第三章

心　衰

益气治血温阳利水为主辨治心衰

郭维琴

郭维琴（1941— ），女，北京人，1965年毕业于北京中医学院中医系，教授，主任医师，博士生导师，享受政府特殊津贴。为第一届卫生部进口天然药专家委员会副主任委员，第七届卫生药典委员会委员，第四届北京中西医结合会副主任委员，卫生部药物保护品种委员会委员，原北京中医药大学东直门医院院长。先后主持局级以上课题2项，作为主要成员参与部局级以上课题3项，获部、市级科技进步奖2项，北京中医药大学科技成果奖4项。主编、参编著作七部。

心衰属于中医心悸，喘证，水肿，痰饮，癥瘕积聚范畴，心衰患者常兼有不同程度的水肿表现，是多种原发病引起的全身性疾病。主要由五脏阳气虚衰，水饮瘀血互结而成。每因外感六淫或过度劳累诱发和加重，病因复杂。其基本病机是在正气内虚的基础上，感受外邪，伤及脾肾阳气，致使气滞血瘀，水气不化，血瘀水泛，上凌心肺，外溢肌肤所致，属本虚标实之证。心之气血阴阳虚为本，水饮、痰浊、血瘀为标。心气虚为病理基础，血瘀是中心环节，痰饮和水湿为主要病理产物。总病机为气虚血瘀，阳虚水泛。气虚为心、脾、肾气虚，阳虚为心、脾、肾阳虚，主要病位在心脾肾。

根据多年临床经验总结，心衰总体可概括为“虚”证，或为气虚、阳虚、阳脱，或气阳两虚。各虚证之间相互关联和相互转化。同一病人，在整个病程中，上述虚证都有可能出现。气虚血瘀、阳虚水泛却是其最主要的病机。因心气虚，心失所养致心悸不宁，心阳不足，阴寒之邪上乘则水饮不化，上乘于心而心动悸；脾肾阳虚，水饮不化，聚成痰饮上泛于肺，出现喘息咳吐白色或粉红色泡沫痰；水液不化，泛滥肌肤而为水肿；心阳不足，无力鼓动血脉，而出现血脉瘀阻之象；气虚阳损及阴，则出现气阴两虚。阳虚之极，则出现阳脱之症。

益气活血、温阳利水是心衰的重要治则。基本处方为：党参15～30g，黄芪15～30g，益母草10～15g，泽兰10g，丹参20g，红花10g，桂枝6～10g，北五加皮4～10g，制半夏10g。在此方基础上，根据不同证型进行加减。方中以党参、黄芪益气，益母草、泽兰、丹参、红花活血利水，桂枝、北五加皮温阳利水，制半夏化痰止呕。在临床上具体可将心衰分为6个证型进行论治：

一、气虚血瘀证

心悸怔忡，胸胁作痛，腹胀痞满，咳嗽气短，劳则心悸加重，气短。两颧暗红，口唇发绀，胁下积块，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉弱或结代。治宜益气活血，健脾利水。处方：补阳还五汤和五苓散加减。用药：黄芪，当归，丹参，泽兰，泽泻，茯苓，白术，桑白皮，葶苈子。若气虚明显，气短乏力者加党参。若水肿甚，小便量少者，加车前子，五加皮。

二、气虚阳虚证

心悸，喘息动则尤甚，脘腹冷痛，四末不温，下肢水肿，尿少。胁下积块，触之即痛，口舌、爪甲紫暗。苔薄白腻，舌胖，脉沉弱。治宜益气活血，温阳利水。以真武汤合五苓散加减用药：黄芪，泽兰，桑白皮，葶苈子，干姜，桂枝，苍术，白术，紫苏子，车前子，茯苓。气虚重者，加生晒参补气。若水肿重者，加猪苓，泽泻，五加皮。

三、水泛心肺证

心动悸，静息状态下亦可见，喘息不得卧，咳吐白色泡沫痰。畏寒肢冷，身疲倦怠，腰以下水肿，胁下积块，触之即痛，口干不欲饮。唇舌紫暗，爪甲至节紫暗，苔白腻水滑，脉沉无力或结代。治宜益气活血，温阳利水，化饮定喘。小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤加减。药物：麻黄，芍药，细辛，干姜，甘草，泽兰，桑白皮，葶苈子，桂枝，白术，猪苓，茯苓，车前子，白果，白芥子。兼有气虚者，加党参、黄芪等益气。兼有畏寒肢冷者，加用附子温阳散寒。若痰浊内停于肺，日久化热，而见咳嗽喘促，痰多黏稠色黄或黏稠痰难咳出者，可用麻杏石甘汤和苇茎汤加减。

四、气阴两虚证

心悸气短，劳则加重，自汗胁下肿块，下肢水肿按之不起，倦怠嗜卧。盗汗两颧暗红，虚烦不眠，五心烦热。舌暗红，苔少或剥脱，脉沉细结代。治法：益气活血，育阴安神。生脉饮合炙甘草汤加减。药物：党参，麦冬，五味子，黄芪，泽兰，女贞子，桑白皮，葶苈子，合欢皮，远志，酸枣仁，知母。若盗汗明显，应加浮小麦、胡黄连等滋阴敛汗。

五、气血两虚证

心悸气短，动则心悸，神疲乏力，食欲欠佳，食后腹胀，腰酸腿软，腰以下肿，胁下积块质硬。头晕眼花，面色无华，记忆力差，不寐多梦。舌暗淡体胖，有齿痕，脉沉细。治法：益气养血安神。方以八珍汤合五苓散加减。药物：党参，黄芪，当归，赤芍，白芍，鸡血藤，桑白皮，葶苈子，泽兰，远志，炒枣仁，茯神木，车前子，桂枝，白术，茯苓。兼有形寒肢冷，腹中隐痛者，加桂枝，干姜温中助阳。血虚甚者，加熟地、阿胶、紫河车并重用黄芪益气生血。

