黄连等健脾燥湿、宽心导滞。若气滞血瘀、胸痛剧烈者，选加丹参、赤芍、桃仁、红花、姜黄、檀香、降香、川芎、郁金、延胡索、制没药、急性子、甘松等以活血化瘀、理气止痛。若阳虚阴寒、畏寒肢冷者，选加制附子、仙灵牌、桂枝、麻黄、干姜、仙灵脾、细辛、徐长卿、荜茇、肉桂、良姜等，以助阳祛寒，温通经络。心神不宁，烦躁失眠者，选加炒枣仁、合欢皮、龙眼肉、栀子、莲子心、黄连、百合、生龙牡等以养心安神，清热除烦。脾肾虚弱，纳差便溏者，选加白术、炒扁豆、焦山楂、炒麦芽、炒神曲、鸡内金、砂仁、干姜、炒玉米、炒山药、甘松、煨诃子等，益气健脾，消食和胃。阴血不足，肠燥便秘者加当归、熟地、肉苁蓉、全栝楼、槐角，炒朴子、郁李仁、草决明、何首乌等，以滋补阴血，润肠通便。

【点评】袁氏镇心痛汤是袁氏治疗冠心病的基础用药，其临床疗效良好和安全性高。袁氏镇心痛有明显的缓解冠心病心绞痛的作用，可以减少心绞痛发作频率，缩短心绞痛时间及减少硝酸甘油用量。

【验案】邢某，女，56岁。

患高血压、冠心病心绞痛已8年，因心慌胸闷，胸痛头晕加重，于1989年5月30日住院治疗。刻下：心前区疼痛、心慌、胸闷、气短、乏力、头晕、水肿，面色晦暗，神疲，形体肥胖，声音清晰，舌质淡红偏暗，舌体偏大，舌苔厚腻，脉象沉弦滑。心率：88次/分，律齐，血压：150/95mmHg。心电图：下壁心肌缺血，TII，TIII倒置2～3ms，TavF低平，左室高电压（RV5+V1=44mm）。诊断：1.胸痹心痛。2.眩晕，气虚血瘀，痰湿阻滞型，治以益气化瘀，平肝祛湿为法。方用袁氏镇心痛汤加减：太子参15g，生黄芪20g，丹参20g，郁金12g，延胡索12g，全栝楼12g，枳实15g，薤白15g，陈皮15g，茯苓20g，清半夏9g，夏枯草20g，白蒺藜15g，炙甘草6g，三七粉3g（分两次冲服）。原降压药继服。

二诊（1989年6月6日）：心前区疼痛明显好转，1周来发作2次，1～3分/次，心慌、胸闷、气短、头晕明显改善，面部水肿消失，下肢水肿减轻。面色晦暗，神志清楚，声音清晰。舌质淡红偏暗，舌体偏大，舌苔薄腻，脉象弦滑。上方去全栝楼、炙甘草加炒葶苈子15g、生麦芽20g、制香附15g以宽胸行水，疏肝利尿，理气通络。

三诊（1989年6月13日）：心前区疼痛未发作，心情舒畅，体力增加，心慌、胸闷、气短、乏力、头晕、水肿明显好转。舌质淡红，舌体偏大，舌苔薄白，脉象弦细。上方去郁金、清半夏，加车前草30g、赤小豆20g以化瘀利水，以消水肿。

四诊（1989年6月20日）：患者面色转红润，精神体力较前明显恢复，心前区疼痛未发作，心慌、胸闷、气短、乏力、头晕未发作，下肢水肿消失，舌质转淡红，苔薄白，脉弦细转为缓和。诸症基本临床治愈，上方继服以巩固疗效。

【按语】本病为胸痹心痛（冠心病心绞痛）病，属气虚血瘀，痰浊内阻证型。袁氏镇心痛汤是袁氏治疗冠心病的基础用药。诸药共奏益气化瘀，祛痰宽胸，理气止痛之功效。心气得复，血瘀得活，脾健湿化，病情转机亦可向愈。

4．袁氏养心灵汤

【组成】人参6g（太子参15g）　黄芪15g　香附15g　白茅根30g　地龙12g　泽泻12g　炒葶苈子15g　丹参15g

【功效】益气化瘀、宽胸利水。

【主治】心气虚弱，血瘀水停引起之胸痹心水（冠心病心功能不全）病症。

【用法】每日1剂，水煎服，日服2～3次。

【方解】方中人参、黄芪补元气，益心气，养肺气，健脾气，有利于通和心脉，有利于肺气输布，有利于脾运水湿，2药共为君药；丹参一味功同四物，养血补血，活血化瘀，泽泻归肾与膀胱经，利水而不伤阴，葶苈子利水消肿，祛痰宽胸，3味共为臣药；白茅根活血通络，养阴利水，地龙理肺通络，解痉祛痰，2味共为佐药；香附调理气血，舒肝解郁，通达十二经络，活血利水为使药。上8味药物，共奏益气化瘀，宽胸利水之功效。

【加减】若水肿明显者，选加白茯苓、赤茯苓、白术、生麦芽、车前草、赤小豆、冬瓜皮、薏苡仁、猪苓、炒二丑、桂枝、椒目等，以理气活血，利水消肿。胸闷气短明显者，选加全栝楼、薤白、枳实、桔梗、白果、杏仁、厚朴、苏子等，以消痰散结，宽胸理气。若咳嗽痰多者，选加杏仁、川贝母、浙贝母、陈皮、茯苓、清半夏、全栝楼、薤白、海浮石、钟乳石、白术、苍术、干姜、细辛、桂枝、麻黄等，以健脾化痰，温阳逐饮。若阳虚四肢畏冷者，选加制附子、仙灵脾、干姜、桂枝、白术、山药、高良姜、肉桂、鹿角胶、补骨脂等，以温补脾肾，助阳通络。

【点评】本方由元•葛可久《十药神书》“独参汤”、汉•张仲景《金匮要略》“泽泻汤”等结合临床经验化裁而来。独参汤补益心气以治其本，泽泻汤加地龙、丹参利水化瘀以治其标，利水同时勿忘理气，气行则血活，血活则瘀化，气行则水运，水运则肿消。

【验案】杨某，男，59岁。1990年5月11日初诊。

胸闷气短、双下肢水肿2年，加重1个月。患者于1988年5月10日，首次出现胸闷，胸痛，气短，经河北省第二人民医院诊断为陈旧性心肌梗死，应用复方丹参片、冠心苏合香丸、消心痛、潘生丁等药物治疗好转。本次因劳累过度，心情郁闷，诱发病情加剧，诊断为陈旧性心肌梗死合并心衰，于1990年5月11日来院诊治。刻下症：胸闷气短，心前区隐痛，下肢水肿，小便短少，纳差便溏，脘腹胀满，神疲肢冷，面色晦黄，神志倦怠，体态肥胖，声音无力，舌质暗淡，舌体偏大，舌苔白滑腻。脉象沉细无力。心率：84次/分，心律齐，血压：124/86mmHg。心电图：陈旧性下壁心肌梗死。中医诊断：胸痹心水。气虚血瘀，脾阳虚弱型。以益气化瘀，温脾利水为法，用袁氏养心灵汤加减。方药如下：党参15g，黄芪20g，丹参20g，三七粉3g（冲服），白术15g，茯苓20g，干姜10g，仙灵脾15g，桂枝6g，炙甘草6g。7剂水煎服，每日1剂，分两次温服。嘱：戒烟酒、畅情志、勿劳累、低糖盐、限肥甘。

二诊（1990年5月18日）：胸闷气短、心前区隐痛明显好转，下肢水肿、小便短少减轻，纳差便溏、脘腹胀满好转，神疲肢冷改善。查面色晦黄，神志清醒，声音清晰，舌质暗淡，舌体偏大，舌苔薄腻，脉象沉细无力。为尽快消退水肿，上方加炒葶苈子15g、车前草20g，以宽胸泻水，渗湿化痰，7剂水煎服。

三诊（1990年5月25日）：面转红润，精神体力有所恢复，胸闷气短、心前区隐痛基本控制，小便增多，下肢水肿明显消退，纳差便溏、脘腹胀满继续好转，神疲肢冷改善，面色渐现红润，神志清醒，舌质淡红，舌体偏大，舌苔薄白，脉象沉细缓和。在胸闷气短、心前区痛、下肢水肿明显好转的情况下，为改善胃肠功能，上方去炒葶苈子、车前草，加焦山楂20g、生麦芽20g以消食和胃、疏肝利尿。继服7剂。

四诊（1990年6月1日）：精神体力恢复，胸闷气短、心前区隐痛未再发作，下肢水肿消退，食欲增加，大便成形，脘腹胀满消失，面色红润，神志清醒，声音有力，舌质淡红，舌体偏大，舌苔薄白，脉象沉细缓和。守上方7剂水煎服。

【按语】本方通过益气化瘀，宽胸利水之法，对于冠心病心功能不全具有一定的理论基础和实验依据，且无明显不良反应，临床应用是安全有效的。

5．袁氏心复康汤

【组成】人参10g　黄芪20g　三七6g　丹参20g　延胡索15g　红花15g　檀香10g　砂仁10g　荜茇3g　桂枝6g　石菖蒲15g　薄荷12g

【功效】益气化瘀、宣痹开窍、理气止痛。

【主治】气虚血瘀，痰湿阻滞引起之胸痹心痛、心水、心悸（冠心病心绞痛、心功不全、心律失常）等病，及慢性冠心病，心肌梗死恢复期等证候的治疗。

【用法】每日1剂，水煎服，日服2次。

【方解】方中人参、黄芪益气养阴，大补元气，调营活血，使气血运行畅顺，濡润心脉，共为君药。三七活血于脉中，止血于脉外，为理血良药；延胡索理血中之气，化瘀止痛；丹参一味，功同四物，养血活血；红花活血消瘀，除滞通脉，四味共为臣药；檀香、砂仁与丹参为丹参饮，檀香理气血消瘀滞，砂仁和胃气止疼痛；荜茇温中散寒，行气止痛，宽胸快膈，芳香化浊；肉桂辛热入血分，温经通脉，四味共为佐药。石菖蒲，气味芳香温开心窍疗心痛，祛湿化浊而醒脑；薄荷辛凉，升清开窍，解郁舒肝，二药合用，宣痹开窍，化湿豁痰，有利气血运行，心脉通畅，直达病所共为使药。上12味药相伍相须，共奏益气化瘀，宣痹开窍，祛湿消痰，理气止痛功效，以达心气得复，心血得养，痰瘀能消，气血通畅之目的。

【加减】若合并心水（心功能不全）水肿明显者，选加炒葶苈子、赤小豆、生麦芽、车前子、制香附、白茅根、白术、猪苓、茯苓、炒二丑、椒目、制附子，以理肺健脾，温阳化气，利水消肿。若心悸心慌、脉结代者，选加当归、焦生地、阿胶珠、郁金、桂圆、枸杞子、磁石、紫石英、地锦草、白芍、珍珠母、百合、炙甘草等，以补血养心，镇心安神，和血复脉。若失眠烦躁者，可选以当归、白芍、阿胶珠、生地、炒枣仁、合欢皮、黄连、生栀子、莲子心、茯苓、川芎、知母等养心安神，清热除烦。脾胃虚弱，纳差腹胀者，可选焦山楂、炒麦芽、神曲、太子参、白术、茯苓、鸡内金、广木香、砂仁、大腹皮、莱菔子等，益气健脾，和胃消食，理气消胀。

【点评】本方由元•葛可久《十药神书》“独参汤”、明•魏直《博爱心鉴》“保元汤”、清•陈念祖《时方歌括》“丹参饮”等结合临床经验化裁而来。本方益气以治其本，化瘀、宣痹开窍、理气止痛以治其标。心气复则心脉畅，胸阳舒展，心脉接续，胸闷心慌亦可消失；脾气健则痰湿去，气行水运，脉络通利，肢沉水肿乃消。

【验案】赵某，男，40岁。于2008年10月20日初诊。

发作性胸闷、胸痛十余年，加重2周。患者10年前饮酒后出现胸闷、胸痛，持续约半小时缓解。此后，症状每于酒后发作，可自行缓解。未予系统治疗。近2周症状发作较为频繁，心情郁闷，不饮酒时亦有发作，症状发作时，伴有失眠多梦。纳可，眠差、多梦，大小便正常。刻下症：胸闷、胸痛，多于饮酒后发作，失眠多梦，面色微黄，神志清醒，体态中等，声音清晰，舌质暗红，舌体适中，舌苔薄白，脉象弦细。心率：68次/分，心律齐。血压：116/70mmHg。心电图：正常。冠脉双源CT：正常。患者年过四十，阴气自半。中医诊断：胸痹心痛。气滞血瘀，痹阻脉络型。以宽胸理气，活血通络为法，用袁氏心复康汤加减。方药如下：人参10g，黄芪20g，三七6g，丹参20g，延胡索15g，地龙15g，红花15g，檀香10g，砂仁10g，荜茇3g，肉桂3g，石菖蒲15g，薄荷12g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。嘱：戒烟酒、低糖盐、限肥甘、少辛辣、适当运动。上方连服14剂，胸闷、胸痛已基本消失，夜眠改善，唯外感风寒时有轻微发作。纳可，夜眠改善，食欲增加，大小便正常，无其他不适。面色微黄，神志清醒，声音清晰。舌质暗淡，舌体适中，舌苔薄白，脉象弦细。BP：114/82mmHg，HR：70次/分，律齐。服上药后，诸症大减，唯外感风寒时有轻微发作，舌暗淡、脉弦细，乃血瘀、气滞之邪渐消，正气渐复之征，坚持以益气养心，宽胸通络，竞收其功。疗效满意，效不更方，7剂水煎，分两次温服以巩固疗效。诸症锐减，病情稳定。同时嘱咐病人戒烟酒、低糖盐、限肥甘、少辛辣、适运动，坚持巩固治疗，以防病情复发。

【按语】胸痹为指胸阳不振，气血痹阻而言，症以咳喘憋闷，胸背痛为主；心痛则由心脏阴阳气血亏损，寒凝气滞，痰阻血瘀等形成，症以心胸痛疼为主。目前，本病已成为内科的常见病、多发病，其发病率不断增高。中医学认为：本病多由感受外寒，劳逸失度，情志不遂，过食肥甘，损伤脾胃，心脏阴阳失调，所致的胸阳不展，气血不畅，心血失养，心气不足，痰瘀阻滞心脉。故在临床上辨证求因，对症治疗尤为重要。

6．袁氏苏心醒汤

【组成】制附子10g（仙灵脾15g）　红参10g　干姜10g　黄芪20g　党参20g　麦冬15g　肉桂6g　枳实15g

【功效】温补心肾，回阳固脱，通畅心脉。

【主治】心肾阳虚引起之胸痹心脱的冠心病低血压综合征（轻度休克）、病态窦房结综合征等病。

【用法】每日1剂，水煎服，日服2～3次。

【方解】方中以制附子为君，其性辛热，入心肾脾三经，具有温心阳、壮肾阳、助脾阳、逐阴寒、化湿浊、回阳固脱作用。干姜、红参、黄芪3药为臣，干姜辛热，气味具厚，归心脾肾三经，具有温中散寒，回阳通脉，温肺化饮作用，《本草纲目》中云：“干姜其用有四，通心助阳一也；祛脏腑沉寒固冷二也；发诸经之寒气三也；治感寒腹痛四也；以附子温阳之力，古有姜附相须，姜附并用则回阳立效，古有附子无姜则不热之说”；红参功同人参，味甘苦性微温，归心脾肺三经，具有温补元气，养心益肺补脾作用；黄芪味甘性温，归脾肺二经，具有补气升阳，助卫固表，行水消肿作用，三药可益气温阳，助附子药力久稳。党参、麦冬、肉桂为佐药，党参、麦冬益气生津，养阴除烦，以防姜附桂之辛热有过，使阴阳互济，水火相融，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”；肉桂辛甘温热，归心肾肝脾四经，助阳散寒，温经通络，扶佐君药行阳于脏腑，运行气血，通达经络。枳实为使药，长于宽胸理气，条达气机，使气行力达，阳通五脏，经气畅顺，脉络条顺。以上8味药物，共奏益气温肾，回阳固脱，通畅心脉之功。

【加减】若大汗淋漓者，可增黄芪用量至30g，选加五味子、山萸肉、生龙牡、白术、麻黄根等以益气固表、敛阴止汗。若神智昏蒙者，可选加石菖蒲、郁金、薄荷、苏合香、冰片等，病情严重者可配合西医输液抗体治疗。若脾胃虚弱、纳差便溏者，选加白术、茯苓、炒扁豆、木香、砂仁、陈皮、炒麦芽、山楂炭、神曲、炒内金等，以益气健脾，和胃消食。若血瘀心痛明显者，选加丹参、檀香、川芎、郁金、延胡索、三七、红花、桃仁、甘松、姜黄等，以活血化瘀，理气止痛。若便秘者，选加当归、黄精、桂圆、郁李仁、火麻仁、肉苁蓉、何首乌、阿胶珠等，补益气血，润肠通便。若失眠烦躁者，选加炒枣仁、柏子仁、合欢皮、生龙牡、黄连、生栀子、茯苓、川芎、知母等养心安神，清心除烦。若情绪抑郁者，选加郁金、香附、柴胡、佛手、生麦芽、合欢皮、白蒺藜、玫瑰花、代代花、枳实、枳壳、桔梗等，以舒心解郁，宽胸理气。

【点评】本方为袁老的自拟方，由元•葛可久《十药神书》“独参汤”、汉•张仲景《伤寒论》“四逆汤”、宋•严用和《济生方》“参附汤”等结合临床经验化裁而来。本方在温补助阳且勿忘顾护阴分。此即“善补阳者，必欲阴中求阳，阳得阴助，而生化无穷”之理，以达阴阳相济，阳生阴长。故在临床应用时，应根据症情变化随时加减。通过对冠心病临床分型的认识，要掌握各种分型的重点，注重辨证及舌脉的变化，在临床用药上才会事半功倍。

【验案】冯某，女，57岁。2009年2月3日初诊。

发作性心慌、胸闷、气短3年余，加重10天。患者自述10年前，因劳累过度，性情急躁，善郁易怒，经常头晕心慌，全身乏力，当地医院检查血压180/105mmHg，诊断为高血压病，服降压药有所好转。近3年常因劳累过度，心情不舒，出现头晕心慌，胸闷气短，经休息或口服倍他乐克等药物好转。近一年来病情加重，心慌胸闷气短，头晕昏蒙，大便稀溏，每日2～3次，当地医院检查血压150/90mmHg，心电图频发房早，心肌缺血。2008年6月12日，动态心电图提示：间歇房颤，频发房早房速，偶发室早，停搏，长R-R达4805ms，最低心率34次/分，最高心率160次/分，房早总数22 345次，成对1484次，室上速1419次；ST-T段呈持续性缺血改变。诊断为冠心病，病窦综合征，建议安装起搏器，未能接受。近10天心慌持续2小时，少有缓解，于2009年2月3日来院诊治。刻下症：心慌胸闷，气短乏力，头晕昏蒙，失眠多梦，形寒肢冷，大便溏薄，面色㿠白，神志倦怠，体偏胖，声音清晰，舌质暗红，舌体正常，舌苔厚腻，脉象沉细而结。心率：42次/分，心律不齐，有早搏。血压：160/95mmHg。Holter：①间歇性房颤；②频发房早及房速；③偶发室早；④偶发停搏；⑤ST-T呈持续性缺血改变。平均心率81次/分，最低心率34次/分，最高心率160次/分；房早总数22 345次，成对1484次，室上速总数1419次，最长RR间期4805ms。中医诊断：胸痹心悸，眩晕。心脾虚弱，阳虚湿瘀型。以养心健脾、温化湿瘀为法，用袁氏苏心醒汤加减。方药如下：党参15g，炙黄芪20g，焦白术15g，茯苓20g，麦冬15g，山药20g，炒扁豆20g，干姜10g，桂枝10g，枳实15g，仙灵脾15g，广木香10g，丹参20g，檀香10g，焦山楂20g，炙甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。嘱：避风寒、畅情志、勿劳累、低糖盐、限肥甘、少辛辣、适运动。

二诊（2009年2月10日）：服上药7剂后，心慌胸闷，气短乏力，明显好转；头晕昏蒙，失眠多梦，有所改善，形寒肢冷，大便溏薄，有所减轻，面色㿠白微红，神志清楚，声音清晰，舌质淡红，舌体正常，舌苔薄白，脉象沉细缓偶结。BP：140/90mmHg，HR：54次/分，律偶有不齐。药已中病，为提高疗效改善睡眠，上方加酸枣仁20g，补心肝之阴，宁心安神，取14剂水煎服。

三诊（2009年2月24日）：心慌胸闷，气短乏力，基本消失，头晕昏蒙，失眠多梦，明显改善，形寒肢冷，大便溏薄，明显好转，面色微红，神志清楚，声音清晰，舌质淡红，舌体正常，舌苔薄白，脉象沉细缓和。BP：130/84mmHg，HR：60次/分，律齐。药症相符，病机良转，诸症明显好转，守上方取7剂水煎服。

四诊（2009年3月3日）：服上方7剂共28剂后，心慌胸闷，气短乏力，头晕昏蒙，失眠多梦，形寒肢冷，大便溏薄，均明显好转，精神恢复，已达临床治愈。但仍需巩固治疗，守上方继服7剂水煎服。同时嘱咐病人避风寒、畅情志、勿劳累、低糖盐、限肥甘、少辛辣、适运动，坚持巩固治疗，以防病情复发。

（历　佳　整理）

痰湿痰热瘀血现，法随证立“冠通汤”

