第三章　中风病急性期

出血性中风病治疗经验　任继学" class="reference-link">出血性中风病治疗经验　任继学

任继学，男，1926年生，吉林扶余人，首批、二批、三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国医大师，享受国务院特殊津贴，长春中医药大学终身教授。从医五十余年，善于治心脑系统疾病，对中医急症和中医疑难杂症也颇有研究。曾获国家科技进步三等奖2项，省部级科技进步一等奖1项、二等奖2项、三等奖2项。

脑出血又称出血性脑卒中，是指原发性非外伤性脑实质内出血。以其发病率高、致残率高、死亡率高为特点。由于脑出血约70％～80％有高血压病史，特别是未经治疗的高血压病，临床常见在高血压伴发脑内小动脉病变的基础上，血压骤然升高引起脑内小动脉破裂出血，故称为高血压性脑出血。30天病死率高达34％～50％。中医认为脑出血属“中风病”范畴，称其为出血性中风，中脏腑型多见。

一、出血中风病因

一是情志失调，情欲改变，多以怒为主，怒则气激，气逆而血亦逆，上升于脑；二是饮食失常，多以膏粱美食为主，膏者肥脂，脂能充填腠理，促使腠理致密，气不得宣泄于外而为热，血得热则沸于上；饮多以酒为主，酒乃水谷精英，有大毒，质寒性热，先渗于胃，然后入胆浸入肝，肝为血道，为凝血之本，调血藏血之所，故酒入肝胆，毒聚伤血，血为逆乱，气亦必进而上之。三是久患消渴之疾，风头眩，气血受伤而生逆变。在上述病因作用下，引起机体气血变乱于下，逆乱于上。上为脑，脑为神脏，一身之统，上下相召为生理之常，下则气血失和而生逆变，脑为之受扰，发生气血逆乱，因逆致变，因变受损，因损致病。

二、出血中风病机

一是脑之气街为患，气机受阻，气化欲行不速，引起气不顺为风，风动生热，热为火之渐，久而不解风热伤及脑髓大经、小络、孙脉；二是“脑中血海”之血脉、络脉、毛脉受损，造成血络、血道循环障碍，脑气不能束邪。内风统领热邪火毒，窜扰脑络，血脉、毛脉之膜原，而脉络之内受风热外鼓之力，膜破，络裂，血脉不能束血，其脑气不能固血，其血必溢于外，血液稽留为积，聚而为瘀肿，血瘀水肿津必外渗，化水、生痰，毒自内生，毒害脑髓，元神受伤，神机受损，神经肌核发生病变，堵塞神明，轻则机窍失灵，神机不流贯；重则血溢“琼室”之内，脑髓精质体受损，元神、神机、二者脑神之轴受损，窍络、清窍阻塞不通，在病机上形成上下失应，阴阳不能互用而欲离乱，精、气、神不能互生互化而欲脱散，发生昏愦，危则昏迷，不省人事，内闭外脱之险候、危证。

三、出血中风治则治法

病在急性期治则是以通为主，缘此病是标急本缓，邪实于上，新暴之病，必宜“猛峻之药急去之”，邪去则通，阴阳、气血得平，故治法必以破血化瘀、泻热醒神、豁痰开窍，为指导临床急救用药准绳。

病发72小时以内者，必先投三化汤加生蒲黄、桃仁、煨皂角水煎服之，得利停服。同时用清开灵注射液配脑静注射液，选而用之，静脉滴注，1天两次，疗程28天。同时口服抵挡汤6小时1次，神昏病人鼻饲或肛门高位灌肠。除汤剂而外，亦可用醒脑健神胶丸，每次4～6粒，6小时1次，疗程为14天。

病至15天汤剂改用补阳还五汤减黄芪加生蒲黄、苏木、土鳖虫、豨莶草水煎服，8小时1次，亦可选用中风脑得平每次7～8粒，8小时1次，疗程14天。

本病在急救过程中，症见神志不清，重则昏迷者加服安宫牛黄丸，每次l丸，8小时1次。症见烦躁不安者加服黄连解毒汤送服局方牛黄至宝丹1丸，6小时1次。症见风头旋者（血压高）于汤剂加羚羊、玳瑁、莱菔子；曲池穴刺血，再用吴茱萸、附子、怀牛膝、茺蔚子为面，蜂蜜调和，敷足心涌泉穴24小时。

症见脱证，血压低者加用参麦注射液，或参附注射液，静脉滴注。

症见头痛如破者，药用透顶止痛散蓄鼻即止，药用川芎、辛夷、冰片、白芷、硼砂、真麝香共为削面即是。

症见呕血便血者，加服大黄黄连泻心汤加白及、马灯草水煎服，6小时1次。

症见真心痛即急性心肌梗死者，加用参麦注射液，静滴注，1天两次，汤剂加服四妙勇安汤冶之。药用金银花、当归、玄参、生甘草，水煎服，6小时1次。

症见喉间痰鸣，如拽锯者，药用鲜沥水一汤匙，兑入猴枣散一并灌之。

症见呃逆者，以防合并心定、真心痛之患，此为“心主噫”，噫者心气伤之象。加服平逆止呃汤，药用炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花、半夏、鲜姜、枇杷叶、莱菔子，水煎服，8小时1次，气虚者加生晒人参。

症见肺热病即肺部感染，发热者加服清肺汤，药用羚羊、玳瑁、金芥麦、虎杖、黄芩、杏仁、生石膏、金莲花、七叶一枝花，水煎服。6小时1次，同时兑服瓜霜退热灵七粒服之。

症见吞咽困难，饮水即呛者，药用会厌逐瘀汤，方见《医林改错》一书，再配合针刺疗法，取天突穴，金津、玉液二穴（此二穴点刺），翳风穴治之。

病至5～7天症见患肢肿胀者，药用透骨草、三棱、莪术、片姜黄、防己，急性子，水煎熏洗。

附：秘验方介绍

1．抵挡汤加味" class="reference-link">1．抵挡汤加味

【组成】炒水蛭3g　虻虫3g　大黄9g　桃仁10g　石菖蒲15g　玳瑁10g　羚羊角3g　胆南星5g　珍珠母50g　地龙10g

【功效】逐瘀、熄风、通络，开窍醒神。

【主治】适用于痰瘀阻络，化风上犯于脑脉，脉络受伤，络破血溢而致的出血性中风。

【用法】水煎服，每日1剂。病程根据患者的症状改善为标准。

【加减】必要时可根据辨证酌情加药。

【方解】水蛭、虻虫、大黄、桃仁专入血分，不走气分，破瘀血而不伤新血，为活血通络之佳品。玳瑁、珍珠母平肝潜阳、清热熄风；羚羊角“平肝舒筋，定风安魄，散血下气”，地龙性寒下行，清热平肝熄风；此四者合用则阳定风熄热销；石菖蒲豁痰开窍，胆南星清热化痰，熄风定惊。全方潜阳熄风，祛瘀化痰而奏效。