六、阳气虚脱证

气喘吸促，呼多吸少，尿少水肿，烦躁不安，不得平卧，面色苍白或晦暗，张口抬肩，汗出如油，昏迷不醒，四肢厥逆或昏厥谵妄，舌质紫暗，苔少，脉微细欲绝或沉迟不续。治法：回阳固脱。方药：参附龙牡汤加减。用药：人参，炮附子，煅龙骨，煅牡蛎，麦冬，五味子，山萸肉。若有水肿者，加北五加皮、猪苓、茯苓等利水消肿。若神昏不醒者，加麝香、苏合香等芳香开窍。可以生脉注射液及西药并用以抢救生命。

顽固性心力衰竭患者在治疗时常使用大量的利尿药，极易导致津液损伤、阴液损耗。到晚期更易表现出阴阳俱虚、气阴不足之征，故可酌情应用养心阴、敛心气的药物。临床观察，用补气、活血、利水之中药可降低血液黏稠度，提高脉压差，改善心功能使气血运行通畅，血瘀水停自除。实际上，益气活血、温阳利水之剂与强心、利尿、扩张血管的西药有共同的协同作用，促进心肌收缩力、减轻心脏前后负荷、提高有效循环血量、改善微循环、促进细胞代谢，从而缩短了病程，提高疗效。

附：秘验方介绍

自拟方

【组成】党参15g　生黄芪20g　泽兰15g　葶苈子15g　丹参20g　红花10g　桂枝6～10g　北五加皮4～10g　制半夏10g

【功效】益气活血、温阳利水。

【主治】气虚血瘀、阳虚水泛之心衰。症见心悸，喘息动则尤甚，脘腹冷痛，四末不温，下肢水肿，尿少。口舌、爪甲紫暗。苔薄白腻，舌胖，脉沉弱。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中以党参、黄芪益气，益母草、泽兰活血利水，桂枝、葶苈子、北五加皮温阳利水，制半夏化痰止呕，丹参、红花活血化瘀。

【加减】如咳嗽喘息不得卧者，加炙麻黄、苏子、葶苈子、桑白皮、白果等；水肿明显伴咳吐稀白痰涎，加白术、茯苓、猪苓、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品；若阳虚畏寒肢冷明显者，加附子、仙茅、补骨脂等温补肾阳；久服桂枝者易出现咽干口燥之象，可加麦冬以免温燥；有阴虚表现者去桂枝，加麦冬、五味子；顽固性心衰、心脏扩大者，北五加皮用量宜少；有呕吐者加竹茹、生姜；若见阳脱，可用生脉饮、四逆汤合方以益气回阳救逆，并配合相应的急救药。

【点评】在心衰的治疗中，强调应重用益气药，同时注重温阳药、活血药、利水药、理气药、养心阴敛心气药的应用。因心主血脉，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，故宜重用益气药。心气虚、心阳衰微是心衰的主要病因病机，日久可致脾肾亦虚，用温补肾阳、温通心阳的药可化气行水。心气虚心阳虚衰导致血行不利、血脉瘀阻，在整个治疗过程中均应注重应用活血药。心阳虚，肺脾肾亦虚，可见水液运化不利、气化不能，最终水液代谢失调出现水肿、咳喘等症，利水药的应用对于消退水肿、改善症状至关重要。心气虚者，多有气滞血瘀、血脉瘀阻，宜应用理气药，且理气药有助于提高活血利水药的疗效。

【验案】1．患者，男，52岁。

冠心病史11年，近1年来出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后可缓解，自觉发作时心悸，乏力，双下肢胀，口唇发绀，时有气短，近半月来因劳累诸症加重。现症：精神倦怠，呼吸困难，胸闷气短，心悸，动则加重，乏力，双下肢胀，纳差，大便秘结，夜寐不安。查体：血压113/83mmHg，心率80次/分，两下肺可闻及细小水泡音。舌体胖而暗淡，有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。辨证为气虚血瘀水停。治以益气活血利水法。处方：党参15g，生黄芪20g，泽兰15g，车前子（包煎）15g，猪茯苓15g，葶苈子（包煎）15g，桑白皮10g，丹参20g，红花10g，桃仁10g，远志10g，炒枣仁15g，郁金10g，枳壳10g，赤芍10g。服14剂诸症平。

【按语】本患为喘症，因心病日久，心气虚，心阳衰微，致脾肾阳虚，故活动后则胸闷，心悸，气短；脾肾阳虚，脾失健运，无力腐熟水谷则纳差；水液运化不利，温煦不足则四肢发胀；心主血脉，心气虚则血脉运行不畅形成血瘀见舌质紫暗。证属气虚血瘀水停。方中以党参、生黄芪益气；车前子、猪茯苓、葶苈子、泽兰、桑白皮健脾泻肺利水；丹参、红花、桃仁、赤芍、郁金、枳壳活血通络；远志、炒枣仁养心安神，疗效满意。

