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移除书签第一章 基础知识篇
隐性糖尿病有哪些症状
北京 主任医师 梁音辉
导 读：
近年来，糖尿病的患者越来越多，其中大多数是40岁以上的中年人。他们中有相当一部分人由于症状不明显及误诊、漏诊等原因，得不到及时地诊治，这就增加了这类人的死亡率和致残率。因此，中年人若出现了下列症状时应警惕是否患了隐性糖尿病，并应及时去医院检查。
一、经常发生疖肿或毛囊炎时。
二、女性下身瘙痒，按照阴道炎等症状进行治疗效果不佳时。
三、男性出现了阳痿时。
四、在无烫伤的情况下，下肢经常出现水泡，且无痛感，约两周后水泡自然消失时。
五、颜面无故潮红时。
六、四肢的屈侧，或肘、膝、颈等部位的皮肤上出现了黄色丘疹或结节，且结节四周有红晕，在短时间内成群地出现，并有痒感时。
七、小腿前部的皮肤上出现了轻度炎症，经治疗后留下了褐色斑且无其他不适症状时。
八、在两颊、舌缘和下唇内侧出现了白色斑块，斑块糜烂后呈红色时（有研究人员发现，在33例扁平苔藓病人中有28例为葡萄糖耐量减低者）。
九、非前列腺肥大病患者出现了排尿困难时（据统计，男女糖尿病患者出现排尿困难的概率分别为42.3％和21.7％）。
十、产妇生下了体重超过4000克的巨大婴儿时。
十一、走路时出现了间歇性跛行时。
患了糖尿病后仅依靠药物治疗是远远不够的，还应注意以下事项：①适当地控制饮食，按照医生指导的食谱进食，并保证按时进餐；②要学会自测血糖、尿糖，并把用药的剂量、用药的时间和测验的结果记录在案，以供医生参考；③要定期到医院检查，如有发热、咳嗽、尿频、疖疮等情况，应及时就诊；④不可随意停药或改变降糖药的用量；⑤要注意识别低血糖反映，若出现头晕、心悸、出冷汗，应立即饮服糖水；⑥要讲究个人卫生，注意皮肤清洁，保持良好的情绪，戒烟禁酒，适当地参加活动；⑦合并末梢神经炎的糖尿病患者，应经常活动肢体，鞋袜不宜穿得过紧，防止皮肤发生烫伤、冻伤等。
尿里有糖就是患了糖尿病吗
湖南 副主任医师 何文辉
导 读：
糖尿病是因该病患者的尿里有糖而得名。那么人们尿里有糖就是患了糖尿病吗？其实不然，下面的五种情况都是尿里有糖而非糖尿病的临床表现。
1.肾性糖尿
正常人每分钟约有100毫克的糖从其肾脏的肾小球中排出，但这些糖经过肾小管时又被重新吸收入血液。因此，正常人尿里面是测不出糖的。但当一个人的肾脏有病时，其肾小管的重新吸收能力就会下降易患糖尿病。
2.神经性糖尿
某些疾病（如休克、外伤、脑出血、大面积脑梗死等）可使人体处于应激状态。这会使人引起神经内分泌功能的紊乱，使其体内的肝糖原大量分解，从而导致血糖升高，引起糖尿。
3.药物性糖尿
一个人如果长期使用激素（糖皮质激素、垂体后叶素等）、吗啡、解热镇痛药等类药物，就容易出现糖尿。
4.妊娠性糖尿
妊娠妇女在妊娠的中期及后期，由于其乳腺功能活跃，所分泌的乳糖增多了，加之因妊娠使肾小管对糖的重新吸收能力下降，故可使尿糖增高。
5.饮食性糖尿
当一个人从食物中摄取大量的糖时，就可能从该人的尿中查到糖。另外，甲状腺功能亢进或自主神经功能紊乱的病人，由于其肠道对食物中的糖吸收过快，也可出现一过性高血糖，其尿糖也可呈阳性。
综上所述，尿里有糖不一定就是糖尿病。如某人在尿里查到了糖，就应该进行综合分析，然后才能确定该人是否患了糖尿病。
尿中无糖，为啥说我患了糖尿病
江苏 主任医师 董 丽
编辑同志：
我今年62岁。在最近的一次体检中，我的尿糖检查结果呈阴性，但由于我血糖的几次检查结果均偏高，被医生确诊患有“糖尿病”。对此我很不理解。请问，我的尿中无糖，怎么能说我患有糖尿病呢？
北京 李凤江
李凤江读者：
长期以来，许多人都认为糖尿病患者的尿中必须有糖，否则就不是糖尿病。其实，这种认识是错误的。
实验证实，人体血糖在肾脏的排泄过程是由以下3个因素决定的：①血糖的浓度；②肾脏对血糖的滤出能力；③肾脏对血糖的再吸收能力。一般情况下，一个血糖浓度正常的健康人，其肾脏对血糖的滤出量可与肾脏对血糖的再吸收量相抵消。而这个过程是通过肾小球和肾小管来完成的。如果血糖在一个人的体内出入平衡的话，那么该人的尿中就无糖。而如果一个人的血糖浓度增高时（如患了糖尿病等），其肾脏对血糖的滤出量也会相应的增多，但对滤出血糖的再吸收量不会同步增多，那么该人的尿糖就可呈阳性。也就是说，在通常情况下，糖尿病患者的尿糖检查应呈阳性。而有些正常人的尿糖之所以呈阳性，主要是由于其肾糖阈的变化而引起的。肾脏滤出尿糖量增多或减少，以及肾脏对尿糖的重吸收量的增多或减少都可导致人体肾糖阈的增高或降低。因此，当一个人的肾糖阈降低时，即使其血糖正常，由于尿糖排出量增多，故其尿糖也可呈阳性。在临床上，这种现象叫做“肾性糖尿”，此种情况与糖尿病无关。在临床上，对糖尿病的诊断主要还是依靠患者血糖的检查结果，并以其空腹血糖和餐后两小时血糖的检查结果为唯一和主要的依据。
需要说明的是，糖尿病作为病名和诊断用语从严格意义上讲，并非十分严谨和科学。
如何判断糖尿病的轻重