张镜人

张镜人（1923—2009），出生于上海中医世家，为张氏内科第十二代传人，荣获全国首批“国医大师”称号，被香港报刊誉为“沪上中医第一人”。享受国务院政府特殊津贴。全国中医药学会副会长、上海市科学技术协会委员、上海市中医药学会理事长、顾问。上海中医药大学、上海市中医药研究院专家委员会顾问、上海市中医文献馆、上海市中医药情报研究所顾问等职。曾任全国政协第七、第八届委员会委员、政协上海市第六届委员会常务委员。1990年经人事部、卫生部、国家中医药管理局确认为首批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。首批“上海市名中医”。1996年荣获中央保健委员会优秀保健奖。先生曾发表科研论文108篇，主编及参编著作有《中华名中医治病囊秘张镜人》及《辞海•中医学科》等20部著作。

冠心病的基本环节是气滞血瘀，痰浊则是气滞血瘀的基础，所以在冠心病的治疗上，应宣痹化痰和活血化瘀。宣痹，即宣通痹阻的心气和心阳，以栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤为主，常用药如桂枝、薤白、栝楼、半夏和枳实等；活血化瘀可分为行气化瘀和活血化瘀。行气化瘀常用药如降香、乳香、郁金、川芎、延胡索等；活血化瘀常用药如丹参、红花、没药、赤芍、桃仁、三七、蒲黄、五灵脂等。症状缓解期，以通心络，调气血，改善脾胃功能，控制病情，巩固疗效为主，常用方剂如丹参饮、芍药甘草汤、香砂六君子汤、指迷茯苓丸等加减。

冠心病人不是偏于痰湿，就是偏于痰热。痰湿偏重的病例大多体质肥胖，血脂增高。痰湿潴留，其气必滞，故症状以胸闷为主。痰热偏重的病例，大多有高血压病史，痰热胶固，络损血瘀，故症状以心前区刺痛或绞痛为主。值得注意的是，痰湿壅遏，每易化热，即使是偏重于痰湿的患者，日久往往向痰热转归，这是病理的演变。究其发病诱因，寒冷气候或过食脂类食物，对痰湿偏重的冠心病患者影响较大。因痰湿属于阴邪，寒则阴凝，而主收引，脂肪食物能助长痰湿，凝阻血脉，两者都会加重心阳与心气的痹阻及心络的挛急而突发心前区痞闷疼痛。痰湿壅遏，每易化热，即使偏重于痰湿的患者，日久往往转为痰热。因此，冠心病中的痰热证候最为常见。《诸病源候论》云：“心与小肠合为表里，俱象于火，而火为阳气也，心为诸脏主，故正经不受邪，若为邪所伤而痛即死，若致别络为风邪所乘而痛则经久成疹，其痛悬急懊者，是邪迫于阳，气不得宁，壅瘀生热，故心如悬而急烦懊痛也。”张仲景或未曾观察及此，所以辨证论治只强调阳虚和痰湿，并没有照顾到痰浊瘀热的证治。还需补充，中医学对临床上出现的心悸怔忡及结促等脉象，亦颇重视痰的因素。

对冠心病临床综合宣痹理气、活血化瘀的治法，采取丹参注射液、复方丹参片、苏合香丸、麝香保心丸等药，对改善气滞血瘀的证候，效验十分显著。而化痰的前提则应贯彻于整个治疗过程，痰湿投以半夏、陈皮、茯苓，痰热投以栝楼、杏仁、枳壳，每能提高宣痹理气的效价。应该承认，宣痹理气，活血化瘀，总不过是“急则治其标”的方法，按照“治病必求其本”的更高标准，可从健脾、调肝、和营、软坚、通络的途径，选用治本的药物，这对预防冠心病的发生与发展，具有重要意义。宣痹化痰代表方为栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤，重点在桂枝、薤白、栝楼、半夏、枳实五味中药，可加香附、砂仁、石菖蒲等。活血化瘀药可选丹参、当归、川芎、降香、乳香、郁金、红花、桃仁、没药、赤芍、三七、蒲黄等。

附：秘验方介绍

1．冠通汤

【组成】丹参9g　炒赤芍9g　桃仁4.5～9g　降香3g　生香附9～15g　广郁金15g　全栝楼15g　延胡索9g　远志3g　清炙甘草3g

【功效】宣痹理气、活血化瘀。

【主治】冠心病心绞痛。

【用法】每日1剂，水煎服，日服2～3次。

【方解】丹参活血祛瘀，养血安神；郁金活血止痛，行气解郁；延胡索行血中气滞，气中血滞，其镇痛功效显著。桃仁活血祛瘀，润肠通便；降香活血散瘀，止血定痛；诸药配伍增强活血化瘀之功。全栝楼清肺润肺化痰，利气宽胸，润肠通便，冠心病患者如大便不通长期便秘是为隐患；赤芍清热凉血，祛瘀止痛；香附理气疏肝，开郁散气，“生则上行胸膈”，治冠心病须以生香附为宜。炙甘草缓急止痛，调和诸药。

【加减】气虚加党参9g，阴虚加生地12g，痰湿加制半夏6g，炒陈皮6g；痰热加川贝粉3g（冲），炒竹茹6g；胸膺窒闷较甚加砂仁3g（后下），佛手片6g，或檀香1.5g，薤白头9g；心前区疼痛较甚加川楝子9g，炙乳香、没药各4.5g；刺痛或绞痛加红花1.5g，失笑散（包）4.5～9g；胸膺窒闷及心前区疼痛者，还可加服三七粉1.5g或冠心苏合香丸每日2～3次，每次0.5～1粒，含化或温开水化服；心悸加炒枣仁9g，茯苓12g，茶树根15g；血脂高属湿热瘀滞加茵陈15g，泽泻15g或生山楂9g，麦芽12g；属肝肾阴虚加桑寄生15g，制首乌9g，制黄精9g。血压高、脉结代加川桂枝；心悸加酸枣仁、茯苓、茶树根；血压高者加梧桐根30g，桑树根15g，枸杞根15g或桃树根30g，罗布麻叶30g，决明子9g或莲子心3g。

【点评】冠心病痰瘀证居多，“法随证立，方从法出”，本方是根据前述治疗原则，效法栝楼薤白半夏汤、人参汤、丹参饮、颠倒木金散加减变化而来，用治胸痹心痛、痰热瘀血阻滞者。应用“冠通汤”，在临床上也应注重辨证论治，每位患者的情况都不相同，但其本质也不尽相同，在临床上须认真谨慎辨证再进行加减施药。

【验案】何某，男，51岁。1973年6月1日初诊。

素有高血压病史，1971年2月2日凌晨，突然心区绞痛，大汗淋漓，当即住院，心电图显示：急性后壁心肌梗死。经抢救脱险，但2年来仍感胸闷气窒，时伴隐痛，脉细弦数，舌苔薄黄、质红。辨证：属痰热里盛，心气痹阻。治拟和营祛瘀，理气宽胸，化痰清热。以冠通汤加减，服药1月余，至1973年3月，心前区闷痛均平，症情稳定。

2．复方四参饮

【组成】孩儿参12g　丹参12g　南沙参、苦参各9g　水炙甘草3g　炒酸枣仁9g　水炙远志3g　广郁金9g　莲子心3g

【功效】益气养阴、清热活血、安神宁心。

【主治】心悸怔忡，胸闷胸痛，或见气短乏力、烦躁失眠，脉细、细数或结代，舌苔薄黄或薄腻、质红。病毒性心肌炎后遗症，冠心病气阴两虚兼热扰心神者亦可选用。

【用法】每日1剂，水煎服，日服2～3次。

【方解】方中以孩儿参为补气药中轻补之品，功同人参而力薄，对气虚兼阴亏者尤宜，益心气、健脾。南沙参滋养上焦，不恋邪，养心阴为君；丹参祛瘀调营，丹参有“一味丹参饮，功同四物汤”之说，故其可调心血，且苦能降泄，微寒清肝，入肝心两经，有除烦安神之效，此处用之对有瘀血内阻、虚热心烦、失眠心悸者尤宜；苦参专治心经之火，有抗心律紊乱之功；甘草上下内外均可调之，和缓兼宜，补泄有度；郁金血中气药，取其辛开苦降、芳香直达，对瘀热所致的胸闷、心悸有较好疗效，善入心经，通心滞为臣；枣仁宁心神，远志定心悸为佐；莲子心除心烦为使。本方益气养阴扶正治本，活血清热祛邪治标。共奏益气养阴、清热活血、安神宁心之功，攻补兼施，升降通调，相辅相成，其效亦彰。

【加减】无特殊加减。

【点评】病毒性心肌炎多由外感引起，急性期后表邪虽散，湿热未清，内舍于心，犯及心脉，心神受扰则惊悸怔忡乃作，邪热久羁，则气阴暗耗，脉道失于宣畅，则血流瘀滞，病情经常反复，缠绵日久不解，故在益气养阴基础上加苦参、莲子心肃清郁热，以图久治。

【验案】虞某，男，52岁。

初诊：1975年4月3日。1969年起发现有早搏。近年来早搏增加，曾多次住院，此次3月28日刚从市某医院出院。目前仍时感阵发性心悸，头晕，目糊，严重时有漂浮感，肢体麻木，关节酸楚，胸闷。舌质淡，苔薄腻，脉细略有间歇。检查血压150/90mmHg～140/84mmHg，胆固醇191.5mg，三酰甘油189mg，β-脂蛋白760mg，肝功能正常，肾功能：肌酐1.15mg，尿素氮19.7%。心电图示：偶见插入性室性早搏。辨证：心血不足，心阳不振；诊断：冠心病，心律失常。治法：补心血，益心阳，和络脉。方药：熟附块9g，丹参12g，炒当归9g，炒党参9g，清炙甘草6g，赤白芍各9g，炒生地12g，麦冬9g，五味子3g，茶树根15g，炙远志3g，淮小麦30g，炒桑枝12g，广郁金9g，二至丸12g（包）。

二诊（6月19日）：药后症情时好时差，近日早搏较频，有时呈二联律，心前区隐痛，神疲乏力，胸闷，肢麻，脉细代，舌质淡，苔薄腻。处方：熟附块5g，丹参12g，川桂枝6g，清炙甘草6g，赤白芍各9g，炒生地12g，阿胶5g（烊化），麦冬9g，茶树根15g，炙远志5g，炒党参9g，制黄精9g，炒枣仁5g，生龙牡各15g（先煎），淮小麦30g，二至丸12g（包）。随访，加减服用经年，心悸渐减。

三诊（1979年6月14日）：偶有早搏，气促，近日血压偏高：160/（100～110）mmHg，偶感头晕口干，脉细滑，苔薄腻，拟养心安神，佐以平肝处方：孩儿参12g，南沙参9g，苦参片9g，赤白芍9g，生白术9g，生香附9g，砂仁3g（后下），泽泻9g，淮小麦30g，清炙草3g，生槐花15g，杞子9g，钩藤9g（后下），生石决15g（先煎）。另：丹参片1瓶，补心丹1瓶。随访，以后加减服药，数年来症情稳定。

【按语】张老在治疗冠心病方面，临床用药包括以下两大范畴：宣痹化痰方面重点在桂枝、薤白、栝楼、半夏、枳实五味中药以及香附、砂仁。活血化瘀方面以丹参、当归、川芎为主；化瘀药一类通过行气以助化瘀如降香、乳香、郁金、延胡索，用于心前区窒闷疼痛；另一类是借助活血以化瘀如红花、桃仁、没药、赤芍、参三七、蒲黄、五灵脂等，适于心前区刺痛或绞痛。

（历　佳　尚晓玲　整理）

独创先天伏寒证，辛开苦降调阴阳

黄永生

黄永生（1942— ），男，吉林白城人，毕业于长春中医药大学中医学专业，教授，博士生导师，吉林省名医，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。黄永生教授曾任国家中医药管理局重点专科——心血管内科学科带头人，省重点学科——中医内科学学科带头人，享受国务院政府特殊津贴，兼任国家科技部自然基金评审专家，国家药监局新药评审专家，国家中医药学名词审定委员会委员，中华中医药学会内科分会常委，中华中医药学会心病分会学术顾问，吉林省中医学会心病专业委员会主任，吉林省医疗事故鉴定委员会资深专家。获得国家教育基金（香港）“金球奖”。

冠心病心绞痛即中医之胸痹心痛，常因寒冷、饱餐、劳累及情绪激动诱发膻中或左胸部憋闷、疼痛。本病的发生，与患者性格、经济状况、社会因素及文化教育有很深的关系，精神刺激及高度紧张可诱发或加重心绞痛，这说明精神因素是导致本病的重要原因，肝气郁滞，气机不利是本病发展的一个重要阶段，《沈氏尊生书》云：“七情之由作心痛。”《刘纯医学全集》：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，若肝失调达，气机不畅，则气滞于胸中，心脉挛急或闭阻而发心痛。本病病位在心，但与肝、肾关系密切，所谓“肝肾两脏俱和而心自生矣”。发病机制是在气血阴阳亏虚的基础上出现肝肾脾失调，兼有痰浊，血瘀，寒凝，气滞等病理产物阻于心脉。当有诱因刺激，则出现胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急。并以此为据，遵《黄帝内经》“治病必求于本”，将辨病与辨证相结合，审证求因，以标本同治之法确立相应治则。正所谓“疏其气血，令其条达，而致和平，此之谓也”，使阴阳得平，心脉畅通，达到止痛之目的。以往治疗冠心病辨证标准不统一，在临床中，很难准确指导临床实践，亦不符合时空标准，如寒凝、气滞、痰阻只为权法中之变化，但临床实践中三者皆以血瘀统之，因而在临床实践中总结其分型如下：

一、阴虚气滞挟瘀证

症见胸闷痛，背酸痛，善太息，心烦易怒，兼心悸，手足心热或潮热或烘热汗出，腰膝酸软，舌尖红体暗，苔薄白或薄腻，脉沉弦细或弦细数。因北方人口重，咸菜为餐桌常菜，而“盐能胜血”（《素问•藏汽法时论》），即咸能入肾伤血，而“血之源头在乎肾”（《病机沙篆》），进而伤阴，故过用咸食，损伤肾阴。肝肾乙癸同源而致肝肾阴虚，气机不畅，致阴虚气滞。经云“诸痛皆因于气”，故出现胸闷痛，背酸痛；肝主怒，肝郁有热则易怒；善太息以疏肝也。肾阴虚则腰膝酸软，手足心热，虚热扰心，心肾不交则心悸，心烦；肝肾阴虚，虚火上扰，迫津外出，故颜面烘热、汗出，舌脉乃阴虚气滞之证。虽然上述症状纷杂，但阴虚气滞是辨证的一个常法，而寒凝、血瘀、痰阻只为常法中之变法，亦即是说，阴虚气滞候是寒凝、血瘀、痰阻3个个性中的共性。临床上往往存在对本病认识的单一性，而忽略其病程中病机变化的基础，因而如能抓住这一特点，针对不同个性，便可提高疗效。治法为滋肾养阴，疏肝理气。常用药有生地、熟地、茱萸、枸杞子、山药、茯苓、丹参、砂仁、檀香、水蛭、全蜕、僵蚕、枳壳、青皮等。

二、气（阳）虚气滞，寒热错杂证

症见胸闷痛，疲乏气短，善太息，口干，足冷，兼背冷痛，心悸，心烦，两胁下胀痛，畏寒，舌淡隐青有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱。此证候发病有一定规律，女子从月经来潮（14岁左右）即有痛经，足凉，或手足凉，男子从二八（即16岁左右）出现足凉或手足凉，时有少腹阵发性疼痛或遗尿。至35岁（女）或40岁（男）左右，即出现胃部症状，即胃疼，胃胀，纳呆，怕凉食，或泛酸，嗳气等，至50岁（女）或64岁（男）即出现心脏症状，心电图改变或血压改变，经常血压偏低，病已生成。这一规律在年龄上符合《素问•上古天真论》中记载的“女子二七、五七、七七；男子二八、五八、八八”这个年龄发病规律，进一步再认识该类证候的本质是脾肾阳虚、寒伏于内，此非一般医生所能认识，因为它的外在表象还穿着两层外衣：其一是除主症外，还有口干、心烦的热象，其二是胸胁胀痛，善太息的肝郁气滞表现。既有疲乏、气短、脉虚的气虚主症，又有手足凉，腰膝酸软，小便清长的脾肾阳虚主症，特别是手足凉，从二七（女）、二八（男）始一直至心病发生，始终四季如一，是最大的特点。又有口干、心烦的热象，这就是阴寒于下，阳浮于上，阳不归阴所致，即离在坎上，少火变成了壮火，“壮火食气”，“阴火上冲”的表现，李东垣所说的“阴火上冲”在此表现得最为贴切。

治疗上除温补脾肾之阳外，还要应用辛开苦降之法，引阳归阴，也即反佐法，使壮火回归少火，离寄坎下，少火才得以生气。同时宜应用补益中气之法，协助脾肾阳虚的恢复，故当以益气疏肝，平调寒热。常用药黄芪、白术、砂仁、半夏、干姜、草豆蔻、当归、知母、黄柏、仙茅、仙灵脾、巴戟天、枳壳、青皮、炒枣仁、夜交藤等。

三、气血两虚，肝气郁结证

症见胸痛，胁胀，疲乏，心悸，失眠，兼头晕，健忘，易惊，口燥咽干，善太息，易怒，食少，腹胀，便溏，面色萎黄，女子经少色淡或淋漓不断，舌质淡苔白，脉弦细弱。此证发生在气血两虚的基础上，情志抑郁日久，肝气郁结，气机不畅，气滞胸中，心脉郁阻而发为心痛。气滞则胁胀，善太息，易怒；气血虚则疲乏，面色萎黄，女子经少色淡或淋漓不断；清窍失养则头晕；心血虚见失眠，健忘，易惊；脾虚运化失调，清浊不分见食少，腹胀，便溏；肝郁化火，耗灼津液，可见口燥咽干。舌淡有齿痕苔薄白，脉沉弦细而弱为气血两虚，肝气郁结之象。在临床中此类证型以女性患者偏多，经带胎产数伤阴血，故以气血两虚为主，女性患者多易忧思恼怒，在动态时空的变化中，亦多成肝气郁结之候。

治则以健脾养血，疏肝解郁为主。药用当归、白芍、柴胡、薄荷、茯苓、白术、甘草、吴茱萸、黄连、枳壳、青皮等。

附：秘验方介绍

1．稳心Ⅰ号

【组成】生地30g　熟地30g　山茱萸30g　枸杞子30g　山药30g　茯苓15g　枳壳10g　青皮10g

【功效】滋补肝肾、理气滋阴。

【主治】冠心病肝肾阴虚证，症见胸闷痛，背酸痛，善太息，心烦易怒，兼心悸，手足心热或潮热或烘热汗出，腰膝酸软。

【用法】水煎服，取汁300ml，日2次，早晚分服。

【方解】本方为张景岳大补阴丸变通方剂，肾为先天之本，张景岳说：“五脏之阴非此不能滋也。”方中二地，山萸肉，枸杞子，山药滋补肝肾之阴，育阴以涵阳；“木郁达之”，青皮、枳壳理气疏肝解郁而不伤正，取其理气行滞而止痛，则背痛可以缓解；茯苓交通心肾；夹瘀者“丹蛭饮”行气化瘀，通络止痛，则胸闷痛可以消除。全方取法于“调整肝肾以治心”，正如《素问•藏气法时论》所云：“肝欲散，急食辛以散之（枳壳、青皮），甘以缓之（生地、熟地、枸杞子、山药），酸以收之（山萸肉）。”

【加减】兼见眩晕（血压增高）加夏枯草、牛膝、茺蔚子；汗多加山萸肉用量；心悸属阴虚者加用百合镇静汤（百合、合欢、紫石英、节菖蒲、磁石、龙齿）；失眠者加炒枣仁、夜交藤、合欢、蝉蜕；胸痛因气滞引起者加丹参、砂仁、檀香；血瘀重者加水蛭、蝉蜕、僵蚕或失笑散。

【点评】老年冠心病的病机为本虚标实，根源在肾气虚衰。在长期的病理过程中，肾气虚于下，阴虚气血生化乏源，血不养心则有疲乏，故需滋补肾阴。在冠心病的发生发展中，肝气郁滞，气机不利是一个重要特征，肝体失养，气机郁滞可见善太息，所以疏肝理气法要贯彻治疗的始终。

2．稳心Ⅱ号（伏寒方）

【组成】当归15g　知母10g　黄柏7.5g　仙灵脾15g　仙茅10g　巴戟天10g　枳壳10g　青皮10g　黄芪30g　白术10g　砂仁10g　清夏7.5g

【功效】温阳益气、辛开苦降、调整阴阳。

【主治】冠心病先天伏寒证。症见胸闷痛，疲乏气短，善太息，口干，足冷，兼背冷痛，心悸，心烦，两胁下胀痛，畏寒。

【用法】水煎服，取汁300ml，日2次，早晚分服。

【方解】《景岳全书•新方八略》中说：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭。”方中黄芪、白术、干姜、豆蔻补益中气，砂仁、清夏醒脾开胃，具有辛开之效；仙灵脾、巴戟天、仙茅补脾肾之阳，肾阳充则五脏之阳得生；当归养血通络，知母、黄柏苦寒而降、引阳归阴，是为反佐法；枳壳、青皮理气行滞而止痛；若失眠加炒枣仁、夜交藤以养心安神而止悸。全方阴阳合治，寒热共调，使阴阳调和而痛自止。正如《金匮要略》首篇所言：“五脏元真通畅，人即安和。”

【加减】口干甚者加玄参、石斛、玉竹；表虚有汗者加玉屏风散；气虚有汗者加牡蛎散；胃疼胃胀加平胃散或金不换正气散；腹痛喜温喜按者加吴茱萸、高良姜；泛吐酸水者加左金丸或海螵蛸、浙贝母、煅瓦楞子；心悸属阳虚者加白附子、蝉蜕、僵蚕。