2．李某，男，52岁，1984年11月14日入院。1970年患“风湿性心脏病，风湿活动”，1972年始出现“心衰”“心房纤颤”，间断服用地戈辛、利尿剂。1981年心衰加重，每天服用地戈辛片0.25mg，但因用后恶心呕吐，致心衰加重，遂来求中医治疗。来时心悸喘息不得卧，咳吐白色泡沫痰，量多，咳时伴大汗出，乏力肢冷，食欲欠佳，口干欲饮，舌质紫暗、苔白腻，脉沉细促。检查：心率116次／分，心律绝对不齐，强弱不等，二尖瓣区可闻及Ⅲ级收缩期及舒张期杂音，两肺底可闻及细小湿性啰音，肝于肋下1.5cm、质中等硬、有触痛，下肢水肿（++），口唇爪甲紫绀。超声心动图证实为风心病、二尖瓣狭窄并关闭不全，以狭窄为主。心功能测定，PEP／LVET=0.6943。辨证分析：病因久居潮湿之地，加之劳倦过度，而患风湿痹证，复感外邪内舍于心，而致心悸，病久脾肾阳虚、脾失健运、肾失气化、水饮内停、上犯心肺、外溢肌肤而致病情加重。治当益气活血、温阳利水、化痰定喘，处以上方加减。服药3剂后，咳喘减轻，尿量增加。再进3剂，已能平卧，不喘，心不慌，食欲大增。

【按语】上方用治心力衰竭，服3～5剂，心衰症状基本缓解，病情明显好转。其主药为北五加皮，据研究，北五加皮含有强心苷，其粗苷作用与毒毛旋花子苷K相似，有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，但过量易致中毒。临床应用应根据体重大小酌情用量，成人体重约50kg者，一般每剂4g，开始服2天后酌情增减。另外，对顽固性心衰、心脏扩大，对洋地黄类药耐受量小者，北五加皮的用量亦小。该药部分患者服后会恶心呕吐，故佐制半夏；吐甚者，可加用竹茹、生姜；咳嗽喘息不得卧者，酌加苏子、白果、麻黄等；若水肿明显、伴咳吐稀白泡沫痰者，可酌加白术、茯苓、猪苓、车前子、苏子、白芥子等，健脾利水、祛痰；若阳虚明显、畏寒肢冷者，可酌加菟丝子、仙茅、补骨脂等，温补肾阳，或酌加桂枝，佐以麦门冬；若有阴虚表现者，去附子片，加麦门冬、五味子等；若见阳脱，可用生脉、四逆合方，以益气回阳救逆。

（马　莎　整理）

阳虚瘀停心衰起，温阳利水气血平

黄丽娟

黄丽娟（1940— ），女，辽宁绥中人。主任医师，教授，博士生导师，1965年毕业于首都医学院医疗系，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受政府特殊津贴。北京中西医结合学会心血管专业委员会副主任委员，北京中医药学会内科专业委员会委员，北京市高等教育自考委员会委员。曾取得北京市科技进步奖三项，北京市卫生局科研成果奖四项，发表论文二十多篇，参加编写有《中医脾胃学说应用研究》《临床中药研究进展》等医著。

“心主血脉”，“心者五脏六腑之主也”，即心为生命之根和血液运行的泵动力，如因外邪久羁，内舍于心，七情内伤，过劳等，均可引发心病，日久可影响肺、肾、脾、肝等脏；人体为一个有机的整体，五脏相关，起病于肺、肾、肝、脾者，日久也可累及于心。如因外邪久羁，内存于心，七情内伤，气血虚衰，心失所养，劳倦太甚等，均可引发心病，日久可影响肺，肾，脾，肝等脏；而起病于肺、肾、肝、脾者，日久又可累及于心。通过多年临床经验总结认为导致心血管系统发病的核心是气血阴阳失调，并提出“治疗心病六法”，即补益心脾法、温补脾肾法、清胃化滞法、舒理气机法、理脾和血法、健脾化痰法。

充血性心力衰竭涉及中医学“心悸”“怔忡”“水肿”“喘证”“痰饮”“心水”“心痹”等范畴。其基本病机为本虚标实，本虚以气虚、阳虚为主，标实以瘀血、水饮、痰湿为多，临床表现多虚实夹杂。临床上各种心脏病患者，发展为心功能减低与心气虚乃至阳虚有密切关系。对于难治性慢性充血性心力衰竭，其病性是心气（阳）虚为本，水饮血瘀为标，从而确立了益气活血、温阳利水、标本同治的原则。

心阳不足，脾阳不足，则不能鼓动营血，造成瘀血内停，血流不畅；“心本于肾”，心阳不足与肾阳不足相关，肾阳虚，水液不能蒸化，聚而为痰为水，上逆射肺，见气逆喘促咳痰；脾肾两虚，水邪内停，凌心射肺，见心悸气短，阳气不能达于四末而见肢冷，水湿外溢肌肤，可见肢肿面浮，稽留于胸腹，则成胸（腹）水，肾气化失司则尿少。阳虚血脉瘀滞而见心痛，面暗唇紫，促或结代脉，瘀积肝脾，则肝脾肿大。说明瘀因虚致。所以本病以五脏同病，虚实夹杂，以心气（阳）虚为本，水饮及血瘀为标的本虚标实证，治疗当以益气温阳为主，化瘀利水为辅，标本兼治，以治心为主，兼顾他脏。因此，使用益气活血温阳利水法治疗之，组方心衰Ⅲ号，在临床上取得了一定的疗效。用药时黄芪可用量大，特点是补而不燥、不化热伤阴，这点与党参不同，可以长期服用。附子上振心阳，中温脾阳，下益肾阳，具有强心苷样对心肌的正性肌力作用；人参、葶苈子、桑白皮，泻肺平喘，二者亦含有强心苷成分，在治疗心衰过程中常可选用。

附：秘验方介绍

心衰Ⅲ号

【组成】生黄芪30g　太子参30g　附子10g　桂枝15g　仙茅15g　益母草30g　泽泻30g　葶苈子20g　茯苓20g　水红花子30g　枳壳10g　炒枣仁30g

