二、闭经" class="reference-link">二、闭经

1.什么是闭经

闭经也是生活中常见的妇科疾患，主要是指从未有过月经或月经周期已建立后又停止的现象，是比较常见的妇科症状，可发生在不同的年龄段中。根据闭经的起源可分为原发性闭经和继发性闭经。

(1)原发性闭经：年过16岁，第二性征已经发育，尚未来经者或者年龄超过14岁第二性征没有发育者称原发性闭经，多由先天性异常，包括卵巢或子宫的发育异常所引起。原发性闭经可能由多种原因引起：

①内外生殖器解剖异常

处女膜闭锁：由于泌尿生殖窦上皮未向外阴、前庭贯穿所致。这样患者的卵巢和第二性征发育是正常的。常常在青春期发现有周期性腹痛，这主要是由于月经来潮后经血无法排出体外。阴道宫腔积血还可能形成下腹肿块，严重可引起尿频、尿潴留及便秘等压迫症状。

先天性无阴道或无子宫：副中肾管发育停滞未向下延伸所致。

②内分泌异常

内分泌异常这种情况常见于甲状腺激素水平低下，如果青春期出现甲状腺激素水平低下，患者会代谢缓慢，性腺轴的成熟也会减慢，从而导致月经来潮的推迟。这种情况可合并性腺发育不全，预后不是很好。

原发性闭经年过16岁，第二性征已经发育尚未来经者或者年龄超过14岁，第二性征没有发育者称原发性闭经，多由先天性异常，包括卵巢或子宫的发育异常所引起。

③其他

炎症：幼年时如果患脑膜炎，脑炎留下后遗症，使下丘脑分泌受影响。或结核性腹膜炎、盆腔炎，引起子宫内膜结核，子宫内膜瘢痕，引起子宫性原发闭经。

损伤：幼年恶性卵巢瘤手术切除子宫及双附件，尤其生殖细胞瘤，预后较好，可以存活，但成为无子宫、无卵巢的原发闭经。放射性治疗引起垂体及卵巢的损伤。

营养性：营养极差，发育差可引起闭经。

(2)继发性闭经：月经已来潮又停止6个月或3个周期者称继发闭经，通常是由继发性疾病引起的。闭经的原因有功能性及器质性两种，下丘脑垂体-卵巢轴的功能失调所致的闭经为功能性闭经；器质性因素有生殖器官发育不全、肿瘤、创伤、慢性消耗性疾病(如结核)等。按解剖部位不同分为子宫性闭经、下丘脑性闭经、脑垂体及卵巢性闭经。

下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调所致的闭经为功能性闭经。

2.子宫问题引起的闭经

子宫性闭经指的是闭经的原因主要是子宫出现了一定的疾患而引起的。月经来潮的经血主要是子宫剥脱下来的内膜，所以子宫出了问题很容易影响到月经周期。如果先天性无子宫或子宫发育不良，子宫内膜损坏或子宫切除，即使卵巢功能健全，性激素分泌正常，也无月经来潮，这种闭经的关键在子宫，故又称子宫性闭经。

(1)先天性无子宫或子宫发育不良：属原发性闭经，因有正常的卵巢功能，因此，这些病人的外生殖器和第二性征发育良好。

(2)子宫内膜损坏或子宫切除：如子宫内膜因受放射治疗破坏、刮宫过深或吸宫负压过高等，容易造成宫腔粘连。常发生在人工流产后、产后出血或流产后出血刮宫以后，多是由于刮宫过度，损伤了子宫，造成宫腔粘连，出现闭经。严重感染如结核感染、产后或流产后感染等可损害子宫内膜。哺乳时间过长可使子宫内膜过度萎缩，甚至消失。

(3)子宫内膜反应不良：子宫内膜对卵巢激素分泌的性激素不起反应，无周期性改变，故无月经。

子宫发育不全或闭锁

(4)子宫内膜炎：最常见的导致闭经的子宫内膜炎是结核性子宫内膜炎，其他流产后或产后严重的子宫内膜炎也可发生闭经。

3.经由下丘脑引发的闭经

下丘脑性闭经是最常见的一类闭经，以功能性原因为主。正常情况下，月经周期的维持和管理，都是依赖下丘脑-垂体-卵巢的功能协调以及子宫内膜对其分泌激素的周期反应。

下丘脑弓状核含有传导神经内分泌的神经元，接受多处脑区的神经冲动，汇合成信号促使脉冲式释放促性腺激素释放激素在卵泡期为维持正常卵泡功能，约每90分钟有一次促性腺激素释放激素脉冲频率，若脉冲式分泌模式异常，包括频率、幅度及量的变化，将导致卵泡发育障碍而闭经。那么哪些原因可以导致下丘脑性闭经呢？