【点评】此方为黄永生教授自拟经验方，是针对冠心病于寒热错杂证候的特色方。诸症中足凉是从二七（女）或二八（男）始一直至心病发生都伴见，且始终四季如一是最大特点。此即所谓“伏寒”。此证是黄教授总结近20年临床经验而得出，不同于单纯疾病后期的脾肾阳虚，治疗上除温补脾肾之阳外，还要应用辛开苦降之法，引阳归阴法（即反佐法）。同时应用补中益气之法，协助脾肾气虚的恢复。黄氏认为，此证候不单单在心病中为常见证候，在其他临床各科中，也为常见，若能在临床中仔细斟酌，认真体验，以此为共性，去研究各个不同个性的治疗，这个共性则可能成为不同个性的治疗平台。

【验案】李某，女，56岁。2004年3月27日初诊。

患者2年前劳累后出现胸闷、气短，遂到吉林大学第一医院就诊，查心电图，心脏彩超等，诊断为冠心病心绞痛，经治疗（用药不详）后好转，平素服用丹参滴丸维持治疗。1周前劳累、情绪刺激后上症复发，服用丹参滴丸缓解不明显，遂来我门诊。现胸闷痛、气短，每次持续3～5分钟，含服硝酸甘油可缓解，心悸，心烦，疲乏，背痛，口干，手足凉，善太息，脘胀纳呆，怕凉食，眠差，小便频，舌淡隐青有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱。查体：心界不大，心率78次/分，心音低钝，律整，血压130/80mmHg，心电图示：V4，V5ST段下移≥0.1mV。心脏彩超：主动脉博动幅度减弱，室壁节段运动障碍。

中医诊断：心痛。西医诊断：冠心病心绞痛。辨证：气（阳）虚气滞，寒热错杂。治则：温阳益气，辛开苦降，调整阴阳。处方：黄芪30g，白术15g，砂仁10g，清夏10g，干姜10g，豆蔻10g，当归15g，知母10g，黄柏10g，仙茅10g，仙灵脾15g，巴戟天10g，枳壳10g，青皮10g，炒枣仁30g，夜交藤30g。水煎取汁300ml，日2次，早晚分服。

二诊：患者连用6剂后复诊，胸闷痛、气短减轻，发作次数减少，无心悸，头晕，背酸痛缓解，手足凉好转，仍口干，善太息，饮食增加，睡眠改善，小便正常，舌淡有齿痕苔薄白，脉沉弱。患者仍足凉，在上方基础上加制附子10g，（先煎）以温阳散寒，加入丹蛭饮以行气通络。

三诊：服6剂后复诊：胸闷痛、气短、背酸痛症状基本消失，时有口干，乏力，平素易感冒，舌淡红，齿痕减轻，苔薄白，脉沉缓。复查心电图：V4、V5ST段低平。继服6剂后未复诊。经电话随访，患者病情稳定。

【按语】本例患者为临床常见病例，近20年逐渐从临床上认识该证候的本质，不同于单纯疾病后期的脾肾阳虚，这类患者发病有一定规律。同时采用黄永生教授经典伏寒方，此种病例典型表现即李东垣所说的“阴火上冲”，阴寒于下，阳浮于上，阳不归阴，离在坎上，少火变成壮火，治疗上除温补脾肾之阳外，还要应用辛开苦降之法，引阳归阴，即反佐法，使壮火回归少火，离寄坎下，则少火生气。同时应用补益中气之法，协助脾肾气虚恢复。

3．稳心Ⅲ号

【组成】当归15g　柴胡10g　白芍30g　薄荷5g　茯苓15g　白术10g　甘草5g　吴茱萸3g　黄连10g　枳壳10g　青皮10g

【功效】健脾养血、疏肝解郁。

【主治】肝郁脾虚证。症见胸痛，胁胀，疲乏，心悸，失眠，兼头晕，健忘，善太息，腹胀，便溏，面色萎黄。

【用法】水煎服，取汁300ml，日2次，早晚分服。

【方解】方中当归甘辛苦温，养血活血且可理气，为血中之气药；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达，归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔。肝病易于传脾，故以白术、茯苓、甘草健脾益气既可实土以抑木，又可使营血生化有源。薄荷散郁遏之气，与柴胡配伍，透达肝经郁热；实则泻其子，黄连泻心火以清肝郁之火，吴茱萸辛燥开其肝郁，又可除黄连苦寒之弊，黄连、吴茱萸二药合用佐金以平木；枳壳、青皮理气疏肝解郁。诸药合用，可使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，肝脾同调，以达到健脾养血，疏肝解郁之目的。

【加减】一般不做加减。原方使用。舌苔黄腻加茵陈、泽泻；舌苔厚腻加海藻、昆布；舌苔浊腻加龙骨、牡蛎；暑天加藿香、佩兰；心动过速加益母草、蝉蜕、僵蚕或大剂量黄精、甘草或奔豚汤；心动过缓加保元汤或苓桂甘枣汤。

【点评】本证候是在本虚基础上，出现肝郁气滞为标。这又是变中之常法，所谓变者，因饮食的变化、情绪紧张、工作压力大以及环境的改变，不同于以往50年代至70年代间的病证变化。在治疗上遵《内经》“治病必求于本”，“疏其血气，令其调达，而致平和”之旨，以标本同治之法确立相应治则。

（马笑凡　崔英子　整理）

从肝郁脾虚辨治心痛证

黄丽娟

黄丽娟（1940— ），女，辽宁绥中人，1965年毕业于首都医科大学医疗系，北京中医医院心内科专家，主任医师，教授，博士研究生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，获国务院颁发的政府特殊津贴。北京中西医结合学会心血管专业委员会副主任委员，北京中医药学会内科专业委员会委员。取得北京市科技进步三等奖3项，北京市中医局科研成果一、二等奖4项，发表论文二十余篇。2001年获全国中西医结合学会颁发的中西医贡献奖。

经多年临床实践，胸痹心痛证治研究以《三参通脉口服液治疗缺血性心脏病的研究》为中心，益气通阳、活血止痛等为基本方法，疗效显著。而对于冠心病有创治疗术后再狭窄心绞痛的治疗，强调“治病必求于本”。近30年，是我国经济飞跃发展的年代，作为社会活动的主体，人是在激烈竞争的环境中生存的，工作、学习的压力，家庭生活的负担，复杂的人际关系，无一不构成人们需要承受的精神心理压力，导致情志不畅，直接影响肝脾功能活动，肝气郁滞的存在，造成有些心理承受力弱者出现意志消沉，抑郁不乐，使肝之疏泄不及，心脉随之不畅，胸闷憋气、胁胀，此多见于女性。郁久化热，可使心中灼热而痛，或剧痛。也有因暴怒突发心痛，或口苦咽干，烦躁胁痛，多见于男性。所以提出调理肝脾的治疗原则，可大大改善患者的生活质量，延长了患者的寿命。

一、心痛与肝郁

从整体而言，情志有节，意和气畅，营卫调和，心脉通畅，津液四布，机体才能处于相对阴阳平衡，气机条达，血脉冲和的状态。肝主疏泄，心主血脉，此乃肝与心的密切关系。胸痹心痛其病位在心，与肝关系密切，可以认为肝为起病之源，心为传病之所。若超强度的突然持续性的长期不良情志刺激和易感因素相结合，可使气血运行不畅，脏腑功能紊乱，阴阳失衡，导致疾病的发生发展，这种情志发病，即七情内伤。如张景岳所述“凡情志所属，唯心所统”。因此在病理上，气滞血瘀多为肝之疏泄失司的结果。肝失疏泄偏于气滞者，可直接或间接导致心痛发生。所以七情内伤在胸痹心痛病因病机中有独特的地位，运用情志反应诊断胸痹心痛，指导辨证分型，通过调摄心理，疏情达志来配合治疗预防。

以逍遥散为基础结合临床体会化裁组方解郁通脉汤，通过疏肝解郁，和血通脉以宁心止痛。用于肝郁则心气滞、血脉阻之心痛者。症见：胸闷憋气，善太息，两胁胀痛为主，胸痛不重，情志抑郁，嗳气少食，多由情绪变化而发，心悸心烦，舌质略红，舌苔薄白，脉象弦为主。常用药物：柴胡、郁金、薄荷、玫瑰花、丹参、白芍、延胡索、茯苓、炒酸枣仁、麦冬、五味子、炒白术等。

一般冠心病遇寒加重，针对此表现剧烈者常伴口黏腻，渴不欲饮，便溏，舌淡胖色暗，苔白腻，可加用细辛，辛温散寒止痛，化痰祛瘀效果明显；娑罗子，味甘性温，疏肝理气，宽中和胃，配合郁金、细辛温通止痛，治心胃疼痛收效甚好。而对于肝郁伴遇冷发作、或夜间阵发伴畏寒肢冷体质无力阳气，不足以温煦筋脉，心脉挛急心痛，可配用辛温芳香走窜的细辛，取其散寒止痛作用；娑罗子有温通功效，二者配郁金、玫瑰花强化止痛功效。

二、心痛与脾虚

随着人们工作、生活环境及物质文化生活条件的改善，有的人养成不良的饮食习惯，过度温饱、过食肥甘、酗酒嗜烟、饮食失节。体力劳动及必要的运动减少了，劳逸失度，导致食滞、湿浊停滞于内，伤及脾脏，脾虚失运，厚浊积聚，滋生痰浊，上犯胸中，积于血脉中，脉络受阻，痹阻胸阳。《素问•经脉别论》说“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”即是此理。若有平时情志不舒，气郁气滞或偏于年老体虚均可有血瘀，气机不畅，血失于推动循行之力，而成瘀，形成痰瘀互结的病理变化，表现为胸痹心痛之病候。经常表现为餐后痛较明显，舌苔垢浊，多为食滞化热，可选用鸡内金、砂仁、木香、酒大黄、炒莱菔子等化滞通下、消食化积、清热泻火、活血祛瘀、行气化湿、降气化痰，使上下气畅，胸闷心痛消。

附：秘验方介绍

化痰祛瘀通脉汤

【组成】栝楼15g　薤白10g　郁金10g　石菖蒲10g　半夏10g　茯苓20g　桃仁10g　丹参15g　延胡索10g　炒酸枣仁30g　枳壳10g　生牡蛎20g

【功效】化瘀祛痰、通阳宣痹。

【主治】痰瘀互结、心脉痹阻之胸痹心痛。症见：胸痛憋闷，有压榨窒塞、头晕倦怠、胁满腹胀或伴呕恶纳呆，有的进餐后诱发心痛，有的素体肥胖，大便溏薄，口中黏腻，舌体胖质暗红，苔白或黄腻，脉象弦滑。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】栝楼、薤白合用，涤痰散结，宽胸通阳，半夏燥湿化痰，助脾阳，三药合用治胸痹痰浊重、苔腻者。郁金、石菖蒲合用开心窍，涤痰清心，化痰散结，开旷胸阳，减轻疼痛。郁金重在行气活血、散瘀化痰；菖蒲重在利气化湿豁痰、开窍宁神。二者配合除胸闷头晕、胸满胁痛。茯苓健脾利湿，湿去则痰无内生，乃治痰之本，配炒枣仁宁心安神，治便溏，苔腻，辅佐郁金、菖蒲解除脾虚湿痰停滞之胸闷心悸。枳壳行气宽中力缓和，辅佐栝楼、薤白治胸胁痞满疼痛、大便不畅（枳实降气开痞、导痰浊下行、耗气破结之力强于枳壳，破气导滞，除满消痰）。桃仁活血祛瘀力较强，润肠通便化瘀，配合栝楼、郁金治疗痰瘀互结的胸痹，可涤痰散结宽胸。延胡索活血行气止痛，能治上下内外气血不宣之病，主一切肝胃胸腹诸痛，配栝楼、薤白、郁金治痰瘀互结、胸胁疼痛。丹参配炒酸枣仁养血宁心安神，提高止痛效果，又配延胡索加强活血袪瘀止痛之力。生牡蛎平肝潜阳、化痰软坚散结，对于痰火郁结的胸痛配丹参、桃仁化痰祛瘀软坚，加强重镇止痛。

【加减】乏力、气短严重加太子参；脾虚重，兼有腹胀、便溏乏力，加党参；若平时嗜烟酗酒无度，口气浊秽，舌苔白腻，胸满闷痛，属湿浊食滞重，加炒白术、陈皮、胡黄连等；若痛有定处，舌紫暗，或瘀斑，苔腻，为痰浊伴瘀血甚所致疼痛，可选用三七粉、水蛭等；若苔黄腻舌质红，应属湿浊郁而化热，则应加藿香、佩兰芳香化浊祛热，重则应选用天竺黄、黄连、藿香、酒军、砂仁等清热化痰，清心定志，芳香化湿导滞。若伴有高血脂、脂肪肝等并发症，腹胀胁痛，可选用消食化积、活血散瘀的生山楂、草决明、首乌清肝滋阴、润肠通便，姜黄破血行气、通便止痛，并有降脂作用。对痰瘀互结化火，致心肝火盛者，心痛头晕，心悸烦躁不安，胸闷灼痛，口干苦，大便干燥，舌红苔黄厚少津，脉弦滑数，应主方减半夏、薤白，加栀子、丹皮、连翘、羚羊粉，清心泻火除烦、活血散结祛瘀。加玄参取其养阴清热功效，配连翘清心散结。甚者可配伍琥珀粉、龟板、生牡蛎等，清热滋阴、镇静安神，达到神安痛止。

【点评】此方由栝楼薤白半夏汤与菖蒲郁金汤合方加减化裁组成，针对痰瘀互结、心脉痹阻之胸痹心痛疗效明显。

【验案】男性，64岁。

患者主述阵发胸闷胸痛半年余，加重5天。患者近半年来发作胸闷胸痛，多于活动后出现，停止活动后数分钟可以缓解，此前服用西药抗血小板、扩冠，及控制心率药物。5天前与家人不睦导致病情加重。近日常于情绪变化时出现胸部憋闷、疼痛，重时伴有汗出，需含服速效救心丸5～10粒方可缓解。现心烦急躁，不能入睡，大便干，腹胀饱感。既往史：高血压，吸烟史，否认糖尿病。查体：舌红有瘀斑，苔略厚，脉弦滑。心率68次／分，血压135／70mmHg。心电图示：窦律，大致正常心电图。中医诊断及辨证分型：胸痹（肝郁气滞，痰浊阻络型）。西医诊断：冠心病，不稳定型心绞痛。治法：理气解郁，化痰活血。处方：郁金12g，丹参20g，延胡索10g，玄参15g，炒酸枣仁30g，远志6g，莲子心5g，娑罗子10g，细辛6g，白芍20g，桃仁15g，全栝楼30g，薤白10g，枳壳10g，降香6g，生牡蛎30g，甘草5g，地龙12g。上方7剂，水煎服，每日1剂。此后数次复诊，均以上方加减。2个月后因气温突降，患者觉不适应，病情出现反复。查舌淡少苔，脉沉细。予：郁金12g，延胡索10g，丹参15g，元参15g，炒酸枣仁30g，远志10g，莲子心5g，娑罗子10g，细辛6g，白芍30g，桃仁15g，全栝楼30g，薤白10g，枳壳10g，生牡蛎30g，甘草5g，太子参15g，麦冬10g，仙灵脾10g，黄芪10g。

【按语】患者诊断比较明确，不稳定型心绞痛，嘱患者继服原西药不可停，同时加中药汤剂治疗。患者因情志不疏而诱发加重，同时伴有睡眠障碍，所以疏肝理气、安神定志为主，方中使用郁金、延胡索、枳壳、降香、娑罗子理气，使得肝气疏、气机畅；远志、生牡蛎、酸枣仁、莲子心数药同用，来达到安神定志，改善睡眠的作用。黄丽娟教授特别重视人体的基本生理状况，如饮食、睡眠、排便等。患者数次复诊，均以此为基础调整用药，病情逐渐稳定。患者此前病情相对稳定，由受寒而加重，正对应“阳微阴弦”之病机，因原方已有薤白、栝楼，故另加仙灵脾、黄芪、太子参、麦冬以扶助正气。

（马　莎　尚晓玲　整理）

四香为主行气滞，芳香温通瘀痛消

火树华

心痛属本虚标实证，虚在心肾两脏。心主血脉，五脏六腑、四肢百骸无不赖心血以养之。然心血之运行，需心气推动。只有心气旺盛，心血才不致瘀阻，心脉才不致不通。心气旺盛与否，当取决于肾气之盛衰。肾阳充足，心阳亦充，心肾两脏共同温煦心脉，使血流畅行脉道中。

尽管有不少冠心病人无明显肾虚表现，但近年来有关冠心病病理生理学研究已发现，本病与性激素分泌紊乱、免疫功能失调、自由基代谢异常、微量元素不足等微观肾虚证密切相关。在心肾虚的基础上，瘀血、痰浊等病理产物阻滞心脉，痹阻胸阳，致心脉不通是本病的基本病理过程。

临床中所见心痛患者，多表现阴阳气血亏虚，故治疗本病，应以扶正为主，使正气日充，以抵抗邪气。在扶正的基础上，再辅以祛邪之品，使祛邪而不致伤正，进而使患者的体质增强，病邪渐去，心痛亦由此而缓解。若痰浊、瘀血阻滞较甚，心痛较剧，不攻逐不足以缓解其剧痛者，亦应用祛邪之法。然祛邪亦当顾正，视病情而施治。切不可屡次屡逐，否则必将导致正虚而邪更实，给后期治疗造成困难。

在病情的发展过程中，有以阴虚为主，有以阳虚为主，由于阴阳互根，如见阴虚为主者，单纯补阴而不顾阳，则必导致阴盛阳衰；如见以阳虚为主者，单纯补阳而不护阴，则必导致阳盛阴虚。故在用药中，要采用“补阴顾阳、补阳护阴”的方法，才能使阴阳逐渐归于平和，心痛亦由是而除。于是提出标本同治，以通为要，以通为补，知常达变。将治疗原则归纳为：补益心肾、活血化瘀、宣痹通阳、芳香开窍。

附：秘验方介绍

抗心痛方

【组成】苏合香3g　白檀香6g　青木香6g　乳香10g　延胡索12g　广郁金12g　赤芍10g　朱砂0.5g　冰片1g

【功效】活血化瘀、行气止痛。

【主治】胸闷憋气，胸胁胀痛，冠心病，心绞痛等症。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】方中苏合香辛甘温，入心、脾二经，有开郁、辟秽、豁痰之功。现代药理证明，该药有扩张冠状血管作用；白檀香辛温，入肺，脾二经，为行气要药，可止心腹疼痛；青木香辛苦寒，入肺、胃二经，主治胃痛和胸胁胀痛。据现代药理研究，此药有降血压效应，对舒张压降低更明显，系与神经节阻滞有关；乳香辛苦微温，入心、肝、脾三经，其味香窜能入心包经，有活血行气定痫作用，为治心痛要药；广郁金辛苦寒，入心、肺、肝三经，能活血清心，行气解郁，祛瘀止痛；延胡索辛温，入手足太阴经，有活血行气止痛作用；赤芍苦微寒，入肝、脾二经，理中气，通血脉，能行血中之滞而祛瘀。现代药理实验证明能使冠脉血流量增加；朱砂甘微寒，入心经，走血分，镇心安神，止惊悸而辟邪秽；冰片辛苦微寒，入心、肺二经，有通诸窍散郁热之功。丸药合用，充分发挥芳香温通开窍，活血化瘀，行气止痛之功能，从而达到缓解心绞痛的作用。

【加减】若痰盛者，加栝楼、薤白宣痹通阳；乏力短气明显者，加太子参、黄芪、麦冬、肉苁蓉补心益肾，益气生脉，以改善心痛之本虚。

【点评】抗心痛方乃从苏合香丸衍化而来，旨在增强原方芳香温通开窍，活血化瘀，行气止痛作用。冠心病，心绞痛属于中医“胸痹”的范畴，痹有闭之意，闭则不通，不通则痛。中医治疗主要针对闭塞不通，用以通疏止痛法治疗胸痹。心绞痛症状，基本属于气滞血瘀的表现，而气滞血瘀又是心肝脾肾气血阴阳偏盛偏衰所致。为解决气滞血瘀这一共性矛盾，用抗心痛方以疏通脉络，使气血畅通，以达缓解心绞痛之目的。病人反映服用“抗心痛方”后，顿觉有浓郁芳香之味，沁人心脾，心胸舒畅。本方缓解心绞痛作用机制，是由于本方多种芳香药物对嗅觉感受器或中枢有特异性反射作用，从而使冠状动脉扩张，增加冠脉血流量，改善心肌缺血缺氧状态，它不仅缓解心绞痛，而且还有利于冠状血管侧支循环的建立，有预防心肌梗死发生的作用。本方中的青木香有确切降压作用，对冠心病伴有高血压的病人，治疗效果尤佳。

【验案】周某，男，56岁。

因心前区疼痛反复发作3年余就诊。心痛发作突然，痛甚时向肩背放散，历时约数分钟，含硝酸甘油片尚能缓解。每周发作3～4次，多时每日1～2次，每遇劳累引发。时有心前区疼痛、胸闷憋气、夜寐不安，舌尖红质暗紫、苔薄腻，脉弦。心电图报告：前壁心肌缺血。西医确诊为“冠心病心绞痛”。脉证合参，乃中医气滞血瘀所致心痛。治疗选用“抗心痛方”，心绞痛发作时配硝酸甘油片含服。1周后，心绞痛发作次数减少，疼痛程度亦轻，唯感胸闷憋气。原方再进7剂，询之心绞痛明显减轻，发作次数亦锐减。守方续治半月余，心绞痛基本消失，睡眠安宁。心电图示前壁缺血型改变明显改善，硝酸甘油片已停服。嘱原方继进7剂，以资巩固。