山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 主任医师 王建华
导 读：
糖尿病患者的病情轻重是患者及其家属非常关心的一个问题。对于这个问题，大部分患者甚至包括一些非专科医生也不是十分清楚。大多数人往往片面地把血糖的高低作为评价糖尿病病情轻重的唯一标准。那么，究竟该如何正确地判断糖尿病的病情轻重呢？笔者认为可以根据以下情况来进行判断：
1.1型糖尿病通常比2型糖尿病的病情要重。在我国，儿童时期发生的糖尿病绝大多数（约占90％）都属于1型糖尿病。这些患者由于胰岛B细胞受损严重，自身几乎完全不能分泌胰岛素，所以必须终生使用胰岛素进行替代治疗，才能防止发生糖尿病酮症酸中毒等急性并发症。
2.出现心、脑、肾、眼、神经等部位病变及肢体坏疽等糖尿病慢性并发症者，其病情较重。糖尿病的危害主要来自于由它引发的各种并发症，这些并发症是导致糖尿病患者残疾和死亡的主要原因。据统计，大约有四分之三的糖尿病患者最终死于心血管并发症。
3.多次发生急性代谢紊乱（如酮症酸中毒、乳酸性酸中毒）或反复出现急、慢性感染（如结核等）者，均属重症糖尿病患者。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一，如果抢救不及时、不得当，可导致患者死亡。糖尿病患者发生感染也是严重影响其生活质量和寿命的重要因素。这是因为，糖尿病患者自身的防御能力低下，容易发生感染，而感染的存在又增加了其控制病情的难度。在临床上，血糖控制平稳的患者，若突然出现血糖迅速升高或病情恶化，首先应从感染方面查找原因。
4.血糖反复波动或居高不下者，其病情较重。长期高血糖、高血脂产生的对血管内皮的毒性作用和继发的血液黏稠度增高，可加重动脉粥样硬化，使患者出现大、小血管的慢性并发症。一旦遇到应激情况（如感染、外伤、情绪波动等），该类患者容易发生酮症酸中毒等急性并发症。
5.胰岛B细胞功能严重衰竭者，其病情较重。此类患者的血糖通常波动较大，有明显的酮症倾向，用口服降糖药治疗往往无效，必须使用胰岛素治疗。
6.凡属以下三种情况的糖尿病患者，无论其年龄、性别及所患糖尿病的类型如何及病程长短，均属于轻症糖尿病患者：①血糖长期保持稳定，无低血糖发生；②无任何急、慢性并发症；③体重正常，生活起居自如，能胜任正常工作。
需要明确的是，糖尿病患者病情的轻重是相对而言的，两者之间也是可以互相转化的。轻症糖尿病患者若不能长期坚持正规的治疗，或不能将血糖等各项代谢指标控制在基本正常的水平上，就有可能使病情由轻变重；同样，即便是病情偏重的糖尿病患者，若进行正规系统的治疗，也完全有可能使病情得到一定程度的减轻，至少可以延缓病情进展的脚步。归纳起来，在判断糖尿病病情轻重的众多指标中，最为重要的指标是以下两条：即血糖水平的高低以及是否患有并发症。
糖耐量减低是不是得了糖尿病
北京 副主任医师 赵东辉
编辑同志：
最近，我去医院做健康体检，结果被诊断为糖耐量减低，请问：什么是糖耐量减低？糖耐量减低的人是不是就患了糖尿病？应如何治疗？
河北 王 威
王威读者：
糖耐量减低又叫葡萄糖耐量减低。当受检者的血糖高于正常值但还不能被确诊为糖尿病时，就需要进行葡萄糖耐量检查（OGTT）。葡萄糖耐量检查是指在清晨，检查者空腹服75克葡萄糖，待2小时后测其血糖值。如果受检查者的血糖值小于7.8毫摩尔/升，即为正常；如果受检查者的血糖值介于7.8~11.1毫摩尔/升之间，即为糖耐量减低；如果受检查者的血糖值大于11.1毫摩尔/升则考虑其患了糖尿病。由此可见，糖耐量减低是介于正常人与糖尿病病人之间的一个中间阶段。糖耐量减低者没有任何临床症状，大多是在进行健康体检时被发现的。
糖耐量减低是糖尿病的前期状态。据调查，大部分的2型糖尿病患者都经历过糖耐量减低这个阶段。治疗糖耐量减低的首要措施就是进行饮食调整，即合理分配一日三餐，限制糖类、脂类食品的摄入量，多吃些新鲜蔬菜；其次是增加活动量，即每日要进行一段时间的体育锻炼，如散步、慢跑、骑自行车、游泳等，要尽量避免久坐；再次是药物治疗，用药物治疗糖耐量减低应首选拜糖平，拜糖平具有延缓碳水化合物在人肠道内的消化吸收、降低餐后血糖的作用。虽然拜糖平的副作用较小，但也应在医师的指导下应用。
总之，糖耐量减低者，既不要麻痹大意，也不要过分悲观，此类患者应以良好的心态正确对待该症状，只要按照上述意见去办，就可以有效地降低糖尿病的发生率。
糖尿病患者出现微量蛋白尿意味着什么
上海浦南医院内科 副主任医师 袁秉煃
导 读：
需要提醒糖尿病患者注意的是：1型糖尿病患者若出现微量蛋白尿或临床蛋白尿，不论其有无高血压，都应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如苯那普利、培哚普利等进行治疗；2型糖尿病合并高血压的患者若出现微量蛋白尿或临床蛋白尿，则应首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如氯沙坦、坎地沙坦等进行治疗。
