第二章 治疗篇

2型糖尿病患者如何改用胰岛素治疗

上海第二医科大学附属瑞金医院 主任医师 博士生导师 宁 光

导 读：

2型糖尿病患者如何从服用降糖药安全地过渡到注射胰岛素呢？一般来说，2型糖尿病患者在改用胰岛素进行治疗的过程中可根据自己的病情选用如下三个阶段性的治疗方案。

2型糖尿病是由于患者的胰岛素分泌相对不足或靶器官对胰岛素不敏感导致血糖升高而引起的。一般来说，2型糖尿病患者只需服用降糖药进行治疗即可控制血糖。但当其服用降糖药不能很好地控制血糖时，则必须改用胰岛素进行治疗。然而临床实践证实，2型糖尿病患者将服用降糖药进行治疗改为使用胰岛素进行治疗需要一个安全过渡的过程。

第一个阶段——每天注射一次胰岛素

2型糖尿病患者在服用降糖药进行治疗却不能很好地控制血糖时，可在服用降糖药的基础上，于晚餐前或临睡前注射一次中效胰岛素或长效基础胰岛素（如甘精胰岛素），以提高基础胰岛素的水平，从而可更好地控制血糖。该治疗方案虽然只需每天注射一次胰岛素，却能使患者安全有效地控制住血糖。

第二个阶段——每天注射两次预混胰岛素

该治疗方案主要可供采取第一个阶段的治疗方案无效的2型糖尿病患者选用。该类患者应先停用口服降糖药，然后改为每天早晚各注射一次70/30或50/50预混胰岛素，以使三餐后的血糖和夜间的血糖得到有效的控制。

第三个阶段——每天注射四次胰岛素

该阶段属于2型糖尿病患者的胰岛素强化治疗阶段，其具体的治疗方案是：于早餐、中餐和晚餐前各注射一次短效胰岛素，于临睡前再注射一次中效胰岛素。虽然糖尿病患者在该阶段的治疗中注射胰岛素的次数增多了，但这种治疗方法更符合人生理性胰岛素的分泌规律。糖尿病患者在三餐前使用短效胰岛素进行治疗可有效地控制餐后血糖，在睡前使用长效胰岛素进行治疗可维持住基础胰岛素的水平，从而可达到良好地控制血糖、防止并发症发生的目的。

总之，2型糖尿病患者在服用降糖药进行治疗却不能很好地控制血糖时，完全可以改用胰岛素进行治疗。这些患者经过短期的胰岛素治疗后，不但可使病情得到有效的控制，而且还能加速其他疾病（如感染、创伤）的改善。在血糖得到有效的控制后，这些患者中的一部分人仍可撤掉胰岛素，重新改用口服降糖药物进行治疗。

使用胰岛素后血糖仍不达标怎么办

解放军407医院 主任医师 李长玉

导 读：

胰岛素是治疗糖尿病非常有效的药物，尤其是治疗1型糖尿病更为有效。但在临床上，仍有一些糖尿病患者每日用诺和灵30R达到50单位以上，仍不能使血糖达标。那么，使用胰岛素后仍不能使血糖达标怎么办呢？

研究证实，糖尿病患者之所以出现这种情况，主要有以下几种原因：①患者没有很好地控制饮食（进餐不按时、不定量）。②使用降糖药的剂量不足或者没有坚持联合用药。③使用降糖药的剂量过大，使患者经常发生有症状或无症状的低血糖，进而导致其出现反映性高血糖。④服药的时间与进餐不同步。一般情况下，糖尿病患者在纠正了以上原因后，其血糖水平都会达标，如果仍不能达标则表示其胰岛B细胞功能已经严重受损或同时存在胰岛素抵抗情况。

首先，要了解该患者是在哪一时段出现了血糖增高的现象，然后对其进行不同时段的血糖监测，包括空腹血糖、三餐后的2小时血糖、睡前或凌晨3小时血糖共5个时段的血糖监测，然后再根据不同情况寻找对策。临床实践证实，对不同时段的血糖升高可采取如下办法：

一、5个时段的血糖均升高：糖尿病患者若原来每天用两次诺和灵30R仍不能使血糖达标，则表明其病情较重，其胰岛B细胞的分泌功能很差，同时存在胰岛素抵抗的情况。此类患者可采取的对策是：①在早餐和午餐前用诺和灵R，在晚餐前用诺和灵30R。②睡前用长效胰岛素类似物来得时（长秀霖），三餐前用速效胰岛素类似物诺和锐或诺和灵R。③睡前用长效胰岛素类似物来得时，三餐前服二甲双胍或胰岛素增敏药罗格列酮。④睡前用长效胰岛素类似物来得时，早餐前服格列美脲和罗格列酮各1次。⑤可使用胰岛素泵。

二、三餐后的血糖升高：用胰岛素治疗的糖尿病患者若出现三餐后血糖升高的情况，表明其致病因素是以胰岛B细胞的胰岛素分泌第一时相功能损害为主，其次为胰岛素抵抗。此类患者可采取的对策是：①可在睡前用长效胰岛素类似物来得时，肥胖者可每日服3次二甲双胍、拜糖平或罗格列酮，消瘦者可每日服3次拜糖平或罗格列酮。②可在睡前用诺和灵N，在三餐前用诺和灵R。③可在早餐和午餐前用诺和灵R，在晚餐前用诺和灵30R。

三、主要是空腹血糖升高：用胰岛素治疗的糖尿病患者若出现空腹血糖升高的情况，主要有以下几种原因：

1.患者存在糖尿病“黎明现象”：即糖尿病患者一般在凌晨3时左右出现血糖升高，并可持续到上午8~9时。对此类患者，可让其晚10时入睡，于次日零时和7时分别测一次血糖，若7时的血糖高于零时的血糖1毫摩尔/升，即说明该患者存在糖尿病“黎明现象”。糖尿病患者之所以出现“黎明现象”，是由于其体内的生长激素在凌晨时分泌过多。此类患者可采取的对策是：①每日用3次诺和灵R，在睡前用1次诺和灵N。早餐前的胰岛素注射时间应提前到早6点，患者可在7时之后吃早餐。②早餐和午餐前各用1次诺和灵R，晚餐前用1次诺和灵30R，睡前服1次二甲双胍或罗格列酮。③早餐和午餐前各用1次诺和灵R，晚餐前用1次诺和灵30R，睡前服12毫克~16毫克的赛庚啶。

2.患者出现了“苏木杰效应”：即糖尿病患者在发生低血糖后又出现了反映性高血糖。此时，患者应适当减少胰岛素的用量。

3.患者存在睡前高血糖延续的情况：有些糖尿病患者出现空腹血糖升高是由于其睡前高血糖的延续造成的，即患者白天没有很好地控制血糖，导致其次日的空腹血糖升高。此类患者可按照上述应对3餐后血糖升高的调整方案进行治疗。

需要注意的是，糖尿病患者如在进餐前用短效胰岛素治疗，是可以使其餐后2小时血糖达标的，但是由于胰岛素的作用可以持续一段时间，故容易使患者在下次进餐前发生低血糖反映，所以这样的患者最好在餐后3小时加一次餐或吃点水果。

2型糖尿病患者何时使用胰岛素治疗

上海浦南医院 副主任医师 袁秉煃

编辑同志：

我今年60岁了，最近被查出患了2型糖尿病。在我的周围也有很多糖尿病患者，他们有的让我用胰岛素治疗，说这样效果好，也有人说我是非胰岛素依赖型糖尿病，根本用不着使用胰岛素。对此，我很迷惑。请问，我到底该不该使用胰岛素呢？

广东 程远寿

程远寿读者：

在过去很长的一个时期内，人们把糖尿病分为1型（胰岛素依赖型）和2型（非胰岛素依赖型）两种类型。但是，随着对糖尿病研究的不断深入，现代糖尿病专家普遍认为这样的简单分类并不合理，因为绝大多数在幼年时期发病的糖尿病患者和一部分在中老年时期发病的糖尿病患者都需要使用胰岛素治疗。所以，最新的分类方法是把糖尿病分成四大类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型的糖尿病和妊娠期糖尿病。现在所说的2型糖尿病，主要是指由胰岛B细胞功能障碍（即胰岛素分泌缺陷）和胰岛素抵抗引起的糖尿病，其中包括非胰岛素依赖型糖尿病和成年期发病的糖尿病。

专家认为，如果2型糖尿病患者具备了以下七个条件中的任何一个条件，便需要使用胰岛素治疗：①空腹血糖在10毫摩尔/升以上，且使用口服降糖药治疗效果不佳的患者；②使用口服降糖药后出现了严重的肝、肾功能损害的患者；③已经并发了肾病、视网膜病变、神经病变的患者；④已经怀孕的患者。因为口服降糖药会影响胎儿的正常发育；⑤因合并有其他疾病而必须使用不利于糖尿病药物的患者；⑥需要手术或发生了重症感染的患者；⑦对口服降糖药（如甲苯磺丁脲、盐酸甲福明等）过敏的患者。由此可见，当2型糖尿病患者具备了上述使用胰岛素的指征时，则有必要应用胰岛素治疗。但你的病情如何，你没有谈，如具备了上述条件，就应该使用胰岛素治疗。不过你在选用药物之前，最好咨询医生，以免贻误诊治。

2型糖尿病患者怎样使用胰岛素治疗

解放军407医院 主任医师 李长玉 武妍菡

编辑同志：

我今年47岁。两年前，我被确诊患了2型糖尿病。在这两年中，虽然我用过很多种降血糖的药物，但疗效都不很理想。最近，我去医院检查时，医生根据我的情况，建议我改用胰岛素进行治疗。听医生说，用胰岛素治疗糖尿病时必须严格掌握其用量，同时还要根据患者的血糖情况随时调整胰岛素的剂量，否则将会影响治疗效果，甚至会加速糖尿病并发症的形成。请问，2型糖尿病患者如何正确地使用胰岛素治疗？

青岛 黄中河

黄中河读者：

糖尿病是由多种原因引起的一种以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。该病的形成与胰岛素分泌异常等因素有关。临床上将糖尿病分为两种类型，其中1型糖尿病叫做胰岛素依赖型糖尿病，2型糖尿病叫做非胰岛素依赖型糖尿病。一般情况下，由于大多数2型糖尿病患者的胰岛B细胞可分泌一部分胰岛素，因此，2型糖尿病患者常采用口服降糖药的办法进行治疗。只有在特殊情况下，2型糖尿病患者才需要使用胰岛素进行治疗。比较常见的特殊情况有以下几种：①患者长期使用口服降糖药物治疗，效果越来越差时；②患者服用降糖药物后出现过敏反映时；③当患者处于应激状态，如外伤、手术、妊娠、严重感染等情况时；④患者存在肝功能或肾功能不全的情况，口服降糖药物后会进一步损害肝肾功能时；⑤患者合并有严重的糖尿病并发症，如出现了严重的糖尿病眼底病变、糖尿病肾病、糖尿病足或合并有结核病等疾病时。在上述五种特殊情况下，2型糖尿病患者应及时改用胰岛素进行治疗。这对于控制患者的糖代谢异常，避免或减轻糖尿病并发症以及使患者安全地渡过危急状态都是十分有利的。那么，2型糖尿病患者在治疗时应如何正确地使用胰岛素呢？

1.要计算出胰岛素的日用量：糖尿病患者首次应用胰岛素时应计算出一天的用量，具体的计算方法有：①空腹血糖（毫摩尔/升）×1.8。如患者的空腹血糖为10毫摩尔/升时，首次应用胰岛素的日用量为18单位。②空腹血糖（毫克/分升）÷10。如患者的空腹血糖为200毫克/分升时，首次应用胰岛素的日用量为20单位。③体重（千克）×0.5。如患者体重为75千克时，首次应用胰岛素的日用量为37.5单位。

2.要合理地分配胰岛素用量：①当糖尿病患者一日注射3次胰岛素时，应按照“日量除以3，中减2加早”的原则分配使用量。如日用胰岛素量为30单位，除以3等于10单位，中午减2单位，加在早晨，即早晨用12单位、中午用8单位、晚上用10单位。②当患者一日注射两次胰岛素时，应在早餐前注射日用总量的2/3，晚餐前注射日用总量的1/3。③当患者一日注射一次胰岛素时，应在白天口服降糖药，晚餐前注射一次中效胰岛素，用量可按每千克体重用胰岛素0.2单位来计算。

3.要注意监测血糖的变化：一般情况下，糖尿病患者3~5天可分别检测一下空腹血糖和晚餐前血糖，前者反映夜间血糖的生成情况，后者则反映白天血糖的利用情况。待患者空腹血糖在7毫摩尔/升、餐后血糖在10毫摩尔/升时，可改为每周测一次血糖。由于不同时间测定的血糖结果，可反映相应时间段的血糖控制水平，所以，要观察一次用药后的血糖变化，可选在早餐后2小时测量血糖。为了解白天用药后的血糖情况，应在晚餐前测量血糖。为知晓用药后一夜的血糖水平，应在早晨空腹时测量血糖。为了解近两个月的血糖水平，则需检测糖化血红蛋白。