【点评】破血化瘀药与熄风化痰药共用，既能潜阳熄风又能逐瘀生新，改善脑血脉运行，促进康复。

【验案】戴某，男，57岁。

初诊日期：1994年11月7日。因头痛、呕吐、嗜睡3小时就诊。病人3小时前正在做饭，突然剧烈头痛，头晕，呕吐，呕吐物为胃内容物，继之右侧肢体欠灵活，约半小时后，出现嗜睡、鼾声，立即送至我院诊治。现症：嗜睡、鼾声，但呼之能应，面色潮红，形体丰盛，舌红，苔薄黄，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体轻瘫，左巴氏征阳性，脉弦滑有力。BP：28/17.3kPa（210/130mmHg），CT示：脑出血，既往高血压病15年。证属出血性中风，头风眩，痰瘀化风，上犯脑脉，脉络受伤，络破血溢。治宜逐瘀、熄风、通络，开窍醒神。方用抵挡汤加味：炒水蛭3g，虻虫3g，豨莶草25g，白薇15g，川芎10g，石菖蒲15g，玳瑁10g，羚羊角3g，胆南星5g，珍珠母50g，地龙10g。病人服药后明显好转，后又以填精滋肾养肝、调理脾胃、化痰通络法治疗1个月，诸症消失，CT复查，脑出血完全吸收。

2．至宝丹、苏合香丸、真紫雪散、醒脑健神丹加味" class="reference-link">2．至宝丹、苏合香丸、真紫雪散、醒脑健神丹加味

【组成】至宝丹1丸　苏合香丸1丸　真紫雪散1支　醒脑健神丹0.2g　西藏红花1g　真天然牛黄0.1g　血竭粉0.1g　琥珀粉0.1g　珍珠粉0.1g

【功效】泻热醒神、豁痰开窍。

【主治】出血性中风急性期，证属风火上扰，痰蒙清窍。

【用法】用犀角尖加用羚羊角5g，玳瑁15g，煎水50ml磨汁化上药，高位保留灌肠法给药，每次5ml，1～2小时一次。

【加减】必要时可根据辨证酌情加药。

【方解】至宝丹清热开窍、化浊解毒，苏合香丸芳香开窍、行气止痛，真紫雪丹清热开窍、止痉安神，醒脑健神丹破瘀化痰、醒神通络，西藏红花疏经活络、通经化瘀、散瘀开结，真天然牛黄开窍豁痰、熄风定惊，血竭粉破瘀散结，琥珀粉镇静、活血，珍珠粉泻热镇惊，诸药合用取“猛峻之药急去之”之意，共奏破血化瘀、泻热醒神、豁痰开窍之功效。

【点评】病在急性期治则是以通为主，宜用峻猛之剂急去其邪。缘此病是标急本缓，邪实于上，邪去则通，阴阳气血得平。

【验案】任某，女，52岁。

2005年3月20日初诊。头痛如破，烦躁不安两小时。初诊：患者于5年前患高血压病，平素经常头痛，心烦易怒，胸闷气短，善太息，面赤而青，饮食正常，二便调和。于今清晨去卫生间小便时，突觉头晕目眩，随即仆倒，瞬间头痛如破并伴左侧肢体强直不可屈伸。查体：神志欠清，项强，躁动不安，喃喃自语，颜面潮红而青，无法站立行走，小便失禁，舌质红有瘀斑，苔厚腻，脉沉弦滑而紧。查：BP：32/18.7kPa（240/140mmHg）。头颅CT示：层面可见大量出血并破入侧脑室，四脑室，出血量约80ml。诊断：急性出血性中风。治法：破血行瘀，开窍醒神，通腹泻浊。处方：至宝丹1丸，苏合香丸1丸，真紫雪散1支，醒脑健神丹0.2g，西藏红花1g，真天然牛黄0.1g，血竭粉0.1g，琥珀粉0.1g，珍珠粉0.1g。用真犀牛角尖加用羚羊角5g，玳瑁15g，煎水50ml磨汁化上药，高位保留灌肠法给药，每次5ml，1～2小时1次。大黄10g（后下），赤芍10g，竹沥拌郁金15g，石菖蒲15g，羌活15g，羚羊角10g　1剂两煎100ml，高位灌肠两小时1次。大便以通为度。患者用药后神志渐清，已无项强，头痛减轻，时有头晕脑涨，自己不能翻身及转侧，口淡，小便黄赤，大便偏溏日行两次，查体：右侧肢体肌力Ⅲ级，血压趋于稳定略高，可以自己用吸管进食及汤散药物，颜面色泽红青黄少华，舌质瘀斑苔微黄厚腻欠润，脉象沉弦滑有力。处方：制豨莶草20g，生蒲黄15g，酒川芎15g，当归尾10g，胆南星3g，赤苓20g，生地10g，金钱白花蛇2条（打碎），秦艽20g，酒大黄3g（后下），石斛15g，5剂水煎服日3次。经上述治疗患者病情日趋平稳，继以调制一月余后，患者一般状态良好，生活质量显著提高，好转出院。

（刘海艳　郭富彬　整理）

通腑化痰法治疗中风病急性期　王永炎" class="reference-link">通腑化痰法治疗中风病急性期　王永炎

王永炎，男，生于1938年，天津市人，1962年毕业于北京中医学院医疗系。中国工程院院士，曾任北京中医药大学校长，中国中医研究院院长，被国家科技部聘为《国家重点基础研究发展规划项目》（973项目）“方剂关键科学问题的基础研究”首席科学家。教学、从医近五十年，主要研究方向是中风病与脑病的临床与基础研究，针对中风病急性期痰热症、痰热腑实证设计、研究的化痰通腑汤与清开灵注射液静脉滴注疗法。主编专著12部，发表论文115篇。获国家科技进步二等奖1项、三等奖3项、省部一等奖5项。获何梁何利医药科技奖，全国先进工作者荣誉称号。