赵老师患糖尿病已二十多年。他长期口服降糖药格列本脲和二甲双胍，并将血糖一直控制在7.8~8.0毫摩尔/升之间，没有自觉症状，对此他感到很满意。但最近半年来，赵老师多次发现自己的血压较高，常在150~160/90~100毫米汞柱之间波动，服了珍菊降压片后，血压仍降不下来，做尿常规化验后也没有发现异常。在一次义务咨询活动中，一位来自三级甲等医院的糖尿病专科医生提醒他：患糖尿病这么久了，且伴有高血压，应警惕糖尿病肾病的发生，并建议他到医院做一次微量蛋白尿的测定。于是，他就去医院做了一次非常规的微量蛋白尿的检查，检测的结果是：其尿中的白蛋白50毫克/24小时。50毫克是多少？仅是1克的1/20。赵老师认为这是“微不足道”的蛋白流失。可医生却告诉他，出现微量蛋白尿是一个不良的信号，说明他的肾脏已受到损害。
糖尿病肾病是糖尿病患者的主要慢性并发症之一。据报道，在病程超过25年的1型及2型糖尿病患者中糖尿病肾病的累计发病率高达25％~40％。出现微量蛋白尿（即尿中白蛋白的排泄率为20~200微克/分钟或24小时排出的尿中白蛋白总量为30~300毫克）是糖尿病肾病最早期的临床表现，也是诊断早期糖尿病肾病的重要依据。
糖尿病进展到一定阶段时，患者的肾脏常常会增大，肾小球的滤过率也会增高。当肾小球的滤过率超过正常的40％时，患者就会出现微量蛋白尿。微量蛋白尿不仅与糖尿病肾病密切相关，与高血压也密切相关。糖尿病患者出现微量蛋白尿时若不加以控制，5~10年内将有50％的可能并发糖尿病肾病，此外，出现微量蛋白尿也是糖尿病患者以及非糖尿病人群罹患心血管疾病的独立危险信号。
随着糖尿病肾病的进一步发展，患者肾小球的滤过率便开始下降，原来血压正常的糖尿病患者其血压也会升高。到了糖尿病肾病的晚期，患者的尿液中会出现大量的白蛋白，24小时出现的蛋白量可超过300毫克；但只有当患者24小时尿中的白蛋白超过550毫克时，才会在常规尿检中被测出其尿中有蛋白，此时，患者已开始出现水肿和肾功能减退。随着病情的继续发展，患者将进入肾功能不全阶段，并伴有尿毒症等一系列表现，这时再进行治疗将非常困难。因此，美国糖尿病协会告诫初诊的糖尿病患者，应注意筛查微量蛋白尿，并应每年筛查一次。
微量蛋白尿的检测是一项特殊的生化检测项目，在普通的尿常规检查中是查不出微量蛋白的，经尿常规检测查出的蛋白尿，那叫临床蛋白尿，并非是微量蛋白尿。
其实在临床上，有许多危险因素可加重糖尿病肾病，其中最重要的是血压升高。糖尿病也是导致冠心病的危险因素，若糖尿病患者同时患有高血压则会进一步增加其并发冠心病、肾病、脑卒中以及外周血管疾病的危险性。我国糖尿病合并高血压的患者约占糖尿病患者总数的50％。所以，对糖尿病合并高血压患者进行降压治疗显得格外重要。
那么，上文中的赵老师在治疗上存在哪些问题呢？
1.出现糖尿病肾病时，患者不宜再使用格列本脲和二甲双胍等口服降糖药进行治疗，而必须改为注射胰岛素。糖尿病患者只要掌握胰岛素的准确用量及注射次数，按医嘱进行治疗，就可以把血糖控制在理想的水平（空腹血糖6毫摩尔/升或餐后2小时血糖8毫摩尔/升），避免肾脏受损。
2.不宜服用珍菊降压片进行治疗，因为珍菊降压片中所含的氢氯噻嗪会降低糖耐量，并影响血脂的代谢。
糖尿病患者检测糖化血红蛋白有何意义
山东省滨州市中心医院 副主任药师 赵民生
导 读：
糖尿病患者检测糖化血红蛋白的临床意义在于，如果患者的血糖水平一直控制得比较好，而其糖化血红蛋白偏高，则说明该患者平时对血糖的监测可能不够全面（如只检测空腹血糖而忽略了餐后血糖的检测），或者可能是患者使用的血糖仪所测出的数值不够准确（如机器发生老化、试纸受潮或过期等）。
对于糖尿病患者来说，糖化血红蛋白（HbA1c）是一个非常重要的检测指标。通过检测糖化血红蛋白可以了解糖尿病患者过去2~3个月内血糖控制的平均水平，它不受患者偶尔一次的血糖升高或降低的影响。英国糖尿病前瞻性研究证实，糖化血红蛋白每下降1%，糖尿病患者发生死亡的概率就会降低21%，发生心肌梗死的几率就会下降14%，发生中风的概率就会下降12%，发生微血管病变的概率就会下降37%，需要做白内障摘除手术的概率就会下降19%，因周围血管疾病而导致截肢或死亡的概率就会下降43%，发生心力衰竭的概率就会下降16%。
人体正常的生理活动需要氧和葡萄糖，这两种物质都是通过血液循环被运送到全身各处的。人体的组织细胞得到氧和葡萄糖后，才能进行正常的代谢并发挥正常的功能。血红蛋白（Hb）是红细胞中的一种非常重要的蛋白质，它能与氧结合并将氧运送到全身的组织细胞内。血红蛋白除了可与氧结合外，还能与进入红细胞内的葡萄糖结合。在高血糖状态下，进入红细胞内的葡萄糖与血红蛋白结合后会生成糖化血红蛋白，而较高水平的糖化血红蛋白能维持接近3个月的时间（相当于红细胞的存活时间）。因此，如果糖尿病患者在两周前出现了血糖明显升高的情况，其糖化血红蛋白的水平就会随之升高（含有糖化血红蛋白的红细胞在血液中也会存活较长的时间）。如果患者的血糖恢复到正常的水平，两个月后其体内含有糖化血红蛋白的红细胞就会逐渐被正常的红细胞所取代，其糖化血红蛋白的水平也会逐渐降到以前的水平。