4.要根据血糖的监测结果随时调整胰岛素的用量：①按空腹血糖的情况调整：当空腹血糖在5~8毫摩尔/升时，胰岛素的用量可不增不减。当空腹血糖在3~5毫摩尔/升时，胰岛素的用量应减少2~3单位或改在餐后注射。当空腹血糖大于7毫摩尔/升时，血糖每增高1.4毫摩尔/升应增加胰岛素用量1单位。②按餐后血糖的情况调整：当餐后血糖高于10毫摩尔/升后，血糖每增高2毫摩尔/升应增加胰岛素用量1单位。③按尿糖的情况调整：当患者的肾糖阈正常时，餐前尿糖每出现一个“＋”号且酮体为阴性者应增加胰岛素用量2单位，若酮体为阳性时，则应增加胰岛素3单位。以上三种方法，患者可根据病情轻重选择使用。每种方法的调整剂量均为一次量，患者每次增加的胰岛素用量不要超过6单位，增加剂量多时应分次递增。④按血糖波动幅度调整：若每日血糖高低波动幅度超过10毫摩尔/升时，表明患者胰岛素用量过大，必须适当减少其用量。⑤当糖尿病患者出现高热症状时，在使用胰岛素时应在原剂量的基础上增加20％。妇女2型糖尿病患者，在每次行经前及妊娠末期的3个月内，其胰岛素的用量也应相应的增加。⑥当患者由使用猪胰岛素改为使用人胰岛素时，其胰岛素的用量应减少20％。⑦当患者睡前使用了中效胰岛素，而清晨血糖大于8毫摩尔/升时，可测一次凌晨3点的血糖，若此时的血糖大于或等于4毫摩尔/升，则表示胰岛素用量不足。这种现象也叫糖尿病的“黎明现象”。若此时的血糖小于4毫摩尔/升，则表示胰岛素用量过大，这种效应也叫苏木杰效应。⑧根据胰岛素的敏感指数调整：胰岛素敏感指数＝1500÷能控制血糖（毫克/分升）的日胰岛素量。如空腹血糖为400毫克/分升的患者，当日用胰岛素量为40单位时，其空腹血糖可降至200毫克/分升，那么，此患者的胰岛素敏感指数为1500÷40＝37。虽然此患者的血糖已有所下降，但较正常人的血糖还高出100毫克/分升。所以，在治疗时应增加胰岛素的用量，应增加剂量的计算方式为：（200-100）÷37＝2.7单位，即此患者的日用胰岛素量应为42.7单位。⑨使用混合胰岛素的患者，其胰岛素用量的调整原则为：早晚两次注射混合胰岛素者，若午餐前血糖高，表明其所使用的混合胰岛素中的短效胰岛素用量不足。若晚餐前血糖高，则表明中效胰岛素的用量不足。若睡前血糖高则表明晚餐前的短效胰岛素用量不足。若清晨血糖高则表明中效胰岛素的用量不足。

5.要掌握胰岛素的使用时间：糖尿病患者注射胰岛素的时间应遵循以下原则：①当空腹血糖在7~10毫摩尔/升时，患者宜在餐前15分钟注射胰岛素，并可适当多进餐。②当空腹血糖在10~15毫摩尔/升时，患者宜在餐前30分钟注射胰岛素，但应适当少进餐。③当空腹血糖大于15毫摩尔/升时，患者宜在餐前60分钟注射胰岛素，且主食的摄入量应减半。④当患者使用速效胰岛素时，一般在进餐前注射即可。⑤当患者使用中长效胰岛素时，对注射的时间一般没有严格限制。

对使用胰岛素有哪些不正确的认识

江苏 副主任医师 孙雪松

导 读：

糖尿病的治疗目标就是要将血糖控制在正常的范围内，无论是哪一种糖尿病，只要血糖不能被很好地控制，就需使用胰岛素治疗。那么，为什么2型糖尿病患者不愿意接受胰岛素治疗呢？

绝大多数糖尿病患者都知道，1型糖尿病需用胰岛素治疗，但有些人却不知道，有的2型糖尿病也可以用胰岛素治疗。

我曾接诊过这样一位2型糖尿病患者，他虽然服过很多种降糖药，却仍不能控制好血糖。于是我劝他使用胰岛素治疗。开始他总是以各种理由加以拒绝。后来，在病情的不断折磨下，他终于接受了我的建议。目前，这位患者的血糖已得到了良好的控制，自我感觉也很好。其实，大多数不愿意接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者主要是因为对使用胰岛素治疗糖尿病还存在以下错误的认识。

一、2型糖尿病不是胰岛素依赖型糖尿病，故不应使用胰岛素治疗

多数人认为，2型糖尿病为非胰岛素依赖型糖尿病，是不需用胰岛素治疗的，但事实却不是这样。临床实践证实，有下列情况的糖尿病患者就可以使用胰岛素治疗：①血糖较高的2型糖尿病初诊患者，可以先用胰岛素进行治疗，当血糖降至接近正常范围后，再改用口服降糖药治疗。②经运动、调整饮食和口服降糖药等方法进行治疗后，仍不能很好地控制血糖者。③合并有严重的糖尿病并发症者。④有严重感染、刚刚做过手术或刚刚受过外伤的糖尿病患者。⑤怀孕的糖尿病患者。

二、使用胰岛素后就不能改用口服降糖药了

2型糖尿病患者使用胰岛素后能否改用口服降糖药主要取决于以下两种情况：其一，患者的体内若绝对缺乏胰岛素，那么，应用胰岛素治疗后就不容易改用口服降糖药了。其二，若因高血糖破坏了胰岛B细胞，导致胰岛素缺乏，而经过应用胰岛素约3个月的治疗后，患者的胰岛B细胞和胰岛素水平恢复正常后即可改用口服降糖药。至于自己属于哪一种情况，患者可通过检测血中的胰岛素水平来判断。

三、使用胰岛素治疗的费用大

很多人认为用胰岛素治疗糖尿病的费用高。其实，多数糖尿病患者每月口服降糖药的费用大致在200元以上，而大多数使用胰岛素治疗的患者，每月的费用都在120元左右（当然也有特殊情况）。因此，对于血糖长期控制不良的2型糖尿病患者来说，改用胰岛素治疗既可节约费用又能很好地控制血糖。

四、注射胰岛素的次数越少越好

研究表明，单纯应用胰岛素治疗糖尿病时，每日注射3次以上才能使血糖控制在正常的水平上，若每日注射2次以下则很难达到这一目标。有的糖尿病患者每日仅注射1~2次胰岛素，而当空腹血糖接近正常水平时，就自认为已经很好地控制了血糖。其实这是一种误解。因为，患者空腹时的血糖接近正常水平了并不表明该患者其他时间的血糖也接近正常。正确的做法是，要定期检测患者早餐前、午餐前、晚餐前、睡前的血糖水平，且每2~3个月检测一次糖化血红蛋白，如果这些数值均接近正常范围，则说明患者的血糖控制良好。因此，患者不能仅为了方便而减少胰岛素注射的次数。当然，有些患者若联合应用胰岛素和口服降糖药，即使每天注射1~2次胰岛素也能使血糖得到良好的控制。总之，治疗糖尿病的目的是使患者的血糖控制在正常的范围内，以减少并发症的发生，提高患者的生活质量。目前，胰岛素仍然是临床上最有效的降糖药，有些2型糖尿病患者也应使用胰岛素治疗。

如何使用人胰岛素类似物

解放军407医院 主任医师 李长玉/威海海军干休所 王春莲

导 读：

人胰岛素类似物并不是真正意义上的胰岛素，但由于它有独特的优点而备受临床医生和糖尿病患者的青睐。人胰岛素类似物包括速效人胰岛素类似物和长效人胰岛素类似物。那么，糖尿病患者该如何认识和用好这两种人胰岛素类似物呢？

目前临床上使用的胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物三种类型。人胰岛素类似物的结构与人胰岛素相似，也能与胰岛素受体相结合。

一、速效人胰岛素类似物

1.赖脯胰岛素（优泌乐）：它是采用基因重组的技术将人胰岛素B链28位的脯氨酸与29位的赖氨酸进行了结构性换位而制成的。该制剂可使胰岛素易于解离，通过皮下注射可使其很快地分解，而且吸收迅速、起效快、消除快、作用时间短，能模拟糖尿病患者体内胰岛素的第一时相分泌，并可降低糖尿病患者发生低血糖的概率。赖脯胰岛素可在餐前、餐时、餐后注射。

2.门冬胰岛素（诺和锐）：它是采用基因重组的技术将人胰岛素B链28位的脯氨酸替换为天门冬氨酸而制成的。该制剂减弱了胰岛素分子间的聚合力，使其能迅速地解离为单体。它比诺和灵R起效更快，而且其峰效时间与糖尿病患者餐后血糖分泌的峰值同步，从而能更好地控制患者的餐后高血糖，并可使患者的糖化血红蛋白降低到7%以下。

二、长效人胰岛素类似物

1.甘精胰岛素（来得时、长秀霖）：它是在人胰岛素B链的C端增加了2个精氨酸，同时又将A链21位的门冬氨酸换成了甘氨酸，这样便可增强人胰岛素六聚体结构的稳定性。糖尿病患者注射该制剂后可在皮下形成轻微的沉淀，然后该制剂便可缓慢持续地分解为二聚体和单体，并在24小时内不断地被吸收入血，从而可延长药效持续的时间。糖尿病患者应用甘精胰岛素可获得平稳的疗效，因为应用甘精胰岛素更符合人体内胰岛素的分泌规律，并能降低糖尿病患者发生低血糖的概率。

在临床上，甘精胰岛素可与诺和锐及口服降糖药联合起来应用。具体的组合方案是：①睡前注射一次甘精胰岛素，同时三餐前各注射一次诺和锐。该治疗方案的降糖效果可与使用人胰岛素泵的降糖效果相媲美，且不易使糖尿病患者发生低血糖，适用于重度2型糖尿病和1型糖尿病的患者。②睡前注射一次甘精胰岛素，同时每天口服三次降糖药。该治疗方案能有效地控制2型糖尿病患者的餐后高血糖，适用于血糖中度增高的2型糖尿病患者。③每日注射一次甘精胰岛素，同时应用饮食疗法和运动疗法。该治疗方案适用于轻度糖尿病患者。

2.地特胰岛素：它是在人胰岛素B链29位赖氨酸上结合了一个14-碳游离脂肪酸（但仍有锌离子存在），其中人胰岛素的分子是以六聚体的形式表达的。该制剂是由瑞士生产的一种澄清的液体，皮下注射后人体吸收的速度缓慢，能较好地模拟人体内胰岛素的生理性分泌。地特胰岛素可每日注射一次，其降糖作用能维持24个小时。

3.预混胰岛素类似物（诺和锐30）：它是由30%的门冬胰岛素和70%的精蛋白结合而成的结晶门冬胰岛素，也叫双相门冬胰岛素。该制剂适用于大多数2型糖尿病患者，其降低血糖的时间明显早于诺和灵30R，降低餐后高血糖和糖化血红蛋白的效果也更加明显，并能降低糖尿病患者发生低血糖的概率。由于预混胰岛素类似物可在进餐的同时注射，从而可使糖尿病患者更容易接受治疗。但午餐后血糖控制不佳的糖尿病患者，在使用预混胰岛素类似物进行治疗的同时需在午餐时加服一片拜糖平。

需要说明的是，人胰岛素类似物是一种异源多肽，它容易使人发生过敏反映或产生抗体，这是人胰岛素类似物与人胰岛素的不同之处。因此，怀孕的糖尿病患者以及患有妊娠期糖尿病和属于过敏体质的人最好选用人胰岛素进行治疗。

糖尿病患者如何使用胰岛素

解放军407医院内分泌科 主任医师 李长玉

导 读：

所有1型糖尿病和部分2型糖尿病的患者都需使用胰岛素治疗。那么，这些患者如何使用胰岛素呢？总的原则是根据不同患者的病情选择不同剂型的胰岛素和掌握不同的给药时间、剂量、次数。具体地说，可按照以下10种方法使用胰岛素：

1.可一天用一次中效胰岛素：中效胰岛素其药效持续的时间约为12个小时，故一般糖尿病患者每天需要注射两次。但若患者的胰岛功能损害较轻，仅仅是白天三餐后的血糖较高，而夜间的空腹血糖控制得较好，可于早餐前注射一次中效胰岛素。相反，若患者白天的血糖控制得较好，仅空腹血糖高，或者晚餐进食过多，或者清晨时血糖明显升高，或者患者体型肥胖，可在睡前注射一次中效胰岛素，注射的剂量按每千克体重0.2单位计算。患者睡前注射中效胰岛素，可使胰岛素作用的高峰期正好出现在早餐前。这有利于患者控制清晨高血糖。

2.可睡前用一次中效胰岛素，白天口服降糖药：身体超重的糖尿病患者注射胰岛素后容易发胖。此类患者若血糖不太高，白天可口服3次双胍类降糖药，以降糖、降脂、降体重，然后睡前再注射一次中效胰岛素，以对抗胰岛素抵抗引起的清晨高血糖。

3.可一天用两次中效胰岛素：此用法适用于空腹和餐后血糖轻度升高的患者。这样使用胰岛素后，若患者的空腹血糖得到了较好的控制，而餐后血糖仍然高，可改用诺和灵30R一日注射两次。

4.可一天用两次诺和灵30R或50R：此用法适用于大部分以空腹血糖和餐后血糖升高为主要症状的糖尿病患者。该制剂为人胰岛素，其优点是：吸收性能好，作用强。患者可根据餐后血糖的高低，适当增减胰岛素R的比例，一般该制剂一天只需注射两次。但它也有不足之处，即对午餐后的高血糖控制不佳，故午餐后血糖高的患者在使用诺和灵的同时，还需加用一次口服降糖药。