中风病急性期半数以上患者有大便不通、舌质红绛、舌苔黄腻、脉弦滑等临床症状，表现出一派痰热腑实证，且病情变化迅速，有向上向外之势，向上邪犯清阳之府进一步加重脑窍的气血逆乱，而致神识昏蒙甚则昏愦；向外耗气伤阴致大汗淋漓，舌卷囊缩，病多不治。此外，腑气不通，胃气上逆，损伤胃络还可见呃逆、呕血、便血等坏证。

最先把通腑化痰法应用于中风病的首推金元时代张元素所创立的三化汤，其后刘河间也提出中风“内有便溺之阻格者”可用三化汤以及大承气汤、调胃承气汤治疗。明代王肯堂复拟三一承气汤治疗中风便秘、牙关紧闭、浆粥不入者。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》中说，“中风若二便不秘，邪之中犹浅”，以大便是否秘结来判断病邪的深浅。

中风病急性期，虽本虚标实，但以实邪大壅大塞为主，通腑清下最宜。一者可借通降阳明胃腑之势，令“气复反”；二者可借泻下之力，引血热下行，以缓解在上之“血菀”；三者借硝、黄泻下之力推陈致新，使邪毒有出路；气血逆乱是中风病发病的主要病机，所以在中风病急性期的治疗中，及时通腑降气、畅利中焦、调理气机升降，使之趋于正常，对病情的发展、转归至关重要。

关于通腑法的作用范围，无论是中经络抑或中脏腑，出血性还是缺血性，只要不是极虚欲脱，在急性期都可用通下法，且下之宜早不宜迟。若有腹胀、便秘、舌红、苔黄、脉实则更是必用之征。通腑与通便有不同的意义，采用开塞露清洁灌肠虽然可以通便，但没有明显的治疗作用。应用通腑法，以服至大便泻，腑气通为度，不宜过量，同时还需根据正气之盛衰、病机之兼夹，灵活配伍扶正、化痰、平肝、活血等法。在给药途径上，仍以口服或鼻饲疗效较好，肠道直接给药、保留灌肠也有疗效，但效果不如口服或鼻饲。

附：秘验方介绍

1．化痰通腑饮" class="reference-link">1．化痰通腑饮

【组成】生大黄6～12g　芒硝10～15g　栝楼10～15g　胆南星6～10g　丹参9～15g　天竺黄12～15g

【功效】化痰通腑。

【主治】中风急性期痰热内阻、痰热腑实证，症见半身不遂，意识朦胧。口眼斜，大便多日未解，痰黏不易咳出。舌质淡红，舌苔黄厚腻，脉象弦滑。

【用法】水煎服，每日1剂。连服7～14天。

【加减】必要时可根据辨证酌情加药。

【方解】方中生大黄、芒硝荡涤肠胃、通腑泻热，栝楼、胆南星、天竺黄清热化痰，丹参活血通络。热象明显者，加山栀子、黄芩，年老体弱津亏者，加生地黄、麦冬、玄参。

【点评】中风病因多为中焦痰热蕴结、消烁津液所致。因腑气不通，浊邪上扰发生意识障碍，使病情加重。故临证及时通腑泄热，一可使腑气通畅，气血得以敷布，通痹达络，能促使半身不遂的好转，胃肠的痰热积滞得以降除，又可克服气血逆乱以防内闭。用通腑化痰饮加减化裁，遏制病势，使病情逐渐向愈而安。

【验案】杨某，男，53岁。

以左侧偏瘫4天而入院。意识清楚，血压20/12kPa（150/90mmHg），有左侧偏瘫，偏身麻木，口眼斜，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅱ级。左侧肌张力高，左侧腱反射亢进，并可引出病理反射。西医诊断为脑血栓形成，定位于颈内动脉系统，患者有慢性胃炎的并发症。诊查：左半身不遂，左偏身麻木，思睡，意识朦胧已有日半。口眼斜，头晕，大便4日未解，痰白黏不易咳出。舌质淡红，舌苔黄厚腻，脉象弦滑，偏瘫侧脉大有力。证属中风中腑，后转为中经，风痰上扰，痰热腑实，先拟化痰通腑、平肝熄风为治。处方：生大黄10g（后下），芒硝6g（分冲），全栝楼30g，菊花10g，黄芩10g，半夏10g，钩藤30g，竹沥水30g（分冲），生甘草3g。

二诊：服药两剂，大便已通，黄腻苔渐化，头晕稍有减轻，偏瘫亦轻，肌力左上肢0度升至Ⅰ度，左下肢Ⅱ度升至Ⅲ度。改用平肝化痰加入活血通络之品。处方：钩藤30g，菊花10g，全栝楼30g，黄芩10g，半夏10g，陈皮6g，赤芍6g，草红花10g，桑枝30g。

三诊：上方服药6剂后，左上下肢肌力恢复至Ⅳ度，有人搀扶可以锻炼走路，左偏身麻木也明显好转。继服上方药10剂后，基本痊愈，出院。门诊随诊半月，已能半日工作，又治1个月后，恢复全日工作。

2．星蒌承气汤" class="reference-link">2．星蒌承气汤

【组成】全栝楼30g　胆南星10g　生大黄10g　芒硝10g

【功效】化痰通腑。

【主治】中风急性期痰热腑实证，症见半身不遂，意识欠清。口眼斜，头晕，大便不解，痰黄质黏不易咳出。舌质淡红，舌苔黄厚腻，脉象弦滑。

【用法】水煎服，每日1剂。连服1～3天。

【加减】一般不作加减，坚持服用全方。必要时可根据辨证酌情加药。

【方解】瓜蒌味甘微苦，性寒。功能清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠；胆南星苦微辛凉，功能清热化痰，熄风定惊；大黄苦寒，功能泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经；芒硝咸苦寒，功能泻热通便，润燥软坚，清火消肿。诸药共用，承顺失降胃气，以恢复其主降的功能；清化热痰浊毒，防止痰热化风，风痰上扰，窍闭神昏诸证。其泻下作用虽然猛烈，但由于方证相应，善其应用，标本相得，邪气乃伏。