由此可见，糖化血红蛋白是一个评价糖尿病患者血糖控制情况的重要指标。若将糖化血红蛋白的检测结果与患者血糖的常规自我监测结果进行对照比较，则有助于医生为糖尿病患者制订合理的治疗方案，从而能使其血糖得到较好的控制，并可降低其发生糖尿病并发症的危险。
美国糖尿病学会（ADA）建议，糖尿病患者应将糖化血红蛋白控制在7%以内。国际糖尿病联盟（IDF）和我国的《糖尿病防治指南》一致建议，糖尿病患者应将糖化血红蛋白控制在6.5%以内。当糖尿病患者的糖化血红蛋白小于或等于7%时，说明其血糖控制得比较理想。如果糖尿病患者的糖化血红蛋白大于或等于8%时，则说明该患者需要加强血糖的控制。如果糖尿病患者已将血糖控制在标准的水平上，并且其血糖控制得比较平稳，那么该患者每年至少应该检测两次糖化血红蛋白。那些需要改变治疗方案或者血糖控制得不稳定的糖尿病患者以及正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者，应该每3个月检测一次糖化血红蛋白。如果糖尿病患者定期监测糖化血红蛋白的水平均在6%~7%之间，而最近一次为8%以上，这表明该患者以往的治疗方案已不能较好地控制血糖了，需要重新调整治疗方案。
需要注意的是，糖化血红蛋白水平只能反映糖尿病患者血糖的平均值，如果糖尿病患者经常出现低血糖或高血糖的情况，那么该患者糖化血红蛋白的水平完全有可能在正常的范围内。在这种情况下，该患者糖化血红蛋白的水平就不能反映其真正的血糖水平了。此外，糖化血红蛋白的水平还可受红细胞的影响，如果糖尿病患者合并有影响红细胞质和量的疾病（如肾脏疾病、溶血性贫血等）时，那么，该患者糖化血红蛋白的水平就不会反映其真正的血糖水平。
糖尿病患者检查血糖时应注意哪些事项
四川 副主任医师 兰晓雁
导 读：
人们都知道，检查血糖在糖尿病的诊断和治疗中，是一个重要的环节。如果血糖的测量值准确，可以对患者的病情做出正确的判断，否则会严重影响对糖尿病的诊断和治疗。但有很多因素会影响到血糖测量值的准确性。因此，人们在检查血糖时，应注意以下事项：
一、要正确理解空腹血糖中“空腹”的含义
许多人都认为：在不吃早饭时采血化验所得到的血糖值，就是空腹血糖值。其实这种理解是有误差的。医学上所说的“空腹血糖”值，是指人在进餐8小时之后，12小时之内这段时间里采血化验所得的血糖值。而在进餐12小时以后采血化验所得的血糖值，就不是严格意义上的空腹血糖。例如：如果一名糖尿病患者是在头一天晚上6点钟吃的晚饭，那么，翌日早晨的2~6点钟才是他化验空腹血糖采血的最佳时间；如果一名糖尿病患者是在头一天晚上8点钟吃的晚饭，那么翌日早晨的4~8点钟才是他化验空腹血糖采血的最佳时间。因此，如果糖尿病患者不能保证在翌日6点钟之前采血的话，那么最好在头一天晚上的8点钟之前加一次餐，然后在翌日8点钟之前去采血，这样才能保证所得血糖值的准确。
二、查血糖前忌服维生素C
研究发现，维生素C可影响人血糖或尿糖检测试剂中酶的活性，从而影响血糖值或尿糖值的准确性。比如，一位正在静脉输注维生素C的病人，两次检查血糖，其血糖值都是0.3毫摩尔/升，而正常人的最低血糖值是2.8毫摩尔/升。如果一个人的血糖值只有0.3毫摩尔/升，是不能生存的。这说明这个检测结果不准确，维生素C对尿糖检查的影响较大。比如，尿糖为2个加号的糖尿病患者，在口服维生素C后，其尿糖可变为1个加号，甚至可转为阴性。因此，糖尿病患者在检查血糖、尿糖的前一天，应停用维生素C。试验证明，糖尿病患者在停用维生素C5个小时后，再查血糖、尿糖，结果就不会被干扰了。
三、要正确使用测糖仪
目前，测糖仪已被众多的糖尿病患者所接受，这给糖尿病患者自我监测血糖带来了方便。但人们在使用测糖仪时，必须注意皮肤的消毒方法。在消毒手指的皮肤时，不应用酒精消毒，因为用酒精消毒可影响检测结果的准确性。检测者最好用肥皂洗手，然后，把手自然晾干或用消毒过的干毛巾擦干，再进行采血。
四、怀疑患有糖尿病的人更应注意餐后血糖的检查
实践证明，有些糖尿病患者在患病的早期，仅表现为餐后血糖升高，其空腹血糖则正常。这是因为糖尿病患者在发病的早期，其胰岛B细胞分泌胰岛素的量尚能满足其机体的需要。而在进餐后其受损的胰岛B细胞就分泌不出机体所需要的那些胰岛素了，故此类病人的血糖值就呈现出异常状态。由此可见，糖尿病患者在餐后的血糖值较空腹血糖值更能反映出其胰岛B细胞分泌胰岛素的真实能力。据研究，人患了糖尿病后，其餐后血糖开始升高的时间较空腹血糖要早3~5年。也就是说，如果糖尿病患者能及时检查餐后血糖，可比只查空腹血糖提前3~5年发现是否患有糖尿病，这对于糖尿病患者的治疗及长远的健康是极其重要的。
因此，那些被怀疑患有糖尿病的人，如果查空腹血糖正常，一定还要查一下餐后血糖，以免延误诊治。
五、糖尿病患者要注意查“全天”血糖