5.可一天用三次短效胰岛素：此用法适用于血糖很高且初次使用胰岛素、或出现了严重感染及刚做过手术的糖尿病患者。其优点是：患者可根据餐前血糖的情况和进食量来调节胰岛素的用量，且用药后患者较少会出现低血糖；其缺点是：对夜间和清晨高血糖控制不佳。

6.可于早餐前和午餐前使用短效胰岛素，在晚餐前使用诺和灵30R：此用法适用于一天使用两次诺和灵30R的血糖控制不佳者。此用法的优点是：可减少胰岛素的用量，提高疗效，避免患者发生低血糖。在早餐、中餐前使用短效胰岛素可控制两餐后的血糖，用诺和灵30R来控制晚餐后和夜间的血糖比较符合人体分泌胰岛素的生理状况。

7.可在三餐前使用短效胰岛素，在睡前使用中效胰岛素：此用法适用于老年或劳动强度大、饮食不规律的糖尿病患者，也适用于在早餐前和午餐前使用短效胰岛素、在晚餐前使用诺和灵30R的清晨血糖控制不佳者。在三餐前使用短效胰岛素控制餐后血糖，在睡前使用中效胰岛素或长效基因重组胰岛素（甘精胰岛素、精氨胰岛素），可维持患者夜间的基础胰岛素分泌量，比较符合人体的胰岛素分泌规律，可有效地抑制肝脏内的糖原转化成葡萄糖，减少脂肪的分解，保持患者夜间的血糖平稳，而且不易使患者发生低血糖。

8.可一天使用四次短效胰岛素：即在三餐前和睡前注射胰岛素。此用法适用于初次使用胰岛素或发生了酮症而又暂时不能住院的糖尿病患者。但患者睡前注射胰岛素的剂量最好不要超过10单位。

9.可一天使用一次胰岛素类似物甘精胰岛素（来得时）：甘精胰岛素吸收性稳定，可避免患者因使用吸收性能不稳定的传统长效混悬液而出现高血糖，能有效地控制基础血糖，降低患者发生低血糖的概率。一日注射一次来得时，并于三餐前使用速效胰岛素优泌乐，可模拟人体生理性胰岛素的分泌，其降糖效果能与使用胰岛素泵媲美。

10.可一天使用六次短效胰岛素：此用法适用于有特殊需要的1型糖尿病患者。在2000年悉尼奥运会中，美国短池游泳运动员霍尔就是在一天内注射6次胰岛素的情况下获得奥运冠军的。

用过胰岛素后还能改用口服降糖药吗

山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 主任医师 王建华

导 读：

在临床上，当医生根据糖尿病患者病情的需要建议其使用胰岛素时，很多患者常常会提出这样的问题：“用过胰岛素后，我还能再改用口服降糖药吗？”。的确，在许多糖尿病患者看来，胰岛素是具有依赖性的，一旦用上就很难再撤下来。其实这种认识是完全错误的。

胰岛素是人体自身胰岛B细胞分泌的一种生理激素，使用这种生理激素根本不存在成瘾的问题，即便有些糖尿病患者应用胰岛素后无法撤下来，也并不是因为该患者对胰岛素产生了依赖性，而是该患者的病情严重，必须使用胰岛素。这与截肢患者要想走路就必须安装假肢是一个道理。还有一些糖尿病患者担心应用了胰岛素后会使自身胰岛B细胞的功能退化。事实上，通过使用胰岛素不仅可使糖尿病患者的胰岛B细胞得到充分的休息，还有利于其胰腺的修复及内分泌功能的改善。

一般来说，糖尿病患者在下列情况下必须使用胰岛素：①患者胰岛B细胞的功能完全衰竭，这样的患者必须终身使用胰岛素进行治疗。②妊娠期的糖尿病患者为了避免口服降糖药对胎儿的影响，在采取饮食疗法仍不能很好地控制血糖时，可在整个怀孕期间使用胰岛素进行治疗，直到分娩结束后再根据其具体情况来决定能否停用胰岛素。③2型糖尿病患者出现糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒等）或在手术期间以及服用降糖药后仍难以控制血糖时，必须使用胰岛素进行治疗。至于这些糖尿病患者在使用胰岛素后能否再改用口服降糖药进行治疗，则完全取决于患者的具体病情，包括其胰岛B细胞的功能、有无肝肾功能损害、有无严重的慢性并发症以及是否出现了对口服降糖药失效的情况等等。

具体来说，用过胰岛素治疗的糖尿病患者若想再用口服降糖药进行治疗，必须符合以下条件：①该患者没有出现严重的糖尿病慢性并发症以及肝肾功能不全的情况。②该患者每天使用胰岛素的剂量不超过28单位，且可以使血糖达标。③该患者的胰岛B细胞功能良好，其空腹C肽（胰岛B细胞的一种分泌产物）水平大于0.4纳摩尔/升，其标准糖负荷后C肽水平大于0.8纳摩尔/升。④该患者已解除了应激状态（如实施大手术或出现严重的创伤、重度感染等），其病情平稳且血糖控制良好。⑤该患者的胰岛B细胞抗体呈阴性，并已排除了其患有成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）和1型糖尿病的可能。只有满足了上述条件后，使用胰岛素治疗的糖尿病患者方可考虑改用口服降糖药进行治疗。而胰岛B细胞功能完全衰竭的晚期2型糖尿病患者则必须终身使用胰岛素。

那么，符合上述条件的糖尿病患者在用过胰岛素后如何改用口服降糖药进行治疗呢？

1.如果原来使用胰岛素的剂量较大，在开始改用口服降糖药进行治疗时可先将胰岛素的用量减半，再加用口服磺脲类降糖药（开始加服的剂量不宜太大），然后逐渐减少胰岛素的用量直至停用，同时逐渐增加磺脲类降糖药的用量。若该患者在口服降糖药后仍不能很好地控制血糖和尿糖，则应考虑加用口服双胍类降糖药。若该患者出现了餐后高血糖，则可单独口服或联合服用α葡萄糖苷酶抑制剂（如拜唐平）。

2.如果该患者原来每天使用胰岛素的总量不超过20单位，在决定改服降糖药时即可停用胰岛素，而完全改用口服降糖药进行治疗。超重或肥胖的糖尿病患者在改用口服降糖药时可首选双胍类药物，或胰岛素增敏剂，或α葡萄糖苷酶抑制剂等。消瘦或体重正常的糖尿病患者若改用口服降糖药可首选胰岛素促泌剂。如果患者单独服用一种降糖药物治疗效果不佳时，可采取联合用药（如双胍类加磺脲类等）的治疗方法，但用药的剂量应根据其血糖的监测结果进行调整。

需要说明的是，糖尿病患者若每天使用胰岛素的剂量超过40单位，则一般不主张改为单独口服磺脲类药物进行治疗，因为磺脲类药物最大允许剂量的降糖作用，大约只与30~40单位胰岛素的降糖作用相当。

注射胰岛素时应注意哪些事项

北京大学第一医院内分泌科 申桂菊

导 读：

由于病情的需要，一些糖尿病患者须使用胰岛素进行治疗。目前，临床上使用胰岛素治疗的方式主要有：皮下注射、肌肉注射、静脉注射以及使用胰岛素泵导入等。其中最常用的是皮下注射。通常，采用皮下注射胰岛素治疗的糖尿病患者不需要住院，完全可在家中进行治疗。所以，掌握胰岛素注射的常识对糖尿病患者来说非常重要。那么，糖尿病患者在注射胰岛素时应注意哪些事项呢？

一、注射前要先弄清胰岛素的含量

糖尿病患者皮下注射胰岛素时，首先要了解自己应该注射多少剂量的胰岛素。一般每瓶10毫升的胰岛素注射液含胰岛素400单位，即每1毫升胰岛素注射液中含有40单位的胰岛素。但也有每瓶3毫升的胰岛素注射液含有300单位的胰岛素。因此，患者在注射前一定要弄清楚自己所用的胰岛素注射液每毫升中含多少单位的胰岛素，以免因为注射剂量的错误而使患者发生低血糖或高血糖。

二、要学会使用不同种类的注射器

一般用于注射胰岛素的注射器有两种：一种为1毫升容量的普通注射器，也就是国产的注射器。这种注射器上标注的刻度单位为“ml”（毫升）。糖尿病患者要根据自己所用的胰岛素注射液含量进行单位换算。另一种注射器是注射胰岛素专用的，也就是美国BD公司生产的笔式胰岛素注射器。这种注射器是按每毫升胰岛素注射液中含40单位胰岛素制作的。糖尿病患者如果使用这种注射器，则不必再进行胰岛素的单位换算。

三、要选择正确的注射部位

对糖尿病患者来说，适合注射胰岛素的部位很多，如腹壁、双上臂外侧、臀部及大腿外侧等。注射胰岛素的部位不同可以影响人体对胰岛素的吸收。一般来说，在腹壁注射胰岛素吸收最快，在双上臂外侧注射次之，在臀部及大腿外侧注射吸收慢些。所以，长期在大腿外侧注射胰岛素的糖尿病患者，若偶尔改在腹壁上注射，就有可能发生低血糖。而长期在同一部位上注射胰岛素的患者，还会使局部组织吸收胰岛素的能力下降。此外，糖尿病患者一旦出现皮下脂肪营养不良，则会影响胰岛素的吸收。如果糖尿病患者的双上臂及腹壁两侧都出现了皮下脂肪营养不良现象，其控制血糖的效果就不会理想。所以，该病患者要注意保持注射部位的皮肤健康，严格按照正确的方法注射胰岛素。

四、要注意胰岛素的注射方法

1.注射前半小时先将胰岛素从冰箱中取出，待药液温度接近室温时注射。

2.操作者在注射前一定要洗手，然后再准备好注射器和酒精棉球等注射胰岛素时所需要的用品。

3.注射短效胰岛素时，应先用酒精棉球消毒注射液的瓶盖，然后用注射器抽取与所需胰岛素注射液等量的空气，并将其注入胰岛素的药瓶内，再用左手将胰岛素的药瓶倒转，用右手持注射器抽取胰岛素注射液。

4.如果注射中效或长效胰岛素，应将胰岛素注射液的药瓶平放在手心中，用双手夹住药瓶，来回滚动十下左右，让瓶内药液充分混匀，再按上述方法进行注射。

5.自行混合两种剂型的胰岛素时，必须按上面的步骤先抽取短效胰岛素，再抽取中效或长效胰岛素。如果把中效或长效胰岛素混入短效胰岛素的药瓶内，这瓶胰岛素则不能再使用了。

6.选好注射部位后，要用酒精棉球消毒注射部位的皮肤，待酒精干后，用一只手将注射部位的皮肤捏起约1寸左右，用另一只手将针头的一半以45度角刺入注射部位，再推注药液，然后放松提起的皮肤。针头要在皮下停留10秒钟左右再拔出，不可按揉注射部位。

7.虽然腹壁（肚脐周围10厘米内不能注射）、双上臂外侧、臀部及大腿外侧都是胰岛素注射的合适部位，但最好的注射部位是腹壁。即使这样，患者也不能总在同一部位的同一点上注射，要不断变换注射的位置，以避免出现皮下脂肪营养不良的现象。

初诊的糖尿病患者如何选药

山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 主任医师 王建华

导 读：

由于在2型糖尿病发生、发展的整个过程中，胰岛素抵抗贯穿始终，而胰岛素的分泌要经历一个由高到低的变化过程，因此，初诊的糖尿病患者在选择治疗药物时，一定要考虑到自己所处的病程阶段，并根据自己所存在的胰岛素抵抗和胰岛素分泌上的缺陷等具体情况而定。

胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的始动因素。也就是说，当人体代偿性分泌的胰岛素不足以克服胰岛素抵抗时，就会导致血糖升高。此类患者最先出现的是餐后血糖升高，然后是空腹血糖升高。

在临床上，改善胰岛素抵抗的药物有二甲双胍、噻唑烷二酮类等药物。增加胰岛素分泌的药物有胰岛素促泌剂（磺脲类和非磺脲类）和外源性胰岛素。延缓葡萄糖吸收的药物有α-葡萄糖苷酶抑制剂（拜唐苹等）。

对于初诊的2型糖尿病患者来说，首先应该经过2~4周单纯的饮食控制和运动治疗。经过这样的治疗后若是血糖控制得仍不理想，可以加服a-葡萄糖苷酶抑制剂进行治疗。其中，身体超重和肥胖的糖尿病患者可选用双胍类药物进行治疗；体重正常和消瘦的患者可单独选用磺脲类药物，或联合使用磺脲类药物与α-葡萄糖苷酶抑制剂进行治疗；必要时还可联合应用磺脲类和双胍类药物进行治疗。需要强调的是，初诊的2型糖尿病患者在用药时应注意以下几点：①口服降糖药的起始剂量宜小，并可根据患者的血糖水平适时地调整治疗方案。②目前主张，当应用一般治疗剂量的单一药物不能将血糖控制在理想水平时，不宜再盲目增加药物的剂量，而宜及早联合应用两种或者两种以上有不同药理机制的药物进行治疗，通过药物的协同作用可使患者取到最佳的治疗效果，并可将药物的副作用降至最低。③经过联合应用足量的口服降糖药进行治疗后，若是患者的血糖仍达不到理想的水平，即可认为该患者使用口服降糖药无效，应及时改用胰岛素进行治疗。