（马笑凡　崔英子　整理）

善用四法治心痛

刘志明

刘志明（1924— ），男，湖南湘潭人，15岁时拜湘潭名中医杨香故先生为师，颇得其真传，1954年毕业于卫生部进修学校。主任医师，博士研究生导师，全国首批500名老中医之一，享受国务院政府特殊津贴。现任中国中医科学院资深研究员，中国中医研究院学术委员会委员和学位委员会委员；兼任北京中医药大学、中国中医研究院研究生部客座教授，中国中医药学会副会长，深圳市中医顾问；全国政协第六、第七、第八届委员。1976年被聘为博士研究生导师。对内科疑难杂症有独特的见解和疗效，尤其擅长治疗温病、老年病、心脑血管疾病、肿瘤、风湿性关节炎、慢性肾炎、病毒性肺炎、病毒性脑炎等发热性疾病。发表学术论文三十余篇。主编或参编专著7部。目前承担科研课题5项。

胸痹心痛的病机是本虚标实，本虚以宗气不足、心阳亏虚、肾元匮乏最为重要，标实以痰浊气滞尤为多见。胸痹心痛关乎五脏，与心肾关系尤为密切。滋肾通阳是治疗胸痹心痛的重要方法；在临证遣方用药时多选阴阳相配，相辅相成的药对，并且注重灵活化裁经方，疗效满意。

临床上主张用栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、薏苡附子散、桂枝生姜枳实汤，共8方，用于治疗冠心病确有很好的疗效。其治疗作用主要是通阳宣痹。心绞痛缓解期，应重视肝肾之治，调补脏腑气血阴阳为主，常取得满意疗效。现将其冠心病最常见的证候和治法分述如下。

一、胸阳不宣

多见于冠心病心绞痛，即厥心痛、真心痛。临床主要表现为胸闷，心痛或胸痛彻背，心悸，面色苍白或黯滞少华，畏寒，肢冷，睡眠不宁，自汗，左寸脉弱或小紧。治法：通阳宣痹，豁痰下气。方药：《金匮要略》栝楼薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤加减。药用：栝楼9g，薤白12g，桂枝9g，枳实12g，厚朴12g，党参15g，生姜6g，半夏12g。水煎服，日1剂，分2次温服。方中用薤白、桂枝通阳宣痹散寒；栝楼、半夏、厚朴、生姜开胸中痰结，以行气豁痰。加减：若阳虚痛甚，“心痛彻背、背痛彻心”，再合人参汤，另加三七粉1g随汤药吞服，日1次；心痛止，停服三七粉。若心悸气短，脉迟或结代者，合用炙甘草汤，以通阳宣痹、复脉养心；若“胸痹不得卧”，即心痛不能平卧，并影响于胃，而出现胃胀痞结等症状，当心胃同治，从上方中加陈皮、茯苓等，以导滞行气，温中和胃；若偏虚者再加西洋参；若兼血虚失眠者合用四物安神汤或酸枣仁汤化裁。

二、阳脱阴竭

多见于冠心病心肌梗死合并心源性休克。临床主要表现为持续性的剧烈心绞痛，精神萎靡，心悸气短，出冷汗，颜面苍白，四肢厥冷，或四肢出现青紫色，舌质紫暗，脉微欲绝，或见脉结代。治法：回阳救脱，益阴复脉。方药：《伤寒论》四逆汤合生脉散、保元汤加减。药用：制附片12g，人参15g，干姜6g，麦冬9g，五味子9g，炙甘草12g，黄芪15g。水煎服，日1剂，分2次温服。方中用附子、干姜、炙甘草回阳救逆，人参、麦冬、五味子、黄芪益气养阴。若心绞痛剧烈、持续不解，加苏合香丸1丸，温开水送服，日2次，心痛止，则停服。

三、心肾阴虚

见于冠心病，但无典型的心绞痛史。临床常见于肾阴虚和心阴虚两型。①肾阴虚：临床主要表现有头晕、耳鸣、口干、腰酸腿软、夜尿频数，脉沉细或弦、或尺寸脉减弱；②心阴虚：临床主要表现有心悸、气短、胸闷、夜卧不宁等，舌质红，苔薄白或无苔，脉细数无力。治法：滋阴益肾，养心安神。方药：《小儿药证直诀》杞菊地黄汤合首乌延寿丹加减。药用：菊花9g，干地黄12g，茯苓9g，丹皮12g，何首乌15g，桑葚12g，牛膝9g，桑寄生12g，菟丝子9g，草决明9g，黄精12g。水煎服，日1剂，分2次温服。方中生地、何首乌、桑葚、寄生、牛膝、菟丝子、黄精滋阴益肾，茯苓健脾以助生化之源，配菊花、草决明养阴平肝清热。若心阴亏虚见心悸、盗汗、心烦不寐者，可加麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁等以养心安神。

四、阴虚阳亢

多见于高血压合并冠心病。临床主要表现为胸闷心痛间作，头晕、耳鸣、目眩，舌麻、肢麻、口干，心烦易怒，面部烘热、手足心发热，腹胀，舌质红，苔薄黄，脉弦等。治法：通阳宣痹，滋肾平肝。方药：《金匮要略》栝楼薤白半夏汤合天麻钩藤饮加减。药用：栝楼9g，薤白12g，半夏9g，钩藤9g，天麻9g，石决明18g，牛膝12g，杜仲12g，黄芩9g，菊花9g，何首乌12g，珍珠母18g，桑寄生12g。水煎服，日1剂，分2次温服。方中栝楼、薤白，宣痹通阳；天麻、钩藤、石决明平肝熄风；黄芩、菊花清热泻火，使肝经之热不致偏亢；牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生、何首乌补益肝肾。

五、用药特色

寻求止痛剂治疗冠心病顽固性心绞痛，是临床医师的棘手问题，故寻求中医中药中有效止痛剂，是为要策。刘老在多年的临床实践中，逐渐摸索出一些有效的止痛药，兹介绍如下：

1．麝香辛香走窜，治疗各型心绞痛疗效显著。常用量0.3～0.5g，装入胶囊吞服。

2．三七专走血分，善行瘀血而止痛，适应于各型心绞痛。常用量1g，研粉吞服。

3．乌药专走气分，善行气止痛，适用于阴寒痼结的心绞痛，即“心痛彻背，背痛彻心”。常用量3～9g煎水服，日服2次。

4．西洋参合三七粉，西洋参6g，煎水，送服三七粉0.5～1g，日服2次，用于各型心绞痛。此为益气行瘀之要药。

附：秘验方介绍

冠心病方

【组成】栝楼15g　薤白12g　半夏9g　泽泻9g　枳壳9g　太子参9g　茯苓12g　杏仁9g　甘草4.5g　三七粉1g（冲服）

【功效】通阳化浊、调理气血。

【主治】本方适用于心气失养，胸阳不振，痰浊内阻引起的冠心病。症见心悸气短，胸闷心痛，头晕，腰腿酸软，舌苔薄白腻，脉沉细弦等症。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】栝楼、薤白、半夏取栝楼薤白半夏汤行气解郁，祛痰宽胸之效，茯苓、杏仁、甘草通阳化浊；增太子参、当归、何首乌、桑葚、桑寄生以填精益气，既能使精气化，助上药通阳化浊，又能益肾养心安神，以拒痰浊之上扰。辅以三七粉，善行瘀血而止痛。全方合用，意在标本兼治，所以临床上不但疗效显著，且亦巩固。

【加减】无特殊加减。

【点评】胸痹心痛的基本病机中，本虚有宗气亏虚、心阳亏虚、肾元亏虚，标实主要有痰浊内生、瘀血内阻。胸痹心痛虽然病位在心，但是与肾、脾、肝等五脏关系密切，可用隔一隔二之治法。治疗胸痹心痛提倡扶正为主，调理脏腑，兼通心阳。本方均能体现以上特色。

【验案】丹某，男，64岁。

患者反复心前区绞痛10年，加重1个月，于1996年10月就诊。患者自1980年以来，反复发作心前区绞痛，无明显诱因，每次发作历时3～5分钟左右，放射至左肩及左上肢，含服硝酸甘油片及休息可缓解。1年前因劳累后诱发心前区绞痛频发，含服硝酸甘油片及休息不能缓解而住当地医院，经心电图检查确诊为“冠心病，急性前壁心肌梗死”，住院治疗月余，病情好转出院。出院后，因劳累及情绪不稳定反复发作胸骨后压榨痛，每次发作历时5～10分钟，休息不缓解，含服硝酸甘油数片症状可稍减，同时伴心悸、气短、头晕、腰腿酸软，为进一步诊治来我院就诊。体查：血压14.9／10.1kPa（120／75mmHg），表情痛苦，心界稍向左扩大，心率90次／分，A2>P2，无杂音。舌质淡暗，苔薄白腻，脉弦细滑，心电图V1～V5ST段水平下移1.2mm，T波低平，心电图诊断“慢性冠脉供血不足”，西医诊断冠心病恶化劳累心绞痛，中医辨证胸阳不振，痰瘀互阻，治宜通阳化浊，益气活血。处方：栝楼15g，薤白12g，半夏9g，泽泻9g，枳壳9g，太子参12g，茯苓12g，杏仁9g，甘草4.5g，三七粉1g冲服。上方稍加减治疗1个月，心绞痛明显减轻，发作次数明显减少，于原方加桑葚、何首乌、桑寄生、当归等补益心肾之品，继服2个月，诸症痊愈，复查心电图，ST段V1～V5回升到基线，T波明显增高。

【按语】胸痹病机为本虚标实，本例本虚为心肾两虚，标实为痰浊内阻。刘老认为，肾精不足则精不化气，气不行湿而致痰浊内蕴；心气不足则心神失养，心神亏虚而易为痰浊所扰。肾虚是老年人的生理特点和病理基础，故刘老认为补肾法是治疗老年病的重要方法。老年人肾气衰弱，阴阳俱不足。阴为阳基，无阴精之形，则阳无以载。故补肾应强调补肾阴之不足。老年胸痹心痛治在先天，这为历代医学家所重视。前人养老寿生方剂，如“首乌延寿丹”“还少丹”“首乌丸”等无不体现肝肾之治。刘老抓住本例患者年高体虚，采用滋补肝肾，通阳化浊治法，使心痛症状得以控制，心电图恢复正常，体现了中医治病求本的思想。若不细加辨证而一味攻伐，势必戕伤正气，造成不良后果。

（马笑凡　崔英子　整理）

痹痛须审寒热虚实，三通两补辨证应用

陈可冀

陈可冀（1930— ），男，汉族，福建人。1954年7月毕业于福建医学院，教授，博士研究生导师，1991年当选为中国科学院院士，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人，享受国务院政府特殊津贴。现任中国中医科学院首席研究员，中国中西医结合学会名誉会长；中华医学会常务理事及老年医学学会主任委员；中国老年学学会名誉会长；中国科学院学部主席团成员；中国科协荣誉委员；中央保健委员会专家小组副组长；教育部中医内科学重点实验室学术委员会主任；人事部博士后管委会专家组成员；世界中医药联合会高级专家顾问委员会副主席；国家中医药管理局专家咨询委员会委员；世界卫生组织传统医学专家咨询团顾问；北京市人民政府医药专业顾问；国家药典委员会委员及多种学术团体、杂志的理事、编委等。擅长治疗心血管及老年内科病，如冠心病、心绞痛、高血压心脏病、风心病、肺心病、老年期动脉硬化症、心脑血管病及衰老综合征等。其“血瘀证与活血化瘀研究”荣获国家科技进步一等奖，“证效动力学研究”荣获国家科技进步二等奖，荣获爱因斯坦世界科学奖，首批立夫国际中医药学术奖，求是杰出集体奖及何梁何利科技进步奖，世界中医药联合会首批中医药国际贡献奖。

一、心绞痛分因而治

心绞痛发作有偏热痛、偏寒痛、偏虚痛、偏实痛之不同，故其治法也不同。

1．偏热痛者，发作时痛区作烧灼感，脉数，舌红，面赤，治以凉血活血用小陷胸汤较好。

2．偏寒痛者，痛时肢冷汗出，面色苍白，脉迟，以温通类方药如苏合香丸较宜。

3．偏虚痛者，形气较虚，动则痛剧且频，心悸气短，脉细弱无力，舌胖苔白并有瘀斑，以生脉散、保元汤合活血药调治为好。

4．偏实痛者，形体俱实，易激动，头晕痛，脉弦而有力，苔黄或燥，或伴有高血压，加镇肝熄风潜镇药为妥。

5．老年心绞痛的发作，若与情志抑郁不畅，或负重耗伤心气有关，心绞痛症状有时并不典型，但发作却较频繁，尤其是由于老年人心理每多郁闷伤感，可损及心肾，并使脉络郁滞不行而作痛。疏肝解郁汤有一定功效，方由柴胡、郁金、香附、金铃子、延胡索、青皮、红花、丹参、川芎、泽兰组成，具有疏肝解郁、活血行瘀作用，对这类与情志有关而作痛者有防治作用。

6．不少患者餐后痛剧，餐后规律性地发作各类心律紊乱，用调理脾胃之橘枳姜汤、温胆汤、三仁汤、平胃散、六君子汤分别针对痞满食滞，肝胃不和，湿热中阻，脾虚胀满等发作性心绞痛及快速性室上性心律失常，常有效果，不仅可以改善症状，部分心肌缺血所致的心电图改变也可有所好转。

7．对疼痛随情绪变化而加重变频，两胁不适，憋闷不舒，脉弦者，可酌情采用越鞠丸、逍遥散、四逆散等方治疗。

二、心绞痛的治疗要注意“三通”与“两补”

临床治疗需掌握好“三通”、“两补”治法。心绞痛发作频繁，程度较重时，常为血络痹阻，胸阳不宣或寒凝络脉之候，应先补或通补兼施，即先标后本或标本并治。

（一）三通

通法收效较快，常用的有“芳香温通”“宣痹通阳”和“活血化瘀”3种方法。

1．寒凝络脉者，根据《内经》“心得炅（指温通）则痛止”，及“寒则凝，温则行”的理论，可用芳香温通法治疗，常用成方如苏合香丸、冠心苏合丸、心痛丸、宽胸丸、回生丹、麝香片等。宽胸气雾剂、复方细辛冰片气雾剂及麝香气雾剂止痛也有速效，对亚硝酸盐类药物不耐受者尤宜。一些急性心肌梗死剧烈心绞痛者，嚼服心痛丸或宽胸丸2粒后常可安然入睡。

2．胸阳不振，心阳不宣者，可以栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、栝楼片以及进食葱蒜韭薤定痛。临床体会薤蒜确有“走上焦，通心阳，泄浊阴，开胸痹，散结气”的作用，平素胃寒者更合适。

3．气滞血瘀，脉络痹阻者，根据《内经》“疏其血气，令其调达”的原则，以活血化瘀的方药通痹行滞，常可止痛。血府逐瘀汤、失笑散（生蒲黄、五灵脂）、乳没片（乳香、没药）、延胡索沉香末、沉香郁金粉、三七粉都可试用。川芎碱、丹参及冠心Ⅱ号等的注射液对急性心肌梗死心绞痛也常显效。

在运用上述三类“通法”时，要注意温通药不宜过用久用，以免耗伤心气和心阴，必要时可佐以保元汤加桂圆肉、柏子仁、枣仁、远志等药。

活血化瘀药的久服也以通补结合，先通后补，或“通—补（或通补）—通”交替应用为好，一般以加用养血活血药，如鸡血藤、益母草、当归等较妥。人参、三七、琥珀末之配伍，也是应用活血药而不伤正的很好配伍范例。冠心Ⅱ号中丹参、川芎、赤芍、红花、降香之配伍，也有活血而不破血、行气而不破气等优点。

活血化瘀在自发型心绞痛的应用中应注意以下几点：①活血化瘀药多辛香走窜，易耗阴伤血。因为虚、实均能致瘀，故临床应用活血药治疗心绞痛时，常佐生地黄、当归、白芍药，以防辛香走窜伤阴。②理气活血与益气活血有所不同。益气活血时，益气药量应大，活血药量应小，以取气行血行之效；理气活血时，活血药量常应大于理气药量，以调节气机于轻灵之中。③疼痛反复发作，瘀血征象明显，多有瘀血、顽血阻滞血脉，投以水蛭粉、桃仁、红花、鬼箭羽、土鳖虫等逐瘀散血药味，使血脉畅通。但多不用三棱、莪术等破血耗气之品。④久病不愈、冠状动脉痉挛为主者，配伍通络熄风药，如全蝎、地龙、白芍等以活血通络解痉，缓解动脉痉挛。

（二）两补

“两补”，主要是指补肾和补气血，有的人持“痛无补法”的论点，似不全面，张仲景及李东垣治痛就用参芪。根据“虚则补之”的原则，可酌情应用。中医传统理论认为“阳统乎阴，心本于肾”，“心痹者，脉不通”，而肾又为“脉之根”，所以补益法常从补肾入手。补阳选加仙灵脾、仙茅丸、补骨脂丸，补阴选加首乌延寿丹、左归丸。补气血常用八珍汤加泽兰、益母草以及当归补血汤等。在治疗过程中时时结合“补肾”，常有助于巩固疗效。

三、临床上常用的活血法

（一）补肾活血治疗中老年冠心病应受重视

近年所提出的早发冠心病的概念，其发病也与不慎养生，过食肥甘，劳逸过度，不注意保肾精有关。此类患者似更应注意运用补肾活血治法，以切中病机。中医学认为人到中年，肾气日衰，脏腑精气渐减，可导致气血不畅，血瘀心脉，从而可现胸痹之证。《素问•阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”胸痹心痛多属本虚标实，老年人心肾气虚或阳虚的证候常较突出，不能温润五脏，温煦心阳，故心绞痛发作时，疼痛症状可以不重，但体乏无力，畏冷胸闷和气短自汗却可能较显著，多伴见腰酸、足跟痛等肾虚征象。在活血化瘀方药基础上加用补益药物，以补肾活血为治则，可取得满意的疗效。以保元汤（人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜）补益心脾肺肾诸脏，冲服细辛、沉香各0.5g，常有较好效果。老年人舌质紫暗较多，有时可见瘀斑，有心绞痛者其出现率尤高，可用保元汤冲服复方血竭散（血竭、沉香、琥珀、冰片、三七、延胡索），以补肾、理气、活血定痛。

（二）化痰活血为冠心病最为普遍的治标之法

冠心病多合并高脂血症、痛风、糖尿病及肥胖等病史，多属中医学之湿浊偏盛型体质，通过临床观察发现本类患者冠状动脉病变特点多表现多支病变，接受冠脉介入术后亦容易出现再狭窄。湿浊久之变生痰浊，留滞经络，血流受阻，而致痰瘀互结。从中医角度讲：冠心病多为肥胖痰湿偏重之人，痰湿阻于脉络，致气血运行失畅，血液瘀滞，痰瘀互阻致心脉不畅，发为“胸痹”。化痰与活血可起到异曲同工之妙，常用的痰瘀并治的药物为大黄、胆南星、石菖蒲、郁金、香附、川芍、蒲黄、水蛭、益母草、泽兰、薤白、旋覆花、海风藤、王不留行等。本类病患形体肥胖，阵作胸闷疼、舌暗、苔腻、脉弦，正为一派痰瘀互阻之象，常用方剂为血府逐瘀汤与栝楼薤白汤系列，栝楼薤白白酒汤通阳散结，祛痰宽胸，为治疗胸阳不振、痰阻气滞之胸痹痰浊较轻者。栝楼薤白半夏汤则在上方的基础上加用半夏以图加强祛痰散结之功，用于治疗胸痹痰浊较重者。枳实薤白桂枝汤为栝楼薤白白酒汤减白酒，加枳实、厚朴、桂枝等通阳散结化痰降逆，用于治疗胸痹痰气交滞、气结较甚者。临诊时常喜加用藿香、佩兰化浊祛湿。藿香辛而微温，芳化湿浊、醒脾开胃。佩兰辛平，芳化湿浊、醒脾开胃与藿香类似，另具有散郁化浊、疏理气机以达到止痛目的。藿香配佩兰均可醒脾开胃理气祛浊，用于治疗冠心病，亦寓有心胃同治之功。

（三）温通活血对难治性冠心病心绞痛的增效

温通活血也是其常用的一种活血方法。心主血脉，血脉因“寒则凝，温则通”“气寒则血凝，气温则血行”，故也常选用温通活血的方法治疗“心痛”。20世纪70年代曾与科室的其他同事从事温通药物对心绞痛的防治研究，并研究出包括荜茇、高良姜、檀香、冰片、细辛在内的中成药制剂宽胸丸及宽胸气雾剂，临床疗效显著，并对心电图的改善有一定的影响。方中荜茇、高良姜温中散寒，檀香、延胡索行气止痛，细辛、冰片辛温芳香开窍，有温经通络之效。故对阳虚心脉痹阻之心绞痛效果显著。

（四）熄风活血为冠脉痉挛性心绞痛的有效治法

本类患者常发作心绞痛，但冠脉造影结果狭窄仅30%，西医医院考虑由冠脉痉挛引起症状，因其发作部位在血管与中医学的“脉管”“筋膜”相似，而发作特点是发无定时、突发突止，故与中医学“内风”的特点又相类似。中医学历来又有“肝主筋膜”的理论。故可认为西医之不稳定型心绞痛之因血管痉挛引起者与中医之肝风内动似很相关。在常规活血化瘀治疗的基础上加用熄风类药物效果较好。