【功效】益气温阳、化瘀利水。

【主治】慢性充血性心力衰竭属气（阳）虚，并有瘀血阻滞，水饮内停者，症见胸痛、气促、乏力、喘息、腿肿。

【用法】水煎服，日2次。

【方解】附子上振心阳，中温脾阳，下益肾阳，具有强心苷样对心肌的正性肌力作用；人参大补元气，善止惊悸，均为主药。佐以桂枝通阳利水，活血通脉；生黄芪固表利水；仙茅温补肾阳之功。葶苈子、桑白皮，泻肺平喘，利水化饮，二者亦含有强心苷成分；泽泻、车前子，利水消肿；茯苓健脾，利水渗湿；泽兰、益母草、丹参，养血活血，利水化瘀，改善心脉血供，缓解脏腑瘀血。炒枣仁，养阴益肝，养血安神；配以枳壳，善于行气，使全方补而不腻，共奏益气温阳，活血化瘀，利水消饮之功效。

【加减】心阴不足者，加用麦门冬、百合、五味子等以滋阴安神；心律失常者，可用磁石、生龙牡、珍珠母等，重镇潜阳，宁心安神；伴有胸痹心痛，加芳香温通的娑罗子、郁金；血瘀甚者，加三七粉、水红花子等活血利水；肾阳虚甚者，加肉桂，温补肾阳。如食少腹胀加厚朴、砂仁、鸡内金、水红花子；如乏力、口干加麦冬、五味子；下肢无力沉重可加桑寄生、生杜仲、续断等。

【点评】本病证复杂多变，在临床上要注意随证加减，在扶正的基础上，兼顾祛邪，且不宜用峻烈之品，以防伤正。

【验案】1．冠心病，搭桥术后心力衰竭案。

患者，女性，72岁，患者主因喘息，腿肿2个月来诊。

7年前因胸痛，伴出汗，外院查心电图等诊为：冠心病，心肌梗死。服药治疗，同年行CABG手术，后坚持服药。近3年再次出现活动中胸闷、含服硝酸甘油可较快缓解，近1年出现劳力性气促，乏力，容易感冒，近2个月出现双下肢肿，有夜间憋醒，坐位稍缓解现象，咳嗽有白稀痰，腹胀纳呆，恶风恶寒等现象，二便调。既往有冠心病，1997年行“冠脉搭桥术”。查面色㿠白，舌淡黯有瘀斑有齿痕，脉沉。查体：体温36℃，脉搏84次／分，呼吸22次/分，血压130/90mmHg，心尖部可闻及收缩期杂音约III级，双肺底可闻及湿性啰音，双下肢肿（++），肝大。理化检查：自述近日外院查超声心动图左室扩大，二尖瓣反流，EF50％。中医诊断及辨证分型：水肿（气虚血瘀，痰饮留滞型）。西医诊断：慢性心力衰竭，冠心病，“搭桥”术后。立法：益气活血，利水消肿。

处方：五味子10g，炒酸枣仁30g，延胡索10g，炒白术15g，枳壳10g，丹参15g，百合15g，水红花子30g，桑寄生30g，白芍15g，生黄芪30g，麦冬10g，葶苈子20g，茯苓20g，猪苓15g，郁金12g，益母草30g，生牡蛎30g，砂仁10g，鸡内金10g。上方7剂，每日1剂，水煎200ml，分两次服。医嘱：西药继续服用，控制饮水。

2周后复诊，诉上方后尿量增加，睡可平卧。予处方：生黄芪30g，麦冬10g，五味子10g，丹参15g，葶苈子20g，茯苓20g，猪苓15g，郁金12g，生牡蛎30g，炒白术15g，砂仁10g，夜交藤30g，远志6g，水红花子30g，枳壳10g，代代花5g，百合15g，白芍15g，龟板15g。上方14剂，水煎服。

服药后喘憋减轻，肿渐消，食欲好转，现下肢无力，处方：生黄芪30g，炒白术15g，麦冬10g，五味子10g，茯苓30g，炒酸枣仁30g，百合15g，郁金12g，葶苈子30g，枳壳10g，泽泻30g，水红花子30g，桑寄生30g，生杜仲10g，续断15g，延胡索15g，泽兰15g，桑枝15g。上方14剂，水煎服。四诊时诉病情稳定，要求继服中药调理。处方：生黄芪30g，丹参15g，麦冬10g，五味子10g，桑寄生30g，茯苓20g，续断15g，炒枣仁30g，远志6g，佛手10g，水红花子30g，竹茹10g，葶苈子20g，生杜仲10g，生姜3片，百合15g，桑白皮30g，延胡索10g。

【按语】慢性心力衰竭在心血管比较常见，是一本虚标实疾病。本虚方面有气虚、脾虚、肾虚、阳虚；标实一面是瘀血、湿聚、瘕积等。患者患病多年，加上年事已高，素体已虚，患者动则喘息为气虚表现；腹胀纳呆为脾有虚，气虚日久，血运无力，血脉瘀阻故见，舌黯有瘀斑；脾虚，水液运化失司，久成痰湿，可见肢肿咳痰。故治应益气活血，利水消肿。并且不同阶段采用养心、健脾、温肾，或联合使用，以达补虚活血，水去肿消之目的。