【点评】星蒌承气汤长于治疗中风急性期痰热腑实证。从本质上来看，星蒌承气汤总属于承气类方药，因而临床应用有严格的应用指征和适应证、禁忌证。但对于中风病患者而言，凡见痰热腑实之证，不问症状出现的早晚，也不论临床表现的轻重，急投之或可保无虞。

【验案】魏某，女，61岁。

主诉：右侧肢体力弱两天入院。入院查：意识清楚，血压28/16kPa（210/120mmHg），有右侧偏瘫，右口眼斜，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级。西医诊断为脑血栓形成，定位于颈内动脉系统。诊查：右半身不遂，意识欠清一日许。右口舌斜，头晕，大便2日未解，痰黄质黏不易咯出。舌质淡红，舌苔黄厚腻，脉象弦滑。证属中风中脏腑，风痰上扰，痰热腑实，拟化痰通腑、平肝熄风。处方：全栝楼30g，胆南星10g，生大黄10g（后下），芒硝6g（分冲），钩藤30g，僵蚕6g，天麻15g，竹沥水30g，生甘草3g。

二诊：服药3剂，大便已通，舌苔微黄，头晕减轻，偏瘫好转，肌力右上肢Ⅰ级，右下肢Ⅲ级。改用平肝化痰佐活血化瘀之品。处方：全栝楼30g，胆南星10g，钩藤30g，黄芩10g，陈皮6g，赤芍6g，桃仁10g，红花10g，桑枝30g。

三诊：上方服药6剂后，右上下肢肌力恢复至Ⅳ级，继服上方药14剂后，基本痊愈，出院。随访半月未见复发。

（郭富彬　整理）

中风病证治挈要　陆芷青" class="reference-link">中风病证治挈要　陆芷青

陆芷青，男，1918年生，世居浙江鹿城，今温州市。为首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。陆老自幼禀庭训，13岁从文学医。1937年毕业于上海中国医学院，归而悬壶。1940年受聘于普安医药局任常驻医师。1958年进南京中医学院任教，先后任中医基础理论研究室主任、校学术及学位委员会委员，中医学会浙江分会理事、中医基础理论研究分会副主任。历任浙江省第四、第五、第六届政协委员。陆老娴熟岐黄、仲景之作，精于中医内科，善治时病及内科杂症。晚年来又潜心于心胆病的研究，学术上颇有建树，著作《王孟英医案点校评注》已经出版，并有《论心病证治》《升降出入理论在医学上的应用》等五十余篇论文在海内外杂志发表。

中风始多为风火上壅，痰瘀交阻。究其本或因肝阳亢逆化风，血随风涌，瘀阻络脉，甚或夹痰蒙蔽心窍；或因肝肾阴虚，阳亢风动，瘀阻络脉。另肥人多气虚痰湿，气虚则血之运行欠利，更兼痰浊内壅，每易形成血瘀，瘀阻脑部络脉，一旦痰瘀凝阻，血供不足，往往导致本证的发生。阴虚之人，亢阳恒多上逆，血随阳亢而上涌脑部，以致络脉破裂，或瘀血凝着。若平素嗜酒之人，酒性燥烈，酿痰生火，火升痰蕴，是为本证之因。如房室过度之辈，阴精斫丧，阳亢失控，亦易诱发本证。

神志昏迷多见于中风重症，该症来势迅猛，多系风阳失潜，痰火上壅，清窍失灵所致，治疗应急拟凉肝熄风，豁痰开窍为先，常用安宫牛黄丸清心开窍，羚角钩藤汤凉肝熄风。言语謇涩大多系痰阻舌本所致，故常用天竺黄、淡竹沥、制僵蚕、胆南星、竹茹等豁痰之品，对言语恢复确能收到一定疗效。偏瘫的治疗较费时日，王清任的补阳还五汤，对中风后遗症偏瘫的治疗确有一定的疗效，但如用之不当，或过早反有贻误病情之弊。初期应施以凉肝熄风，消痰清火，稍佐宣通经隧之品，俟肝风逐渐平熄，再转拟益气养血，豁痰活血通络之品，如此时起用甚至重用黄芪甘温助热之辈，则肝风更为鸱张，痰火越加上壅，反致病情加重。

附：秘验方介绍

1．凉肝熄风、豁痰开窍、通络化瘀方" class="reference-link">1．凉肝熄风、豁痰开窍、通络化瘀方

【组成】羚羊角片3～5g（另炖冲）　钩藤10g（后下）　滁菊花12g　陈胆南星9g　竹茹12g　淡竹沥1支（冲）　天竺黄9g　寒水石12g　生地24g　赤芍12g　川芎3g　白矾3g（冲）　滑石12g　安宫牛黄丸1丸（化服）

【功效】凉肝熄风、豁痰开窍、通络化瘀。

【主治】中风病阳亢风动，痰迷心窍，瘀血入络证。多见神志昏迷，喉间痰鸣，舌謇语涩，口眼斜，大小便失禁，舌红肿胀，布白腻或黄腻苔，脉弦滑。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】本方为羚角钩藤汤合安宫牛黄丸化裁组成。羚羊角、钩藤、滁菊花凉肝熄风，滑石能去瘀血（朱丹溪语），寒水石镇靖内风，生地、赤芍、川芎清肝凉血，竹沥、竹茹、天竺黄涤痰通络，安宫牛黄丸清心开窍。全方配伍，有平熄肝阳、清心开窍、豁痰通络、活血祛瘀之功。

【点评】神志昏迷多见于中风重症，该证来势迅猛，多系风阳失僭，痰火上壅，清窍失灵所致，治疗应急拟凉肝熄风，豁痰开窍为先，本方即为此证而设。

【验案】李某，男，79岁。1980年9月18日初诊。

素有高血压病史，昨起突然昏倒，神识不清，喉间痰鸣，右肢偏废，二便失禁，苔白而燥，脉弦。肝肾已亏，亢阳易逆，风阳上僭，痰火阻窍，瘀阻络脉。治当平肝熄风，豁痰开窍，通络化瘀。方药：胆南星9g，僵蚕9g，寒水石12g，竹沥1支（冲）地龙9g，滑石18g，钩藤18g，川芎3g，桂枝2g，羚羊角2g（调服），红花5g，安宫牛黄丸1丸。