（五）祛浊利湿与活血化瘀并重

在临证治疗冠心病时，瘀血的发生贯穿其发病的全过程，活血化瘀法是治疗冠心病的通则，但又不能忽视痰浊湿阻，往往要祛痰浊利水湿与活血化瘀并重。湿（痰）浊不除，阳气（胸阳）难复，望舌（舌诊）对于冠心病病人十分重要，冠心病病人舌象的变化，特别是舌苔薄与腻的变化，对其预后的反应是值得深入研究的。此外，急性冠脉综合征（ACS）为冠心病的急危重症，由于疾病本身的复杂性，尤其是近年来冠状动脉粥样硬化急性并发症病理、生理基础概念和临床认识观念都有新的改变，对ACS有必要进行重新再认识。中医药治疗冠心病，采用祛痰浊、利水湿与活血化瘀并重的方法，理论上应该具有稳定斑块的作用。

附：秘验方介绍

愈梗通瘀汤

【组成】生晒人参10～15g　生黄芪15g　紫丹参15g　全当归10g　延胡索10g　川芎10g　广藿香12～18g　佩兰10～15g　陈皮10g　半夏10g　生大黄6～10g

【功效】益气活血、清瘀抗栓、利湿化浊。

【主治】用于心肌梗死急性期及恢复期病人。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】方中人参、黄芪并用，具扶正益气生肌之功，人参以用生晒参或红参为好，津液亏损者可用西洋参。党参虽也用，平补且作用和缓，似不能与生晒参等温补益气之效同日而语。黄芪乃“疮家圣药”，《名医别录》亦谓可“逐五脏间恶血”，确具补气生肌之功；根据“损其心者调其营卫”的理论，血虚当补，血滞当通。丹参补血之力虽逊于当归，但通瘀之力强于当归，丹参宜于偏热，当归宜于偏寒，当归、丹参并用，具调气养血之力，使气血各有所归；延胡索为行气止痛之要药，《雷公炮炙论》有“心痛欲死，速觅玄胡”之说，现代药理研究亦证实川芎抗血小板聚集功能尤好，玄胡得此，效用更彰。延胡索、川芎并用，进一步增强理气定痛、化瘀抗栓通脉之效；藿香、佩兰、陈皮、半夏、大黄合用，是该方标本并治、通补兼施的体现，藿香辛微温无毒，芳香辟秽，化湿祛浊，且具醒脾和胃之功；佩兰苦辛温无毒，有化湿祛浊而定痛之效；配以陈皮理气和中，治疗浊阻尤好；至于方中半夏之用，取其降逆止呕之力，方中大黄之用，既可以通瘀化浊阻又可推陈出新，即取其“祛瘀生新”之效。纵观全方，选药精当，配伍合理，诸药合用，共奏扶正益气生肌、行气活血定痛、化瘀抗栓通脉、化浊祛湿、通腑降逆之功。

【加减】低血压状态甚而休克，阳脱者，可同时服用生脉四逆汤加肉桂；舌红口干五心烦热者，可加石斛30g，玄参15g，麦冬12g，沙参10g，生地10g；汗出较多者可加山萸肉12g、五味子10g，黄芪加至30g；七情不畅、胸闷胁胀者，可以四逆散、柴胡疏肝散进退应用；心痛剧时，可服苏合香丸，或于方中加细辛3～6g、三七粉3g冲服；大便不畅或干结者，可加桃仁泥10g、火麻仁10g；已通畅者，可改用番泻叶10g泡当茶饮；舌暗瘀血重者，可加莪术10g、水蛭12g、赤芍12g；脉结代者，可与复脉汤或保元汤进退；心功能不全者，可温阳利水，加北五加皮3～6g；卧不安者，可加枣仁30g、夜交藤30g。

【点评】本方为陈老自拟治疗心肌梗死的基本方。心肌梗死实为心脉痹阻病证，属内科急重症。临床常表现为气虚、气滞、血瘀浊阻，气阴两虚，心阳不振，其证情凶险而错综复杂。故立法处方应采用标本并治、通补兼施为宜。

【验案】张某，男性，65岁。

初诊：1997年11月16日。主诉因自觉心悸胸闷，活动后更为明显，偶有心前区疼痛而就诊。病人7月突发前间壁心肌梗死。目前服用辛伐他汀（舒降脂）、肠溶阿司匹林、德脉宁、阿替洛尔（氨酰心安）等药。刻下心电图示：STⅡ、STⅢ、STV5压低，RⅣ大于RV2，3，TⅣ-5倒置，TV6低平。病人口干、口苦，自觉口中燥热、腹胀，大便偏干，舌质紫暗，舌苔黑燥厚腻，脉弦滑。心律齐，双肺清，腹软，肝脾不大，双下肢不肿。中医诊断：胸痹（痰浊血瘀型）；西医诊断：急性前间壁心肌梗死恢复期。治则：宽胸理气活血，清热利湿化痰。处方：广藿香12g，佩兰叶10g，石菖蒲10g，炒薏仁15g，草豆蔻10g，川军6g，全栝楼20g，薤白20g，半夏10g，川连10g，枳壳10g，大腹皮10g，甘草10g，延胡索10g，川芎10g，紫丹参15g。水煎服，每日1剂，共服6剂。

二诊：1997年11月25日，服上方6剂后，大便每日2次，溏薄，有时有肠鸣，腹胀较前减轻，未有心绞痛发作。心悸、胸闷症状亦自觉减轻。舌质暗，苔黄略腻，舌中心仍有黑燥厚苔（较前减少3/5），脉沉滑。心率74/分，律齐，双肺清。心电图STⅡ、STⅢ、STⅣ压低较前改善，RV2，3振幅稍增。处方：广藿香20g，佩兰叶10g，石菖蒲10g，炒薏仁20g，草豆蔻10g，川军6g，全栝楼30g，薤白20g，半夏10g，黄芩10g，枳壳10g，大腹皮10g，甘草10g，生黄芪10g，川芎10g，紫丹参15g，水煎服，日1剂，共服6剂。

三诊：1997年12月3日，服上方后症减，无心绞痛发作。腹胀明显减轻，大便通畅，偶有便溏，舌质暗，苔近正常，脉沉滑。心率74/分，律齐。双肺清，心电图检查同二诊时。处方：全栝楼15g，薤白15g，半夏10g，枳壳10g，黄芩10g，藿香15g，佩兰叶10g，石菖蒲10g，厚朴10g，川军6g，玫瑰花10g，桃仁泥10g，草红花10g，丹参15g，川芎10g，生黄芪15g，水煎服，日1剂，服6～12剂。

【按语】中医认为，湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，且湿性重浊、黏滞，祛浊利湿要一鼓作气，既要祛内湿，亦要除表湿，以使无留存之地，以利恢复气机，助复阳气。从这个病例可看出，陈可冀教授治疗心肌梗死病例遣方用药均是在愈梗通瘀汤基础上据证变通。本病例以祛浊利湿、活血化瘀为治疗大法，痰湿去则阳郁得解，胸阳自振，故临床疗效甚佳。陈老认为急性心肌梗死病人常见气虚、血瘀、阴虚、痰浊、气虚阳衰（脱证先兆）、气衰阳脱（脱证之极）6组证型。它们可先后出现、交替出现或兼见。总的说来以正虚为本，气滞血瘀痰浊为标，属本虚标实，虚实常互见，治宜标本兼顾，用益气、养血、生肌、活血、通脉、定痛法。常推荐两组基本方：①促愈合剂：黄芪45g，当归、丹参各30g，桂枝12g，陈皮9g；②抗心梗合剂：黄芪30g，党参15g，黄精15g，丹参30g，郁金15g，赤芍15g。

（马笑凡　崔英子　整理）

灵活运用活血化瘀法治疗冠心病

翁维良

翁维良（1937— ），男，汉族，浙江宁波人，1960年毕业于上海医科大学，1960—1962年北京中医药大学学习中医2年。博士生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，获政府特殊津贴。现任中国中医科学院首席研究员，科学技术委员会委员、优势病种临床研究专家委员会常务副主任委员。国家药典委员会委员，科技部中医（973）专家组成员，国家食品药品监督管理局新药审评专家，中华中医药学会临床药理学会副主任委员，北京中西医结合学会常务理事，中国保健学会理事，中国医药信息学会心功能学会常委，北京疑难病学会名誉会长，中国微循环学会理事。出版《老年病》《活血化瘀治疗疑难病》《实用中西医结合肥胖病学》《临床舌诊图谱与疾病治疗》《临床中药学》《翁维良临床经验辑要》等学术著作十多部。在国内外发表学术论文百余篇。曾获得国家科技进步一等奖1项（2003）、二等奖1项（2005）及省、部级、中华中医药学会、中国中医科学院等各级的科研成果奖二十项。获中国中医科学院突出贡献奖，金质奖章。曾担任国家级自然科学基金、国家科技攻关、卫生部、国家中医药管理局、中国中医科学院等各级科研课题三十余项。

心主血脉，冠心病为血脉之病，冠状动脉粥样硬化形成斑块，斑块本身或者破裂出血形成血栓阻塞血管，导致血脉瘀阻、不通则痛，所以冠心病的基本病机是血脉瘀阻，治疗冠心病以活血化瘀为其根本。可应用温通心阳，缓急止痛或益气破血，治疗顽痛。心阳不足，心血不得温煦则血凝导致血瘀，此时的瘀血常常较重，一般的活血化瘀或者补气活血往往疗效欠佳，因此常选用芳香开窍、温通心阳、通散血脉之品，如宽胸丸。宽胸丸是翁老治疗冠心病不稳定心绞痛的一个常用方剂，以芳香温通活血化瘀的荜茇、高良姜、细辛、檀香、延胡索等药物为主。在临床上对于心绞痛发作频繁的病人，常常用此方缓急止痛，达到迅速缓解心绞痛的目的，症状稍轻者可根据病情选用其中一二味药物，配伍其他活血药灵活选用。对于临床上一些病人心绞痛较为顽固，患者常常服用多种中药和西药但仍难以控制，这些病人瘀血较重，日久耗伤气血，气虚运血无力，瘀血日益加重，气虚与瘀血形成恶性循环。对于此类病人，非在补气的基础上应用破血药不可。补气常用黄芪、党参或太子参，破血在常用活血药的基础上加用三棱、莪术，以攻逐顽血，缓解顽痛。

血瘀证在冠心病发病中占重要地位，需气血辨证和脏腑辨证，在辨证治疗的基础上，灵活运用活血化瘀方法治疗冠心病，并注意以下方面：

1．用和血及活血类药物，谨慎应用破血类药物　活血化瘀类药物品种繁多，各有特点，根据古代文献论述，结合临床观察和现代实验研究，目前将常用活血化瘀中药分为和血药、活血药和破血药3类。在治疗冠心病患者中，根据各种药物的特点，广泛使用活血药物取得良好疗效。和血类药物使用依频率的高低依次为：丹参、赤芍、红花、当归、丹皮，活血类药物使用依频率的高低依次为：郁金、川芎、红花、姜黄、牛膝、延胡索等。很少使用破血类药物，对于瘀血深重者偶用三棱、莪术等，且剂量较小。在用药上，用得最多的是丹参、赤芍、郁金、川芎、红花配合，这5味药普通易得，价格便宜，且疗效显著，安全性好。

2．重视气药与血药的配伍应用　充分运用气血之间相互作用的关系，因气虚气滞是冠心病致瘀的重要病因，补气理气与活血化瘀结合，可以使气通血活，达到治愈疾病的目的。翁老常用补气药有黄芪、太子参、白术、党参、大枣等，常用理气药有柴胡、陈皮、枳实、香附。补气药中，翁老应用最多的为黄芪，黄芪益气又能实卫气，且黄芪价廉物美，针对性胜于参类，疗效较好，临床上多配伍太子参、党参、白术以加强健脾益气之力。理气药中应用最多的为陈皮，陈皮理气健脾，燥湿化痰，对于肥胖痰湿体质病人尤其适宜；薤白通阳散结，行气导滞，为治疗阴寒胸痹的要药；由于气滞血瘀为冠心病常见致病原因，柴胡、香附能调达肝气、疏肝解郁，常与川芎、白芍配合使用。

3．用药量小，安全性高　中药毒副作用小的特点远远优于西药，但也容易造成医生忽视其安全性。翁老认为临床就诊患者多为老年心脑血管病人，需要长期坚持服药，应最大限度避免药物毒副作用的发生。所以临床用药在注重疗效的同时，在用药安全性上遵循几条原则，其中之一是严格按照国家药典规定剂量范围使用中草药，不超剂量使用。

4．不使用刺激性强、毒性大、不良反应大的药物。如对失眠患者不使用朱砂、磁石等。

5．熟悉中草药的现代药理研究，避免使用经现代药理研究对人体不良反应大的药物。如不使用木通，避免对肾脏的损害。

6．不使用保护性动物药材，如麝香、虎骨、犀角、龙骨等。

附：秘验方介绍

冠心Ⅲ号

【组成】红花12g　赤芍12g　丹参15g　郁金12g　川芎12g

【功效】活血、理气、通经。

【主治】冠心病心绞痛。症见：胸闷胸痛，心悸，气短乏力，舌质紫暗，脉细涩。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】红花“破血、和血、调血”“通利血脉”，丹参“功同四物”“破宿血，补生新血”，与红花并入心经，并有“补心定志、安神宁心”之功，二者一温一凉，相得益彰。川芎，血中气药，辛燥温散；赤芍柔肝活血；与川芎相配一刚一柔，刚柔相济。郁金，行气、解郁、凉血、破瘀。郁金行气破瘀、芳香开窍，是取其芳香温通、行血破滞之功。郁金配伍活血药，蕴含了王清任通窍活血汤活血通窍之意。郁金行气活血，又蕴含了血府逐瘀汤行气活血、“气为血之帅”的制方原理。一药兼有两方之长，使这5味药集理气活血、芳香温通于一体，成为活血化瘀的常用配伍。

【加减】心肾气阴不足影响心主血脉之功，出现血脉瘀阻，所以活血化瘀药物亦为必用之品，常用丹参、赤芍、红花、当归、桃仁、鸡血藤等。气虚常用太子参、党参、黄芪；养阴药常用沙参、麦冬、玉竹、生地、百合。温阳常以炮附子、桂枝，通阳豁痰常以陈皮、法夏，活血行气常以丹参、红花、赤芍、姜黄。

【点评】气血失调既是冠心病的结果，又是反过来成为重要的致病因素，所以气虚血瘀和气滞血瘀是冠心病的发病的主要原因，应重视瘀血辨证。本方针对气滞血瘀而设。冠心病的各个不同阶段都存在不同程度的瘀血证候，故应活血化瘀，但又不能一味使用活血化瘀药物。须结合临床气虚血瘀、阴虚血瘀、寒凝血瘀等使用相应方药。

【验案】患者，女，59岁。2008年11月6日就诊。

阵发胸痛6～7年，每次疼痛5～10分钟，自服硝酸甘油3分钟可缓解，走路快或上楼时发作，尤其着急时胸痛发作明显，秋冬重，春夏较轻，眠差，脉细，舌质紫暗，苔薄白。辨证：胸痹，气滞血瘀，心脉瘀阻。治则治法：活血理气。处方：柴胡10g，郁金12g，红花12g，赤芍12g，川芎12g，丹参15g，延胡索12g，川牛膝15g，珍珠母20g，夜交藤20g，五味子10g，枣仁12g，路路通15g，决明子12g。水煎服，7剂。2008年11月14日复诊：走路、上楼胸痛减轻，睡眠好转，脉细，舌质紫暗，苔薄白。辨证：气滞血瘀，心脉瘀阻。治则治法：活血理气，上方去夜交藤、路路通，继服14剂。

【按语】患者着急时胸痛发作明显，舌质紫暗，为气滞血瘀之证，翁老应用冠心Ⅲ号为主，红花、赤芍、丹参、郁金、川芎活血，又加柴胡、延胡索、川牛膝、路路通理气活血通络，珍珠母、夜交藤、酸枣仁安神养心，使胸痛得以明显缓解。

（马笑凡　崔英子　整理）

分期辨治急性心肌梗死

任继学

任继学（1926—2010），男，汉族，吉林扶余人。首批、二批、三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，终身教授，享受国务院政府特殊津贴，2004年获“白求恩奖章”，2009年获“国医大师”称号。曾任中华中医药学会终身理事，国家中医药管理局中医药工作专家咨询委员，中医药教材专家指导委员会委员等职。先后提出内科杂病伏邪理论，真心痛清解化瘀兼调肝肾证治理论等，完成了新学科中医急诊学的体系构建和急症医疗中心，心脑急症专科专病的建设工作，出版专著《悬壶漫录》《任继学经验集》，主编《中医急诊学》和《全国名老中医经验集粹》等著作6部，副主编4部，发表学术论文一百三十余篇。承担“六五”至“十五”科技部攻关项目。先后获得国家科技进步三等奖2项，“八五”国家科技攻关重大科技成果证书，国家中医药管理局一等奖等十余奖项。

急性心肌梗死属中医胸痹、真心痛范畴，是急、危、险病。发则病情刻不容缓，若治疗不及时或用药不当，则性命危殆，所以《灵枢•厥病》说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”此记载说明：本病病情有轻重之分，轻者治疗可愈，重者虽经治疗亦有生命危险。因此，医护人员与患者家属对此病患者须保持高度责任心，一治、二现、三配合，分期治疗，可望治愈。

一、初期证治

初期以邪毒侵袭，瘀血内阻为主，患者会出现猝然心刺痛，左胸肩胛酸闷痛，气短，脘腹痞痛或恶心，恐惧不安，3～5天发热，颜面两颧红，四肢厥冷，口唇暗红，舌赤苔白，脉数疾。此病初期是治疗关键阶段，因为病情易变，合并症多，医者必须勤观察，发现病情有变，及时治疗才能转危为安，所以要整体综合治疗。以参麦注射液加于5%的葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，有消渴病者，用生理盐水注射液，同时配合血塞通注射液，若脉迟者，加用丹参注射液。治以活络行瘀，清心解毒。方剂：取四妙勇安汤之意，药用：金银花、玄参、当归、甘草，水煎服。加减：症见虚数无力或沉伏之象，用参附注射液静点，加服生脉附子汤（《医宗粹言》）方：生晒参、附子、大麦冬、五味子、甘草，服用后病情未见改善者，加干姜再服之。症见心动悸，脉结代者，加用炙甘草汤（《伤寒论》）药用生姜、红参、桂枝、阿胶、麦冬、火麻仁、大枣。症见心动悸，口燥咽干，神倦欲眠，舌红苔黄，脉结代，甚者则两至者，加服加减复脉汤（《温病条辨》）药用炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、火麻仁。症见腹泻者前方去火麻仁加牡蛎。症见脉细促，心中大动，甚则痛者，前方加生龟板、生牡蛎、生鳖甲治之。症见心痛不减者，内服止痛散（五灵脂、生蒲黄、延胡索、乳香、没药、樟树皮、川芎），外用止痛膏，贴乳根，心俞（制川乌、乳香、五灵脂、生蒲黄、细辛、川椒、麻油、黄丹）。症见便秘不解者，药用四妙勇安汤，其中重用玄参，加黑芝麻、桃仁、柏子仁、煨皂角治之。症见呃逆者，是心之脏真受伤，需防止心衰发生。急投炒刀豆子、青皮、枳壳、清半夏、莱菔子、生姜、枇杷叶、党参，水煎服。不效时急用硫黄、雄黄、白酒煎之，用药热气熏鼻，疗效可信。症见呕吐者于四妙勇安汤内加清半夏、生姜、枇杷叶、竹茹、芦根治之。

二、中期证治

中期以气阴两虚，络脉失养为主，患者病情亦逾15日，症见心中隐痛，时作时止，或胸中灼热，心悸烦热，气息短促，语声低微，乏力汗出，夜间显著，手足心热，口舌少津干而不润，小便色黄，舌红，苔薄黄，脉多虚数或结代、促。治以益气养阴，活络和营，方用滋阴生脉散（《医宗粹言》），药用：大麦冬、生地、全当归、生甘草、白芍（笔者用赤芍）、五味子（笔者用生晒参、阿胶），水煎服。

加减：心烦少寐者，于滋阴生脉散内加酒黄连、肉桂、莲子心，心胸隐痛者加延胡索、生蒲黄、没药投之。症见四肢乏力，言语无力，动则气短身热，自汗，纳呆，头痛，起则头晕，舌淡红，苔薄白，脉多沉虚无力者，用生脉补中汤（《伤寒大白》）药用生晒参、炙黄芪、麦冬、白术、陈皮、当归、五味子、升麻、柴胡、炙甘草、生姜、大枣。症见胸中热痛，痛有定处，头痛，心悸，失眠，舌红赤有瘀斑，脉弦涩或沉弦者，用血府逐瘀汤治之。药用当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、生地、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草。

三、恢复期证治

恢复期以正气亏虚为主，治以益气和中，养心和营，患者多在发病第35日以后，症见全身倦怠，动则气短胸闷，心动悸，纳呆，心胸时有隐痛，自汗，颜面多见黄红白3色外现，舌淡红隐青，苔薄白，脉多见虚弦或沉虚、结、代之象。治法：益气和中，养心和营。方剂：生脉建中汤（《伤寒大白》）。药用：生晒人参、麦冬、五味子、白芍（改用赤芍）、桂枝、生甘草。

附：秘验方介绍

加味四妙勇安汤

【组成】金银花30～50g　玄参20g　当归20g　甘草10g

【功效】清热解毒、活血通脉。

【主治】真心痛。症见猝然心刺痛，左胸肩胛酸闷痛，气短，脘腹痞痛或恶心，颜面两颧红，四肢厥冷，口唇暗红，舌赤苔白，脉数疾。

【用法】水煎服6小时1次。

【方解】方中金银花清热解毒、通脉活血，“少用则力单，多用则力厚，尤妙在补先于攻，消毒而不耗气血，败毒之药，未有过于金银花者”（《本草新编》），故用30～50g之大量，且需后下，取其芬芳透络解毒之气；当归辛温走窜，活血和血，为血分要药；玄参苦咸而寒，功擅清解血分之热毒而滋阴液，营液充足则脉道流畅，如若脾虚，则用炒玄参；生甘草泻火解毒、缓急止痛、稳定血压，且可调和诸药。诸药相伍，清解血分热毒，兼可活血通脉，瘀毒得去，疼痛可止。