(1)紧张应激：精神创伤、环境变化等因素均可使机体处于紧张的应激状态，扰乱中枢神经与下丘脑之间的联系，从而影响下丘脑-垂体-卵巢轴而闭经。精神因素会影响到内分泌的生理基础，下丘脑既调节内分泌也调节情绪，所以当人出现精神情绪方面的变化，不可避免会影响到下丘脑，从而内分泌也受到影响。最典型的例子是近些年来，在城市外来打工妹发生闭经的情况很多见。医学表明，女性的月经与神经系统和内分泌系统有着密切的联系。打工妹在农村的生活一般都是很平静的，但是到了城市以后，就一下子接受不了激烈竞争的环境和难以应付人际关系，大脑神经系统处于高度紧张状态，精神的紧张，情绪的波动影响了神经系统的功能，从而导致闭经。焦虑不安和情绪不稳与女性闭经的关系，从第二次世界大战时女集中营内女犯人的调查统计，可以得到最好的证明。根据贝斯博士的报告，集中营里女囚犯发生闭经的比例高达50％。可见巨大的精神压力对女性月经周期的影响还是很大的。

有的女性发生了闭经，以为是怀孕了，但实际上并非怀孕，医学上称为“假性怀孕”，这也是一种与心理有关的有趣病例，通常发生在非常想要孩子的妇女身上。这种妇女可能表现出怀孕的样子，譬如，不来月经、呕吐厌食、体重增加、分泌乳汁，甚至病人自己还会感觉到胎儿的运动，然而，经过仔细检查却没有怀孕。临床发现，由于这些妇女生儿育女的期望过于强烈，几乎每天倾注、纠缠于此事，不能自拔。过分的欲望往往打破了平静的心境，使神经系统的功能失调，从而导致了“假性怀孕”。

下丘脑性闭经

当然，因心理因素造成闭经情况还有：考期将至、刚换工作、下岗待业或初次上班、和男友发生冲突或亲人亡故、职场变迁等等。俗话说，心病必须心药治。对于这种女性发生的闭经必须进行心理疏导方能收到很好的效果。不要紧张，一般勿需求医，只要保持良好的心态，月经是可以很快恢复常态的。

心理因素导致下丘脑性闭经发病机理可能是由于应激状态时，下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放因子长期上升，而促肾上腺皮质激素释放因子浓度上升抑制了促性腺激素释放激素的脉冲式释放。另外，下丘脑分泌的内啡肽还可能介导促肾上腺皮质激素释放因子，减少促性腺激素释放激素脉冲频率而闭经。

(2)体重下降和营养缺乏：中枢神经对体重急剧下降极为敏感，而体重又与月经联系紧密，不论单纯性体重下降或真正的神经性厌食均可诱发闭经。单纯性体重下降系指体重减轻标准体重的15%～25%。神经性厌食通常由于内在情感的剧烈矛盾或为保持体型而强迫节食引起的下丘脑功能失调。特征性表现为精神性厌食、严重消瘦和闭经。促性腺激素释放激素的浓度降至青春期前水平，以致促性腺激素和雌激素水平低下而发生闭经。

(3)颅咽管瘤：位于蝶鞍上的垂体柄漏斗部前方可发生颅咽管瘤，由先天性残余细胞发展形成。是垂体、下丘脑性闭经的罕见原因，瘤体增大压迫下丘脑和垂体柄时，可引起闭经、生殖器官萎缩、肥胖、颅压增高、视力障碍等症状，称肥胖生殖无能营养不良症。

(4)药物：除垂体腺瘤可引起闭经溢乳综合征外，长期应用某些药物如吩噻嗪衍生物(奋乃静、氯丙嗪)、利血平以及甾体类避孕药，偶尔也可出现闭经和异常乳汁分泌。其机理是通过下丘脑抑制催乳激素、抑制因子或多巴胺的释放，使催乳激素升高而导致溢乳。而促性腺激素释放激素分泌不足则引起闭经。此种药物性抑制常是可逆的，一般在停药后3～6个月，月经自然恢复。

(5)过剧运动：剧烈运动如长跑易致闭经，原因是多方面的。初潮发生和月经的维持有赖于一定比例(17%～20%)的机体脂肪，若运动员肌肉或脂肪比率增加或总体脂肪减少可使月经异常。另外，运动剧增后促性腺激素释放激素受到抑制而引起闭经。

4.垂体问题引发的闭经

所谓垂体性闭经，就是指垂体的病变所致促性腺激素的合成及分泌障碍从而影响卵巢功能而导致闭经。脑垂体能分泌促性腺激素，促性腺激素有调节卵巢功能和维持月经的作用。如果脑垂体的功能失调，就会影响促性腺激素的分泌，进而影响卵巢的功能，卵巢功能不正常就会引起闭经。导致垂体性闭经的主要病变在垂体，这些病变包括：垂体梗死、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征。垂体性闭经主要包括以下几种：

(1)原发性垂体促性腺功能低下：这是一种少见的遗传病，表现为孤立性促性腺激素缺乏，患者常常原发闭经性征，不发育，有些还伴有嗅觉障碍，垂体促性腺激素以及卵巢性激素均为低水平。