2．扩张性心肌病，心力衰竭案患者。

男性，51岁。

患者主因气短乏力，胸闷2年来诊。患者2年前活动后出现气短、乏力，外院查超声心动诊为扩张性心肌病，长期服用ACEI、B—b10cker及利尿药，病情控制尚可，但仍有乏力气短，活动时明显，伴有汗出，间断下肢肿及腹胀胸闷，睡眠尚好，二便调。既往否认其他慢性病史。查形体适中，舌淡红，有瘀有齿痕，脉弦滑。脉搏72次／分，呼吸22次／分，血压120／68mmHg。肝肋下未触及，下肢不肿。理化检查：外院UCG：扩张性心肌病（具体不详）。心电图：窦律，室内差异性传导。中医诊断及辨证分型：胸痹（气虚血瘀饮停型）。西医诊断：扩张性心肌病，慢性心力衰竭。立法：益气活血利水。处方：生黄芪30g，葶苈子20g，赤芍15g，酸枣仁30g，娑罗子10g，茯苓30g，桃仁15g，郁金12g，枳壳10g，生牡蛎30g，猪苓30g，水红花子30g，丹参15g，麦冬10g，白术15g，车前子30g，延胡索10g，五味子10g。上方7剂，水煎服，每日1剂。

二诊复诊时诉，上药后无不适发作。处方：生黄芪40g，茯苓30g，猪苓30g，葶苈子30g，桃仁15g，水红花子30g，郁金12g，丹参15g，延胡索10g，枳壳15g，麦冬10g，五味子10g，益母草30g，桑白皮30g，白芍20g，炒白术15g，赤芍30g，炒酸枣仁30g，生牡蛎30g，天花粉15g。嘱患者可长期服用（每2天1剂，浓煎）。

（马　莎　整理）

芪红汤方临五证，治法圆机圆温益心阳

沈宝藩

新疆地区地域气候寒冷干燥、饮食习惯，均可致心血管病高发，许多心系疾病患者久病失治而致心衰，我们分析总结了本地区心衰患者的常见病因病机为：外邪侵袭，郁于气道，日久伤肺，肺失宣降，津液不布，聚湿成痰，痰湿阻肺上逆则喘咳、憋闷气短；肺气不宣，水道不通，流溢肌肤，发为水肿；心气不足，鼓动无力，血运不畅，心失所养，出现心悸、气短、唇紫；或久病失治而致心肺气虚病久及肾，以致心脾肾三脏俱虚。而气虚、痰浊、血脉瘀阻贯穿整个病理过程。因此在治疗心衰时，以益气温阳为基础治法，结合利水（化痰）活血通络等法辨证加减施治。心气不足、心阳亏虚是本病的病理基础，瘀血、痰浊、水饮乃为标实之候，将心衰的基本治法概括为益气活血、温阳利水、化痰祛瘀等几个方面，拟芪红汤（黄芪、红景天、桂枝、丹参、葶苈子、泽泻等）益气温阳、利水（化痰）、活血通络。

在对心衰患者进行中医辨证治疗时，应注意以下几点：

一是注重轻重缓急的不同分期辨证，一般来说，早期或轻度心衰患者病位在心肺两脏，以气阴两虚或气虚为主，兼夹证少，病机单纯，是治疗心衰的最佳时期，治疗上应注重培补，以芪红汤加活血通络之品为基本治法。中期或中度心衰患者累及脾、肾、肺等脏器，除阴阳两虚外，大多兼有痰浊、血瘀、水饮，治疗上以补虚为主的同时，取芪红汤须佐以化痰、利水、化瘀之品。晚期或重度心衰患者进一步累及脾、肾，以阳气虚衰为主，多痰、瘀、水饮兼见，病理变化复杂，随着心衰加重，最终导致阳气竭脱，血脉瘀阻，肾水泛溢，阴阳离决的重危状态。当急取回阳固脱法，以芪红汤中黄芪、葶苈子稍加量，更需加用人参、附子益气扶阳救脱之药。

二是扶正固本是本病的基本治则，但由于痰、瘀、水肿等实邪只是因脏腑的功能活动虚衰而导致的病理产物，是因虚致实，因而在治疗上扶正固本是其基本原则，需配伍除血瘀、祛痰浊、利水化饮之品，选用这些祛邪之品应掌握祛邪而不伤正的原则，慎用耗气破气之品。临证辨治分以下5型：

一、气阴亏虚证

主症：心悸怔仲，气短乏力，活动后尤甚，心烦少寐，口干欲饮，自汗盗汗，舌质红苔少或舌尖干赤，脉细数。本证多见于心衰早期或轻度心衰患者，病势缓，病情轻，应用益气养阴法治疗效果好。

治法：益气养阴，利水（化痰）活血通络。

方药：芪红汤合生脉散加味，如黄芪、太子参、麦冬、五味子、丹参、炒枣仁、桂枝、茯苓、炙甘草等。方中的黄芪补脾益气；麦冬、五味子配伍，酸甘化阴；炙甘草、桂枝补心气，助心阳，以推动血液运行；炒枣仁养心安神，加以丹参活血化瘀以防瘀血停滞于内。

二、脾肾阳虚证

主症：心悸气喘，胸闷气短，动则尤甚，不能平卧，胸脘痞满，形寒肢冷，腰膝酸软，面色苍白或见青紫，尿少，全身水肿，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。

治法：温阳利水，纳气平喘，活血通络。

方药：芪红汤合真武汤加减，如附子（先煎）、白术、茯苓、干姜、桂枝、丹参、葶苈子、茯苓、泽泻等。方中附子辛、甘、热，入心、脾、肾三经，走而不守，具有纯阳之性，在上则温心阳、通血脉、纳气平喘，在中则温脾阳、运水湿，在下则补肾阳、益命火。桂枝补火助阳，两药配合则补水中之火，温肾中之阳，再配以干姜、白术温脾散寒；丹参活血化瘀，茯苓、泽泻、白术健脾渗湿、利水消肿。