【加减】症见便秘不解者，重用玄参，加黑芝麻、桃仁、柏子仁、煨皂角。呕吐者，加清半夏、生姜、枇杷叶、竹茹、芦根。症见呃逆者，是心之脏真受伤（心主噫），需防止心衰发生，急投炒刀豆子、青皮、枳壳、清半夏、生姜、莱菔子、枇杷叶、党参，水煎服。不效时急取硫黄、雄黄用白酒煎之，以酒药热气熏鼻，疗效可信。

【点评】本方原为脱疽而设，脱疽乃血脉瘀滞，营气不从，逆于肉理，壅而为热，血腐肉败而成，与真心痛在病机上相合，故移治此病。因“心之先天”（《慎斋遗书》）禀赋五行失序、阴阳不和，潜藏厥心痛之基因，复因情志之变、饮食之伤、劳逸之耗、外邪之害等，造成心脏真受伤，心脉痹阻，心营不通。“营者，血之徒”，营气不从，逆于肉理，则血壅肉腐，生热聚毒，心脉之膜络为腐毒所伤、痰瘀所阻，心体大损，心脉闭塞，发为真心痛。其中，热毒瘀滞脉络是发病的病理学基础。因此，治疗应以活络行瘀、清心解毒为要。

【验案】厥心痛（冠心病心绞痛、心肌梗死）某男，65岁。1990年5月9日初诊。

主诉：胸闷气短5年，心前区闷痛4天。5年前因情志不遂心前区闷痛、痛引肩背，求治于省医院，确诊为“急性心肌梗死”抢救治疗2月好转出院，5年来病情每因情绪激动则加重，常服“冠心苏合丸”“速效救心丸”“心得安”“硝酸甘油片”，可缓解症状。4天前，病情复作，胸闷气短，心前区闷痛向左肩部放散，汗出淋漓，服上药无效，遂求治我院内二科，于入院后第2日请任老会诊。症状：心胸憋闷，气短乏力，动则加重。汗出肢凉，头晕口干而苦，时咳黏痰，小便黄，大便干。检查：精神不振，形体肥胖，面色无华，两颧赤黯，口唇发绀，语声低弱，呼吸微喘。舌质红绛无苔，脉弦涩，时有虾游之象，血压18／10kPa，心界向左扩大，心率81次／分，节律不齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。心电图提示：急性前侧壁心肌梗死、陈旧性前壁心肌梗死。诊断：厥心痛（急性前侧壁心肌梗死）。治法：宣通救逆，祛邪止痛。处方：加味四妙勇安汤：双花50g，全当归15g，玄参20g，生甘草10g，麦门冬30g，川黄连5g，阿胶5g（另烊），水煎服，外治法：大黄粉醋调，擦涌泉、劳宫。

二诊：上方服用8剂，心前区闷痛减轻，汗止厥回，仍胸闷气短，手足心热，痰液较黏，颜面黯红，舌质红绛无苔，脉弦涩。更方如下：双花60g，玄参20g，当归20g，甘草10g，生蒲黄10g，白参10g，旋覆花10g，佛手15g，水煎服。继服10剂，并静点参麦液60ml加入5％葡萄糖300ml，日1次静点，胸闷气短减轻，痰液大减，病情稳定后出院。

【按语】厥心痛多本虚标实，病多急危。治应标本兼顾。因心体受损，心气涣散，心阴受损，助长心阳，累用活血之味益伤心气，已犯虚虚之戒，验之舌脉便知。四妙勇安汤方中君以金银花，补血而败阴毒（傅山语），凉营血而能清气，配合当归补血养心，麦冬佐金平木、黄连、阿胶、玄参滋肾水以制心火。大黄外擦涌泉、劳宫以取水火相济之妙，具泻热行瘀，引热下行之效，盖宗气居于胸中，出喉咙以司呼吸，贯心脉而行血气，四妙勇安汤加减，取其解毒、散瘀之功。本患阳结便秘，心火克肺，肺津不得下润于大肠，努责用力，浊气上逆，乱于胸中，宗气亦为之不利，大黄复有浊气下导之效。且有麦冬清肺生津，玄参滋肾水，共奏邪去正安之效。

（马笑凡　崔英子　整理）

防治继发冠状动脉成形术后再狭窄的临床体会

沈宝藩

沈宝藩（1935— ），上海市人，1960年毕业于上海第一医学院，全国第一批、第二批必须继承的名老中医药专家之一。1960年参加卫生部全国西医离职学习中医班学习中医。现任新疆维吾尔自治区中医医院首席专家、内科教授、主任医师，世界中西医结合会常务理事，中华中医药学会脑病学会学术顾问，全国名词委中医药名词审定委员会委员，全国中药临床药理专业委员会委员，中医老年学会中医研究委员会委员。曾任自治区中医医院副院长、新疆中医药学会副会长、内科学会名誉主任委员、《新疆中医药》杂志副主编、新疆医科大学教学指导委员会专家。

继发冠状动脉成形术（PCI）如今已经成为治疗冠心病心绞痛的重要手段，在临床中被广泛应用。然而，尽管PCI对治疗急性冠脉综合征，尤其是心肌梗死患者降低病死率，改善心功能疗效显著，但PCI目前还没有完全解决术后再狭窄（IR）、支架内血栓和慢血流等问题，部分患者术后心绞痛症状仍然持续存在。为此，一直在探索能够有效防治PCI术后再狭窄等并发症之中医药治疗思路与方法。

一般行PCI术的患者病史较长，心痛症状反复发作，缠绵难愈，邪气久留，耗伤正气，从而使脏腑功能减退，气血俱虚，心脉失养，运血无力，瘀血内生，也可影响津液输布失调而成痰浊，痰瘀互结，瘀阻心脉，发作心痛。可见该病为本虚标实证，正气虚为其本，痰瘀互结为其标。

然PCI术虽能在短时间内使血流运行通畅，发挥去除瘀滞的治标作用，但正虚之本仍然存在，因为实施这类治疗的患者一般都已病久或病重，正气已亏损，又取用PCI术的实施，球囊支架瞬间的机械压力不仅挤压碎裂狭窄管腔内的斑块，同时不同程度地损伤了血管的正常组织结构，正常血管内皮功能也不同程度地丧失，我们可把该种迅速解决瘀滞的方法看作所谓“破血”作用，而破血则有耗气伤血之弊，招致正气的虚损加重，因此PCI患者有时仍见心绞痛发作，甚至伴见心悸、气短、乏力、睡眠不佳等脏气亏虚的证候。

PCI治疗属于外源性创伤，使局部经脉脉体受损，脉道损伤，易引发脉管痉挛，故可导致新的瘀血形成，新形成的瘀血作为致病因子继续存在体内为患，这样本已消散的痰瘀又再次互结，形成术后再狭窄。

为此，从中医角度考虑，气阴两虚、血瘀痰阻是再狭窄形成的重要病机，因而将益气养阴、活血祛瘀通络作为基本治法之一。因此，对PCI术后的患者及早采用中医药治疗应当标本兼治，益气养血，祛瘀化痰通络。少数患者常常因手术而焦虑不安、恐慌不已，或术后情志失畅，而招致肝失疏泄、气机不畅，从而加重局部气血运行紊乱，血管挛缩，导致血管痉挛，此时可配用疏肝理气养血通络之品调治。养心通络汤是我自创，可用于防治冠状动脉介入术后的再狭窄。气血是相互为用的，气虚则统血摄血无力，PCI术的“破血”导致耗气伤血，应当配合中医药治疗，益气养血通络是很有必要的。

附：秘验方介绍

养心通络汤

【组成】当归10g　丹参10g　红花10g　川芎10g　辛塔花10g　黄芪12g　葛根10g　生地12g　栝楼12g　薤白10g

【功效】益气养血、化痰通络。

【主治】防治冠状动脉介入术后的再狭窄。

【用法】水煎服，日2次。

【方解】本方由3部分组成，当归、丹参、红花、川芎养血活血通络，黄芪、葛根、生地益气养阴，栝楼、薤白宣痹化痰通络。

【加减】气虚甚加党参、白术；气阳虚加桂枝、党参、白术，去生地；阴虚甚加黄精、麦冬、沙参、太子参；溏便纳差加炒白术、茯苓、砂仁、山楂，去生地、栝楼；血瘀作痛甚选加延胡索、乳香、九香虫、蒲黄、五灵脂；痰湿重选加石菖蒲、远志、茯苓、阿里红，去生地、葛根；痰热偏重加郁金、炒山栀、天花粉，去薤白。

【点评】冠心病的病机为虚实夹杂，气阴虚为其本，痰瘀互结为其标。PCI术后的患者，往往“术后必伤气”，“术后必留瘀”，又多见“痰瘀同病”，故组方治疗应注意取用标本兼治的原则。从中医角度考虑，气阴两虚、血瘀痰阻是再狭窄形成的重要病机，因而将益气养阴、活血祛瘀通络作为基本治法之一。

【验案】1．张某，男性，58岁。2006年12月5日初诊。

患者于2006年1月行冠状动脉内支架植入术，术后3个月余，心绞痛发作频繁，气短身乏，2006年10月20日经检查支架内及支架近端完全闭塞，再次行支架置入。术后心痛不甚，然时感胸闷气短，动则喘甚，或心痛发作，心悸畏寒肢冷，面色苍白，舌体胖大，舌质暗淡，脉沉细，证属气阳虚心脉瘀阻证，以益气温阳，宁心通络法治之。处方：黄芪13g，党参10g，桂枝10g，炒白术10g，当归10g，丹参13g，红花10g，川芎10g，郁金10g，首乌藤13g，酸枣仁10g，炙甘草10g，配合口服补气脉通片每日3次，每次5片。经上法治疗3个月余，患者心痛未作，胸闷气短诸症明显改善，已无畏寒肢冷之症，但仍脉细弱，原方去桂枝，加太子参13g，葛根13g，仍继服补气脉通片，又调治4个月余，诸症悉平。2007年7月5日冠状动脉造影示支架内无再狭窄，冠状动脉其他分支的部分狭窄处无明显加重。

2．王某，男性，60岁。2007年1月10日初诊。

患者于2005年10月经冠状动脉造影示3支冠状动脉病变，故行冠状动脉搭桥手术，术后心痛时作，活动后尤甚，2006年11月复查冠脉造影示桥血管闭塞，予桥血管内支架植入术，术后2个月来心痛时作，胸闷气短甚，身困乏力，动则尤甚，纳食不香，心悸睡眠不实，苔白厚腻，舌暗，脉弦滑，证属血瘀痰浊痹阻心脉证，以活血祛痰，宁心通络法治之。处方：当归10g，丹参13g，红花10g，川芎10g，延胡索10g，栝楼10g，薤白10g，郁金10g，石菖蒲10g，法夏10g，厚朴10g，茯苓13g，远志10g，陈皮6g，山楂13g，水煎服，日1剂。上方经治月余，心痛未作，胸闷气短明显减轻，纳食转佳，然仍感身困乏，气短，动则喘甚，舌暗，脉细弱，证属气虚血瘀痹阻心脉，取益气养心通络法治之，养心通络汤加减。处方：黄芪13g，炒白术10g，茯苓13g，当归10g，丹参13g，红花10g，川芎10g，延胡索10g，郁金10g，陈皮6g，山楂13g，炙甘草10g，7剂，水煎服，日1剂。补气脉通片每次5片，1日3次。

经上法加减一段时间调治后，患者精神佳，心前区无明显不适，有时劳累后偶有胸闷气短，经治半年后，于2007年8月15日再次复查冠状动脉造影示支架内畅通，嘱今后可长期服用补气脉通片调治。

【按语】对PCI术后的患者及早采用中医药治疗应当标本兼治，益气养血，祛瘀化痰通络。少数患者常常因手术而焦虑不安、恐慌不已，或术后情志失畅，而招致肝失疏泄，气机不畅，从而加重局部气血运行紊乱，血管挛缩，导致血管痉挛，此时可配用疏肝理气养血通络之品调治。总之，冠心病患者若需采用PCI术时应及早配合中医药治疗，这对于提高手术成功率，防治PCI围手术期及术后并发症都是十分必要的。

（魏　岩　尚晓玲　整理）

论治重在心肺，用药贵乎轻灵

曹惕寅

曹惕寅（1881—1969），祖籍歙县，迁居苏州，幼随伯父前清御医沧州公习医，悬壶沪上，历六十余年，学识渊博，医术精湛。

已故上海名医曹惕寅，治疗冠心病心绞痛有其独到的经验。

一、对心绞痛的认识

曹老认为心绞痛的症状虽见于心，而其病气多来自他脏，即由于脏腑厥气冲逆，及于心之不经而引发，故曹老称它为“冲心痛”，证之《内经》，有“诸心之痛，皆厥气上冲也”，并有“厥心痛”“脾心痛”之说。

其发病的原因及病机，曹老认为主要是脏腑气血失于“通”之故。不仅六腑以通为用，不通则痛，五脏亦以通为补。他认为六腑之通出于外，化糟粕而排出体外；五脏之通则通于内，散精微、输气血而濡养机体。气血不通可猝然为病，故人生气血贵乎流通。而心主血，肺主气，故心肺两脏于气血运行至为重要；两者又同居膈上，为清阳之府，其病在于闭塞，其变则往往在瞬息之间。若寒暖失调、情志失和，或过饱劳累，引动脏腑之气上逆，蒙蔽清阳之府，阻遏气血通路，使上下之气不相承接，则扰及心宫以致猝然而发绞痛。

曹氏认为：心绞痛之发作，皆由厥气逆冲，猝然而发，发无定所。或属于肾，为阴火上冲；或属于脾，为中焦阻滞；或属于肝，为木火郁发；或属于肺，为上焦闭塞，他经之阴火、郁火、实火激发本经之火；他经之厥气冲动本经之气；气火交并，刚易冲逆壅塞，而致心绞痛。是以气火之窜扰，为心绞痛发病之机制，临床观祭心绞痛患者肥瘦皆有，丰腴之躯，固属痰湿重；瘦弱之体，亦因阴虚火旺，常易灼液炼痰。痰热交结，气机壅滞，营血阻遏，扰及心主，而猝发绞痛，是以痰热之为患，亦为心绞痛发病不可忽视之因素。至于火炽热甚，血液受炼，每致稠黏瘀滞；或因阳虚寒重，血液凝滞，瘀阻脉络，心失所养，发为绞痛，亦为心绞痛发病之重要因素。凡此种种。气火、痰热、血瘀，皆为心绞痛发病之机转。临诊之际，宜审视而辨别之。

曹老认为，由于体质不同，感受各异，故其厥逆之气亦不同。如肥胖之体易于痰湿壅塞经络；而素体瘦削多火者，则易烁液炼痰，阻塞气机为患；更有心脑交瘁者每致心气不足，或肝肾阴亏，而心肝之火不潜、夜寐不安、纳食不馨，皆可酿成厥气冲逆。

二、“冲心痛”之症治

“冲心痛”以心痛为主症。其痛发自虚里之穴，可牵引至左胸膺，波及左肩臂，蜿蜒于左手小指之侧。其胸次或为隐隐闷痛，或为猝然绞痛，或为紧缩痛。气虚者，常有言语倦怠，行动乏力，心悸怔仲，面浮肢肿，甚者气急汗出，面色苍白；肝肾不足则见头晕目花，筋脉牵强，便艰溺少；肥胖之体每多痰浊痹阻；气火旺者则易烁液炼痰，其症可见肢节麻木，咽间痰凝，苔黏口腻，脉弦滑或有结代。

“冲心痛”之治疗，曹老每以心肺为关键。上焦如雾，故用药贵乎轻灵；若或重用滋腻阴凝，则虑其心气受迫，而碍其血行，若或久用香开则又虑其耗气伤阴，至于重剂攻下则更非所宜。必以宣肺气、利心血为先，据其厥气冲逆之由来，或平肝，或健脾益肾，或者疏祛分进，依其轻重缓急而治之，则每能控制“冲心痛”的发作。

附：秘验方介绍

1．致中汤

【组成】丝瓜络10g（红花1g泡汤同炒）　白灯心1.5g（西血珀末1.5g同拌）　连翘心10g（延胡索5g泡汤同炒）　远志肉4.5g

【功效】宣络行血、清热化痰。

【主治】凡少阴心经，或受他脏厥气冲逆而发绞痛，见胸闷、胸痛等症，可相机应用。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】丝瓜络活血通络，清热化痰顺气，与红花同炒入药，可增加活血化瘀之功效；灯心草清心降火，本品性味俱淡，淡能利窍，使上部郁热下行，从小便而出，与琥珀同用，不仅增强利尿之功，还可安神、散瘀；连翘心细而质轻，性浮而专清上焦心肺之热，亦能通行经络，与延胡索同炒，可增活血止痛之功；远志祛痰，乃宣散之品，可豁痰开窍，使心气开通。诸药合用，共奏活血通络、清心化痰之功效。

【加减】（1）心绞痛闷极可服苏合香丸1／4丸或半丸。服后可以瞬时止痛，其效不逊于硝酸甘油，且无不良反应。

（2）心腹绞痛可服失笑散6～10g。

（3）心痹痛极可服拈痛散（延胡、五灵脂、草果、没药各等分），酒调6～10g。

（4）胸痛不已可服姜附散（酒炒良姜、酒炒香附各等分），每服6～10g。

（5）胃脘当心而痛可服荔香散（荔枝核炒焦3g、木香2g共研细末），白开水调服。

（6）心气痛可服四香散（小茴香1.2g，木香1.5g，沉香1.5g，香附1.2g共研细末），白开水调服。

（7）中脘痛，气闷者可服通郁丸（酒炒香附90g，乌药60g，共研细末，煮煎饼糊为丸，如梧子大），每服3g。

（8）灼心痛可服煨枣核子2枚，纸包煨，细嚼，生姜汤送吞。

（9）心慌，手足无所措，可服猪心血拌炒紫参。

（10）心荡不宁，心悸不眠者可服磁朱丸3g，吞服。

【点评】治疗心绞痛方法很多，应根据病情，参合应用，务在求“通”。气血畅通，心得濡养，绞痛则无由得发。“万病唯求一通”是曹氏平生治病宗旨。曹氏认为心居膈上，属上焦，论治重在心肺，用药贵乎轻灵。宣肺解郁理气之品，取其轻可去实之意。若重用滋腻之味，则虑其心气受阻；若偏于香开，则虑其化燥伤阴。不可有丝毫之疏忽。

【验案】孔某，女，49岁。1961年3月2日初诊。

左膺作痛。连及左臂外侧，背佝偻，腰俯屈，呼吸气短，言语低微，头晕汗出，胸闷咳嗽，痰吐浓稠，口干淡，大便两三日一行，小溲尚利，脉弦滑。心肝之火交并，挟痰气冲逆为患。治宜清泄心肝之郁火，疏导壅滞之痰气。

处方：栝楼12g，白杏仁12g，枳壳4.5g，连翘心10g，远志肉4.5g，竹沥夏10g，黑山栀10g，火麻仁泥2.1g，白蒺藜12g，煨天麻2.5g，丝瓜络10g（红花1g泡汤间炒），煅石决明30g，黛灯心1.5g，泽泻10g。

3月7日二诊：药后痰吐较利，大便畅得，良以得通而获效。唯右膺之绞痛，尚时见发作，胸闷，脉弦滑。当乘机投以致中汤，一鼓而定之。

栝楼皮15g，白杏仁15g，枳壳4.5g，煅石决明30g，竹沥夏10g，煨天麻2.5g，丝瓜络10g（红花1g泡汤同炒），连翘心10g（延胡5g泡汤同炒），白灯心1.5g（西血珀末1.2g同拌），黑山栀10g，远志肉4.5g，火麻仁泥2.1g。

3月17日三诊：药后心绞痛已释。唯胸次气分尚未平复，便通溲利，脉弦滑。再宗前旨出入之。

白蔻仁2.5g（后下），枳壳4.5g，栝楼皮12g，白杏仁12g，丝瓜络10g（酒炒），赤芍10g（酒炒），白蒺藜12g，桑枝30g，煅瓦楞30g，竹茹10g，（延胡5g泡汤同炒）

3月23日四诊：口干已，胸次适，心绞痛连日未作，便通溲利。心肝郁火渐得清泄，冲逆痰气日渐消平。当再相机巩固之。

磁朱丸12g（包），远志肉4.5g，白杏仁12g，栝楼皮12g，枳壳4.5g，丝瓜络10g（延胡5g泡汤同炒），白菀仁2.4g（后下），竹茹10g，白蒺藜12g，赤芍10g，桑枝30g，煅瓦楞30g。

孔某素体丰腴，痰湿恒多，且性情急躁，肝火偏亢。平日大便艰行，通降失常，火无由得泄。资助心肝之火鸱张，挟痰气冲逆，客于心经，气壅血滞，经气不行，厥而猝痛。故本致中汤、宣和汤诸旨以治之，佐以通下，腑行畅，痰火得以清泄，厥气易于平复，心绞痛随之而平定。

2．宣和汤

【组成】生紫菀4.5g　白杏仁12g　枳壳4.5g　郁金4.5g　干菖蒲4.5g

【功效】宣痰气、利气机。

【主治】因瘀凝痰阻而气火厥逆所致的心绞痛。可伴见肢节麻木，咽间痰凝，苔黏口腻，脉弦滑或有结代。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】紫菀、杏仁降气消痰，枳壳破气行痰，三者合用，痰消气通则刺痛可止；郁金清气化痰、散瘀血，用于心肺气血火痰郁遏不行者最验；干菖蒲开窍豁痰，理气活血。全方共奏化痰活血、畅利气机之功效。