一位姓张的师傅在3年前患了糖尿病，3年间他一直坚持用药，也曾多次检查空腹血糖，其血糖值一直正常。可是近半年来，他总觉得手脚发麻，到医院一检查，才知道患了糖尿病的并发症——末梢神经炎，这使他糊涂了好一阵子。后来他才明白，过去只知道查空腹血糖，而忽略了查餐后血糖。其实，餐后血糖升高较空腹血糖升高对人体的影响更大。人在一天当中，大部分的时间都是处于餐后的状态。餐后是指人在进餐后4~6个小时以内的这段时间。因此，如果糖尿病患者餐后血糖控制得不好，可能会导致诸如末梢神经炎、视网膜病变、肾脏病变、心脑血管病变等严重并发症。因此，糖尿病患者在监测空腹血糖的同时，也要监测餐后血糖。
专家建议糖尿病患者每天至少应检测4次血糖，然后再根据血糖的检测结果，调整用药。专家把糖尿病患者的血糖控制水平分为理想和较好两个档次。理想水平是指：空腹血糖值≤6.1毫摩尔/升；早餐后1小时的血糖值≤8.3毫摩尔/升；早餐后2小时的血糖值≤7.2毫摩尔/升；早餐后3小时的血糖值≤6.1毫摩尔/升；全天患者无低血糖发生。较高水平是指：空腹血糖值≤7.2毫摩尔/升；早餐后1小时的血糖值≤10毫摩尔/升；早餐后2小时的血糖值≤8.3毫摩尔/升；早餐后3小时的血糖值≤7.2毫摩尔/升；全天患者无低血糖发生。
糖尿病患者如何远离低血糖
辽宁 副主任医师 吕 峰
导 读：
发生低血糖时，患者常会有出虚汗、面色苍白、乏力、饥饿感、头晕、心慌、恶心、呕吐、烦躁等症状，还可出现中枢神经功能障碍，如视力模糊、昏睡、神志不清甚至昏迷。如果反复发生低血糖，对患者健康的危害则更大。因此，糖尿病患者应预防低血糖的发生。
低血糖是糖尿病患者常见的急性并发症。该病发病突然，病情发展得快，严重时可导致患者昏迷，甚至危及其生命。
在临床上，糖尿病患者发生低血糖的原因主要有：①过量地使用降糖药，如胰岛素、口服降糖药等，或服药的时间不当。②吃饭的时间延后过久或进食量不足。③剧烈运动后未增加进食量。④空腹时过量饮酒。⑤营养不良、肝肾功能不全、使用了磺胺类药物，以及老年糖尿病患者对降糖药物的敏感性增强。此外，患者在晚上睡觉前若使用中效胰岛素而未加餐，也会出现夜间低血糖。
那么，糖尿病患者怎样避免低血糖的发生呢？
1.要定期到医院复查血糖等情况，出现异常对应及时进行诊治，避免出现低血糖，特别是要预防低血糖的反复发生。
2.要定时、定量地使用胰岛素或口服降糖药，不可擅自增加使用的剂量。
3.要准时进餐，若不能准时进餐，应在进餐前吃点水果或饼干等。
4.不宜在空腹时运动，在运动前要吃些点心，并保持适当、恒定的运动量。
5.外出时一定要准备些饼干、糖果等，一旦出现低血糖先兆时可及时食用。
6.要随身携带糖尿病信息卡，包括个人信息、联系方式等，并注明“在本人意识不清时，请将口袋内的糖果放入我的口中或立即将我送往医院抢救”等。
7.要戒烟限酒，尤其要禁止空腹饮酒。
8.为预防夜间发生低血糖，患者在睡前应适量地进食含碳水化合物的食物，如喝一杯安素益力佳SR（营养配方粉）、一杯酸奶或低脂牛奶、吃一份水果、3~5块饼干等。安素益力佳SR可作为糖尿病患者的睡前点心，这种点心不仅可为患者提供全面均衡的营养，还能有效地防止患者的血糖在夜间波动。
糖尿病患者一旦出现低血糖，应立即进行处置，以使症状迅速得到缓解，避免因处理不及时而出现不可逆的脑损伤。具体的处置方法主要有：①有条件的患者应立即用血糖仪测量血糖，若血糖小于3.8毫摩尔/升，应迅速补充含碳水化合物的食物，如半杯甜果汁、半杯糖水、一汤匙蜂蜜、3~5块饼干、3~4块方糖或2~3块糖果等。10~15分钟后若症状仍未减轻，患者可再吃一次。②症状缓解后，若距离下一餐还有1个多小时，患者则应增加一次主食，可吃一片面包、一片馒头或3~5块饼干等。③若患者出现神志不清、昏迷时，家属应立即将其送往医院，以便使其得到及时的救治。
糖尿病患者为啥会手足麻木
首都医科大学宣武医院内分泌科 副主任医师 贾克宝
导 读：
据相关资料报道，我国糖尿病的发病率为3％~5％，一些发达地区达到10％。糖尿病患者若病情控制良好则不会影响工作和寿命，否则就会出现一些并发症，如眼底并发症、肾脏并发症、末梢神经病变等。下面我们主要谈谈糖尿病末梢神经病变。
有些糖尿病患者在发病7~10年左右，就会感觉到手指尖和脚趾尖麻木，对冷热的感觉也出现异常，这说明此类患者已经出现了神经病变。那么，为什么会出现这种情况呢？这是因为，糖尿病患者的血糖若长时间得不到控制，其神经系统就会在高糖环境的浸泡下发生退行性改变。这就与我们泡糖蒜的道理一样，蒜本来是很辣的，但在糖水里泡一段时间后就没有辣味了。人的神经也一样，若长期在糖水里浸泡就失去了它正常的结构，也就不能发挥其正常的生理作用了。笔者曾经做过这样的试验：把正常大白鼠和患有糖尿病大白鼠的神经做成切片，在电子显微镜下观看，可发现正常大白鼠的神经横切面像洋葱一样，一层一层地非常规整，而患有糖尿病大白鼠的神经切片则杂乱无章，没有规整的结构，这在医学上被称为退行性病变，也是糖尿病患者为什么会出现手足麻木的原因。
那么，糖尿病患者出现了糖尿病末梢神经病变该怎么办呢？