(2)继发性垂体前叶功能低下：由于垂体损伤、出血、炎症、放射及手术等破坏了垂体前叶功能，造成促性腺激素及垂体前叶其他激素如促甲状腺激素及促肾上腺皮质激素等的缺乏，故除有性腺功能低下外有时还会有甲状腺功能低下和肾上腺皮质功能低下。表现出闭经、消瘦、乏力、怕冷、低血糖、低血压、低基础代谢及性欲减退等症状。

(3)垂体肿瘤：也是垂体性闭经较常见的病因，可通过直接破坏垂体前叶功能或因破坏了下丘脑与垂体间调节通道，干扰了生殖激素的分泌与调节导致闭经。垂体肿瘤的种类很多，如生长激素瘤、泌乳素瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺激素腺瘤的混合瘤以及无功能垂体腺瘤等。与闭经有关的最常见的垂体瘤是泌乳素瘤。

5.卵巢问题引发的闭经

卵巢性闭经指原发于卵巢本身的疾患或功能异常所致的闭经可为先天的亦可是后天的卵巢性闭经。诊断的两个主要内分泌指标是雌激素水平低落和促性腺激素水平升高。卵巢性闭经主要有以下几类：

(1)先天性卵巢发育不全：又称特纳综合征，是少女原发闭经中最多见的一种。这是一种性染色体异常的疾病。本病患者除原发闭经和第二性征不发育外，多有一组躯体异常表现如身材矮小、颈状蹼、多面痣、桶状胸、肘外翻及其他畸形。

(2)单纯性腺发育不全：原发闭经、第二性征不发育、个高四肢长体形。

(3)卵巢早衰：又称早绝经，即绝经发生在40岁以前，偶见于20岁以下青年女性，多数为继发闭经，极少为原发闭经。

(4)去卵巢综合征：卵巢切除或组织被破坏，多由于手术切除双侧卵巢或双侧卵巢经放射治疗后卵巢组织被破坏，以致功能丧失，表现为原发或继发闭经，严重卵巢炎症，也可破坏卵巢组织而致闭经。

如果发现闭经，应该及时去医院，查明病因，对症治疗，一般都会得到满意效果。不可讳疾忌医。否则，闭经时间越久，子宫就会萎缩得越厉害，治疗效果也就越差。青春期女性闭经能否治愈的问题，取决于闭经的原因。例如，青春期继发性闭经，多数是由环境改变、情绪波动和体重变化引起，除去这些病因之后，月经都能逐渐恢复。少数因病引起的闭经，如多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、结核病菌等，经过治疗后，月经也能恢复。但是有些闭经不能治愈，例如生来没有子宫、子宫太小或子宫内膜已经因病变受到破坏等原因引起的，是不能治愈的。不管哪种情况的闭经，都要检查清楚。

卵巢性闭经

6.闭经需要做哪些检查

正常的月经周期是下丘脑-垂体-卵巢轴正常功能的具体表现，对闭经的患者采用下列诊断步骤有助于了解病变的所在部位进而根据患病部位寻找病因。

(1)估计内源性性激素水平以了解卵巢功能

①孕酮测血试验；

②阴道脱落上皮细胞检查和宫颈黏液检查

③雌激素测血试验

如果孕酮未能引起撤药性出血，可能是由于内源性雌激素不足子宫内膜未受到足够雌激素的影响以致没有正常的增生期变化之故。在此种情况下虽给孕酮并不能使子宫内膜呈分泌期变化而脱落;也可能是子宫内膜有缺陷对雌激素不起反应，雌激素试验的目的是给予患者足够量的雌激素及孕激素以观察停药后的出血情况。

(2)促性腺激素测定

对雌激素测血试验阳性的患者应寻找缺乏雌激素的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢已丧失分泌雌激素的能力，还是由于体内缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素，故需测定促性腺激素的具体方法有两种：

①放射免疫法

②化学发光法

(3)垂体兴奋试验

当促卵泡激素与黄体生成激素均低落时可进行垂体兴奋试验以了解病变在垂体还是在下丘脑。

(4)上述诊断步骤适用于初来就诊时

尚缺乏闭经病因线索的患者，临床上有时通过病史和体检即可发现闭经的病原线索，这时可根据病情需要直接采用特种辅助诊断措施以明确诊断，常用的辅助诊断法如下：

①诊断性刮宫

此法适用于已婚妇女，对疑有生殖道结核或闭经发生在人工流产后的患者经刮宫可以了解子宫腔的大小，宫颈或宫腔有无粘连。刮出的子宫内膜作病理切片检查，可间接了解性激素的分泌情况以及诊断子宫内膜结核。

②子宫输卵管碘油造影

有助于诊断生殖系统发育不良宫腔粘连及生殖道结核等。

③外周血染色体检查

对原发性闭经应常规行外周血染色体检查，特别是身材矮小、发育迟缓、乳房不发育或外生殖器畸形者，更应检查染色体组型以明确闭经的原因。

④蝶鞍多向断层摄片

⑤腹腔镜检查

可直接观察子宫输卵管和卵巢的形态并可作卵巢活组织检查对诊断卵巢早衰或多囊卵巢综合征有帮助。

⑥甾体激素放射免疫法测定

⑦甲状腺功能测定

⑧肾上腺功能测定