9月20日二诊：服药2剂后神识已清，语言尚难，右侧偏废，二便失禁，再进原方3剂。

三诊：昨下午突见神昏胸闷，移时即醒，苔白而燥，舌边瘀。仍平肝熄风，豁痰通络。方药：胆南星9g，僵蚕9g，丹参30g，竹沥1支（冲），地龙9g，石菖蒲5g，钩藤18g（后下），桂枝2g，红花6g，石决明30g（先煎），橘红5g，橘络5g，另天麻丸1瓶（分服）。4剂。

9月27日四诊：语言尚艰，全身疼痛，二便略可控制，苔黄白厚腻，脉弦，仍化痰瘀，熄肝风。方药：石决明30g，（先煎）胆南星9g，石菖蒲5g，橘红5g，橘络5g，淡竹沥1支（冲），红花9g，桑寄生15g，天竺黄9g，僵蚕9g，当归6g，赤芍9g，桑枝30g，川芎5g，生地12g。5剂。

10月2日五诊：语言已流利，以上方减石菖蒲、橘红、橘络、生地、僵蚕，加何首乌12g。2剂。

10月4日六诊：二便已能控制，左上下肢瘫痪，舌红苔黄，脉弦劲略减，拟补阳还五汤出入。方药：炙黄芪15g，红花9g，桃仁9g，赤芍9g，当归6g，地龙9g，桑枝30g，橘红5g，橘络5g，竹沥1支（冲），胆南星9g。7剂。

10月11日七诊：右脚在扶持下已能开步，大便7天1次，量少，口干而腻，苔白，脉弦，拟前方加胆南星5g。15剂。

10月25日八诊：右肘关节屈伸不利，下肢已能步履，舌边紫苔灰白，脉弦，仍拟补阳还五汤加豁痰通络之品：炙黄茂30g，桃仁9g，桑枝30g，当归9g，地龙9g，橘红6g，橘络6g，红花9g，牛膝9g，僵蚕9g，胆南星9g，肉苁蓉18g，赤芍9g。7剂。

11月2日九诊：上方服7剂后右肘关节活动有进步，舌红苔黄，脉弦，仍拟原方减胆南星、肉苁蓉，7剂。

后以原方出入，调理半年余，右侧肢体活动完全恢复正常，已能从事木工，虽年逾八旬，仍健在，行动自如。

2．养阴熄风、豁痰通络、活血化瘀方" class="reference-link">2．养阴熄风、豁痰通络、活血化瘀方

【组成】龟板30g（先煎）　生地18g　麦冬12g　甘草9g　桂枝3g　桃仁9g　赤芍9g　白芍9g　天竺黄9g　郁金12g　淡竹沥1支（冲）　僵蚕9g　全蝎3g　鳖甲30g（先煎）　牡蛎30g（先煎）

【功效】养阴熄风、豁痰通络、活血化瘀。

【主治】中风病肝肾阴虚，风邪内动，痰瘀络脉证。除见口眼斜，言语謇涩，半身不遂等中风征象以外，可兼心悸，胸闷，尤以舌质红绛，脉细为本证特点。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】本方以三甲复脉汤加减，重在益肝肾之阴以靖内风，豁痰活血以疏通络脉。对于因各种类型心脏病引起的脑栓塞颇为适宜。方以龟板、鳖甲益阴潜阳，牡蛎平肝潜阳；生地、白芍益肝肾之阴；桃仁、赤芍、郁金活血通络；桂板温通经脉；天竺黄、淡竹沥、僵蚕豁痰；全蝎熄风搜络。《开宝本草》治“中风半身不遂，口眼斜，语涩”，以炙甘草、麦冬养心液，补心气之不足，对心悸、怔忡者尤为适宜。全方组合，标本兼顾，有养阴熄风、豁痰通络、活血化瘀之效。

【点评】经云：“人年四十，阴气自半”，加以烦劳操持，精血暗耗，肾阴不足，木少滋荣，故肝阳偏亢，陡化内风，而成大厥。厥回神苏之后，标症虽平，而阴亏之本质不变。然虚阳尚伏于肝，故投剂不宜过温。

【验案】翁某，女，53岁。1983年10月4日初诊。

宿病风心（二狭二闭）。8月18日中风，右上下肢瘫痪，言謇，舌红绛，脉沉细尺部独弱，左关略弦。肝肾阴虚，风邪内动，络脉瘀阻，拟养阴熄风，通络化瘀豁痰。方药：生地18g，生白芍15g，龟板30g，鳖甲30g，牡蛎30g（先煎），郁金12g，麦冬15g，地鳖虫9g，竹沥1支（冲），天竺黄9g，僵蚕9g，地龙9g，赤芍9g，全蝎3只，桃仁9g。

10月11日二诊：服药7剂后右上肢稍感有力，右下肢在搀扶下也能移步，舌转淡红光剥，脉沉细尺部独弱，拟益气养阴，熄风通络化痰。方药：生黄芪24g，生地18g，生白芍15g，竹沥1支（冲），天竺黄9g，僵蚕9g，桃仁9g，生牡蛎30g（先煎），珍珠母30g（先煎），地龙9g，土鳖虫9g，郁金12g，赤芍9g，全蝎3只。

10月22日三诊：上方服12剂后右上肢略能抬举，下肢活动较前大为便利，已能出声，舌淡红光剥，脉细结代，尺部独弱，以原方加法半夏9g，7剂。

10月29日四诊：药后右下肢活动基本恢复正常，已能发双音节词句，右上肢抬举较前提高，舌淡红苔薄，脉细结代，继服原方7剂。

11月5日五诊：已能行走，右上肢能举过头，可简短话语，舌淡红苔薄，脉细结代，原方加丝瓜络12个，7剂。

11月12日六诊：右下肢瘫痪进药后已见恢复，唯右手指活动尚差，舌謇转能言语，舌红稍退，脉细结代，再拟益气养阴通络化痰。方药：生黄芪40g，生地18g，赤芍9g，白芍9g，淡竹沥1支（冲），天竺黄9g，僵蚕9g，桃仁9g，地龙12g，土鳖虫9g，竹茹12g，郁金12g，全蝎3只，法半夏9g，丝瓜络12g。