对于初诊的1型糖尿病患者来说，自始至终都须应用胰岛素进行治疗，同时还应配合使用饮食控制和运动疗法。若经过这样的治疗患者的血糖仍控制得不理想，也可加用a-葡萄糖苷酶抑制剂进行治疗，必要时可联合使用α-葡萄糖苷酶抑制剂与双胍类药物进行治疗。

目前，市场上已有的降糖药品种很多，每种药物都各有特点，具有不同的作用时间、降糖效果、服药方式及副作用。作为初诊的糖尿病患者，在选择降糖药时一定要充分考虑到药物的特性。同时，要考虑到自己的具体情况，如血糖谱特点、肝肾功能、服药的顺应性以及年龄等。例如，经常出差的糖尿病患者最好选择方便、合适、顺应性好且每天只需服用一次的药物；老年糖尿病患者因为对低血糖的耐受能力较差，应该选择降糖效果比较温和的药物。总之，对所有糖尿病患者来说，没有“最好”的降糖药，只有最适合自己的降糖药。

处在糖尿病前期该不该用药治疗

邮电部502医院 主任医师 贺耀宗

导 读：

处于糖尿病前期的人千万不要认为自己是安全的，因为这些人不仅存在着发生心血管疾病的危险，而且随着其血糖的升高还会引发其他各种急慢性并发症。所以，这些人必须积极地采取有效的防治措施，切不可麻痹大意。

当一个人的血糖水平介于正常和异常之间时，我们可称其处在糖尿病前期。处在糖尿病前期的患者可表现为糖耐量受损（IGT）和空腹血糖受损（IFG）。

糖耐量受损主要是指患者的餐后2小时血糖有了异常改变。正常人的血糖在餐后均有所升高，但通常不会超过140毫克/分升（7.8毫摩尔/升），若某人的餐后血糖超过200毫克/分升（11.1毫摩尔/升），就可被诊断为患有糖尿病。空腹血糖在126毫克/分升（7.0毫摩尔/升）以下的人群，若其餐后血糖在140~200毫克/分升（7.8~11.1毫摩尔/升）之间，便可归类为糖耐量受损。糖耐量受损者在糖尿病前期人群中占绝大多数（约为80%），是糖尿病患者的“后备军”。另外，新的糖尿病诊断标准中还增加了“空腹血糖受损”的内容。空腹血糖受损是指患者的空腹血糖介于正常人与糖尿病患者之间的中间状态。当某人的空腹血糖处于110~126毫克/分升（6.0~7.0毫摩尔/升）之间时可归类为空腹血糖受损。有糖耐量受损情况的人也可同时存在空腹血糖受损。

研究认为，人们之所以会出现糖耐量受损或空腹血糖受损的情况，大多与遗传因素、长期的精神紧张、身体超重或肥胖尤其是腹部肥胖、少动等因素有关。现已弄清，所谓糖尿病遗传指的不仅仅是糖尿病本身的遗传，而主要是指糖尿病患者易感性的遗传。因此，有糖尿病家族史的人更易出现空腹血糖受损和糖耐量受损。

通过临床多年的观察发现，糖尿病的发生是有一定规律的，即该病患者可首先表现为餐后血糖升高，之后经过一年左右的时间才会出现空腹血糖升高。健康人若发展成2型糖尿病一般都要经历糖尿病前期。研究证实，在空腹血糖受损和糖耐量受损的人群中，5~10年即可发展为糖尿病的、可长期维持现状的和可转变为正常的各占1/3。长期的临床观察结果显示，几乎所有的糖尿病患者都要经过糖耐量受损阶段。已出现糖耐量受损的人，经过控制饮食、增强运动等严格的行为干预，大约有50%的人可转变为正常，而另外50%的人则对这种干预无效。这是因为，糖耐量受损是由胰岛素抵抗引起的，若患者的胰岛功能尚好，对上述的行为干预就有效；若其胰岛功能受损则对上述的行为干预就无效。通常可以用患者的胰岛素抵抗指数和胰岛素分泌指数来判断其胰岛功能的好坏，即胰岛素抵抗指数大于6.0者，表示其有胰岛素抵抗；胰岛素分泌指数小于50者，表示其胰岛功能受损。

那么，处于糖尿病前期的人该不该用药治疗呢？这是一个很重要的现实问题。对此人们历来有两种不同的看法：一是认为不必用药，一是认为应该用药。

大量的研究结果证明，处于糖尿病前期的人虽然不能被诊断为患有糖尿病，但此时在其身上可以出现与糖尿病相关的微血管病变和大血管病变，而且这部分人发生心脑血管疾病的机会也会相应增加。目前医学界比较一致的看法是，胰岛功能受损者需要进行药物治疗，因为对这部分人如果不进行治疗，他们迟早会发展为糖尿病患者的。及时的药物治疗有可能使其避免患上糖尿病，或延缓其患上糖尿病的时间，或即便其患上了糖尿病，也会病情较轻，而且会较晚或较少地出现并发症。研究还认为，肥胖者（体重指数大于27，或男性腰围大于90厘米、女性腰围大于80厘米的人）最终发展为糖尿病的概率比体重正常者高2.5倍。伴有其他疾病特别是伴有代谢性疾病或自身免疫性疾病的人，发展为糖尿病的机会会更多。

在临床上，处于糖尿病前期的人可选用的治疗药物有双胍类降糖药（降糖灵和二甲双胍等）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（拜糖平和倍欣等）和减肥药（赛尼可等）。有报告称，处于糖尿病前期的人使用二甲双胍进行3年的治疗，可使其患上糖尿病的概率降低31%；使用拜糖平进行3年的治疗，可使29.3%的糖耐量受损者转变为正常；使用赛尼可进行6个月的治疗可使70.2%的肥胖型糖耐量受损者转变为正常，而且可使其体重平均下降7.5千克。此外，处于糖尿病前期的人服用舒肝调气类中药，也可取得一定的疗效。值得一提的是，处于糖尿病前期的人在进行药物治疗的同时，必须保持良好的生活方式，因为只有这样才能发挥药物的最佳疗效。这部分人首先要遵守科学的饮食原则，做到粗细粮搭配，肉蛋奶的摄入适量，蔬菜要餐餐有，早晨吃好、中午吃饱、晚上吃少。其次，要坚持有规律的体育运动，不一定都做“有氧运动”，只要运动就好，且贵在坚持。老年人要量力而行，不宜做剧烈的运动。再次，要注意情志的调节，多参与各种健康的文化娱乐活动，保持良好的精神状态，学会应对各种生活事件，做到心胸坦荡，精神舒畅，并应适当地学习一些有关糖尿病方面的知识，做到有病早治，无病先防。

糖尿病患者如何对症选药

江西 副主任医师 姜雪皎

导 读：

目前，治疗糖尿病的药物不下几十种。糖尿病患者如何根据自己的病情对症选药，至关重要。药选对了，事半功倍；药选错了，轻者贻误病情，重者会给身体造成伤害。笔者认为糖尿病患者选药时要注意以下几点：

一、选好用药的类型

可治疗糖尿病的中西药物很多，首选哪种药物很关键。每个糖尿病患者的情况都不一样，并非一种好药，百人皆宜。不同类型的降糖药就有不同的适应症。比如下面这四种口服降糖药就适用于症状不用的糖尿病患者：

1.胰岛素促泌剂：此类药物包括D860、优降糖（消渴丸）、达美康、美吡达、糖适平、诺合龙等。此类药适用于不胖的2型糖尿病人，主要是通过增加患者体内胰岛素的分泌来达到降糖的目的。需要注意的是：该类药物如服用不当易导致低血糖。

2.胰岛素增敏剂：此类药物包括降糖灵、降糖片（二甲双胍）、格华止等。此类药可以增加人体对胰岛素的敏感性，同时兼有降糖、降脂和减肥的作用，最适用于肥胖的高血压患者。需要注意的是：年龄超过65岁、肝功能不正常、尿蛋白呈阳性或肾功能不正常、有酮症倾向的糖尿病人不宜使用双胍类降糖药，特别是不宜使用降糖灵。

3.葡萄糖吸收阻滞剂：此类药物包括拜糖平、倍欣等。此类药延缓食物中葡萄糖的吸收，控制餐后血糖的升高，适用于患1型和2型糖尿病的大多数人。需要注意的是：原来已有胃肠道疾病和妊娠的糖尿病患者不宜使用此药。

4.中成药：此类药物包括消渴丸、糖威胶囊等中西合成药。纯中成药包括降糖甲片、参芪降糖冲剂、愈三消、糖脉康等。中药降糖作用较弱，但在提高抗病能力、改善临床症状方面有优势，适用于症状较轻或并发症较多的糖尿病人。需要注意的是：中药虽然较安全、副作用小，但须按中医理论区分患者病症的虚实寒热，辨证用药，错用之也会加重病情。

二、掌握好用药的剂量

糖尿病患者的用药剂量必须因人而异。可在专业医生的指导下，根据患者血糖、尿糖、体质、年龄的不同，来决定具体的用药量。不要盲目照搬说明书上规定的或别人的用药量。老年人及肝肾功能不良者，用药量宜小不宜大。

三、掌握好服药的时间和方法

不同的药物有不同的服药方法。胰岛素促泌剂类药物应在饭前半小时服用。胰岛素增敏剂类药物一般应在饭后服。葡萄糖吸收阻滞剂类药物应在开始进餐时随饭嚼服。不按规定服药，不仅会降低疗效，而且会增加副作用，产生不良后果。

总之，糖尿病患者用药时要知道自己用的是什么药，应何时服药，怎样服，服多少，何时增加或减少。只有把这些问题弄明白，才能做到用药到位，让药物发挥最好的疗效。如果用药到位，血糖仍居高不下，就该换药了。如果肝肾功能不好或已有了多种并发症，就该果断地使用胰岛素长期进行治疗。需要注意的是，糖尿病患者一定要在专业医生的指导下用药。

怎样选择适合自己的降糖药

江苏 副主任医师 程树元

导 读：

用于治疗糖尿病的药物种类繁多，有进口药，国产药，长效药，短效药，还有西药和中药。西药降糖药又分为磺脲类、双胍类、甲基甲胺苯甲酸衍生物类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂类及胰岛素等。面对种类如此繁多的降糖药，糖尿病患者不禁会问：哪种降糖药是最好的？专家们告诉我们：适合自己的降糖药就是最好的。那么，糖尿病患者怎样选择适合自己的降糖药呢？

1.可根据糖尿病的类型选药

临床实践证明，1型糖尿病患者必须选用胰岛素进行治疗，而那些不伴有酮症酸中毒、尿毒症等严重并发症的2型糖尿病患者则适合选用口服降糖药进行治疗。

2.可根据患者的体形选药

体形肥胖的2型糖尿病患者适合选用二甲双胍等双胍类药物治疗；体形消瘦的2型糖尿病患者则应优先选用优降糖、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特等磺脲类或诺和龙、孚来迪等甲基甲胺苯甲酸衍生物类降糖药进行治疗。

3.可根据血糖升高的时间选药

餐后血糖升高而空腹血糖正常者，适合选用拜糖平等糖苷酶抑制剂类降糖药进行治疗；餐后血糖升高并伴有空腹血糖轻度升高者，适合选用甲基甲胺苯甲酸衍生物类降糖药进行治疗。如果病人的空腹血糖显著升高，则无论其餐后血糖是否升高，都应选用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类降糖药进行治疗。

4.可根据患者的并发症选药

双胍类降糖药对于合并有高血脂、高血压、冠心病等疾病的糖尿病患者是比较合适的，但对于合并胃肠道疾病的糖尿病患者则不太合适，而合并有慢性支气管炎、肺气肿等肺通气不良疾病的糖尿病患者应禁用该类药物；噻唑烷二酮类降糖药比较适合存在胰岛素抵抗（指机体细胞对胰岛素的反映性下降）的糖尿病患者使用，但合并有严重肝病的糖尿病患者则应禁用该药。

5.可根据疗效与安全并重的原则选药

一般来说，越是降糖效果好的药物，使病人发生低血糖的危险性就越大。故血糖值较高的病人和年轻的糖尿病病人，适合选用降糖效果较强的药物如胰岛素、优降糖等进行治疗。因为年轻人出现低血糖时，会立刻出现乏力、出汗、头晕等症状。这有利于对其进行及时的救治。而血糖值不是很高而年岁大的糖尿病病人则更适合选用较温和的降糖药如达美康、糖适平等进行治疗。

6.可根据患者对药物的耐受力选药

长效降糖药有用药次数少的优点。但是，若病人在使用长效降糖药后出现了低血糖，则不利于对病人进行抢救。相比较而言，年轻的糖尿病患者比年老的糖尿病患者对疾病更有耐受力。因此，年轻的糖尿病患者比年老的糖尿病患者更适合选用长效降糖药。

此外，国产的降糖药较便宜，进口的降糖药较昂贵。糖尿病患者在选药时不能用价钱来衡量药物的好坏，而要选择那些疗效可靠、更适合自己病情的药物进行治疗；西药的降糖效果较好，不含西药成分的纯中药降糖效果较弱。但有些中草药，在改善糖尿病患者的症状及延缓糖尿病的发生等方面，却有一定的作用，如糖脉康等。因此，糖尿病患者在选药时也不可排斥中药。如果患者能够根据自己病情的需要采用中西医结合的办法进行治疗，疗效会更好。