首先，应控制好血糖。有些糖尿病患者也许会问：我已经出现并发症了，控制血糖还有多大意义呢？其实，控制好血糖能够防止糖尿病并发症的进一步发展，是治疗各种并发症的前提。血糖控制好了，病变就会止步，其他药物才能起作用。这就好比砌墙一样，虽然你不断地用砖（药物）砌，但高血糖却像个拆墙的坏蛋，一个砌一个拆，何时才能砌好墙？只有去除拆墙的因素，才能将墙砌好。
其次，此类患者可进行药物治疗。常用的此类药物有维生素B1、维生素B12等，这两种药物口服和肌肉注射均可。此外，还可用一些预防血液黏稠和活血通脉的中药。由于各人情况不一样，治疗的效果也不尽相同。所以，糖尿病患者最好还是控制好血糖，以避免并发症的发生。那么，怎么才能做到“防病于未然”呢？
1.要控制好饮食：此类糖尿病患者每顿饭的主食不能超过二两也不能少于一两，米饭、馒头、窝头都可以吃；不要多吃副食，因为副食中含有蛋白质和脂肪，吃多了照样会升高血糖，这在医学上叫葡萄糖异生；不能多喝饮料，尤其是可乐和酸奶等，但可以喝白开水、茶水和矿泉水；如果想吃水果，必须在饭后两个小时以后再吃，且不能多吃。这是因为，饭后半小时体内的血糖水平达到最高峰，若马上吃水果，会导致血糖升高；蔬菜虽然不能升高血糖，但患者吃多后会把胃撑得很大，令人总有饥饿感，不利于控制饮食。
2.要调整生活方式：糖尿病患者要加强运动，尤其是肥胖患者，要摒弃不良的生活习惯，如酗酒、熬夜等，同时还要保持良好的心态。
3.服用降糖药物：要根据患者的病情和肝肾功能来选择降糖药物。虽然药物本身没有好坏之分，但却有是否适合自己服用的问题，因此，糖尿病患者应在医生的指导下合理地选药。
4.要定期检测血糖：此类糖尿病患者在控制饮食、运动、用药的同时，还要定期检测血糖，并按照血糖的高低调整用药的剂量，以便将血糖长期控制在理想的水平上。
糖尿病患者易患哪些皮肤病
广西中医学院附属第一医院 欧柏生
导 读：
据有关资料显示，糖尿病患者罹患皮肤病的比例约占25%~30%。在临床上，以皮肤病为首发症状或主诉前来就诊的糖尿病患者，约占皮肤科门诊患者总数的2%~3%，这一点应该引起临床医生和患者的高度重视。那么，糖尿病患者容易患哪些皮肤病呢？
1.外阴瘙痒
该病患者主要表现为外阴和肛周无原发皮疹的顽固性瘙痒，由于剧烈的搔抓，其病变部位常出现湿疹样改变，并可继发细菌和真菌感染。患者瘙痒的程度与其血糖的数值呈正比关系，用抗组胺药物治疗无明显效果，但只要其血糖得到有效的控制，皮疹便可逐渐消退。
2.糖尿病坏疽
该病是糖尿病最严重的并发症之一。该病患者常伴有大动脉闭塞和足趾溃疡，这种足趾溃疡为干性坏疽；若患者无动脉闭塞，则其足缘、足底、足背等处好发生溃疡，这种溃疡为湿性坏疽。该病多由于糖尿病患者没有很好地控制血糖所导致。糖尿病患者如果出现了知觉神经障碍以及痛觉或温觉麻痹时，应特别注意防止发生烫伤和外伤，以免引发坏疽。
3.感染性皮肤病
由于糖尿病患者的免疫功能低下，容易并发真菌、细菌和病毒感染，从而引起各种感染性皮肤病：①真菌感染性疾病：主要是指由念珠菌和皮肤癣菌感染导致的疾病。念珠菌容易感染的部位是外阴生殖器、腹股沟、口腔、甲沟、第3~4指（趾）缝；皮肤癣菌容易感染的部位主要是腹股沟、手足、头部等部位。②细菌感染性疾病：糖尿病患者容易发生菌群失调，引起体内潜在的革兰氏阳性球菌（主要是金黄色葡萄球菌）大量地生长繁殖，使其罹患毛囊炎、疖、痈、睑板腺炎等疾病。值得一提的是，糖尿病患者发生轻微的外伤就极易合并感染，进而造成病灶的进一步扩大和加重。③病毒感染性疾病：主要是指带状疱疹。糖尿病患者患上该病后，其皮疹的范围广泛且炎症明显，并常出现坏疽。
4.糖尿病性类脂质渐进性坏死
该病常见于中青年女性糖尿病患者，多由外伤而诱发，患者一般无明显的自觉症状，但可在其胫骨前出现局限性大片硬皮样斑块，斑块的形态不规则，中央呈黄色，边缘为暗红色浸润。约有2/3~3/4的该病患者都合并有糖尿病。该病患者出现此种皮疹1~5年后才会出现血糖升高，而且即使其血糖得到了很好的控制也不能使这种皮肤病完全改善，只有在其皮疹内注射糖皮质激素时方可取得一定的疗效。
5.糖尿病性皮肤潮红
该病患者的面部可出现特殊的玫瑰色潮红斑，病情严重时，其掌跖部位也可出现上述皮疹，这是由于糖尿病患者皮肤毛细血管的弹性降低和异常扩张所导致的。
6.糖尿病性大疱病
糖尿病患者在无明显诱因的情况下，其手足可出现烫伤样水疱或大疱。该水疱可单发，也可多发，其疱壁很薄、内含浆液、周围无炎症性红晕。该病患者常无明显的自觉症状，发病约2周后水疱或大疱便可干燥结痂，愈后不留疤痕。
7.糖尿病性黄色瘤
该病好发于患者的面部（特别是眼睑周围），也可见于患者的躯干、四肢、臀部等处。大约有0.1%的糖尿病患者可由于脂质代谢异常而发生此病。该病患者常出现多发性黄色丘疹或斑块，丘疹的直径约为5毫米左右，周围绕有红晕且有瘙痒感。
为什么波动的血糖更具危害性
山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 主任医师 王建华
导 读：