11月19日八诊：上方服7剂再拟益气养阴活血通络豁痰，上方减地龙、郁金、丝瓜络，加醋炒鳖甲30g，醋炮山甲5g，7剂。

11月26日九诊：右手抬举较前有力，语言比较顺利，舌红脉促，自感心悸，再拟养阴通络，活血豁痰：炙甘草9g，生地18g，麦冬9g，桂枝3g，阿胶9g（烊冲），茯苓10g，桃仁9g，赤芍9g，白芍9g，党参24g，地鳖虫9g，僵蚕9g，淡菜12g，淡竹沥1支（冲），红花5g，生黄芪18g。

服药7剂后，诸症悉减，惟手指小关节活动未能恢复，究其原因，多为治失时机，致气阴两亏，瘀凝脉络使然。

3．补阳还五汤加味" class="reference-link">3．补阳还五汤加味

【组成】生黄芪30～60g　归尾6g　赤芍9g　川芎5g　桃仁9g　红花5g　地龙9g　地鳖虫3g　牛膝9g　竹茹12g　淡竹沥1支（冲）　胆南星9g　僵蚕9g

【功效】补气化瘀、豁痰通络。

【主治】中风病气虚血瘀，痰浊不化，络脉阻滞证。此型多见于中风后遗症，症见口眼斜，语言不利，半身不遂，肌肤不仁，舌胖边瘀，苔白，脉大或涩。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】随症加减。

【方解】本方重用黄芪补气；归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、牛膝、地鳖虫活血化瘀；竹沥、竹茹、胆南星、僵蚕豁痰通络。

【点评】本方是陆老先生治疗中风后遗症的经验方，方中补阳还五汤益气化瘀，加用竹沥等豁痰通络，使气旺瘀去，络通风消，口窍肢体活动自能恢复正常。

【验案】

详见方1验案六诊至九诊。

（林　雪　整理）

标本虚实辨治中风病　周炳文" class="reference-link">标本虚实辨治中风病　周炳文

周炳文，男，1916年生，江西吉安人。生于三代中医之家、初读孔孟之书，继从父学医凡五年，1936年起独立执行中医业务，精于内、妇、儿科。为首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。江西吉安地区人民医院中医科主任、主任医师。倡“运脾转枢”论点，对脾胃学说有独到见解，运用于临床，著《周炳文医疗经验集》，在各级医学杂志书报发表医论和临床报道五十余篇。

一、标实闭证

1．阳闭　以风火、痰湿、气滞、血瘀为主因。症见猝然仆倒，不省人事，牙关紧闭，两手握固，痰鸣喉阻，面齿气粗，口臭，大便闭结，舌质红绛，苔腻浊，脉弦硬滑数。系风阳痰火壅盛，治宜清热化痰开窍。先用至宝丹或安宫牛黄丸灌入或鼻饲，继用加味涤痰汤：党参30g（或红参12g），石菖蒲10g，胆南星6g，半夏9g，枳实9g，茯神9g，陈皮5g，竹茹12g，甘草5g，远志6g，石斛9g。使痰消风灭，症状缓解。

2．阴闭　症见唇紫面黯，手足不温，气息微弱，脉沉细滑，为寒湿秽浊蒙蔽心阳，治当辛温开窍。宜用桂姜汤：肉桂5g，炮姜5g，炙甘草5g。煎汤灌送苏合香丸，俟窍开神苏。喉中痰盛者，宜用涤痰汤益心导痰，可服至痰净为度，使神志转清。

3．心脾两虚　夜难入睡者，用归脾汤加川芎、知母、夜交藤；虚风内旋眩晕，不能起坐，视物翻转者，宜用守中汤加泽泻、半夏、天麻、首乌、僵蚕之类。

4．病起于肝热风火上扰　血压突然上升，发热烦躁，面赤苔灰脉盛，大便结燥或不通者，宜用加减羚羊角汤以镇肝熄风：羚羊角粉1～3g，生地15g，丹皮9g，白芍10g，柴胡9g，黄芩6g，石决明12g，龟板5g，钩藤12g，夜交藤15g。

神清后头痛剧烈者，用天麻钩藤饮（天麻、钩藤、石决明、茯苓、杜仲、牛膝、桑寄生、夜交藤、栀子、黄芩）加天花粉15g。若脑脊液血性加犀角、生地、丹皮、白芍，或加红参。

5．起于风湿郁火　表里俱实，大便不通，苔黄脉实者，初起可用泻青丸（栀子、大黄、当归、川芎、羌活、防风、龙胆草）加胆南星、石菖蒲，宣风下火，除痰开窍，每收便通、风熄、痰除窍开之功，病势立可缓解。

中风标实证，以风火痰湿为主，标实之下存在本虚，并非单纯属实，临证务须严格区分标本虚实层次，既要除邪开窍又当救本防脱。

二、本虚脱证

由于老年人精血枯耗，肝肾亏损，元阳衰败，一遇情志失调，或劳倦过度，或嗜食肥甘酒醴，聚湿成痰，火从中生，往往造成痰火壅闭清窍而发病。症见突然昏倒，不省人事，口合目张，鼻鼾、呼吸微弱，手撒遗尿，痰壅喉阻，极为危重。初则脉弦大滑数，继转濡细芤散、结代，舌胖大，苔腻浊灰黑。一派阴竭阳越，浊邪阻遏证候，虚中夹实，不得认作纯虚。

1．标急者，先用涤痰汤加至宝丹，益心除痰开窍，继用地黄饮子壮水以制火，稳定病情可逾险境。

2．本急者，神识昏憒，汗多息微，脉细欲绝或散大，宜用加味参附汤：红参12～15g，附子6～9g，五味子5g，麦冬12g。益心回阳救逆。汗多者加黑锡丹3g，继以地黄饮子为主可固下元，以防虚脱。