服用降糖药应注意哪些事项

北京 主任医师 郭立新

导 读：

糖尿病是一种常见病、多发病。随着现代医药的不断发展，治疗糖尿病的口服药也越来越多。常用的治疗糖尿病药物可分为磺脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类及促胰岛素分泌剂等。那么，这些药都有哪些特点，服用这些药物时应注意哪些事项呢？

一、磺脲类降糖药

此类药物可通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加机体组织器官对胰岛素的敏感性，从而起到降糖的作用。目前，临床上常用的磺脲类药物有第一代D860，第二代优降糖、达美康、美吡哒、克糖利和糖适平等，第三代格列美脲等。其中，优降糖的降糖作用最强，但因其在人体内代谢的速度较慢，且易引起低血糖反映，故70岁以上的老年人应慎用；达美康在降糖的同时，还有抑制血小板聚集的作用，可用于防治糖尿病并发症；美吡哒的降糖作用仅次于优降糖，且该药在人体内代谢速度较快，不易引起低血糖反映，是一种安全有效的降糖药；糖适平进入人体后，其代谢产物主要经胆道排出体外，不受肾功能的影响，是糖尿病肾病患者的首选降糖药，格列美脲对部分使用磺脲类药物存在继发性失效（长期服用磺脲类药物治疗，使机体对其敏感性下降的一种现象）的2型糖尿病患者疗效明显，尤其是与胰岛素合用时，可减少胰岛素的用量。磺脲类降糖药可引起低血糖、消化不良、恶心、黄疸、白细胞减少、皮肤瘙痒及过敏等不良反映，因此，病人在使用时应注意下列事项：①服用时应从小剂量开始，同时密切监测血糖，尤其是老年病人；②在餐前半小时服用药疗效最佳；③每日用药的剂量不可过大，使用优降糖时不应超过15毫克，使用达美康时不应超过240毫克，使用美吡哒时不应超过30毫克；④在高血糖得到纠正后，胰岛B细胞分泌胰岛素的功能可能会有所改善，此时病人应及时调整磺脲类药物的用药剂量，以免发生低血糖反映；⑤用药期间若运动量过大易诱发低血糖反映，尤其是老年人；⑥一般情况下，两种磺脲类药物不能同时服用。

二、双胍类药物

此类药物可通过改善人体外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性，减少肠道对葡萄糖的吸收，抑制糖原异生和非糖物质转变为葡萄糖和糖原，以及增加外周组织对葡萄糖的吸收，从而起到降糖的作用。常用的双胍类降糖药包括苯乙双胍和二甲双胍。

降糖灵有导致乳酸性酸中毒的危险，在欧美国家已被禁止使用。二甲双胍有较强的水溶性，不易引发酸中毒，现已被广泛用于治疗轻、中度的2型糖尿病。该药的特点是：①应用范围广，是肥胖、血中胰岛素明显高者的首选降糖药；②在治疗剂量内很少会诱发乳酸性酸中毒；③不增高病人血中胰岛素的水平，不增加病人的体重，可起到保护胰岛B细胞功能的作用；④有阻止或延缓部分人群由葡萄糖耐量减低（IGT）状态发展为糖尿病的作用；⑤可降低血中胆固醇及甘油三酯的水平；⑥可以和磺脲类药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物类、促胰岛素分泌剂及胰岛素等降糖药联用；⑦单用该药一般不会引起低血糖反映；⑧降糖效果与用药剂量之间存在剂量——效应关系，即用药剂量越大，降糖效果越明显，每日用药的最小有效剂量为0.5克，最佳剂量为2.0克，最大剂量为2.5克。

另外，有20％~30％的糖尿病病人在服用二甲双胍后会出现食欲下降、口腔中有金属味道、恶心、腹痛、腹胀、腹泻等消化道反映，但在用药一段时间后，这些不良反映多会自行消失。如果病人在用药时先从小剂量开始，或选择在进餐时或进食后服药，上述症状就会减轻。需指出的是，肝肾功能不全、心衰、严重贫血、缺氧等患者禁用双胍类药物。

三、α-葡萄糖苷酶抑制剂

此类药物可抑制肠系膜内α-葡萄糖苷酶的活性，具有延缓肠道吸收碳水化合物的速度，降低病人餐后血糖的作用。临床常用的α-葡萄糖苷酶抑制剂有拜唐苹、倍欣等。这类药物的特点是：①主要用于治疗以餐后血糖升高为主的2型糖尿病病人，尤其是肥胖及老年的糖尿病病人；②单独使用不引起低血糖；③有降低血中胰岛素、甘油三酯和胆固醇水平的作用；④可与磺脲类、双胍类或胰岛素合用；⑤可阻止或延缓部分人群因糖耐量减低而发展为糖尿病。

α-葡萄糖苷酶抑制剂主要的副作用是可引起腹胀、腹痛、腹泻等症状，单独使用，不易引起低血糖。但在与磺脲类降糖药物或胰岛素合用时，病人可能会出现低血糖反映，此时应立即服用葡萄糖治疗，而服用其他糖类或食物则没有效果。

四、噻唑烷二酮衍生物

此类药是一种新型的胰岛素增敏剂，具有增加肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性，达到降低血糖的作用。现在临床常用的制剂有罗格列酮（国内常用的商品名为文迪雅）、吡格列酮（国内常用的商品名为艾丁）。这类药物的特点是：①有改善血脂代谢，降低甘油三酯和低密度脂蛋白（LDL），增加高密度脂蛋白（HDL）的作用；②有抗氧化、降低舒张压和保护肾脏的作用；③单独用药，不易引起低血糖；④与磺脲类药物联用，可明显改善病人对磺脲类药物的敏感性，能使因服用磺脲类药物失效病人的血糖得到控制。噻唑烷二酮类药的主要副作用是可引起水肿，只是水肿一般较轻。需要注意的是，长期使用此类药物者应定期检查肝功能；肝病和心功能不全者应慎用此类药物。

五、促胰岛素分泌剂

促胰岛素分泌剂又叫做餐时胰岛素分泌剂。该类药物是一种模拟生理性胰岛素分泌的新型降糖药。瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈即属于该类药物。这类药物的特点是：①进入人体后起效快，代谢也快，不易引起低血糖反映；②可在餐前服用，不进餐时则不用药；③可有效地控制病人的全日平均血糖水平，延缓或阻止糖尿病并发症的发生和发展；④副作用较小，老年糖尿病病人及轻度的糖尿病肾病患者也可使用此药。

促胰岛素分泌剂的主要副作用是可引起轻度的胃肠道不适，严重肝肾功能不全者禁用。

各种口服降糖药都有哪些作用和区别

辽宁 副主任医师 李虹丽

导 读：

糖尿病是一种常见病、多发病。随着医药制药的不断进步，治疗糖尿病的口服药也越来越多。那么，防治糖尿病的各种口服降糖药都有哪些作用和区别呢？

治疗糖尿病的口服降糖药可分为磺脲类（胰岛素促泌剂）、双胍类、格列酮类（噻唑烷二酮类）、非磺脲类胰岛素促泌剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增泌素等六类。现具体分述如下：

一、磺脲类降糖药

此类药物的降糖机理是：（1）刺激胰岛β细胞释放胰岛素；（2）增强人体组织的胰岛素受体对胰岛素的敏感性；（3）促进人体内肝糖原的合成，减少糖原的分解，从而降低病人的空腹血糖。磺脲类降糖药适用于2型糖尿病患者，而1型糖尿病患者及伴有黄疸、造血系统抑制、白细胞减低的糖尿病患者应禁用。常用的磺脲类降糖药有以下几种：

1.D860（甲苯磺丁脲）

D860属于第一代磺脲类药物。该药副作用较轻，只有少数患者服用后会出现胃肠道反映及皮疹。相比较而言，在磺脲类药物中，D860的降糖作用较弱。它适合轻型的糖尿病患者使用。

2.优降糖（格列本脲）

优降糖属于第二代磺脲类药物。该药的降糖作用较强，是D860的200倍。糖尿病患者服用优降糖后，易出现低血糖反映。因此，对于老年性糖尿病患者、有心脑肾病变及过度肥胖的糖尿病患者应不用或慎用优降糖。

3.达美康（格列齐特）

达美康为第二代磺脲类药物。该药的降糖强度是D860的10倍，其作用较温和，无明显的副作用。它适用于老年性糖尿病患者和属于肥胖体型的糖尿病患者。由于达美康可通过降低血小板的粘连和集结而起到抗血小板栓塞的作用，故该药还可以用于防治由糖尿病引起的心、脑血管病变及视网膜毛细血管病变等并发症。

4.糖适平（格列喹酮）

糖适平为第二代磺脲类药物。该药的降糖强度与D860相仿。糖适平的排泄不受肾功能的影响。该药95％的代谢产物从胃肠道排出，不到5％的代谢产物从肾脏排泄，故糖适平是糖尿病合并肾病患者的首选药物。糖适平尤其适用于老年糖尿病患者及已有肾功能不全而肝功能良好的糖尿病患者。

5.美吡达（格列比嗪）

美吡达是第二代磺脲类药物。该药的降糖强度是D860的100倍，仅次于优降糖。由于美吡达在人体内的代谢产物无生物活性（指降糖作用），故病人长期使用该药时，不易出现低血糖反映。另外，美吡达还有抑制血小板聚集及促进纤维蛋白溶解的作用。它也可降低血中甘油三脂和胆固醇的浓度。故美吡达可用于防治糖尿病引起的脂代谢紊乱等并发症。少数患者服用美吡达后，可出现胃肠道反映。美吡达适用于餐后血糖高的糖尿病患者。

6.瑞易宁（格列吡嗪控释片）

瑞易宁是第二代磺脲类药物。该药活性成分是格列吡嗪。糖尿病患者在早餐时服用1片（5毫克）瑞易宁后，可使体内全天保持稳定的药物浓度。故该药能有效地控制病人全天的血糖浓度，并且不会增加患者低血糖的发生率。需要注意的是，患有严重胃肠疾病，如严重胃肠狭窄或严重腹泻的糖尿病患者不宜服用此药。

7.格列美脲（迪北、万苏平、圣平）

格列美脲为第三代磺脲类药物，该药的降糖作用仅次于优降糖。格列美脲可增强机体对胰岛素的敏感性。而且它还有模拟胰岛素的作用，因此，格列美脲在调节病人的血脂及减轻病人体重方面都有明显的作用。

8.消渴丸

消渴丸的主要成分有北芪、优降糖（每丸含0.25毫克）、生地黄、天花粉。该药具有益气养阴，生津止渴的作用。因此，消渴丸能改善病人的多饮、多尿、多食及消瘦等症状，使病人的血糖、尿糖趋于正常。消渴丸的副作用和优降糖相近，可使病人发生低血糖反映。该药适用于2型糖尿病患者，对于轻度、中度的糖尿病患者也有显著的疗效。

二、双胍类降糖药

双胍类降糖药适用于1型、2型糖尿病患者。但1型糖尿病患者及重度的2型糖尿病患者，不能单独使用此类药物治疗，而应与其他类降糖药物联合使用。伴有以下病症的糖尿病患者，应禁用双胍类降糖药：①伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人；②孕期及产后的女性糖尿病患者；③服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者；④有严重并发症（如酮症酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者；⑤嗜酒及长期服用西米替丁的患者。

常用的双胍类降糖药物有以下几种：

1.降糖灵（苯乙双胍）

降糖灵的主要作用是：（1）可使病人的食欲减退；（2）可抑制病人肠道对葡萄糖及氨基酸的吸收；（3）可抑制病人脂肪的生成。因此，降糖灵具有减轻病人的体重和降低病人血糖的作用。

2.降糖片

降糖片的主要作用与降糖灵相似。但其副作用只有降糖灵的五十分之一。降糖片对病人的餐后血糖有显著的降低作用。因降糖片还具有降低病人的血脂和减轻病人体重的作用，故它能防治糖尿病的并发症，为2型肥胖的糖尿病患者的首选降糖药。目前，在国外，降糖片是唯一被应用的双胍类降糖药。

3.盐酸二甲双胍片

盐酸二甲双胍片的主要作用是：可增强人体组织对胰岛素的敏感性；可减少胃肠道对葡萄糖的吸收，具有减轻病人体重及降糖的作用。（1）由于盐酸二甲双胍是在进入人体的小肠后才能被溶解、吸收，所以该药对胃肠道的刺激作用较轻。故使用该药的糖尿病患者较多。（2）由于盐酸二甲双胍片是在小肠内被溶解吸收的，因而减少了胃酸对该药的损耗。因此盐酸二甲双胍片比普通同类片剂的利用度高，降糖作用较强，并能更有效地控制病人餐后的血糖浓度。

三、α-葡萄糖苷酶抑制剂

此类药物适用于1型、2型的糖尿病患者。但下列糖尿病患者不宜使用该药：①18岁以下的糖尿病患者；②孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；③有肝、肾功能损害的糖尿病患者；④伴有酮症酸中毒或重症感染的糖尿病患者。

目前，常用的α-葡萄糖苷酶抑制剂是拜糖平。

拜糖平可以减慢人体对食物中糖的吸收速度，从而能有效地控制病人餐后的血糖浓度。由于大肠对食物中糖的吸收有调节作用，故拜糖平不会使病人出现低血糖反映，对病人的体重也无影响。由于拜糖平基本不进入人体的血液循环系统，故该药对人体无明显的副作用。