三、气虚血瘀证

主症：心悸健忘，胸闷不舒，气短神怯，食少倦怠，腹胀痞满，颜面、唇甲青紫，水肿尿少，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。

治法：健脾益气，利水（化痰）活血通络。益气化痰、活血通络是临床应用广泛、行之有效的标本同治之法。

方药：芪红汤合心痛宁方加减，如黄芪、红景天、栝楼、薤白、郁金、当归、丹参、桃仁、红花、桂枝、茯苓、泽泻、厚朴、延胡索等。方中黄芪补脾胃之气，助心气以行血脉；配以白术健脾气，运化水湿；桂枝温通心阳；当归活血祛瘀而不伤正；丹参、川芎、桃仁、红花活血化瘀；栝楼、薤白化痰宣痹、理气止痛；茯苓淡渗利水消肿。

四、肺肾两虚、痰浊壅肺

主症：心悸气短，喘憋不能平卧，咳嗽，咳白色泡沫样痰，胁肋胀满，尿少水肿，畏寒肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖或绛紫，苔白腻，脉弦滑。本证病情急危，邪实和正虚均表现突出，治疗用药上必须标本兼顾。

治法：温阳利水、降逆平喘。

方药：芪红汤合苏子降气汤加减，如黄芪、白术、茯苓、苏子、厚朴、半夏、陈皮、肉桂、葶苈子（包煎）、杏仁、北五加皮等。芪红汤益气活血、温阳利水，苏子降气汤降气化痰、止咳平喘，治其上实下虚、咳喘上气之证。方中加北五加皮有益气健脾、温肾利水之效，意在加强扶正的作用，已服用地高辛或使用其他洋地黄制剂者应慎用；加葶苈子泻肺中之痰浊，杏仁宣肺止咳，意在加大祛邪实之功。

五、阳气虚脱证

主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，尿少水肿，舌质紫暗，苔少或无，脉微细欲绝。本证为急危重症，为阳脱于外，阴竭于内，急当扶正固脱，镇摄潜纳。

治法：益气养血、回阳固脱。

方药：芪红汤合参附汤加减，如人参、附子（先煎）、黄芪、红景天、丹参、桂枝、煅龙骨、煅牡蛎等。方中人参大补元气，附子回阳救逆，二药配伍用于亡阳之证。现代药理研究证实，两药均有强心、升压作用，配伍后可产生协同作用；煅龙骨、煅牡蛎则潜镇摄纳，合以芪红汤加强益气温阳之功。

附：秘验方介绍

1．芪红汤

【组成】黄芪12g　红景天10g　桂枝6g　丹参10g　葶苈子12g（包煎）　泽泻12g

【功效】益气温阳，利水、活血、通络。

【主治】心衰早期或轻度心衰患者，心悸怔忡，气短乏力，活动后尤甚，心烦少寐，口干欲饮，自汗盗汗，舌质红苔少或舌尖干赤，脉细数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】黄芪味甘，性微温，归脾、肺经，功能补气升阳，益卫固表，利水消肿，为补气利水之要药，善补胸中大气，大气壮旺，气行方能行血祛瘀，痰浊则化。桂枝辛、甘，温，归心、肺、膀胱经，取其温通经脉，助阳化气，通表里而温阳利水，宁心通络之功效。黄芪得桂枝，补气温阳，则气行血运，桂枝得黄芪，则加强温通经络及行水之功。红景天味甘，性平，滋补强壮作用类似人参、刺五加，可补心、肺、脾、肾之气。丹参味苦、微寒，入心、心包及肝经，《本草纲目》谓其“能破宿血，补新血”，故有“一味丹参，功同四物”之说。丹参与红景天相伍，气能生血，血能养气，气血双补，气血互生，以补心肺脾肾精元之气，补心肝之血，活血化瘀，补而不滞。葶苈子苦、辛，寒，归肺、心、肝、胃、膀胱经，功效苦降辛散，性寒清热，专泻肺中水饮及痰火而平喘咳，泄肺气而通调水道，利水消肿。泽泻淡渗，归肾、膀胱经，治疗小便不利、热淋涩痛、水肿胀满、泄泻、痰饮眩晕、遗精等证。诸药配伍，共奏益气活血，化瘀通络，温阳利水之效。

【加减】痰浊壅肺症见喘憋不能平卧，咳嗽，咳白色泡沫样痰，用苏子降气汤加减；若咳吐黄痰，酌加清化热痰、健脾益气之品如贝母、竹茹等。

【点评】方中黄芪、红景天均能补气，以达“大气一转，其结乃散”之效。现代药理药效研究证实，葶苈子含有强心苷，其强心作用与毒毛旋花子素G相似。诸药配伍颇有强心利尿之效。

【验案】1．患者郑某，男性，67岁。2006年2月16日初诊。患者主诉胸闷气短、不能平卧1月。查体：血压110/60mmHg，两肺呼吸音粗，中下肺可闻及湿啰音，心率108次/分，律齐，双下肢胫前及足踝部呈凹性水肿。中医症见：精神差、胸闷喘促，气短乏力，咳嗽咳痰，动则上述诸症加重，不能平卧且伴有双下肢轻度水肿，舌暗红，苔薄腻，脉弦细而数。心电图示：窦性心动过速，ST-T异常。辨证分析：患者年老，五脏俱虚，脾虚失运，痰湿内生，气机受阻，血脉瘀阻，痰瘀互阻于心脉，则胸闷喘促，气短乏力，咳嗽咳痰；心气不足，水饮凌心，则不能平卧，双下肢轻度水肿。

