第三章 预防篇

出现糖尿病“黎明现象”怎么办

陕西省宝鸡市卫生局 副主任医师 魏开敏

编辑同志：

我是一名糖尿病患者，血糖一直控制得不稳定。前几天就诊时，医生认为我有糖尿病“黎明现象”。请问，糖尿病“黎明现象”意味着什么，该怎样处理？

陕西 吴学仁

吴学仁读者：

糖尿病“黎明现象”是指糖尿病患者在黎明时分出现血糖升高的现象，其基本特点是患者的血糖昼夜曲线发生了变化，即患者的血糖没有在午夜轻微下降，而在黎明时分（清晨5时左右）却明显升高。目前，出现糖尿病“黎明现象”的原因尚不十分清楚。医学专家们普遍认为，在黎明时分，糖尿病患者体内能使血糖升高的激素（如生长激素、糖皮质激素和儿茶酚胺等）的分泌量会有所增加，由此可促进患者的肝糖原大量地合成并释放入血，从而可导致其血糖水平迅速升高。此时，由于糖尿病患者（尤其是胰岛素依赖型糖尿病患者）的胰岛B细胞功能缺损，不能相应的增加胰岛素的分泌量，所以就容易出现血糖升高的现象。此外，糖尿病患者在黎明时分对血糖的利用率处在一种极低水平的状态，这也会进一步促使其血糖的升高。

众所周知，血糖波动和高血糖所造成的糖代谢紊乱是诸多糖尿病并发症发生和发展的始动因素。因此，患者一旦发现自身存在着糖尿病“黎明现象”，就要在医生的指导下进行积极的治疗。

首先，该病患者在坚持使用一般饮食疗法的基础上可适当地增加餐次（一日可安排4~5餐），同时，在晚上临睡前的1小时左右应加餐1次，可少量吃些含碳水化合物和蛋白质的食物，如一杯牛奶、一小碗稀饭或几片面包等。这样将有助于提高患者夜间胰岛素的分泌量和敏感性，避免其出现糖尿病“黎明现象”。

其次，该病患者在常规服用降糖药的同时应在晚餐前或临睡前加用一次胰岛素。常用的方法是：中青年患者可于晚餐前注射一次6~8个单位的胰岛素；而老年患者可于临睡前注射一次4~6个单位的胰岛素。胰岛素的选择应以速效、作用时间短的剂型为宜。

实践证明，将药物治疗与非药物疗法结合起来使用可有效地避免糖尿病患者出现“黎明现象”，可减少或消除糖尿病患者因血糖波动而出现的不适症状。这对改善患者的预后，尤其是对减轻糖尿病并发症的危害也有较大的作用。

如何认识和消除糖尿病的“黄昏现象”

解放军407医院 主任医师 李长玉

导 读：

正常人的基础胰岛素分泌会随着其体内生糖激素的增加而增加，也会出现两个高峰，因而能保证其血糖维持在正常的水平上。而糖尿病患者由于其体内的基础胰岛素分泌不足，不能有效地抵消生糖激素的升糖作用，因而容易出现糖尿病的“黎明现象”或“黄昏现象”。

通常，糖尿病患者在黎明和傍晚时容易出现血糖升高的现象，临床上将前一种现象叫做糖尿病的“黎明现象”，将后一种现象叫做糖尿病的“黄昏现象”。其实这两种现象的发生机理是一样的，都是与糖尿病患者体内的胰岛素和生糖激素（生长激素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素）在24小时内的节律性分泌不协调有关。在正常情况下，人体内分泌的生糖激素从零点开始逐渐增加，至凌晨4~6点钟可达到高峰，然后逐渐下降，到了下午的5~7点钟，又会迎来另一个生糖激素分泌的高峰。

在临床上，出现糖尿病“黄昏现象”的患者并不少见，只是目前对该现象还没有规范的诊断标准，因而未能引起人们足够的关注。通常认为，经常出现晚餐前血糖高于午餐后2小时血糖1~2毫摩尔/升的糖尿病患者可能存在糖尿病的“黄昏现象”。另外，有的糖尿病患者出现该现象的时间较晚，而且还会表现为睡前血糖高于晚餐后2小时血糖。当然，在诊断糖尿病的“黎明现象”和“黄昏现象”时应充分地考虑患者是否受到了饮食、运动、情绪以及低血糖等因素的影响。