四、格列酮类（噻唑烷二酮类）

此类药物是胰岛素增敏剂。该药适用于2型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮类药物：①伴有水肿的糖尿病患者；②伴有严重肝脏病变的糖尿病患者；③1型糖尿病患者；④伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；⑤孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；⑥18岁以下的糖尿病患者。

常用的格列酮类药物有以下几种：

1.罗格列酮（文迪雅）：

文迪雅的主要作用是：可提高机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛β细胞的功能。文迪雅还可降低病人体内总胆固醇和甘油三酯的浓度，起到防治糖尿病并发症的作用。老年人和伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用此药。

2.曲格列酮

曲格列酮是作用最强的胰岛素增敏剂。该药可以使人体内的胰岛素得到充分的利用。另外，该药还能显著降低病人血浆中游离脂肪酸的浓度。而游离脂肪酸对胰岛β细胞具有脂毒性。故曲格列酮有保护胰岛β细胞的作用。临床研究证明，曲格列酮可以明显改善肥胖患者及糖耐量减低患者机体组织对胰岛素的敏感性，从而可延缓或防止此类患者的病情向2型糖尿病转变。

五、非磺脲类胰岛素促泌剂

此类药物适用于2型糖尿病患者。但下列患者禁用：①并发糖尿病酮症酸中毒的患者；②1型糖尿病患者；③伴有肝肾功能严重受损的糖尿病患者；④处于孕期或哺乳期的女性糖尿病患者。

常用的属于非磺脲类促胰岛素分泌剂的药物有以下几种：

1.诺和龙（瑞格列奈）

诺和龙的主要作用是：①能促进胰岛素从胰岛β细胞内快速释放，以起到降低血糖浓度的作用。②该药主要通过胆汁排泄，无肾毒性作用。故伴有肾功能不全的糖尿病患者可选用诺和龙。③服用此药的原则是“进餐服药，不进餐不服药”。该药能把进餐与治疗结合起来，仅在需要时发挥其刺激胰岛素释放的作用。故它能减少病人低血糖的发生率。

2.孚来迪（瑞格列奈）

孚来迪和诺和龙一样，是一种餐时血糖调节剂。该药能纠正病人异常的胰岛素分泌模式，能模拟生理性胰岛素的分泌模式，有效地控制病人的血糖浓度。伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用孚来迪治疗。

六、胰岛素增泌素

目前，用于临床的胰岛素增泌素是胰高血糖素多肽-1。该药适用于2型糖尿病患者。胰高血糖素多肽-1的作用特点是：当病人的血糖浓度低于2.8毫摩尔/升时，该药不会刺激人的胰岛细胞使其分泌胰岛素；当病人的血糖浓度高于6.6毫摩尔/升时，该药对人的胰岛细胞有强大的刺激作用，使其分泌胰岛素。因此，使用胰高血糖素多肽-1治疗的糖尿病患者，不会出现低血糖反映。

哪些因素会影响糖尿病的药物治疗效果

解放军407医院 主任医师 李长玉

导 读：

糖尿病是一种难以治愈的疾病，该病患者只有终生进行药物治疗才能控制病情的进展。但是，糖尿病患者在进行药物治疗的过程中怎样才能取得最佳的疗效呢？研究证实，糖尿病患者进行药物治疗的效果除了与药物本身的药理作用有关外，还与患者用药的剂量、次数和时间以及所用药物的剂型等因素有关。那么，哪些因素可影响糖尿病患者用药治疗的效果呢？

1.药物的选择：2型糖尿病患者的发病一般是由于患者存在胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗所致。某些糖尿病患者在某一个患病阶段，可能既存在胰岛素分泌缺陷又存在胰岛素抵抗。因此，糖尿病患者在用药治疗的过程中要想获得最好的疗效，首先要做到对症、对型用药。那种不管何种病症、何种病型都只用一种降糖药物进行治疗的方法，肯定不会取得好的疗效。通常，可根据糖尿病患者的胰岛素分泌情况，将该病分为胰岛素减少型、胰岛素增高型和胰岛素假正常型。胰岛素减少型或非肥胖的糖尿病患者一般可选用磺脲类降糖药（如糖适平、美比达、优降糖等）或胰岛素进行治疗。胰岛素增高型或体重超标的糖尿病患者可选用双胍类降糖药进行治疗。另外，根据糖尿病患者对胰岛素是否敏感，还可将糖尿病分为胰岛素敏感型和胰岛素不敏感型。胰岛素不敏感型的糖尿病患者在治疗时须应用胰岛素增敏药，如文迪雅、艾汀、吡啶酸铬等。

2.用药的剂量：有些情况特殊的糖尿病患者常常也按药品说明书服药，他们认为药品说明书是法定的文书，如果按照药品说明书服药出现问题可以找厂家。其实这种理解有些偏激。药品说明书上标明的用药剂量是一般糖尿病患者的常规用量和安全用量，它不适合特殊的糖尿病患者。那些特殊的糖尿病患者只有根据医生的经验灵活地调整用药剂量，才能获得最佳疗效。我在临床上曾遇到过这样一个糖尿病患者：该患者每天口服2片达美康，可一直未能使血糖达标。于是我建议他增加达美康的用量，但他却不肯接受我的建议，并说如果加量服药出了问题必须由我负责。经过我的再三解释，他勉强同意了将达美康的用量增加到每天4片。经过一段时间的治疗后，他的血糖终于达标了。另外，使用胰岛素进行治疗的糖尿病患者也不能简单地将每天三次的胰岛素注射量平均分配，而应该按照早、中、晚4∶2∶3的剂量进行注射。

3.用药的时间：对于糖尿病患者来说，用药的时间与疗效的关系非常密切。例如，大多数降糖药物（如美比达、糖适平、优降糖等）都应该在餐前30分钟服用，但也有些降糖药，如瑞格列奈、拜糖平等则必须在进餐时服用，因为只有这样才能取得良好的降糖效果。由于药用胰岛素为六聚体，注入到人体后被分解为单体才能被吸收，这个过程大约需要半个小时，因此，糖尿病患者必须在进餐前注射胰岛素才能使药效的高峰与进餐后升高的血糖同步，从而获得最佳的疗效。由于人体在后半夜时会分泌生长激素、肾上腺皮质激素等生糖激素，该激素可使人的血糖升高。对于正常人来说，此时升高的血糖经过肝脏时在胰岛素的作用下可合成肝糖原，所以晨起时的空腹血糖能保持正常的水平。而存在胰岛素抵抗现象的糖尿病患者则会出现晨起空腹血糖升高的情况。因此，有些糖尿病患者必须在睡前（大约21点~22点）注射中效胰岛素，其目的是对抗肝脏对胰岛素的抵抗。需要注意的是，糖尿病患者在应用降糖药和胰岛素后必须进餐，否则可能会发生低血糖。

4.用药的次数：降糖药物的一般使用规律是：其短效制剂每天可应用3次，中效制剂每天可应用2次，长效制剂每天只需应用1次。胰岛素的用法也是如此。但如果糖尿病患者一天的胰岛素用量超过了40单位，那么，一天就不能只注射两次胰岛素了，而应当将胰岛素的用法改为：在早餐和午餐前注射短效胰岛素，在晚餐前注射混合胰岛素，或在早餐、午餐和晚餐前注射短效胰岛素，在睡前注射中效胰岛素，否则就容易出现低血糖，引起血糖的波动。

如何确定服用降糖药的时间

江苏 副主任医师 袁俊荣

导 读：

近20年来，随着人们生活水平的不断提高，患糖尿病的人也越来越多。服用降糖药是治疗糖尿病的主要方法。用于口服的降糖药主要包括三大类：磺脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂。由于这些药物的降糖机理不同，用药的时间也不同。如果糖尿病患者能掌握服用降糖药的最佳时间，可获得更好的治疗效果。那么，如何确定服用各种降糖药的时间呢？

一、磺脲类降糖药——餐前30分钟服

在降糖药中，磺脲类是一个古老而庞大的家族。目前常用的磺脲类药物有格列本脲（优降糖）、甲磺吡脲（达美康）、吡磺环己脲（美吡哒）、甲磺冰脲（克糖利）、喹磺环己脲（糖适平）等。该类药可通过刺激胰岛细胞使其分泌胰岛素，从而起到降糖的作用。只是由于该药进入人体后需要一定的时间才能发挥作用，因此这类药最佳的服用时间为餐前30分钟。

二、双胍类降糖药——餐后服

双胍类降糖药不像磺脲类降糖药那样有一个庞大的家族，它只有两兄弟：苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍（苯甲福明）。由于苯乙双胍容易引起乳酸性酸中毒，在某些国家已被禁用，我国目前也较少使用，而二甲双胍则为很多糖尿病患者所使用。由于生产厂家不同，二甲双胍有多个商品名，如美迪康、迪化糖锭、格华止等。该药可增加外周组织（如肌肉等）对葡萄糖的利用，使血糖下降。由于该药带有酸性，对胃肠道有刺激作用，故最好在餐后服用。

三、α-葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药——与第一口饭同服

目前常用的α-葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药有阿卡波糖（拜糖苹）、伏格利波糖（倍欣）和米格列醇三种。这类药可通过抑制α-糖苷酶的活性，抑制碳水化合物（米饭、淀粉等）在小肠内水解为单糖的过程，从而延缓葡萄糖进入血液的时间和速度，达到降低餐后高血糖的目的。故此类降糖药应在进餐时与第一口饭同服。如果在餐后或餐前服此药，药效将大打折扣。

临床实践证实，服用降糖药必须与饮食及锻炼相结合，才能取得较好的降糖效果。如果服用一种药物不能达到满意的降糖效果，也可加用其他类药物，如：磺脲类＋双胍类、磺脲类＋葡萄糖苷酶抑制剂等。如果联合使用口服降糖药后，病人的血糖仍控制得不好，应及时选择胰岛素进行治疗。

糖尿病患者不宜合用哪些药

湖北 副主任医师 方磊平

导 读：

药物最常见的交叉反映是药物的拮抗作用和协同作用。糖尿病患者合并用药的现象较为普遍，因为药物发生拮抗作用时，会降低降糖药物的疗效而达不到降糖目的，发生协同作用时，则会使患者的血糖降得太低，甚至会引起低血糖昏迷。

同时服用两种或两种以上的药物被叫做合并用药。患者合并用药时要考虑药物之间可能产生的干扰或影响，即药物间的交叉反映。那么，糖尿病患者在服用降糖药期间不宜同时服用哪些药物呢？

1.阿司匹林

阿司匹林可使口服降糖药代谢与排泄的速度减慢，从而会使磺脲类药物的药效增加，再加上阿司匹林本身也具有降糖作用，合并使用阿司匹林后会使患者的血糖降得过低，或发生低血糖昏迷。

2.心得安等β受体阻滞剂

心得安能降低血压，并可阻碍肝糖原释放葡萄糖，使血糖降低。它还能促使胰岛B细胞分泌胰岛素，掩盖低血糖引起的心率加快等征象。此药与降糖药同服时，可使患者出现低血糖昏迷。

3.抗凝血药

如双香豆素。此类药可抑制甲苯磺丁脲在人体内的代谢，延长其半衰期，导致患者发生低血糖。

4.氯霉素

此药可抑制肝内药酶的活性，降低降糖药物的代谢速度，延长其半衰期引起低血糖。

5.复方新诺明

该药会增强口服降糖药的作用，易使患者出现低血糖。糖尿病患者如必须使用该药，怎应减少降糖药的用量。

6.糖皮质激素类药物

如强的松、可的松、地塞米松等。该类药物能增进肝糖原的合成，减少人体各组织对糖原的利用和分解，使血糖升高。它们是糖尿病患者禁用的药物。

7.抗结核药

如异烟肼、利福平等。该类药物能促使肝脏分泌较多的药酶，加速甲苯磺丁脲的代谢与排泄，从而缩短其半衰期，影响降血糖的作用，使患者血糖升高，病情加重。

8.速尿、利尿酸、双氢克尿噻等利尿药

该类药物能抑制胰岛素的分泌，使血糖升高。

9.四环素、土霉素、庆大霉素等抗菌药

该类药物可产生大量的乳酸，易使糖尿病人发生酸中毒。

10.烟 酸

该药可导致患者糖耐量下降，并通过末梢组织抑制机体对葡萄糖的吸收，而使患者的血糖升高。

另外，重症糖尿病患者应慎用一些含糖分过多的药物，如各类含片、咀嚼片等。此类药物常添加较多的蔗糖作为甜味剂。

服用优降糖的疗效为何越来越差

济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 王建华

编辑同志：

我母亲患2型糖尿病已经四五年了。患病后，她一直服用优降糖等药物进行治疗。头几年，她的血糖控制得还算不错，但近半年来，尽管她已经把优降糖的剂量增大到最高限度，可血糖还是很高。请问：服用优降糖其疗效为何越来越差？