中医诊断为胸痹、心衰（气虚痰瘀互阻型），西医诊断为冠心病、心功能不全3级。治宜益气化痰、养血通络，处方为芪红汤合心痛宁方加减：

黄芪13g，红景天9g，红花9g，栝楼15g，薤白9g，郁金9g，厚朴9g，桃仁13g，川芎9g，丹参13g，茯苓9g，陈皮6g，泽泻9g，葶苈子13g。5剂，水煎服，每日1剂。

二诊：患者自觉诸症好转，胸闷气短症减，咳痰量少时而加有黄痰。查体：肺部听诊仅两肺底可闻及细小湿啰音，双下肢水肿已退，且已能高枕卧位，舌暗苔薄白腻，脉细。经益气健脾、活血化痰通络治疗后，症状缓解，但因脾气虚、痰浊较重、清化未净则入里郁而化热，故而咳吐黄痰，此诊原方酌加清化热痰、健脾益气之品如贝母、竹茹等。

处方：栝楼15g，薤白9g，贝母9g，郁金9g，苏梗9g，红花9g，川芎9g，丹参13g，竹茹9g，陈皮6g，茯苓13g，泽泻9g，黄芪13g，葶苈子13g。7剂，水煎服，每日1剂。

【按语】本病例以心脾阳虚为本，痰浊、血瘀为标，临床呈虚实夹杂表现，且虚多实少，治疗中应注意邪正关系，标本同治，应注意时时顾护阳气，善用温阳补益之品，与化痰活血通络之品合用，无论是气虚、阳虚或水湿痰浊，均能导致血行不畅，留而为瘀，因而痰浊与血瘀常常贯穿于整个疾病的发展过程中，临床治疗中常需在益气温阳的基础上加入健脾化痰、活血化瘀之品，共奏益气化痰、养血通络、利水消肿之功。本案特点为脾虚失运，痰湿内生，气机受阻，血脉瘀阻，痰瘀互阻于心脉，故治于益气活血、健脾化痰，并酌加清化热痰之品。

2．邱某，男，74岁。于2004年10月14日初诊。患者主诉胸闷心慌反复发作三十余年，伴咳嗽咳痰10天。查体：血压120/70mmHg，桶状胸，两肺呼吸音低，肺底均可闻及细小湿啰音，心率92次/分，律齐，双下肢轻度水肿。中医症见：咳嗽，咳白色泡沫样痰，胸闷气短心悸，喘憋不能平卧，胁肋胀满，夜寐差，尿频，大便干结，舌质暗红，舌苔白腻，脉弦滑。

中医诊断为喘证、胸痹、心衰（痰浊壅塞、痰瘀互阻证），西医诊断为慢性支气管炎急性发作、肺源性心脏病、冠心病、心功能不全3级。

辨证分析：该患者属年老体虚，脏腑功能衰减，脾虚无以运化水湿则聚湿生痰，痰湿壅于胸中，气机不利，心脉瘀阻，又痰浊上阻于肺，则肺失宣肃，故致咳嗽咳吐白痰量多，苔脉佐证，病灶病位在肺、心、脾，属本虚标实，总辨为痰热壅塞、痰瘀互阻，故治疗应痰瘀同治，健脾理气以治痰，宣痹活血以治瘀。

治拟益气活血，温阳利水，降逆平喘，方用芪红汤合苏子降气汤加减：

黄芪13g，红景天9g，白术9g，茯苓13g，苏子9g，厚朴9g，莱菔子13g，半夏9g，栝楼13g，陈皮6g，桂枝6g，杏仁9g，葶苈子12g，泽泻9g，北五加皮9g。7剂，水煎服，每日1剂。治疗2周后，患者精神好转，胸闷、气短、憋喘、心悸等诸症明显缓解，继续原法随证加减调治。

【按语】本证病情较急，邪实和正虚均表现突出，治疗用药上必须标本兼顾。患者病初由肺气郁滞、脾失健运、津液不归正化而成；渐因肺虚不能化津，脾虚不能传输，痰浊潴留益甚，咳嗽气短持续难已；瘀血的产生主要因痰浊内阻，气滞血瘀；心之阳气虚损，血失推动、脉失温煦所致，故治疗亦应早期以降气平喘化痰为主，渐而痰瘀并见，终致痰浊、血瘀错杂为患，治则以益气活血、健脾理气、温阳利水。芪红汤益气温阳利水，苏子降气汤降气化痰、止咳平喘，治其上实下虚、咳喘上气之证，此例很好体现了标本兼顾、痰瘀同治之功。

2．心痛宁方

【组成】当归15g　丹参15g　红花10g　川芎10g　栝楼15g　薤白10g　延胡索10g　厚朴10g　桔梗10g

【功效】活血祛痰、宁心止痛。

【主治】冠心病、心绞痛，属气血瘀滞，痰瘀交阻者。心胸刺痛或闷痛，入夜尤甚，时或心悸不宁，形体肥胖，痰多而黏，纳呆恶心，或面色黧黑不华，舌苔薄白，舌质黯红或有瘀斑，或舌下血脉紫黯，脉弦或涩或结代。

【用法】水煎服，每日1剂，早晚各服1次。

【方解】当归辛甘温，养血活络止痛；丹参苦微寒，活血祛瘀通脉；川芎、红花辛温行气止痛；延胡索辛温，理气通络止痛；栝楼甘寒，利气化痰，散结宽胸；薤白辛甘温，辛开行滞，甘泄痰浊，温通心阳；厚朴苦辛温，行气祛瘀，宽胸消结；桔梗苦，辛，平，祛痰并能载药上行。诸药要配合，可使瘀祛痰消，脉络通畅，疼痛自止。