刘先生（男，63岁）患糖尿病已有10多年了。两年来，刘先生一直应用诺和灵30R进行治疗（早上用20单位，晚上用18单位），而且自我感觉良好。有一天，他偶尔测了一次晚餐前的血糖，结果竟达10.4毫摩尔/升。他认为自己可能测得不太准，于是第二天便测了七个时段的血糖，其结果分别是：空腹血糖为5.6毫摩尔/升、早餐后2小时的血糖为7.0毫摩尔/升、午餐前的血糖为4.8毫摩尔/升、午餐后2小时的血糖为7.2毫摩尔/升、晚餐前的血糖为11.4毫摩尔/升、晚餐后2小时的血糖为7.1毫摩尔/升、睡前血糖为6.4毫摩尔/升。后来他又连续测了3天这七个时段的血糖，结果都是晚餐前的血糖偏高。在排除了可能受到其他因素的影响后，医生认为刘先生存在糖尿病的“黄昏现象”，并让其改变了治疗措施：在胰岛素用量不变的情况下，让其在午餐时加服0.5克的格华止（进口的二甲双胍）。两天后刘先生的糖尿病“黄昏现象”便消失了。

那么，糖尿病患者应如何消除糖尿病的“黄昏现象”呢？

1.可将午餐分为两次吃，以控制血糖的升高。

2.可在午餐后2小时做30~60分钟的运动。一般每分钟步行100步为一个运动单元，可消耗热量80~100卡，可降低血糖1~2毫摩尔/升。

3.可改为早餐前用诺和灵R，中午用诺和灵30R或诺和灵20R，晚餐前或睡前用诺和灵R或口服降糖药。若糖尿病患者只在午餐前加用一次短效胰岛素，那么在午餐后3小时就需要加餐一次，否则很可能会发生晚餐前低血糖。

4.1型糖尿病患者发生糖尿病“黄昏现象”的人较多，所以这类患者注射胰岛素时最好使用胰岛素泵。

5.可在早晚餐前用磺脲类降糖药，在早餐前注射一次中效胰岛素。

6.在进行常规降糖治疗的基础上，可在午餐前服用4~12毫克的赛庚啶。该药是一种抗组织胺药，具有抑制生长激素分泌的作用，一般患者服用3~7天即可消除糖尿病的“黄昏现象”。另外，必舒胃（哌仑西平）是一种治疗胃溃疡的药物，也具有抑制生长激素分泌的作用。糖尿病患者可在早餐前服用50~100毫克的必舒胃，以控制糖尿病的“黄昏现象”。

7.可在晚餐前根据自己血糖的情况提前1~2个小时注射胰岛素。

8.很多老年糖尿病患者都有午睡的习惯，但如果睡眠的质量不好也会出现糖尿病的“黄昏现象”，因而这类患者可在午睡前适当地服用镇静剂，以消除其精神紧张的状态。

糖尿病患者如何预防无痛性心肌缺血性心脏病

广西壮族自治区人民医院主任医师 廖志云

编辑同志：

我妈妈患糖尿病已经好多年了，由于她一直坚持用药治疗，病情始终很稳定。然而，近一段时间以来，她总感到胃里不舒服。开始我们并没有在意，以为她又犯胃病了。可前几天，她突然不省人事，到医院检查后她被诊断患了急性心肌梗死，经过抢救和治疗才转危为安。听医生说，糖尿病患者并发心脏病是常有的事。请问，糖尿病患者怎样做才会避免心脏病的发生呢？

河北 贺 昕

在临床上，70%以上的糖尿病患者都死于心血管疾病，因此，糖尿病又被称为冠心病的等危症。多数冠心病患者发生心绞痛的原因是心肌缺血，这是因为患者的冠状动脉发生粥样硬化后导变得狭窄，而导致心肌缺血。由此可见，心绞痛既是一种症状，也是促使人们就医的信号。但不应忽略的是，几乎30%以上的冠心病患者在出现心肌缺血甚至发生了急性心梗时都没有疼痛的症状，这种心脏病被叫做“无痛性心肌缺血性心脏病（SMI）”，而且该病多见于糖尿病患者。美国的一项最新研究发现，糖尿病患者发生无痛性心肌缺血性心脏病或无症状心肌梗死的概率是比非糖尿病患者高2倍以上。在老年女性糖尿病患者中，这种情况尤为明显。

那么，糖尿病患者如何降低发生心血管疾病的危险呢？最要紧的是糖尿病患者要养成良好的生活方式和健康的饮食习惯，比如，要戒烟限酒，坚持进食低脂、低热量、高纤维的饮食，把血糖、血压、血脂控制在正常的范围内。同时糖尿病患者还要坚持运动，尽量把体质指数[BMI，体重（千克）/身高（米）的平方]控制在28以下，男性糖尿病患者应将腹围控制在90厘米以下，女性糖尿病患者应将腰围控制在80厘米以下。