糖尿病患者由于存在胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷等因素，导致其机体对血糖的调节能力下降，加上有些糖尿病患者还存在饮食控制不佳、用药不合理、治疗的依从性较差等因素，使得血糖总体水平升高以及血糖的波动性增大，从而使有些糖尿病患者的全天24小时血糖波动明显（尤其是餐后血糖显著上升），使其非同日测定的空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）的变化也较大。
刘女士的父母均患有糖尿病。由于血糖长期控制得不好，她的母亲于三年前死于糖尿病肾病，她的父亲如今也因脑中风瘫痪在床。也许是遗传的缘故，今年只有40多岁的刘女士在几年前的一次体检中被查出患有糖尿病。但除了血糖高以外，她的血压、血脂、心电图等指标均正常。有了父母的前车之鉴，刘女士对于自己血糖的控制异常严格，甚至经常因为节食过度而导致低血糖。这些年来，她多次进行糖化血红蛋白（反映糖尿病患者最近2~3个月内血糖平均水平的一项指标）化验，其结果均大致正常。前不久，刘女士因过度劳累而感到胸闷、心前区不适，经医院检查，她被确诊患有冠心病。刘女士对此很不理解，自己的血糖明明控制得不错，怎么还会出现糖尿病的并发症呢？其实，刘女士之所以出现这种情况，主要是与其血糖波动有较大的关系。
在正常的生理状态下，人的血糖并非恒定不变，一日之中的不同时间（如餐前与餐后）或非同日的同一时间，其血糖往往都有一定的波动，只是波动的幅度不大（血糖曲线相对平缓），这主要是因为人体具有非常精细的神经内分泌调节系统，该系统可以使人的血糖在一定的范围内保持相对稳定。
临床证实，餐后高血糖以及因降糖药物使用不当引发的低血糖，是导致2型糖尿病患者血糖异常波动的主要原因。餐后高血糖可显著地增加糖尿病患者发生心血管疾病的危险，而糖尿病患者发生低血糖后的危害有时比高血糖造成的危害还要大。可以说，糖尿病患者发生一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消其一生维持血糖正常所带来的益处。
国外曾进行过这样的一项试验：同时观察波动性高血糖和稳定性高血糖对人的脐静脉内皮细胞凋亡所造成的不同影响。结果发现，波动性高血糖对脐静脉内皮细胞的损伤比稳定高血糖造成的伤害更加严重。该项研究提示，波动性高血糖更能增强人体蛋白激酶C（PKC）的活性，更能激活氧化应激反映，从而可促进血管内皮细胞的凋亡，并最终加速糖尿病患者发生动脉粥样硬化。临床研究也证实，波动性高血糖可显著地增加2型糖尿病患者死于微血管病变和心血管病变的危险。这是因为，当人体长期处于稳定的高血糖状态时，其组织细胞的调节机制会产生适应性变化，使组织细胞的形态和功能受损的程度相对稳定，而一旦患者的血糖反复波动，就会使其组织细胞的调节机制发生改变，从而加速组织细胞形态和功能的损害。
大量的循证医学研究证实，严格地控制血糖（即强化治疗）可以显著地降低糖尿病患者发生各种慢性并发症的概率，尤其是发生微血管并发症的概率。但糖尿病患者对血糖的控制越严格，发生低血糖的可能性就越大，血糖波动的幅度也就越大，这就容易使前者给身体带来的益处在一定程度上被后者所抵消。为此，国际上提出了“精细降糖，平稳达标”这一治疗糖尿病的最新理念。按照这个理念，控制血糖应包含两层含义：一是对血糖总体水平的控制；二是对血糖波动性的控制。简单地说就是：既要降低高血糖，又要防止发生低血糖。
在临床上，糖化血红蛋白（HbA1c）是反映糖尿病患者最近一段时期内血糖总体水平（量的方面）的一项良好指标，但它不能很好地反映糖尿病患者的血糖波动（质的方面）情况。两个糖化血红蛋白值相似的糖尿病患者，其血糖波动的幅度可能相差甚远，其病情的预后也可能截然不同。
通常，反映糖尿病患者血糖波动的指标包括血糖水平的标准差、血中葡萄糖含量的高峰及低谷、空腹血糖的变异系数等等。以往临床上主要是通过频繁采集患者的静脉血来测定其血糖，以评价其一天内血糖的波动情况。这种方法对于评价糖尿病患者全天的血糖波动情况有很大的局限性。最新应用于临床的动态血糖监测系统（CGMS）则是通过测定糖尿病患者组织间液的葡萄糖浓度来换算其血糖浓度的，这种方法能够准确地记录糖尿病患者24小时的血糖波动情况。通过对糖尿病患者连续72小时的血糖监测可以获得其平均血糖、血糖标准差、高血糖和低血糖时间百分比等多项评价血糖波动的指标，这就为评价糖尿病患者日常的血糖波动情况提供了更为详细和更有说服力的数据资料，而且还可以及时地发现导致糖尿病患者血糖波动增大的诱因。
糖尿病患者为避免血糖发生明显的波动，除了应控制饮食以外，合理地选择降糖药物以及使用降糖药物的方法也是非常重要的。
1.应选择可降低空腹血糖波动的药物：长期以来，多数糖尿病患者一直把在睡前注射中效胰岛素（NPH）作为补充基础胰岛素分泌的手段，但由于中效胰岛素的作用时间相对较短（其疗效不能持续24小时），进入人体后会形成一个血药浓度的高峰，这就容易导致患者在夜间或清晨发生明显的血糖波动。而新近上市的长效胰岛素类似物（甘精胰岛素），则在很大程度上克服了中效胰岛素的这一缺点。甘精胰岛素更像人体分泌的基础胰岛素，没有明显的血药浓度高峰，其作用平稳而持久，不仅能使糖尿病患者的血糖得到很好的控制，还可以显著地降低其发生低血糖的危险性，从而可使糖尿病患者的空腹血糖不再发生明显的波动。