眩晕、呕恶、气陷欲绝者，即用六味回阳饮：党参30g或用红参10g，附子6～9g，炮姜6g，熟地30g，当归12g，炙甘草5g。温中填阴回阳，诚阴阳将脱之验方。

若气短不续，张口呼多吸少，汗出如油，神昏尿遗，舌焦敛如荔枝，脉数疾或无脉，为心肾将绝，元阳散失，殊难挽救。

附：秘验方介绍

1．加减羚羊角汤" class="reference-link">1．加减羚羊角汤

【组成】羚羊角粉1～3g（另包，冲服）　生地15g　丹皮9g　白芍10g　柴胡9g　黄芩6g　石决明12g　龟板5g　钩藤12g　夜交藤15g

【功效】凉肝熄风。

【主治】中风肝热风火上扰证的患者，症见发热烦躁，面赤苔灰脉盛，大便结燥或不通者。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】大便闭结不通加大黄9g，枳实9g。

【方解】羚羊角、石决明、黄芩、钩藤清肝熄风；丹皮治血中伏火而除烦热，柴胡疏肝解郁，推陈致新；龟板、白芍育阴；生地凉血清热；夜交藤祛风通络。诸药相合共奏凉肝熄风之效。

【点评】清叶天士《临证指南医案·中风》记载“叶氏发明内风，乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。强调了肝热风火上扰在中风病中的地位，本方配伍切中病机，临床中如辨证准确，应用本方可收疗效。

【验案】张某，男，60岁。1972年12月5日初诊。

高血压中风急诊入院两天，仍深度昏迷而邀诊。患者平素嗜酒，喜食荤肴。发病前头痛数日，现息粗痰鸣，口臭，4天未大便，腹绷急，右手足瘫痪，溲赤浊，舌红苔黄，脉弦硬。诊为中风闭证，予以凉肝熄风，通腑开窍。药用：羚羊角粉1g，生地18g，丹皮9g，白芍12g，石决明12g，龟板15g，石菖蒲9g，栀子9g，大黄9g，枳实9g；至宝丹1粒（另化服）。

服上方2剂，大便数次，量多，尿转淡黄，神识顿清，尚语言不利，手足瘫软。原方去大黄、至宝丹，加黄芩6g。服2剂，大便通畅，咽吞顺利，唯胸闷痰鸣，遂改涤痰汤加瓜蒌仁9g，黄连3g，连进4剂，痰消胸开，语言清楚，肢瘫好转。复诊数次，均守上方约服20剂，另吞八虫散：三七30g，甲珠15g，全蝎15g，地龙15g，水蛭15g，蝉蜕15g，土鳖虫15g，蜈蚣20g。

用法：上药共研细末，装胶囊，每次服3g，每日服两次。

后以四物汤加黄芪、木瓜、牛膝、葛根、石菖蒲、远志、豨莶草及首乌延寿丹等交替服，配合针刺、功能锻炼，两个月后可弃杖上下楼，行走而出院。

2．加味涤痰汤" class="reference-link">2．加味涤痰汤

【组成】党参30g（或红参12g）　石菖蒲10g　胆南星6g　半夏9g　枳实9g　茯神9g　陈皮5g　竹茹12g　甘草5g　远志6g　石斛9g

【功效】益心、除痰、开窍。

【主治】中风本虚而痰火壅闭清窍证的患者，症见突然昏倒，不省人事，口合目张，鼻鼾、呼吸微弱，手撒遗尿，痰壅喉阻，极为危重。初则脉弦大滑数，继转濡细芤散、结代，舌胖大，苔腻浊灰黑。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】痰火标急者可加用至宝丹或安宫牛黄丸。

【方解】人参、茯神、甘草补心益脾而泻火；陈皮、胆南星、半夏利热燥而袪痰；竹茹清燥开郁；枳实破痰利膈；石菖蒲开窍通心；远志能利心窍，逐痰涎；石斛滋阴清热；全方共奏益心除痰开窍之功效。

【点评】本方由《洛生方》之涤痰汤加远志，石斛而成，周老先生用之治疗中风阳闭证。本证属中风急证，应用本方时，宜先用至宝丹或安宫牛黄丸灌入成鼻饲以清热化痰开窍，继用本方以消痰灭风，缓解症状。

【验案】陈某，男，71岁。1978年3月2日住院，3月6日邀诊。

症见神昏不语，目合口张，鼾息，痰呜遗尿，舌歪不吞，苔灰厚腻滑，脉弦硬忽如雀啄一二至，左手足瘫痪，血压仍高。为元气衰微，阴竭于下，阳浮于上，痰蒙心窍之象。予以益气固脱，涤痰开窍。先以涤痰汤加龟板、牡蛎、白芍、远志。服2剂痰鸣好转，神识渐清，脉象改善。服3剂痰声消失，吞咽无阻，惟语謇且时蒙糊，小便失控，遂接用地黄饮子，初进4剂即不遗尿，排便自如，精神好转，能睡梦多；再服3剂，食欲渐开，精神转好，可坐起，脉弦硬，原方加生牡蛎30g。5剂后能下床移步，左臂稍可抬起。嗣后以此方与补阳还五汤加杜仲、桑寄生及独活寄生汤轮服，每日化服人参再造丸1粒。感染发热时用小柴胡合四物汤加减；心悸不眠用归脾汤加减；手足水肿、骨节痛用北黄芪、薏苡仁、桑白皮、泽泻等；咳嗽、喉干或带血用拯阴理劳汤。住院100天中，未配合其他治疗，能走路，手臂伸展无障碍，仅端碗欠灵而出院。

（林　雪　任吉野　整理）

出血性中风病证治　钟一棠" class="reference-link">出血性中风病证治　钟一棠

钟一堂，男，1915年生，浙江宁波人。出身中医世家，于15岁负笈上海中医专门学校，翌年改为上海中国医学院，毕业后从其兄钟一桂医师传习中医二年余，然后独立悬壶甬城。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。新中国成立后1952年为响应政府号召“走集体化道路”而参加宁波市江北区第五联合诊所。1955年任宁波市卫生局医疗预防科副科长。1958年调入宁波市第一医院中医科。1977年受命筹建宁波市中医医院。于1980年任该院院长，五年后任该院顾问，直至2000年3月才告退休。1983年被授予“浙江省名老中医”称号；1992年被评为全国有突出贡献的科技人员，享受国务院特殊津贴。撰写《中医内科病名与诊断》《中西医内科病名对照参考》《中药学补充教材》以及临床多年经验之著《无我斋内科证》《诊余随笔》《中医热、血、痛、厥四大急症辨治》等。