【加减】同致中汤。

【点评】本方具有宣肺利气之妙，而无烁阴攻伐之弊。心绞痛时多因瘀凝痰阻而致气火厥逆，故当宗郁则发之、塞者通之之意，以宣痰气，利气机。

【验案】参见上方验案。

3．清宫汤

【组成】上川连1.5g　竹沥夏10g　栝楼12g　枳壳4.5g　郁金4.5g　竹茹10g　石决明15g　杭甘菊6g　煨天麻2.5g　连翘心1.0g　竹卷心10g　黛灯心1.5g

【功效】清心降火利痰，佐以平肝宁神。

【主治】痰浊蒙蔽，气火冲逆所致心绞痛，症见心绞痛频作，心悸胸闷，头晕目眩，便艰溲少，脉弦。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】方中黄连、连翘心、竹卷心、黛灯心清泻心火；栝楼皮、竹沥半夏清热化痰，宽胸通痹；石决明、白芍天麻平肝潜阳；枳壳破气行痰，郁金行气解郁、凉血消瘀。全方共奏清心泻火，化痰宽胸，平肝潜阳、行气活血之功效。

【加减】同上。

【点评】本方以清心降火为主旨，火喜上炎，每易上乘而冲逆；气易上涌，每致积热蒸痰，故以小陷胸汤为基础，清心火、化痰热，平肝阳。

【验案】吴某，男，49岁。1960年7月31日初诊。3个月来．心绞痛频作。发时延及左臂，甚则汗淋脊背，心悸胸闷，头晕眼花，便艰溲少，脉弦。痰浊蒙蔽，气火冲逆。法当化痰浊，清气火。处方：

栝楼皮12g，白杏仁12g，连翘心10g，竹沥夏10g，枳壳4.5g，竹茹10g，石决明30g。

药后一昼夜，心绞痛未发。仅在8月1日晚11时许，稍有痛感，但较前减轻，并无汗流脊背等现象。

8月2日二诊：心绞痛稍定，唯感尚易发作，头晕目眩，心跳胸闷，便通溲少，脉弦。病经3月余，体弱病杂，气火易于冲逆，痰浊每多壅滞。法当宣肺化痰．平肝降火，行气止痛。处方：

栝楼皮12g，白杏仁12g，连翘心10g，竹沥夏10g，枳壳4.5g，竹茹10g，煅石决明30g，杭菊6g，丝瓜络10g（乳没各4.5g同拌），通草3g，鲜荷梗30g

8月7日三诊：迭进宣肺化痰，平肝降火，行气止痛之剂，心绞痛已释。唯胸次尚嫌不畅，泄热豁痰以清心，平肝宣肺以和络。处方：

栝楼实15g（打姜汁炒），薤白头4.5g（酒浸去苗），竹沥夏10g，白杏仁12g，枳壳4.5g，郁金3g，煅石决明30g，杭甘菊6g，煨天麻2.4g，黑山栀10g，淡黄芩4.5g，通草3g，丝瓜络10g（乳没各4.5g同拌），鲜竹沥30g（冲服）

此证，乃困于肝肺之厥气冲逆，肺气窒，则痰浊壅滞，阻遏胸中之清阳；肝火旺，则营液受灼，顿使气血瘀塞胞络；头晕目花，为郁火什逆；便艰溲少，为津少气滞。谋肺气肃降，图肝火之清泄，求痰浊之疏化，为不易之法。俾痰化热泄，气机通畅，心绞痛亦随之而释。

图本治肾，以通为补，知常达变

乔保钧

乔保钧（1926— ），副主任医师，河南郏县人。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。自幼承业于父，尽得家传1954年自中央卫生部中医进修学校毕业后，先后担任洛阳专区中医进修学校专职教师、正骨学院伤寒温病教研组长、讲师、代理内科主任．洛阳医专中医教研组组长。1981年调洛阳地区中医院任业务副院长，并晋升为副书任医师，曾任中华全国中医学会理事、河南省中医学会副会长。光明中医函授大学顾问等职。

一、从本论治，肾为本中之本

心绞痛属本虚标实之证。气滞血瘀，痰浊寒凝而致心血痹阻，发为心痛为其标实。心、脾、胃三脏亏虚，气血阴阳失调，为其发病的根本原因，故谓其本虚。乔氏认为三脏之虚又本于肾虚，何以言之？盖肾为水火之宅，内藏真阴，“五脏之阴非此不能滋”，心血靠肾精化生而补充；又内寄元阳，为一身阳气之源，生命活力的根本，故前贤云“五脏之阳，非此不能发”。肾阳隆盛，则心阳振奋，鼓动有力，血可畅行。脾得温煦，水谷之精微可化为气血，布散周身。若年老肾衰，肾阳不能蒸腾，或心阳随之而衰，气血变逆，久而气滞血瘀；或脾土失温，水谷精微不能生化、布散，气血化源不足，营亏血少，脉道不充，血不畅行，皆可发为心痛。

从各地统计心绞痛好发年龄的资料来看：大都在40岁以上，女性患者，在更年期以后发病率显著增加。这说明冠心病的发生与衰老有密切的关系，而人之衰老决定于肾气的盛衰。中年以后，人体肾气逐渐衰退，冠心病发病亦明显增多。可见，该病的发生与肾虚有着必然的内在关系。

从临床表现来看，多数冠心病心绞痛患者都兼有肾虚症状：常见短气乏力，头晕耳鸣，记忆力减退，腰膝酸软，小便频数，听力减退，女性绝经等；肾阳衰微者常见畏寒肢冷，精神倦怠，自汗，水肿，舌淡伴胖，脉沉迟细弱或结代；肾阴不足者，多伴五心烦热，口干盗汗，面红，小便短赤，大便秘结，舌质红，少苔，脉细数或促。

肾虚，乃冠心病心绞痛“本虚”之根本当无疑义。因此，乔氏在治疗中，非常重视补肾固本这一环节。自创“滋肾宣痹汤”。药用蒸首乌、山药、枸杞子、当归、白芍、麦门冬、五味子、炙甘草，治疗绞痛之属于肝肾阴虚者。另拟“温肾宣痹汤”针对心肾阳虚证，药用党参、炙甘草、山药、山萸肉、桂枝、附子、石菖蒲、炒枣仁、煅龙骨、郁金、三七、延胡索、沉香。其他各型，即便无明显肾虚证状，亦应针对“肾虚之体”，酌情加入一二味补肾之品，或在治疗中嘱患者日食核桃数个，取其补肾强体之功，以助生化之源，常可增强疗效。

二、以通为补，理气活血为要

心绞痛虽属本虚标实之证，治疗固应注重其本虚，但毕竟以“痛”为苦，以“痛”为急，因此，缓解疼痛，为其当务之急。乔氏常治以活血化瘀。化痰宣痹，温阳宽胸之法。将其概括为“活”“宣”“温”“通”四字要诀。强调“以通为补”，“以通为主或宣通并用”。乔氏认为，心痛或因七情所伤而气滞，或脾虚湿盛而痰凝，或心肾功能减退而阳衰，最终皆因影响血液运行，而使心血痹阻，瘀而不通，发为心痛，因此，欲止其痛，必先活血，欲活其血，必先理其气。基于气血互用之理，乔氏曾自创宣痹止痛散，方以炙甘草、红参、辽细辛、丹参、川芎、三七、郁金、延胡索、沉香、冰片等组成。其中对炙甘草的应用，尤具匠心。甘草味甘平，性和而缓，世人多用作“调和”之品，而乔氏视其为“补气”之佳品，经蜜炙炮制后，与人参（或党参）配合，用以为君，取其性温助阳，益气强心，健脾和中。虽属“平凡”之品，亦有“非凡”之能，用之得当，常应手而效，因其性平，尽管放胆应用，乔氏最大用量有时多达30g，未见引起水肿者，对素有水肿的患者，为消除水肿加重之虑，可配以白术、云苓、车前子、泽泻等淡渗利水药。

三、宣痹止痛，勿忘温阳化痰

冠心病病人多形体偏胖，多为痰湿内蕴之体，血脂多数偏高。乔氏体会，所谓高血脂，可视为中医所说的“痰浊”。而痰性黏腻，与阴血胶着难分，最易障碍气机，痹阻心血。乔氏认为，欲使气机宣通，应注重化痰药物的应用，常根据不同证型，酌情选加全栝楼、胆南星、桔梗、泽泻、猪苓、竹茹、毛橘红等药。

痰又为阴邪，具黏腻之性，而不易涤除，且冠心病的“痰邪”多深伏，渗润予脉管络道中，一般化痰之品，难以奏效。既为阴邪，最怕温化，如阳光一照，则阴霾四散。乔氏常于各型中酌加薤白、桂枝、细辛、附子、生姜等辛温通阳之品，使胸阳得复，气化有力，湿邪难以停聚，既可断生痰之源，又可旺盛血液运行，使气机畅通。气顺血活痰湿浊邪就会随着气血的加速运行，而逐渐涤除，历代医家治胸痹心痛皆强调以阳药通药为主，其意皆在于廓清阴邪。

例：患者刘某，男，63岁，退休工人，住洛阳市郊区魏屯村，1986年12月26日初诊，门诊号53824。

患者心前区疼痛不定时发作已3年，3月前因情志不舒致病情加重，某厂医院心电图查示心肌缺血，经服冠心宁，复方丹参片治疗未获显效，现心前区刺痛，稍劳即作，历时5～10分钟，静卧或含化硝酸甘油片后可缓解，伴心慌胸闷、气短，且全身乏力，精神疲倦，饮食欠佳，便溏。查：舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。证属心脾两虚，胸阳不振。治宜益心健脾温振胸阳。方药：

党参10g，麦冬15g，五味子9g，炒枣仁20g，川芎9g，桂枝9g，白术10g，茯苓30g，薤白9g，郁金13g，延胡索15g，辽细辛3g，煅龙牡15g，炙甘草30g，5剂，水煎服。

1987年1月7日：二诊：上药获效，心前区痛明显减轻，心慌、乏力亦明显好转，睡眠转佳，食欲增进，口和便调。查：脉沉弦，舌质暗，略紫，苔白腻。上方去煅龙牡，加三七、沉香各3g，7剂，水煎服。

1987年2月5日三诊：心区痛失，心慌已微，睡眠复常，仍乏力，气短，胸闷，口和二便调。查：脉沉弦，舌暗红，苔黄白腻。处方：

党参10g，麦门冬13g，五味子9g，川芎9g，桂枝9g，薤白9g，云苓30g，全栝楼10g，郁金13g，延胡索15g，红花7g，炙甘草15g，生姜1片5剂，水煎服。3月后随访，诸症悉除，至今无恙。

四、证虽有型，贵乎知常达变

乔氏治疗心绞痛，虽分气滞血瘀、痰痹心阳、气阴两虚、肝肾阴虚、心肾阳虚5个不同类型，但在临证实践中，强调应根据病情，因人因时，灵活组方，随证化裁。乔氏指出：天道运行，世变万千，人体禀赋不一，病情变化多端，绝非几个证型而能将错综复杂的病况包罗其中，因此，分型只作为思维框架，供辨证分析时参考，而不能视为格式，作为治疗中的永恒依据，去机械照搬套用，更不能不问青红皂白，片面追求时髦，一味活血化瘀，必须知此知彼，全面权衡，知常达变。

例：李某，女，43岁。1977年10月2日初诊。

以心前区阵发性刺痛年余，伴心慌、胸闷、气短。近月来因情志不舒致心痛加重，发作频繁，且头痛眩晕，口苦咽干，欲呕，大便干，小便溲黄。症见形体肥胖，下肢轻度水肿，舌伴胖大，舌质尖红，边不整，苔白腻略黄，脉沉弦结代，寸口较大，两尺较弱，血压150／100mmHg，洛阳市某医院心电图查示：频发性早搏。脉证合参，此属心脾不足，痰湿内盛，心血痹阻，复加肝郁气滞，郁而化热，促其病情加重。治疗先宜疏肝清热．和胃化痰治其标。方选温胆汤化裁：

陈皮10g，竹茹9g，枳实10g，清半夏9g，丹皮12g，生杜仲30g，醋柴胡10g，酒黄芩10g，炙甘草20g

上药服7剂后，头痛、眩晕，口苦咽干诸症悉除，心慌、胸闷、气短亦明显好转，大便转溏，但下肢水肿未消，脉仍弦细间有结代。血压130／70mmHg，此乃肝气得舒，余热已清，标证既除，当固其本，转以益气宁心为主，兼以健脾，淡渗利湿。方药：党参10g，麦冬15g，五味子9g，酸枣仁30g，远志10g，石菖蒲10g，白术10g，茯苓30g，泽泻10g，车前子10g，炙甘草30g，核桃5个。

又进7剂，自述精神好转，水肿消退，心慌气短明显减轻，唯心前区仍感刺痛，舌体微胖，宗上方去车前子、泽泻，加降香、郁金各10g，又服14剂，诸症皆失，心电图复查已正常。查其脉仍弦细，舌质微红，苔自，最后投以益气养心汤（自拟方）10剂，以善其后。方拟：

党参12g，麦门冬13g，五昧子9g，茯苓30g，白术10g，炒枣仁15g，桂枝5g，郁金13g，生地9g，生龙骨12g，炙甘草20g，核桃6个（服药后生吃）。

半年后随访已恢复正常工作。

该案属肝郁化热，脾虚湿盛，心脉痹阻。治疗先用温胆汤化裁疏肝清热，理气化痰治其标，再以生脉散加味，益气宁心，健脾利湿治其本，终以益气养心汤善后巩固。如是把握不同时期的不同病情，针对不同阶段的主要矛盾，区分标本缓急，用药有的放矢，故疗效既著且速，充分体现了依证为凭，知常达变的辨证原则。

无论何种原因所致的心绞痛。其发病均须经历一个漫长的病理演变过程，即由量变到质变的过程。来之即久，治之亦难。故乔氏认为：对冠心病的治疗，只能从长计议，不可急求其功。在用药上，只能轻剂缓图，在扶正固本的前提下，着眼于调理脏腑功能，使气血阴阳逐渐趋于平衡，不可食图一时之快，重剂猛投，更不能滥用攻伐而徒伤正气，若需补气，则参芪用量应由小到大。渐次增加，不可峻剂骤用，以防补气太过，生热化火；若需理气，则枳壳、橘红、降香、沉香之辈，量取适中，且必配以生地、当归、白芍等阴柔之品，不致使气耗阴伤；若需温阳，须仔细分辨心、脾、肾三脏何脏之虚，有的放矢，酌情选用薤白、桂枝、附子、细辛、生姜、葱白之类，中病即止，不可久服妄用，以免损耗真阴。

用药固然要依证为凭，更要以病机为“的”，以症状和病机而言，症状是“标”，病机为“本”。因此，只要病理机制未变，既便症状略有变化，治法治方就不要随意更改，疗效往往在守法守方的坚持之中。

附：秘验方介绍

1．滋肾宣痹汤

【组成】蒸首乌15g　山药15g　枸杞子15g　麦冬10g　五味子9g　当归10g　白芍10g　炙甘草15g

【功效】滋肾宣痹。

【主治】心绞痛之属于肝肾阴虚者。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】方中蒸首乌、山药、枸杞子补肾填精；当归、白芍补肝养血；麦门冬、五味子酸甘化阴，重用炙甘草益气强心。

【加减】可随症加减。

【点评】本方是乔老先生自拟经验方，用于心绞痛证属肝肾阴虚者。本方属治本之剂，而心绞痛多病程已久，当耐心服用，以求长效。

2．温肾宣痹汤

【组成】党参13g　炙甘草9g　山药10g　山茱萸10g　桂枝9g　附子6g　石菖蒲10g　煅龙骨20g　郁金13g　延胡索6g　三七3g　沉香3g　炒枣仁30g

【功效】温肾宣痹。

【主治】心绞痛之属于心肾阳虚者。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】方用党参，炙甘草益气强心；用山药、山萸肉补肾气；用桂枝、附子温振心肾之阳；石菖蒲、炒枣仁、煅龙骨镇静安神；郁金、三七、延胡索、沉香理气宣痹止痛。

【加减】可随症加减。

【点评】本方是乔老先生自拟经验方，用于心绞痛证属心肾阳虚者。本方既可温补心肾之阳以治本，又可理气宣痹止痛以治标，是一方标本兼治、以治本为主的方剂。心绞痛之发病均须经历一个漫长的病理演变过程，其治疗也应轻剂缓投，不可急于成功，本方即基于这种学术观点而设。

3．宣痹止痛散方

【组成】炙甘草　红参　辽细辛　丹参　川芎　三七　郁金　延胡索　冰片

【功效】益气温阳、活血化瘀、宣痹止痛。

【主治】心绞痛之属于气滞血瘀者。

【用法】水煎服，日1剂。病情缓解后，改为散剂，装胶囊，每日6粒，可长期服用。

【方解】方以炙甘草、红参、辽细辛，益气温阳振奋心肌，推动血液运行；以丹参、川芎、三七、郁金活血化瘀；以延胡索、沉香、冰片理气宣痹止痛。

【加减】可随症加减。

【点评】宣痹止痛散不仅适用于心绞痛之单纯气滞血瘀者，而且对其他各证，在疼痛发作之际，应急服用，均有明显止痛效果。

【验案】赵某，女，60岁。

1970年始患高血压，1980年后常心前区刺痛，伴胸闷、心慌、气短。心电图多次检查均示：心肌缺血，X射线显示：左心向左下明显扩大。1982年因工作劳累致病情加重，心前区呈阵发性绞痛，向后背肩胛放射，患者恐惧，不堪忍受。乔氏取宣痹止痛散，令其急服，每日3次，3日后疼痛浙减，5日后，疼痛消失，后以该方配成散剂装胶囊，每日6粒，常年服用，至今坚持5年而不间断，服药期间虽从事繁忙工作，心绞痛亦未发作，心电图检查，亦恢复正常。

（乔振纲　吴燕燕　乔艳贞　整理）

栝楼薤白半夏汤合丹参饮治疗心痛

郑荪谋

郑荪谋（1913— ），教授，字仲杈，福建福州人，家中四世业医。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任福州市医学顾问组副组长、福州市中医研究所所长、福建中医学院教授、福州市中医院内科主任医师，学术上重气化、重脾肾、重扶元气，组方遣药贵精专简洁而忌庞杂，以平淡之品建功。

郑氏认为心痛之所作，不外心脉拘急，血气“不通”所致。古人云“通则不痛”，通者，理气、活血、解郁、散寒、通阳也。考《金匮要略》所言之胸痹，多责之胸阳不足，阴寒阻滞。血脉须倚温煦以运行也，若胸阳不足或胸阳被郁，均可导致浊阴上逆，阻遏清阳。喻嘉言曰：“胸中如太空，其阳气所过，如离照当空，旷然无处，设地气一上，则窒塞有加。”故可产生气滞、血瘀、痰阻、寒凝的病理变化。法当“温通”以治。取栝楼薤白半夏汤合丹参饮治疗胸痹痛证，每多获效。

郑氏体会胸痹心痛证，以阳虚偏寒者居多，亦有阴虚者，然不论哪一证型，若见胸闷憋气，心前区隐痛或绞痛，放射背部，善叹息，均可使用本方本法。或问：温散通瘀之品多能耗血伤津，阴血虚者用之，岂不违“毋虚虚”之戒？答曰：本法实乃权宜之计耳，中病即止，盖痹者，痹塞不通也。瘀滞之邪，非温不通，非辛不解。古人云“有病则病当之”，倘若其人的确阴血虚甚，不耐温通，可少加养血滋阴之品稍固其本，但不宜多用，一旦心痛缓解，可转治本。

心痛缓解后，一定要辨证论治，谨慎用药，但并非尽用扶本法，当知瘀滞之证难以速决，仍宜于诸法之中佐以通法。

附：秘验方介绍

栝楼薤白半夏汤合丹参饮

【组成】栝楼18g　薤白9g　煮半夏5g　檀香（若缺檀香可用降真香代）5g　丹参10g　归尾5g　川芎3g

【功效】温阳通痹。

【主治】胸闷憋气，心前区隐痛或绞痛，放射背部，善叹息者。

【用法】头煎加水400ml煎至200ml，加白酒10ml冲服，次煎加水350ml煎至200ml，再加白酒10ml冲服。向不饮酒者，以2ml白酒为引，冲药服，日1剂。

【方解】方以栝楼薤自半夏汤通阳宽胸，行气止痛，消痰散结；丹参饮调气化瘀，去砂仁易川芎、归尾，旨在归尾养血活血，川芎养血行气，可增本方活血祛瘀之功；加白酒一味，借熟谷之气行药，助诸药通经活洛，共奏温通之功。

【加减】若见心痛甚，脉细，肢冷汗出者，此为阳虚寒盛之候，恐上药不足以制寒，可加熟附子、生牡蛎；若见神疲乏力，呵欠频频，口干不欲饮者，此气阴两虚之候，可加人参或党参、麦冬、生地以因气阴；伴有脘腹胀满不适者可加苏梗；心悸，脉数不均加桂枝、炙甘草。

【点评】郑氏认为凡胸痹心痛证具有上述主证者均可使用本方本法。应用本方加酒者效佳，不加酒者效差，屡验不爽。

【验案】阮某，男，62岁。1986年12月22日初诊。

患者胸闷憋气，善太息，右胁疼痛已10余年，曾经省某医院确诊为“冠心病”“胆囊炎胆石症”。近日来，入夜则发胸痛，痛如针刺并放射背部，每次约持续3～5分钟，伴胸闷紧束感，痰涕黄稠，咽干喜饮，大便不成形，日行2～3次，小溲正常，舌淡边红有瘀斑，苔薄白，脉涩结代。证属胸阳痹阻，气血瘀滞，不通则痛，治宜温通胸阳，活血祛瘀。方拟：