【加减】应按标本缓急、痰瘀孰轻孰重、寒热虚实进行加减。血瘀偏重，症见疼痛发作剧烈而频繁，舌黯，脉涩者加生蒲黄、五灵指、乳香等；痰湿偏重，症见胸闷，肢体困重，苔厚腻，舌黯淡，脉弦滑者加桂枝、法半夏、菖蒲、远志、茯苓等；痰热偏重，症见心烦口苦，胸闷，苔黄腻，舌黯红，脉弦数者，重用栝楼，加竹茹、郁金、炒山楂。心痛胸闷诸症缓解后，当兼顾本虚之证：气虚者，加黄芪、黄精、炒白术、茯苓；阴血虚者，加生地、沙参、玄参、丹皮、赤芍、郁金，去厚朴、川芎。

【点评】冠心病心绞痛或虚或实，均有不同程度的夹痰夹瘀。痰阻气滞，血行不畅则致瘀；瘀血阻滞，水津敷布运行不利，又可聚而为痰。因此痰瘀交阻是冠心病心绞痛共同的发病机制。故本方以痰瘀同治为组方精髓，标本兼顾为用方之法，虚实缓急为使方之道，功在经隧通达，气血流畅，疼痛得缓。故收效颇佳。

【验案】

1．任某，男性，59岁。2006年4月10日初诊。

初诊：心悸、胸闷痛阵阵年余，伴手抖动，多梦、夜寐欠佳1个月。症见：胸闷气短，纳呆，身乏困重，眠差多梦，活动及劳累后心悸时作。舌质暗，苔较厚腻，脉弦细。外院查动态心电图示：窦性心律，ST-T段异常，频发室性早搏。西医诊断：冠心病。中医诊断：痰瘀互阻之胸痹、心悸。治法：化痰宣痹，宁心通络。

处方：栝楼15g，薤白9g，当归9g，丹参13g，红花9g，川芎9g，茯苓13g，远志9g，郁金9g，石菖蒲9g，龙齿30g，磁石30g，陈皮6g，丝瓜络6g。7剂，水煎服，日1剂。

复诊：服药后，胸闷心悸减轻，睡眠有所改善，效不更方，继服，心悸未作。治疗期间因痰浊风动而见手抖一症仍有时作，故加僵蚕、全蝎等虫类药祛风定惊，化痰散结，手抖动明显改善，经随访未复发。

【按语】此为痰瘀阻滞，心脉失于滋养，故见心悸，胸闷痛而伴有眠差等。方中栝楼、薤白化痰宣痹通阳，茯苓、陈皮则健脾化痰，石菖蒲、郁金、远志化痰宁心通络，龙齿、磁石镇心安神，红花、丹参活血化瘀。川芎为血中之气药，郁金为气中之血药，气血同治，瘀血得化，痰浊得祛，心脉得宁。

2．谭某，男，68岁。患者冠心病史1年余，曾于两月前在新疆医科大学一附院住院，行冠脉造影术后，建议行冠状动脉旁路移植术治疗。近1周来反复心前区疼痛，向左肩背放射痛，持续5～10分钟，含“硝酸甘油片”可缓解，每因劳累、饱食、寒冷等原因而诱发。症见胸部憋闷疼痛，伴汗出、肢困、乏力、纳寐欠佳、大便略干、两日一行，舌质黯红，舌苔黄腻欠津，脉细。患者既往有高血压病史4年，日前服“海捷亚片”，血压降至18.7／12.0kPa（140／90mmHg）；吸烟史20年，已戒断15年。辅助检查：血脂：血浆总胆固醇：7.08mmol／L，三酰甘油：1.44mmol／L，低密度脂蛋白蛋固醇：4.48mmol／L。胸片：左室增大，主动脉迂曲。心电图：窦性心律，广泛前壁心肌缺血。外院行冠脉造影示：冠状动脉多支病变。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定心绞痛、高血压3级——极高危组。中医诊断：胸痹、风眩（痰瘀互阻）。辨证属痰瘀互结，痹阻胸阳，治以化瘀祛痰而通其血脉。治以活血化瘀，化痰通络，理气止痛。方用心痛宁方加减：当归15g，丹参15g，红花9g，川芎10g，首乌藤9g，栝楼15g，薤白6g，延胡索10g，厚朴10g，桔梗10g，远志9g，牛膝9g。嘱：卧床休息，保持大便通畅，半流饮食，调畅情志。

二诊：心痛、胸闷气短有减轻，时见头晕乏力，汗出口干，大便稍软，苔腻渐退，脉细。复诊辨治：仍以宣通为主，佐以益气滋阴，润燥化痰。上方去薤白、厚朴、桔梗、远志、牛膝，加玄参13g，太子参15g，葛根9g，枳实9g，陈皮9g，炒枳壳9g。再诊：患者诸症大减，偶感胸闷，活动后气短，稍有乏困，纳食有味，二便畅调，舌红，苔薄白，脉细。视患者腻苔已去，标实证已解，故此诊扶正为主，前方中加黄芪以益气化痰，养血通络，数剂调理，门诊随访。

【按语】本例患者行冠脉造影术后病情反复发作，仍属血行不畅，心脉痹阻，故给予心痛宁加减。加首乌补益精血以辅其本，远志、桔梗利于祛痰，气血畅通后标缓从本图治，换以益气滋阴为主，辅以活血化瘀，方能病情稳定。

（魏　岩　尚晓玲　整理）