济南 林晶茹

林晶茹读者：

优降糖属于磺脲类降糖药。常用的磺脲类降糖药有优降糖（格列本脲）、格列吡嗪（吡磺环己脲）、格列齐特（甲磺吡脲）、格列波脲和格列喹酮等。许多2型糖尿病患者在治疗的过程中，都会遇到服用磺脲类降糖药后，疗效越来越差的情况。在临床上，这种现象被叫做药物失效。就目前情况看，这种药物失效的现象是患者的胰岛B细胞在磺脲类药物的长期刺激下及患者自身高血糖毒性的长期作用下，分泌胰岛素的功能逐渐衰竭的结果。一般情况下，2型糖尿病患者在发病初期，其胰岛B细胞分泌胰岛素的功能尚可。病人在服用磺脲类药物以后，通过该药物对胰岛B细胞的刺激作用增加了胰岛素的分泌，从而起到降糖的作用。然而，随着患者的病情发展及胰岛B细胞分泌胰岛素功能的衰退，磺脲类药物也就逐渐失去了其降糖的作用。

磺脲类药物失效可分为原发性失效和继发性失效。有少数的2型糖尿病患者，在刚开始使用磺脲类药物时，疗效就差，这叫做原发性失效，即病人在开始使用磺脲类药物时，其胰岛B细胞分泌胰岛素的功能就已经发生了衰竭。在刚被确诊的2型糖尿病患者中，原发性磺脲类药物失效的发生率为5％~10％。如果病人在服用磺脲类药物的初期（数月或数年），疗效较好，而后随着时间的推移，该药的降糖作用越来越差，这叫做继发性失效。据资料显示，在服用磺脲类药物3~5年的糖尿病患者中，继发性失效的发生率约为30％~40％。

那么，2型糖尿病患者如何防止和延缓磺脲类药物的失效呢？

延缓和防止磺脲类降糖药失效最主要的措施，是对2型糖尿病进行早诊断、早治疗，把血糖长期控制在理想的水平上。因为，对2型糖尿病如果延迟诊断或治疗不当，患者的血糖浓度就会居高不下。而高血糖对胰岛B细胞的长期毒性作用，是导致胰岛B细胞功能衰竭的重要原因。那么，糖尿病患者一旦出现服用磺脲类药物不再有效时，应采用什么方法控制血糖呢？

答案很简单，就是要及早地使用胰岛素进行治疗。这对于病人控制血糖、减轻高血糖的毒性作用及保护残留胰岛细胞的功能都有重要意义。在临床上，有些服用磺脲类药物发生失效的病人，在使用胰岛素治疗一段时间后，其胰岛B细胞分泌胰岛素的功能可得到明显的改善。其中部分病人可重新使用磺脲类药物进行治疗。如果经临床证明，病人胰岛B细胞的功能已完全丧失，那么就只能依赖胰岛素进行治疗了。

糖尿病患者如何进行强化治疗

河南 副主任医师 杨 锋

导 读：

科学家们研究发现，糖尿病患者在进行降糖治疗的同时，还应进行强化治疗，只有这样才能延缓并发症的发生。那么，何为强化治疗呢？这是指在进行常规降糖治疗的同时，加强对患者存在的胰岛素抵抗、高血压、高脂血症、高黏滞血症等糖尿病直接病因的治疗。

临床实践证实，很多的糖尿病患者通过常规的降糖治疗，可以较好地控制多饮、多食、多尿等症状，但仍有一些糖尿病患者虽然也进行了这样的治疗，却并发了视网膜病变、肾病、心肌梗死、脑卒中等严重的并发症。这是怎么回事呢？

一、消除胰岛素抵抗

目前普遍的看法是，糖尿病、高血压、高脂血症、高黏滞血症等疾病都是一根“藤”上结出的“苦瓜”。它们的“共生土壤”就是胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是指由于机体组织细胞对胰岛素的敏感性降低，使血液中的葡萄糖不能及时进入组织细胞而导致血糖升高的现象。而血糖升高反过来会促使胰岛B细胞分泌更多的胰岛素。长此以往，当胰岛B细胞因不堪重负而发生功能损害时，机体的神经-内分泌-免疫调节系统就会发生紊乱，致使病人出现糖尿病、高血压、高脂血症、高黏滞血症等病症。医学上将这些与胰岛素抵抗相关的病症统称为胰岛素抵抗综合征（也叫代谢综合征）。因此，治疗胰岛素抵抗是治疗糖尿病的根本。治疗胰岛素抵抗综合征的常用药物有美福明（盐酸二甲双胍片）、文迪雅（马来酸罗格列酮片）、艾汀（盐酸吡格列酮片）等胰岛素增敏剂。

二、严格控制血压

合并有高血压的糖尿病病人，一定要在医生的指导下采取个体化的治疗方案，坚持服用适合自己的降压药物，使血压稳定在130/80毫米汞柱以下的水平上。若能使血压维持在120/70毫米汞柱左右则更为理想。只有这样才能明显地降低心肌梗死、脑卒中等糖尿病并发症的发生。

三、纠正脂质代谢紊乱

在糖尿病患者中约有1/2的人伴有高脂血症。高脂血症可增加糖尿病患者罹患心脑血管病、痛风、肝胆及胰腺等疾病的发生率，并与糖尿病相互推波助澜，从而使患者的病情变得更为复杂，难以医治。因此，糖尿病病人应控制好饮食，减少高脂食物的摄入，坚持适度运动，要戒除烟酒，保持心理平衡。肥胖者应加强体育锻炼，使体重降下来。如果此类糖尿病患者在采取饮食和运动疗法后，血脂仍然异常，则应在医生的指导下服用调脂药物进行强化治疗。常用的降脂药物有洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、非诺贝特、苯扎贝特等。

四、降低血液黏稠度

糖尿病患者多伴有高黏滞血症。高黏滞血症可进一步加重糖尿病患者各种并发症的发生和发展。因此，糖尿病患者在平时应多吃些黑木耳、鱼、大豆制品、大蒜、生姜等含糖少的食物；同时，要经常参加有氧代谢运动，以促进血液循环，从而降低血液的黏滞度。若采用上述方法后，糖尿病患者的血液黏稠度仍不下降，则可在医生的指导下使用心血康、阿司匹林、鱼油烯康等药物进行强化治疗。

肥胖的2型糖尿病患者如何选药

陕西 副主任医师 韩咏霞

导 读：

肥胖患者尤其是40岁以上的腹型肥胖患者，首先要通过饮食控制，加强身体锻炼来减轻体重，至少要使体重不再继续增加，以降低其患2型糖尿病的危险；其次要定期监测血糖，一旦血糖升高应及时就诊，以便能及时地控制血糖。

肥胖是导致2型糖尿病的高危因素。这是因为肥胖与糖尿病同为代谢综合征，二者有着共同的发病基础，特别是肥胖患者大都存在着不同程度的胰岛素抵抗问题，而胰岛素抵抗又被视为糖尿病的前期病变，如果患者不加以防范和积极减肥，则有可能因此而引发2型糖尿病。

在临床上，肥胖的2型糖尿病患者若能合理地选用降糖药，不仅可使血糖得到有效的控制，还有利于减轻体重和预防心血管疾病。降糖药物可分为口服降糖药和胰岛素两大类。一般来说，肥胖的2型糖尿病患者在发病的早期不必用胰岛素进行治疗，只需口服降糖药即可有效地控制血糖。目前口服降糖药物主要有四种类型：磺脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类。这几类降糖药物的作用机理不同，糖尿病患者可以根据医生的意见选择适宜自己的药物进行治疗。对于2型糖尿病患者来说，应首选二甲双胍进行治疗，若病情需要可联合应用其他类型的降糖药物进行治疗。那么，肥胖的2型糖尿病患者应选用哪些降糖药呢？

1.二甲双胍：该药属于双胍类口服降糖药，其作用的特点是：能控制并能减轻患者的体重、改善患者的血脂、抑制血栓的形成，并有助于控制血压，从而可起到降糖、降脂、减肥和降压等多重功效，尤其适用于肥胖兼有心血管疾病的2型糖尿病患者。二甲双胍的开始用量为每日500毫克，分2~3次于餐前或餐中服下，以后可根据患者的疗效适当地调整用药剂量。但患者每日服用二甲双胍的剂量不能超过2000毫克。该药常见的副作用是有胃肠道反映，用药患者可出现口干苦且有金属味、厌食、恶心、呕吐及腹泻等症状。大多数服用此药的患者其胃肠道反映都比较轻微，不会影响治疗。但老年患者须慎用此药。

2.罗格列酮：该药属于噻唑烷二酮类（也叫格列酮类）降糖药，其主要作用是可增强靶组织对胰岛素的敏感性，使胰岛素抵抗的程度减轻，故被视为胰岛素增敏剂。肥胖的2型糖尿病患者若单独服用二甲双胍疗效较差时，可同时服用罗格列酮，以增强其脂肪组织、肌肉组织和肝脏对葡萄糖的利用，从而可强化药物的降糖效果。罗格列酮的治疗剂量为每日4~8毫克，分1~2次服下。有资料表明，服用罗格列酮降糖的起效速度较为缓慢，患者服药数周后才能达到最好的疗效，但长期服用该药可起到比较稳定的降糖作用。由于罗格列酮与二甲双胍合用可起到较好的降糖效果，并能缩短药物的起效时间，同时还不会增加二甲双胍的副作用，故这两种药物常被肥胖的2型糖尿病患者作为联合用药时的首选药物。

3.阿卡波糖（拜糖平）：该药属于α-葡萄糖苷酶抑制剂，其作用的特点是：可通过抑制患者小肠黏膜上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶来延缓肠壁对碳水化合物的吸收，从而可降低患者的餐后高血糖，尤其适用于餐后血糖明显升高的糖尿病患者。如果肥胖的2型糖尿病患者在服用二甲双胍治疗后，餐后血糖仍明显升高，应同时服用阿卡波糖。阿卡波糖的开始用量是每次25毫克，每日服3次，以后可根据患者血糖的控制情况调整剂量，必要时可每次服50毫克，每日服3次。需要注意的是，同时服用阿卡波糖与二甲双胍可能会使患者出现较强的胃肠道反映，因此，患者在服用阿卡波糖时一定要从小剂量开始，待患者适应后再适当地增大剂量，以避免或减轻胃肠道反映。

4.磺脲类口服降糖药：该类降糖药是最常用且品种最多的降糖药，包括氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪（吡磺环己脲）、格列喹酮（优降糖）和格列齐特（甲磺吡脲）等。其作用的特点主要是：可促进患者胰岛素的分泌，降糖作用可靠。虽然磺脲类口服降糖药是非肥胖的2型糖尿病患者的首选药物，但肥胖的2型糖尿病患者若服用二甲双胍疗效较差，或联合服用了其他的降糖药后仍不能取得较好的疗效时，可以同时服用磺脲类口服降糖药。

如何用中药单方治疗2型糖尿病

江西省洪都中医院 主任医师 王 豪

导 读：

糖尿病是一种常见病、多发病。临床上将糖尿病分为1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）和2型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）。1型糖尿病患者多为年轻人，2型糖尿病患者多为中老年人。本文所介绍的十六则中药单方，可用于治疗2型糖尿病。

1.马齿苋

用药方法：取干马齿苋100克，用水煎后服用，每天服1剂，可在早晚分服。本方对于未曾服用过治疗糖尿病的西药或刚发病不久的2型糖尿病患者疗效显著。

2.僵蚕散

用药方法：取僵蚕适量，将其研成细末，每次服用僵蚕末2克，每天服3次，饭前用白开水送服。连服2个月为1个疗程，也可在间隔15天后，进行第2个疗程的治疗。

3.棕榈子

用药方法：每日取经霜棕榈子（以陈者为佳）30~60克，用水煎后代茶饮用，连饮1个月为1个疗程。在服药期间，病人应禁食鱼腥类、肉类及甜腻类食物，并应节制性生活。

4.地骨皮

用药方法：每日取地骨皮50克，将其放入1000毫升水中，用慢火煎至剩500毫升水时即可，可代茶饮用，患者在使用此方时可同时服用维生素类药物。

5.鲜柠檬

用药方法：每日取鲜柠檬30~50克，将鲜柠檬绞汁或泡水，分3次服用。连服10~15天为1个疗程，也可在间隔10~15天后，进行第2个疗程的治疗。

6.潺稿木

用药方法：每日取潺稿木（樟科植物，又名椿龟根）125克，用水煎服，代茶饮用。

7.荔枝核

用药方法：取荔枝核适量，将其烘干后研成细末。每次服用10克，每日服3次。服用3个月为1个疗程。

8.仙鹤草

用药方法：每日取仙鹤草30~60克，用水煎后服用，可在早晚分服。

连服半个月为1个疗程。

9.麦冬全草

用药方法：取鲜麦冬全草50克，将其切碎后煎汤，代茶饮用，连饮三个月为1个疗程。

10.花生根茎

用药方法：取新鲜（或晒干）的花生地下根茎50~100克（或干品25~50克），用水煎后服用，每日服1剂，可连续服用。

11.蚕茧壳

用药方法：取已经出蛾的桑蚕茧壳7~10个（小儿减半），用水煎后服用，可在早晚分服。连服半个月为1个疗程。

12.胡桃饮

用药方法：每日取胡桃12枚，把胡桃敲破，将其硬壳、分心木（即胡桃果隔）及胡桃肉一起放入750毫升水中，用小火煎60分钟，使药汤约剩300毫升左右。然后去除其中的硬壳及分心木，将药汤及果肉分为3等份，于饭前半小时服1份，每日服3次。本方具有补肾益脾、清热生津、固精的功效。