2.应选择可降低餐后血糖波动的药物：非磺脲类胰岛素促泌剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂和超短效胰岛素类似物等药物，对降低糖尿病患者餐后血糖的波动性效果较好。具有这种作用的药物主要有：①诺和龙、唐力等非磺脲类胰岛素促泌剂：此类药物对糖尿病患者恢复早时相（第一时相）胰岛素的分泌功能具有起效迅速（10分钟）、达到血药浓度的高峰快（30分钟）、作用持续的时间短（2~4小时）等特点，其药效达到高峰的时间与患者餐后血糖出现高峰的时间基本一致，因此，能有效地降低糖尿病患者的餐后高血糖，且不容易使其发生低血糖，即可以使糖尿病患者全天24小时的血糖波动相对较小。②拜唐苹、倍欣等α-葡萄糖苷酶抑制剂：此类药物可通过延缓肠道对碳水化合物的吸收来降低糖尿病患者的餐后高血糖，而且不易使其在下一餐前发生低血糖，能达到平稳降糖的目的。③门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）等超短效胰岛素类似物：此类药物通过对胰岛素结构上的修正，可降低胰岛素分子的聚合性。糖尿病患者经皮下注射该类药物后能够迅速见效，而且药效达到高峰的时间与患者餐后血糖出现高峰的时间也基本一致。因此，糖尿病患者在餐前即刻（不必提前半小时）注射该类药物便可很好地控制其餐后血糖，而且不容易发生低血糖，从而可有效地避免其餐后血糖发生明显的波动。
3.应改进胰岛素的给药方式：胰岛素的传统给药方式不符合正常人生理性胰岛素的分泌模式，不能使胰岛素很好地控制血糖，从而容易导致糖尿病患者血糖的显著波动。而胰岛素泵可以模拟正常人生理性的胰岛素分泌模式，不仅可以很好地控制血糖，还能显著地降低血糖的波动。
总之，糖尿病患者之所以出现并发症不仅与高血糖有关，还与血糖的波动有较大的关系。即血糖的波动性越大，糖尿病患者出现并发症的概率就越高，其预后也越差。前面提到的刘女士尽管其平均血糖水平不高，但由于其血糖波动的幅度很大，所以才出现了糖尿病的并发症。因此，糖尿病患者在治疗的过程中，既要重视对血糖的严格控制，又要尽可能地降低血糖的波动性，只有这样，才能延缓糖尿病并发症的发生和发展，提高糖尿病患者的生活质量和生存率。
血糖过高怎么也会引起昏迷
北京大学第一医院 主任医师 余光明
编辑同志：
我母亲今年65岁，患糖尿病已经十多年了。由于她一直坚持服用降糖药物，病情始终很稳定。可最近我母亲却突然昏倒在家中，经过医生检查发现，她的血糖竟高达600毫克/分升。医生认为，我母亲是因为血糖过高而导致昏迷的。对此我感到有些困惑，以前只听说过低血糖可引起昏迷，怎么高血糖也会引起昏迷呢？
山东 刘 源
刘源读者：
在生活中，很多人都知道血糖过低可以引起昏迷，所以用胰岛素进行治疗的糖尿病患者均严格遵守“打针后进餐”的原则，以预防低血糖的发生。但很少有人知道血糖过高也会引起昏迷。
早在1886年，医学文献中就有关于高血糖引起糖尿病患者发生昏迷的报道。而直到1957年，一位南非医生赛门特将这一现象进行专题报告后才受到医学界的普遍关注，并将这种情况命名为“高渗性非酮症糖尿病昏迷”，以期与糖尿病酮症酸中毒引起的昏迷相区别。近些年来的研究结果表明，高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病的一种特殊类型的严重并发症。
在临床上，高渗性非酮症糖尿病昏迷患者的死亡率高达20%左右。该病多见于中老年糖尿病患者，男女患者均可罹患此病。部分此病患者在发病前并不知道自己已经患有糖尿病。糖尿病患者在发生高渗性非酮症糖尿病昏迷之前通常都会出现口渴、多尿、乏力、反映迟钝、表情淡漠等症状。此时，这样的患者若得不到合理的治疗，便会出现持续性的口干和多尿，甚至出现脱水症状，如眼窝塌陷、皮肤失去弹性、心跳加速、意识障碍、血压下降等，并可逐渐进入昏迷状态。
一般来说，糖尿病患者出现下列情况时应立即到医院进行有关的化验检查，以防止发生高渗性非酮症糖尿病昏迷：①出现了逐渐进展的意识障碍和口干、多尿，皮肤干燥等症状时；②出现了癫痫样抽搐时；③当糖尿病患者得了肺炎、感冒、脑血管意外、外伤等疾病时出现了多尿、脱水症状时；④大量地摄入糖或碳水化合物后出现了多尿和意识改变的症状时；⑤出现了严重的呕吐、腹泻等症状时。
高渗性非酮症糖尿病昏迷患者的预后好坏，关键在于其能否被及时确诊和进行合理的治疗。对于中老年糖尿病患者来说，要随时关注其精神状态，要定期为其做血糖检测，不能让他们摄入大量的碳水化合物（包括大米、面粉）或甜食。一旦糖尿病患者出现了昏迷，应及时将其送往医院进行救治，不要随意给这样的患者喂糖水或静脉注射高渗葡萄糖，以免使病情恶化。