一、络破血溢，宜用活血凉血

出血性中风，一般多用止血药。但此病之出血常无凝血功能障碍，若过用止血之品反使离经之血凝固而积滞于脑内，甚则昏迷，偏废难复。所以临床对于中风闭证而见阳亢现象者，可采用平肝潜阳或育阴敛阳之剂，佐以凉血活血之品，虽不止血亦可收止血之功。盖平肝潜阳，育阴敛阳能协调阴阳，阴阳和则血随气降而血宁。当然对蛛网膜下腔出血，因其病势急骤，则需用止血之品，如槐花、地榆、丹皮、酒炒大黄等，以免出血不止而危及生命。活血药的应用目的在于勿使血瘀为患，初期不宜用过于峻猛的活血药，如川芎、生蒲黄等，因老年患者血管硬而脆，易引起血管破裂，且活血之品多能破坏凝血机制而造成出血不止，可选用凉血活血止血药，如赤芍、丹皮、当归等，加入平肝潜阳或养阴剂中。待病情稳定后，再重用活血之品，以利肢体的恢复。

二、血菀于上，勿需涤痰开窍

本病昏迷是血菀于上而使神明之府失司之故，非风痰湿浊蒙蔽所致，故勿需化痰开窍，对中风闭证可区别阳闭与阴闭而用药不同。阳闭者，可见猝然昏仆，不省人事，三关紧闭，两手握固，呼吸气粗，颜面潮红，躁动不安，大便干燥或秘结，唇舌红，苔黄燥，脉弦滑而数。治宜熄风降逆，凉血止血。药用：羚羊角、鲜生地、丹皮、生白芍、决明子、黄芩、炒山栀、大黄、槐花、生地榆。若痰多加竹沥1支冲入；便秘加元明粉20g（冲），昏迷难以口服者可用鼻饲，也可用灌肠。

阴闭者，可见猝然昏迷不省人事，牙关紧闭，唇青面白，两手握固，四肢不温，静而不烦，或痰涎塞盛，舌苔白腻，脉沉弦。治宜熄风通阳，温经止血。药用：天麻、决明子、桂枝、白芍、夏枯草、益母草、黄芪、丹参、槐花、鹿衔草。若痰多加僵蚕、半夏、石菖蒲。

痰不是形成本病的根本原因，而是中风的一个兼症，故不必拘泥于治痰。但如果痰过多而阻滞气道有引起窒息之虞时，亦须重视祛痰。热痰用竹沥、天竺黄；湿痰用姜半夏、制胆南星、石菖蒲。必要时可作气管切开，以免窒息，若并发肺热咳喘者，则应及时清肺化痰。

三、通腑可降浊热

出血性中风患者保持大便通畅非常重要，即使没有便秘现象，亦可常加通腑之品。因为本病之起，多为肝阳上亢，血随气涌所致，苦寒清化通腑之品能使上亢之邪随大便下行，并能起到降低血压和颅内压的作用，一般可在常用方中加入生大黄、元明粉或枳实导滞丸。如便秘重或不易口服及鼻饲者，可灌肠。常用下方：生大黄30g，黄芩30g，知母20g。加水煎成300ml时，待温保留灌肠，每日1～2次。

附：秘验方介绍

平肝潜阳熄风汤" class="reference-link">平肝潜阳熄风汤

【组成】钩藤15g　黄芩15g　菊花15g　白芍20g　决明子15g　珍珠母30g　丹皮15g　槐花20g

【功效】平肝潜阳、凉血行血。

【主治】出血性中风肝阳升动内风之证，除中风症状外兼头晕、头痛，溲赤便难，舌红苔薄黄，脉弦滑等表现。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】若痰多加竹沥1支冲入；大便不通加枳实导滞丸4g（药汁化服）。

【方解】钩藤清热平肝熄风，菊花辛凉疏泄，黄芩清热平肝，共奏清热、凉肝、熄风之效，决明子、珍珠母平肝潜阳，白芍酸寒，敛阴清肝火；丹皮、槐花凉血活血。诸药合用共奏平肝潜阳、凉血行血之功。

【点评】本方是钟老先生的自拟经验方，用于治疗出血性中风肝阳亢盛之证。钟老治疗中风常用平肝潜阳法，使阴阳协调则血随气降，本方即宗此学术思想而设。

【验案】王某，男。

患中风数日，住某医院。今欲脑部手术取出血块，或转沪治疗未决，而邀余诊视。患者素体尚健，但血压偏高。病前工作繁忙，深夜写作。于10天前晨起即感头晕而痛，突然右侧肢软欲倒，口眼斜，急送医院，诊断为脑溢血。经治头痛、头晕及恶心稍减，面尚泛红，语言不利，口眼斜，右侧肢体完全瘫痪，溲赤便难，舌红苔薄黄，脉弦滑。此肝阳升动内风，兼挟湿热蕴于肠胃之证。处方：桑寄生15g，钩藤15g，黄芩15g，菊花15g，白芍20g，决明子15g，珍珠母30g，丹皮15g，槐花20g，泽泻15g，枳实导滞丸4g（药汁化服）。

二诊：服2剂后诉大便已通，自觉神爽胸宽，头已清快，苔去舌尚红。前方去泽泻、枳实导滞丸，加桃仁15g，栝楼皮20g。3剂。

三诊诉能寐而多梦，头不痛晕，亦不泛恶，而感两手心及胸部灼热，大便干，眉宇间时有泛红，舌红未减，脉稍弦。治宜育阴潜阳，兼为活血化瘀。处方：生地15g，赤芍15g，白芍15g，栝楼皮15g，栝楼5g，黄芩15g，丹皮20g，桃仁15g，菊花15g，地龙10g，槐花20g，珍珠母30g，陈皮4g，甘草2g。

四诊：服上药5剂，前症减轻，患肢肩部能动，腿能屈伸。治守原方，去槐花，加丹参20g。5剂。

五诊：诸症均好转，方药少更动，连服10余剂，扶杖稍能行走，出院返家休养。又诊5次，方药中增加参芪及杜仲、牛膝之类。入夏自己能行走并锻炼患肢，至秋继10剂中药，终于免去手术而告愈。

（林　雪　整理）