13.鲜竹节草

用药方法：取鲜竹节草200克，加水2000毫升煎煮，每日服1剂，分3次服用，连服半个月为1个疗程。

14.山 药

用药方法：取山药600克，将其晒干后研成细末，每次用水送服10克药末，每日服3次。连服20天为一个疗程。

15.南 瓜

用药方法：取鲜南瓜500克，将其煮熟，早晚各服1次，每日服1剂。连服1个月为1个疗程。

16.苦 瓜

用药方法：取苦瓜250克，将其煮熟，早晚各服1次，每日服1剂。连服1个月为1个疗程。

上述药方均有相关的文献记载，并经临床实践证明，其疗效可靠，无毒副作用。如果病人在服药期间，能适当地控制饮食，则疗效会更好。但必须指出，用任何药物治病的有效率均不能达到100％。因此，病人在服用上述方剂的过程中，应监测血糖，必要时可调整药方，以免延误病情。

中医怎样治疗各型糖尿病

江西省南昌市洪都中医院 主任医师 王 豪

导 读：

在临床上，根据中医理论可将糖尿病分为肺热津伤型、胃热炽盛型、肾阴亏损型和阴阳两虚型。那么，对各型糖尿病中医如何进行治疗呢？

糖尿病属于中医消渴的范畴。消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦为特征的一种疾病。消渴之名，首见于《黄帝内经》。东汉著名医家张仲景在《金匮要略》中将消渴分为三种类型：渴而多饮者为上消；消谷善饥者为中消；口渴、小便如膏者为下消。

中医认为，饮食不节、情志失调、劳欲过度、素体虚弱等因素均可导致消渴。该病的病机特征是阴虚燥热，以阴虚为本，以燥热为标，且两者互为因果：燥热甚者则阴虚越甚，阴虚甚者则燥热越甚。消渴的病变部位在肺、胃和肾，而以肾脏的病变为重。如果患者肺燥阴虚，津液失于滋润，则会出现口干舌燥、烦渴多饮的上消症状；若患者胃热炽盛，腐熟水谷的能力过盛，则会出现多食易饥的中消症状；若患者肾虚精亏，不能约束小便，则会出现尿频量多、尿浊如脂膏的下消症状；若患者兼有肺燥、胃热与肾虚的因素，则会同时出现多饮、多食、多尿等症状。

糖尿病的病程较长，该病患者的病情常常日久不愈，最终会因气阴两伤而合并出现其他病变。例如，患者若肺燥阴伤，可合并肺结核等病症，若肾阴亏耗，肝失滋润，可合并雀目、内障、耳聋等病症，若燥热内炽，蕴毒成脓，可合并疮疖、痈疽等病症，若阴虚燥热，炼液为痰，痰阻经络，可合并中风偏瘫或胸痹心痛等病症，等等。

一、肺热津伤型糖尿病

该型糖尿病患者的主要临床表现是：以口渴多饮为主，并伴有口干舌燥，随饮随渴，尿频量多，舌红少津，苔薄黄而干，脉数等。治疗此型糖尿病应以清热润肺、生津止渴为主，可选用《丹溪心法》中的消渴方（可加减）。其方药组成是：生地、花粉各18克，黄连、荷梗（藕秆）各10克，沙参、麦冬各15克，藕汁、姜汁、蜂蜜各适量。每日1剂，用水煎服。患者若因肺热津伤而致气阴两亏则可选用具有益气养阴、生津止渴功效的玉泉丸。其方药组成是：人参10克，黄芪25克，花粉、葛根、麦冬、茯苓各15克，炙甘草6克；患者若肺热炽盛则可选用具有清热泻火、益气生津功效的白虎汤加人参汤（可加减）。其方药组成是：石膏30克，知母9克，粳米15克，炙甘草3克，人参、黄连各6克。患者若烦渴的症状减轻可继续服用消渴方进行治疗。

二、胃热炽盛型糖尿病

该型糖尿病患者的主要临床表现是：以多食易饥为主，且伴有口渴、尿多、形体消瘦、大便燥结、舌红苔黄、脉滑数有力等。治疗此型糖尿病应以清胃泻火、养阴增液为主，可选用《景岳全书》中的玉女煎（可加减）。其方药组成是：石膏30克，熟地黄24克，麦冬、牛膝各9克，知母、黄连、山栀子各6克。每日1剂（病情严重者可每日服两剂），用水煎服。患者若大便燥结严重可加玄参10克，大黄6克（后下），若口渴多饮、多食、便溏，或食少、精神不振、四肢乏力、舌淡苔白而干、脉弱，可选用具有健脾益气、生津止渴功效的七味白术散。其方药组成是：人参、白术、茯苓各10克，葛根15克，木香、炙甘草、藿香各6克。

三、肾阴亏损型糖尿病

该型糖尿病患者的主要临床表现是：以尿频量多为主，并伴有尿浊如脂膏，或尿有甜味，腰膝酸软，乏力，头晕，耳鸣，口唇干燥，大便干结，皮肤瘙痒，舌红，少苔，脉数等。治疗此型糖尿病应以滋阴补肾、润燥止渴为主，可选用《小儿药证直诀》中的六味地黄丸（可加减）。其方药组成是：熟地24克，山萸肉、怀山药各12克，丹皮、泽泻、茯苓各9克。每日1剂，用水煎服。患者若有烦躁、五心烦热、失眠、盗汗等症，可加用知母、黄柏各10克（即知柏地黄汤），若神倦乏力明显，可加党参、黄精、黄芪各15克，若尿量过多且混浊，可加益智仁、桑螵蛸、五味子各10克。

四、阴阳两虚型糖尿病

该型糖尿病患者的主要临床表现是：尿频量多且混浊如脂膏，甚则饮一溲一，同时伴有腰膝酸软，畏寒怕冷，形体消瘦，四肢欠温，面容憔悴，舌淡苔白而干，脉沉细无力等。治疗此型糖尿病应以温阳滋阴、补肾固涩为主，可选用《金匮要略》中的肾气丸（可加减）。其方药组成是：附子（先下）、桂枝各10克，熟地黄24克，山萸肉、怀山药各12克，丹皮、泽泻、茯苓各9克。每日1剂，用水煎服。患者若畏寒肢冷较甚，可加鹿茸粉0.5克（冲服），若尿过频量过多，可加覆盆子、金樱子、桑螵蛸各10克。

需要说明的是，在治疗上述四种类型的糖尿病时，可根据患者的具体病情适当地加用一些活血化淤药，如田七、丹参、赤芍、桃仁、红花等，这是因为糖尿病患者大多都伴有血管性病变，用活血化淤药则有利于延缓其病程的进展。但糖尿病患者必须在医生的指导下运用中药进行治疗，切不可擅自为之。

微量元素在糖尿病治疗中有哪些作用

上海浦南医院 主任医师 袁秉煃

导 读：

人所共知，饮食疗法、药物疗法和运动疗法是糖尿病治疗中的“三驾马车”。在饮食治疗方面，糖尿病患者往往只注重每天三餐总热量的控制以及如何合理地摄入蛋白质、脂肪和糖，对人体所需的其他营养素则很少顾及。实际上，以下几种微量元素在糖尿病的治疗中也具有一定的作用。

铬

铬能活化人体内的胰岛素，能使摄入人体内的糖更好地转化为葡萄糖。铬还可作用于葡萄糖代谢中的磷酸变位酶。如果人体内缺铬，其体内这种酶的活性就会下降，长此以往，必然会影响人的糖耐量（人体对糖的耐受能力），不利于对糖尿病的控制。铬的主要食物来源是粗粮、酵母、啤酒、豆类和肉类等。干酵母中含有相当丰富的铬，是辅助治疗糖尿病的良药。据营养学家观测，糖尿病患者每天分次服用干酵母8克，可明显地改善其糖耐量。

锌

锌可影响人体内分泌系统的多种功能，它能与胰岛素联结成复合物，从而起到调节和延长胰岛素降血糖的作用。一旦缺锌，人体的免疫功能就会下降，并容易发生各种感染性疾病，进而加重糖尿病的病情。此外，锌还能增强创伤组织的再生能力，使伤口的愈合速度加快。锌的主要食物来源是动物性食物，如牡蛎、鲱鱼、动物肝脏、蛋类等。在植物性食物中则以黄豆、大白菜、白萝卜的含锌量最多。

铜

铜不但可参与人体正常的造血功能，对维护人体中枢神经系统的健康也很重要。而人体内胰岛素的分泌是受中枢神经系统调节的。因此，铜在治疗糖尿病的过程中可起到一定的作用。铜的主要食物来源是谷类、豆类、坚果、动物内脏和贝类食物等。

硒

糖尿病患者如并发眼底微血管病变可导致失明。而含有硒的谷甘肽过氧化物酶可以减轻糖尿病患者视网膜的损伤程度。目前，失明的糖尿病患者仍有望通过补硒而使其视力得到改善。硒的主要食物来源是芝麻、海产品（紫菜、海带、海鱼等）、动物内脏、蛋类等。

需要指出的是，糖尿病患者平时应多吃点粗粮，所吃的粗粮品种越多越好，这样就能从食物中获取更多的铬、锌、铜、硒、钾等微量元素。凡是通过饮食途径获得的微量元素（包括从干酵母中获得的铬），均不会因摄入过量而给机体带来麻烦。但如果想通过吃营养品的方式来补充微量元素，则必须谨遵医嘱。

糖尿病患者血脂异常咋治疗

广西壮族自治区人民医院 主任医师 廖志云

编辑同志：

我今年45岁，体形较胖，近期被诊断患有2型糖尿病。我的血脂情况是：总胆固醇5.4毫摩尔/升，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.8毫摩尔/升，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.86毫摩尔/升，甘油三酯（TG）2.3毫摩尔/升。有的医生认为我的血脂情况没啥问题；但有的医生则认为我的TG略高，可适当进行治疗。请问，像我这种情况应该怎么办？

山西 胡卫武

胡卫武读者：

你所反映的问题主要是糖尿病患者如何对待血脂异常的问题。近年来，血脂异常特别是LDL-C升高已被公认为是发生动脉粥样硬化、心血管疾病最重要的危险因素。LDL-C的升高与冠心病的发生率、病死率呈明显的正相关。那么，糖尿病患者的血脂异常和非糖尿病患者的血脂异常相比，究竟有什么特点呢？第一，虽然一般糖尿病患者的LDL-C升高不明显，但它的质量很差，多为小而密的LDL-C。此类颗粒容易穿透人体血管的内膜，进入动脉内皮下层，然后经过一个复杂的过程，最终经巨噬细胞吞噬后产生泡沫细胞，从而可导致动脉粥样硬化斑块的形成；第二，这类患者的TG水平多半较高；第三，这类患者的HDL-C水平较低。你的血脂异常情况（LDL-C升高不明显，TG高，HDL-C低）是符合以上特点的。目前认为，对糖尿病患者来说，上述的血脂异常是其发生心血管疾病的独立危险因素。研究表明，胆固醇较低的糖尿病患者，因心血管疾病死亡的危险性反而高于胆固醇较高的非糖尿病患者。

根据国际惯例和国内对血脂异常患者的处理建议，LDL-C升高者应采用他汀类药物进行治疗。没有心血管疾病的糖尿病患者应将LDL-C控制在2.6毫摩尔/升（100毫克/分升）以下，合并有心血管疾病的糖尿病患者应将该指标进一步控制在1.8毫摩尔/升（70毫克/分升）以下。你的HDL-C值略低于正常水平，TG水平也仅为轻度升高，考虑到他汀类药物也有降低TG和使HDL-C轻度升高的作用，所以，你可以暂时不必加用其他药物。但你一定要在医生的指导下用药，并应积极地治疗糖尿病。应该指出的是，对血脂异常和糖尿病患者来说，健康的生活方式和科学的饮食习惯是必不可少的。

糖尿病人能补充雌激素吗

江苏 副主任医师 高书明

编辑同志：

我今年50岁，患有2型糖尿病。数月来，我的情绪不稳定，经常出现烦躁、失眠、多汗和面部燥热等症状。医生说我患了更年期综合征，建议我用雌激素治疗。请问，糖尿病患者可以使用雌激素吗？

天津 杨 海

杨海读者：

补充雌激素不是禁忌。在是否可以应用雌激素这个问题上，患有糖尿病的女性与没患糖尿病的女性没有什么两样。更年期女性适当地补充雌激素可以防治更年期综合征、骨质疏松症及心血管疾病。而且最新的研究发现，补充雌激素还有助于糖尿病的预防和治疗。

美国威斯康星大学菜姆伯特领导的研究小组对418名妇女的研究表明，未接受雌激素补充疗法的老年妇女患2型糖尿病的人数比接受雌激素补充者高5倍。另一项对14600例2型糖尿病患者的对照研究发现，补充雌激素妇女其血糖水平低于未补充雌激素的妇女。有人给18例患糖尿病的妇女补充雌激素，使她们的血糖平均下降了3毫摩尔/升。

研究认为，雌激素可减轻胰岛素抵抗，改善人体处理葡萄糖的能力，从而可降低血糖。另外，雌激素还能提高高密度脂蛋白的水平，降低低密度脂蛋白的水平，从而可降低妇女患血管疾病的危险性。而心脏病是糖尿病患者一个严重而常见的并发症。因此，有人认为，糖尿病患者也许比同龄妇女更需要补充雌激素以保护心脏。需要注意的是，补充雌激素必须在医生的指导下进行，而且患有乳腺增生、子宫内膜增生，肝病和肝功能异常者不宜补充雌激素。