已存在心血管疾病危险因素的糖尿病患者应积极地进行强化治疗，力求使各项指标达标，以避免发生无痛性心肌缺血性心脏病。也就是说，糖尿病患者通过治疗要将自己的糖化血红蛋白降至6.5%以下，将总胆固醇降至5.0毫摩尔/升以内，将低密度脂蛋白胆固醇降至2.6毫摩尔/升以内（合并有冠心病的糖尿病患者应将该指标降到1.8毫摩尔/升以内），将甘油三酯降至2.3毫摩尔/升以内，将高密度脂蛋白胆固醇提高至1.0毫摩尔/升以上。合并有高血压的糖尿病患者应将血压控制在130/80毫米汞柱以下。

需要注意的是，糖尿病患者须定期做24小时动态心电图监测和心电图运动负荷试验，如活动平板检查，以便能较早地发现心肌的缺血性改变，避免心血管意外事件的发生。

怎样防治糖耐量降低症

江西医学院第一附属医院 教授 主任医师 傅敏端

编辑同志：

我今年50岁，体重90千克，患高血压、高脂血症已有四五年了。最近，单位组织体检，医生在看过我的体检报告单后说我患有糖耐量降低症，并给我开了一些降糖药。我想问一下，什么是糖耐量降低症？糖耐量降低症跟糖尿病有什么关系？怎样防治？

山西 李伟强

李伟强读者：

当人的血糖高于正常范围而又未达到糖尿病诊断标准时，被称之为糖耐量降低症。医学专家们研究认为，当一个人的空腹血糖数值＜6.1毫摩尔/升，而经做口服葡萄糖耐量试验，测得其血糖值＜7.8毫摩尔/升时，说明他的血糖正常；若这个人的空腹血糖值为6.1~7.0毫摩尔/升，经做口服葡萄糖耐量试验测得其血糖值为7.8~11.1毫摩尔/升时，则说明他出现了糖耐量降低症。

糖耐量降低症的发病率可随着人们年龄的增长而逐渐上升。该病患者多为肥胖者和血脂高的人。有糖尿病家族史者和妊娠期得过糖尿病的妇女，也易患此症。患糖耐量降低症的人，多数无糖尿病症状。但他们往往会有肥胖症、高血压病、高脂血症等病症。因此，这类病人也极易发生心脑血管疾病和微血管病变。目前，糖耐量降低症已越来越受到人们的重视。许多专家主张应对此症进行干预性治疗，以避免此症发展为糖尿病或使患者出现心脑血管疾病和微血管病变等并发症。

治疗糖耐量降低症，患者首先要在日常生活中养成良好的饮食习惯，坚持以清淡的饮食为主，同时要积极地治疗其他并发症。如有高脂血症的人应进行减肥治疗等。糖耐量降低症也可通过服用降糖药来治疗。常用的此类药物有阿卡波糖（拜糖平）和二甲双胍（甲福平）等。阿卡波糖对小肠粘膜上皮表面的α葡萄糖苷酶（如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶）有抑制作用，能延缓机体对碳水化合物的吸收，使血糖得到降低。开始服用阿卡波糖时，成人可每次服25毫克，每日服3次。根据病情的需要，病人还可在医生的指导下，适当地增加此药的服用剂量。阿卡波糖的副反映很少。少数病人在服用此药后有腹胀、腹泻等症状，但一般不会影响治疗。另外，有严重肝肾功能损害的患者不宜服用此药。二甲双胍可增加外周组织（如肌肉）对葡萄糖的摄取和利用；同时还能抑制糖原异生和糖原分解，从而起到降低血糖的作用。此类药物特别适合肥胖的糖耐量降低者使用。二甲双胍的成人服用剂量是每日服500毫克，分2~3次服用。该药的主要副作用是有胃肠道反映，如口干苦、有金属味、厌食、恶心、呕吐、腹泻等。此药在进餐中服用或从小剂量开始服用，可减轻其副作用。有肝肾功能不全或心力衰竭的病人不宜服用此药。

综上所述，中老年人尤其是有糖尿病家族史的人和肥胖症患者，应警惕糖耐量降低症的发生。此类人群每半年或一年就应做一次血糖检测，以便及时发现问题，及时进行治疗。