京丹参10g，归尾5g，降沉香5g，栝楼18g，薤白9g，赤芍9g，川芎3g，半夏5g，云苓10g，苏梗5g，粉草5g，3剂。

复诊：1987年12月25日。药后胸痛程度及疼痛次数均减。3剂尽后，胸痛已除，但仍有胸闷，气短，痰涕多。苔白厚，脉涩。疼痛既除，治转求本。析上述诸症乃痰瘀互阻之候，治宜燥湿化痰，活血化瘀。方拟：

半夏6g，陈皮4g，茯苓10g，甘草4g 紫苏10g，杏仁5g，丹参10g，降香5g，川芎4g，川朴5g

药后随访5个月来胸痛未再发作。

（江映红　整理）

治疗冠心病的几首验方

秦伯未

秦伯未（1901—1970），上海陈行人。中学毕业后，考入孟河名医丁甘仁先生创办的中医专门学校。由于他勤奋好学成绩优异，而留母校任教。1930年与王一仁等创办了上海中国医学院，历任教务长、院长等职。1955年应聘任中央卫生部中医顾问，任教于北京中医学院。并担任中华医学会副会长、国家科委中药组组长等职，平生著作甚多，其中代表性的有《兼斋医学讲稿》《中医入门》《中医基本学说》《诊断大纲》《秦氏内经学》《实用中医学》《中医临证备要》《内经类证》《难经之研究》《金匮要略简释》等四十余种。

秦氏认为心绞痛的病机是心脏的气血不利，不通则痛，心以血为体，以阳为用，血液的运行有赖于心脏阳气的鼓动，所以心绞痛的发病既与心血不足有关，又与心阳衰弱有关，治疗必须兼顾。主张用仲景复脉汤为基本方，其中地黄、麦冬、阿胶养心血；人参、桂枝、炙甘草扶心阳，益心气。如症见疼痛明显，则应加用活血祛瘀之品，常用的有丹参、红花、五灵脂、三七等；气为血帅，故同时应加用温通理气药，如檀香、桂心、乳香、没药、延胡索、细辛等。

秦氏还注意到心绞痛与其他脏腑有密切关系，由肺气不畅，胸闷气窒而致心绞痛者，可加旋覆花、广郁金、檀香温宣肺气；因胃脘停食，积滞饱胀而致者，加枳壳、砂仁、陈皮调中和胃；因胃肠寒气阻闭者，可用薤白、栝楼、枳实辛滑通阳，开闭降逆；心绞痛在情志怫郁、气恼恚怒时发作，需用香附、郁金等疏理肝气；如疼痛已缓，腰膝乏力，则为心病及肾，需加山茱萸、熟地等滋补肾气。心绞痛常伴有各种兼汪，遣方时当需兼顾：见心悸、烦躁、失眠，佐以安神宁心药，如龙齿、远志、茯神、枣仁；处多汗、盗汗，加浮小麦、碧桃干、酸枣仁；见肩胛、臂腑、胁肋疼痛，宜酌加通络药，如桑枝、丝瓜络、橘络、洋兰等。

根据上述用药规律，针对心绞痛不同病情和阶段，秦氏制订出几张自拟方：

用于一般证候方：

麦冬6g，阿胶6g，川桂枝1.5g，炙甘草3g，丹参6g，郁金6g，炙远志4.5g，炒枣仁9g，浮小麦9g，红枣3枚，三七粉0.6g（分冲），高丽参粉（也可用红参）0.6g（分冲）。

用于严重阶段方：

高丽参3g，生地6g，当归6g，丹参6g，桂枝3g，细辛1.5g，西红花3g，广郁金4.5g，炙甘草3g，三七粉1.2g（分冲）。

用于巩固阶段方：

高丽参1.5g，生熟地4.5g，天麦冬4.5g，阿胶6g，肉桂0.9g，炙甘草3g，丹参6g，炒枣仁9g，柏子仁6g，龙眼肉6g。

在具体临床使用时，仍需注意辨证加减，灵活运用。

论病注重肝肾方用活血定心

金梦贤

金梦贤（1920— ），主任医师，河北客城人，自幼学医，趋庭受教，随父侍诊，历经十载。年逾弱冠，悬壶津门。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任天津市和平区中医医院的名誉院长、天津市中医学会常务理事兼妇科委员会主任委员、中华全国中医学会妇科委员会常务理事，和平区中医分会理事长。

冠心病的发病过程，心为本病之根，肝肾为该病之源，痰浊瘀血气滞是此病之标，七情六淫是该病之诱因。

关于冠心病之辨证，金氏认为应考虑脏腑功能及其互相影响。临床以下两证，最为多见。

1．心虚肝旺　心主血脉，若心阳不足心气亏损即可导致心流不畅，出现心悸怔忡，胸闷心痛，身疲神倦，腰酸腿软，自汗肢冷，面色苍白，脉沉细而伏或见结代。肝喜条达而恶抑郁，如肝气不舒，经久郁闷，久郁则化火，肝火炽盛灼耗津液，脉络失濡，即可产生血瘀痰浊，而致气滞血瘀，胸闷憋气，心前区痛，刺痛或绞痛，耳鸣目涩，头晕头痛，心烦易怒，心悸不宁，面红咽干等症状，脉弦细而紧，舌质红紫，舌苔白厚腻。

2．心肾不交　肾脏内寄元阴元阳，肾阳不足则诸脏腑的生理活动发生异常变化，如心失肾阳之鼓动，则无力运行气血，则易致气血瘀滞，出现心悸烦闷胸痛气短等症。肾阴亏损，肾水不能上济于心，水火不济则心肾不交，可出现心悸、心烦、夜不安眠，多梦易惊，胸闷憋气，食少懒言，舌苔薄白而腻，舌质红或紫，脉沉细，甚则脉微欲绝等症。

临证主张辨病和辨证相结合的方法，在先辨病的基础上，再根据临床症状及检查所见和脉证分析，分清轻重缓急，本着急则治标，缓则治本或标本兼治、攻补兼施的原则辨证施治。

常用方剂有：生脉散、血府逐瘀汤、炙甘草汤、柴胡龙牡汤、当归四逆汤、羚羊钩藤汤、栝楼薤白汤、金匮肾气汤和四逆汤等。冠心病多为本虚标实之证，故一般情况下，均以生脉散、血府逐瘀汤、栝楼薤白汤3个方剂为基础，组成活血定心汤，疗效颇著。

附：秘验方介绍

活血定心汤

【组成】党参15g　麦冬10g　五味子10g　当归10g　生地12g　桔梗10g　桃仁10g　红花10g　枳壳8g　赤芍8g　柴胡8g　甘草3g　牛膝10g　川芎10g　栝楼10g　薤自10g　米醋10g

【功效】益气生津、行气活血、通阳散结。

【主治】冠心病。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】本方用生脉散（党参、麦冬、五味子）益气生津，用血府逐瘀汤（当归、生地、桔梗、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、牛膝、川芎）行气活血，用栝楼薤白白酒汤通阳散结。

【加减】属心虚肝旺型，患者平时性情急躁，易动肝气，触怒即发，可在活血定心汤的基础上，加羚羊钩藤和全虫之类，镇肝清热，防止肝风内扰。肝气郁滞，肾阳不足，心阳痹阻，可在该方的基础上加用当归四逆，以补血回阳，体质肥胖者乃心虚肝旺，湿痰作祟，可加用代赭旋覆二陈之类，以镇肝降逆化痰，但也不忽视生脉和逐瘀之法，二法互辅，相得益彰。

【点评】活血定心汤由生脉散、血府逐瘀汤、栝楼薤白白酒汤3个方剂为基础组成，恰合冠心病基本病机，因而临床应用多获显效。

【验案】张某，女，50岁。1979年秋季来诊。

近半年来心前区剧烈疼痛，自汗，呼吸困难，血压不正常，时高时低，断续发作4～5次。经过医院确诊为冠状动脉供血不全，心绞痛，虽经几次抢救脱险，但心电图总不正常。有时轻度发作，自含硝酸甘油而缓解，已逾半年。此次突发剧痛。诊左脉结而弦紧，右脉时隐时现。舌红苔薄白，急性病容，言语不清。含硝酸甘油病情逐渐缓解，患者尚能自诉：近几日因工作紧张，思想压力大，连续工作至深夜，故突然发作。诊为心虚肝旺，气滞血瘀。方拟：活血定心汤酌加平肝镇痉之药。

党参15g，麦冬10g，五味子10g，当归10g，生地12g，桔梗10g，桃仁10g，红花10g，枳壳8g，赤芍8g，柴胡8g，甘草3g，桂枝10g，牛膝10g，川芎10g，钩藤30g，羚羊角粉0.6g，全蝎3g（冲）栝楼10g，薤自10g，米醋10g。

当晚心绞痛又作，未用硝酸甘油即服中药，疼痛逐渐缓解，一夜睡眠好。后连诊3次，服药6剂即去钩藤、羚羊角、全蝎，加砂仁、远志，治疗月余，心电图正常，恢复工作，为巩固疗效，以丸剂善后，药用：

白参10g，麦冬20g，五味子20g，栝楼30g，薤白20g，当归20g，川芎15g，杭芍15g，生地30g，延胡索15g，柴胡15g，桔梗15g，红花15g，桃仁15g，牛膝15g，甘草10g，地龙15g，全虫10g，羚羊角粉3g。

为末蜜丸，10g重，每次1丸，每日2次，白开水服下。

治疗胸痹的两个经验方

沙星垣

沙星垣（1912— ），主任军医，江苏苏州人，早年肄业于省立工专，1927年从苏州温病名家经缦章先生游，1935年悬壶。对中医基本理论颇有创见，学识广博。早年即主中西医结合。新中国成立后即应邀参加江苏省中医院筹建工作。曾任内科副主任兼任教于江苏省中医进修学校。曾出席全国群英大会。后调任南京军区总医院中医科主任。历任中国人民解放军后勤卫生部医学科委会委员、江苏省中医学会历届理事及副秘书长，南京军区总医院主任军医专家室成员。

沙氏主张把胸痹分为痰浊和血瘀两型进行辨证治疗。所谓痰浊型是由于痰饮留积于上焦，阳气不得展布，升降枢机为之窒息，故症见胸中发闷，或短气不续为主常用自拟通浊汤；而血瘀型则由于胸中阳气衰微，以致血瘀凝阻经络，或寒则血络躇缩（挛急），以致血行受阻不通而为胸痛，常用自拟通阳化瘀汤。此二者，前为津液不化，痰浊滋生；后者为血凝脉阻，而成血瘀。此外，二型之兼见者，亦属常见，可称为混合型，常用上述2方加减治疗。

附：秘验方介绍

1．通浊汤

【组成】桂枝5～10g　薤白头10～20g　栝楼仁10～15g　枳实5～10g　半夏5～10g　茯苓10～15g　郁金5～10g

【功效】通阳泄浊。

【主治】胸痹证痰浊型，本型的胸闷有压迫感及气短、憋气、太息等症。舌多薄苔或薄白苔，苔滑，不渴，舌质淡而胖，时见舌边有齿痕。寸脉微弱，关上弦细或带滑。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】桂枝、薤白、栝楼仁、枳实为枳实薤白桂枝汤意，通阳散结，祛痰下气；薤白、栝楼仁、半夏为栝楼薤白白酒汤，专以通阳散结、行气祛痰为主；加茯苓以利痰浊，用郁金以行气止痛。

【加减】可随症加减。

【点评】本方是枳实薤白桂枝汤与栝楼薤白白酒汤的加减方，功专开通胸阳，降泄痰浊，用于胸痹证痰浊型有效。

【验案】许某，男，48岁。

体质肥胖，血脂偏高，血压正常，并未介意，唯近年来时觉胸闷，常欲太息似感舒畅，自以为办公伏案久坐所致。后经心电图、运动负荷试验，诊为隐性冠心病，用硝酸甘油片未见改善，转由中医诊治。诊得寸部脉象沉细，关上微弦，舌苔白，质淡而胖，边有齿痕。辨证：胸痹痰浊型。处方：通浊汤加味：

桂枝10g，白术10g，茯苓10g，泽泻10g，薤白头15g，栝楼仁15g，枳实5g，半夏5g，陈皮5g，桔梗3g，菖蒲3g，甘草3g。

每周服药5剂，停药2天为1个疗程，服药12周后，胸闷气短消失，复查心电图正常，随访两年未发。

2．通阳化瘀汤

【组成】丹参10～15g　桂枝10～15g　柴胡5～10g　赤芍10～15g　川芎5～10g　延胡索5～10g　红花3～5g　郁金5～10g

【功效】温阳通络、活血化瘀。

【主治】胸痹证血瘀型，以胸前区疼痛为主症。晋唐以来医学已有典型之描述，然多数是发作不定，轻重缓急不一。舌苔或白或黄，而舌质必见绛紫或青紫，舌之边尖与底部有斑点是其特征。脉见寸部微沉。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】本方用桂枝以温通心阳，用丹参、赤芍、川芎、红花以活血化瘀，用延胡索以通络止痛，郁金行气止痛，柴胡疏肝理气，使气行血行，以增强活血化瘀之功效。

【加减】痰多者加石菖蒲3～5g、陈皮5～10g，胸闷甚者加桔梗3～5g，紫菀5～10g。

【点评】沙氏将胸痹分为痰浊型、血瘀型和混合型，本方是治疗胸痹证血瘀型的自拟经验方。上为胸痹证之简单的分型证治，施之于临床实践，尚能与冠心病心绞痛相应，可谓执简驭繁矣。然冠心病过程中证情变化极为复杂，与胸痹证究属不同，切不可把二者画上等号。即如痰浊、血瘀二型，临床亦时见有兼并者，即胸闷、气短与胸痛之互见者，亦可称之为混合型。其确诊之法，多赖舌诊，若绛紫者易于察觉，若舌有薄白苔，面质胖淡者，往往底露青气，必须详加辨别。

【验案】孙某，男，42岁。

1年前在行外科手术后突感胸前一阵疼痛，约5分钟自行缓解，嗣后半个月内同样发作两次，经心电图检查诊断为冠心病，心绞痛，发作时用硝酸甘油口含得缓，但未能阻止发作，虽经休息、住院亦然，乃改用中药。患者胸痛发作不定，痛作肢端不温，舌苔薄白，尖绛刺有紫点，脉来沉细。辨证为胸痹血瘀证。处方：

桂枝10g，柴胡10g，当归尾10g，桃仁10g，红花5g，干姜6g，川芎10g，赤芍10g，延胡索10g，郁金10g，木香5g，甘草3g。

服5剂后胸痛减轻，15剂后即未发作，乃去桂枝、干姜、延胡索。加丹参10g、生地10g、茯苓10g等调理3个月，心电图亦正常，予以养阴和络化瘀活血之方出院继服，一年后随访，病未复发，恢复工作。

冠心病治疗经验举隅

陈耀堂

陈耀堂（1897—1980 ），江苏武进人，为上海名医丁甘仁先生入门弟子。行医六十余年，疗效卓著曾任黄浦区联合诊所副所长。参加上海中医学院筹建工作，并任上海第二医科大学附属医院顾问。著有《中医诊断学》《陈耀堂医案选》等。

心绞痛多发生在胸前部，胸部并阳气升发之处，若心阳不振，浊阴凝聚于胸，以致血行不畅，心血痹阻，不通则痛，治宜温通心阳，宣痹通络，多用栝楼薤白半夏汤及枳实薤白桂枝汤加减。

为治疗高脂血症，软化血管，陈氏试用过不少药物，最后认为降低血脂最有效者为明矾，每日清晨口服米粒大1粒，温水送服，连服2～3月，有较好降脂作用。动物实验亦得到证实。

扩张血管常用毛冬青30g，川芎30g。

在缓解期，主张常服首乌片。并取《金匮要略》栝楼薤白白酒汤之方意，用何首乌、枸杞子、全栝楼、红花浸酒长服，视酒量每日服6～9g，也有预防发作之功。

此外陈氏对一些发作频繁、用一般药物少效者，用珍珠粉0.3g、参三七粉1.5g、川贝粉3g，作为1日量、分2次服，连服一月也有效。陈氏不主张用香窜之药，认为只能取效于一时，于病无补。

附：秘验方介绍

治疗冠心病通用方

【组成】全栝楼15g　薤白头9g　枳实9g　桂枝9g　半夏9g　桔梗4.5g　附片1.5～30g　丹参30g

【功效】温通心阳、宣痹通络。

【主治】冠心病。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】桂枝、薤白、栝楼仁、枳实为枳实薤白桂枝汤意，通阳散结之力大，并能下气驱寒，消痞除满；薤白、栝楼仁、半夏为栝楼薤白半夏汤通阳散结，祛痰宽胸；附片为本方主药，与桂枝合用以温通心阳；丹参活血养血，桔梗化痰、引药上行。

【加减】方中附子为必用药，但需根据病情，灵活掌握用药剂量。一般无明显阳虚肢冷者，附子用3g左右，以温通血脉，即使有肝阳上亢者，亦用少量以助他药之力，并加生地15g、生石决明30g充以监制之，但桂枝可去；有阳虚者则附子用量加重，尤对脉迟肢冷者（相当于今之病态窦房结综合征）则用量更大，常用15g以上，但需先煎1小时以减其毒性反应。由于肥人多痰湿，心绞痛病人多肥胖，故方中也常加川贝、胆星以化痰；有血瘀见证，如舌质青紫、脉涩者，则加重活血化瘀之品，常用失笑散（15g包煎）、桃仁、红花之类。应用上法，常可使心绞痛停止发作，但不能防止其过劳或情绪激动诱起之复发。

【点评】陈老先生认为，冠心病的主要病机是心阳不振，浊阴凝聚于胸，因而临证多用栝楼薤白半夏汤及枳实薤白桂枝汤加减治疗。应用上法，常可使心绞痛停止发作，但不能防止其过劳或情绪激动诱起之复发。

缓解心绞痛的散剂处方

郭士魁

郭士魁（1915—1981），北京市人，副研究员。早年从学于著名中医赵树屏，后悬壶于北京，致力于中医中药防治冠心病研究，发展了活血化瘀，芳香温通的理论。

郭氏擅用活血化瘀、芳香温通、益气活血诸法治疗冠心病心绞痛及心肌梗死。对于中、重度心绞痛，他除以汤剂辨证施治外，还常施以散剂，取效迅速，服用方便，患者乐于接受。郭氏所制定的缓解心绞痛的散剂处方，立法遣药颇具特色，现分类介绍如下。

用于血瘀疼痛。症见心痛如刀割，如针刺，痛有定处，脉弦，舌质紫暗或有瘀斑，体格尚壮实。

1．血竭散：血竭粉5g，分2次服。

2．乳没散：乳香1.5g，没药1.5g，为末，调匀，分2次服。

3．乳香1.5g，没药1.5g，血竭1.5g，冰片1.5g，共为末，每服1g。

一、益气活血散剂

用于气虚血瘀，体质虚弱，伴有心痛者。症见疲乏，气短，心痛，脉弦细或弱，舌质暗淡。

1．红参三七粉：红参粉、三七粉，等量混匀，每服1g。

2．红参三七血竭散：红参粉、三七粉、血竭粉，等量混匀，每服1g。

3．红参粉1.5g，三七粉1.5g，琥珀粉1g，混均，分2次服（用于气虚血瘀兼有失眠者）。

4．红参延胡索末：红参粉、延胡索粉各等量，混均，每服3g。

5．红参粉1.5g，三七粉1.5g，延胡索粉3g，混均，每服2g（后两方用于气虚血瘀兼气滞者）。

二、行气活血散剂

用于气滞血瘀。症见心痛，胸闷，胁胀，脉弦，舌质暗或有瘀点。

1．延胡索粉：延胡索粉3g，分2次服。

2．广木香粉1.5g，延胡索粉1.5g，为1日量，混均，分2次服。

3．三七、延胡索末：三七粉1g，延胡索粉3g，混均，分2次服。

三、芳香温通散剂

用于寒邪凝滞所致心痛。症见胸闷发憋，心痛较剧，遇冷即发，脉弦紧，舌苔薄白。

1．丁桂香散：丁香1.5g，肉桂1g，檀香0.5g，共为末，为1日量，分2次服。

2．沉香粉1g，公丁香粉1g，琥珀粉1g，为1日量，混均，分3次服（用于胸闷心痛兼失眠者）。

四、温通活血散剂

用于寒凝血滞所致心痛。症见胸闷，并有心痛如刺，痛处固定，遇冷而发，舌质暗，舌苔薄。

1．沉香粉1g，公丁香粉1g，三七粉1g，琥珀粉1g，为1日量，混均，分3次服。

2．沉香粉0.5g，血竭粉1g，琥珀粉0.5g，三七粉1g，冰片粉0.5g，为1日量，混均，分5次服。

五、益气温通活血散剂

用于气虚血瘀兼有寒邪凝滞者。证见疲乏，气短，胸闷，心痛，遇冷而发。脉弦，舌质暗，苔薄白。药用：红参粉2g，沉香粉0.5g，血竭粉1g，三七粉1g，琥珀粉0.5g，冰片粉0.5g为1日量，混均，分5次服。

中药散剂治疗心绞痛，具有用药量少，易于制备，服用方便，止痛迅速等优点。郭氏认为，属于心绞痛的真心痛和厥心痛的直接原因是血脉不通，不通则痛。因而强调活血化瘀治疗心绞痛，乃治本中之本。上述诸类散剂，差不多都贯穿着活血止痛之治则。又因血“寒则凝，温则行”，郭氏亦十分重视芳香温通在缓解心绞痛中的重要作用，认为此属治本中之标。所制定各散剂处方，十分注重气血之关系，如行气活血散剂、益气活血散剂、温通活血散剂。总之，虽然大多数散剂处方很简练，但配伍严谨，标本兼治，药量虽小，功效卓著。