第五章 并发症篇

肝炎合并糖尿病的患者宜选择哪些食物

首都医科大学附属北京佑安医院 杨露绮

导 读：

慢性肝炎合并糖尿病的患者一日三餐该吃些什么？专家认为，此类患者除了应限制甜食及食物的数量之外，还应注意食物的多样化，做到饮食的均衡。不宜吃的食物应尽量少吃或不吃。那么，哪些食物是肝炎合并糖尿病患者宜吃或不宜吃的呢？

一、肝炎合并糖尿病的患者不宜吃或应少吃的食物

1.红糖、白糖、葡萄糖以及含糖多的糕点、蜜饯、冰激凌、甜饮料等甜食不宜吃。

2.含糖分较高的土豆、山药、芋头、藕、洋葱、蒜苗、胡萝卜、鲜豌豆等也应该少吃，若多吃时则需减少主食量。

3.糖尿病患者为避免合并心血管疾病，应少吃动物的脂肪；含油脂较多的食物如花生、核桃等也应该少吃。

4.病情不稳定的病人应少吃水果。

二、肝炎合并糖尿病的患者应多吃的食物

1.大豆及其制品宜适量多吃。糖尿病患者在饮食限量的范围内应尽量选用大豆制品来代替部分肉类等动物性食品。

2.粗杂粮宜适量多吃。粗杂粮含有较多的微量元素、维生素及膳食纤维。多吃上粗杂粮对改善人体的葡萄糖耐量、降低其血脂很有益处。

3.各种蔬菜，尤其是绿叶鲜菜宜适量多吃。

三、肝炎合并糖尿病的患者应怎样吃水果

有些人认为水果是甜的，凡是甜食肝炎合并糖尿病的患者就不能吃。其实不然，现代医学认为，水果中含有果糖和葡萄糖，糖尿病患者是可以吃水果的，只是必须限量，并且要掌握好吃水果的技巧。水果中不仅含有多种维生素，它还是果胶的主要来源。果胶在各种水果中约占食物纤维的40%，它能溶于水，能在肠内形成胶冻，延缓葡萄糖的吸收，对控制血糖升高有明显的作用。吃水果时要掌握好时间及水果的品种和数量。病情较轻或对糖尿病控制得较好的病人，吃水果的时间一般应安排在两餐之间。病情较重或对糖尿病控制得不好的患者则不要多吃水果。可以吃水果的患者应根据“等值水果交换份”的标准来进行选择，即每份水果所提供的热能为90千卡，蛋白质为1克，碳水化合物为21克。含有这一等份营养的不同水果有：鸭梨250克（2小个）、苹果200克（2小个）、西瓜750克、桃子250克（2小个）、橘子200克（2中个）、李子200克（4小个）、西红柿200克（1中个）；葡萄200克（20粒）、鲜荔枝100克（6个）、鲜枣100克（10个）等。

合并高血压的糖尿病患者如何进行降压治疗

郑州大学医学院 教授 夏辉明

导 读：

调查发现，在死亡的糖尿病患者中，有44％的人其死亡原因与他们合并有高血压病有关。而在死亡的高血压病患者中，有10％的人患有糖尿病。由此可见，高血压可使糖尿病患者的病情加速恶化。

血压病和糖尿病都是中老年人的常见病。许多中老年人往往这两种病兼有。国外学者调查发现，约有40％~80％的糖尿病患者合并有高血压病。我国的有关资料显示，有28％~40％的糖尿病患者合并有高血压病。糖尿病患者合并高血压病，将会加速他们心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展，从而增加他们的死亡率。

那么，哪些因素可使糖尿病患者又患高血压病呢？

1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗可使糖尿病患者合并高血压病。胰岛素抵抗（即胰岛素的作用降低）是2型糖尿病患者和高血压病患者的共同缺陷。产生胰岛素抵抗的结果是使人体对葡萄糖的摄取和利用率下降，从而导致糖代谢异常。这样会使胰岛细胞分泌更多的胰岛素，并最终将导致高胰岛素血症的发生。长期的高胰岛素血症可促进肾小管对钠的吸收，这样可造成人体的钠潴留和动脉硬化，进而导致高血压病的发生。此外，胰岛素抵抗还可影响钙泵（钙-ATP酶）的活性，使血管平滑肌细胞内的含钙量增加，使血管的收缩性增强，使血液阻力增高，血压上升。

2.肥胖使糖尿病患者易患高血压病。据统计，肥胖者患糖尿病的概率是13.81％，而50％的肥胖者又患有高血压。因此，肥胖者往往同时患有高血压病与糖尿病。特别是中央型肥胖者（腰和臀的比例增大）往往具有明显的胰岛素抵抗和高胰岛素血症的倾向，而人体内胰岛素和血糖的升高，可使交感神经兴奋，使血压上升。

3.脂类代谢异常会使糖尿病患者合并高血压病。糖尿病患者若有胰岛素抵抗的现象，则会使其血中游离的脂肪酸增加，使肝脏合成甘油三脂和极低密度脂蛋白的数量增多，合成高密度脂蛋白的数量减少，从而使人易患高脂血症。而高脂血症及脂类代谢异常，都会促使高血压病的发生和发展。

4.环境因素可使糖尿病和高血压病共同发生。随着人们生活条件的改善，体力劳动越来越少，脑力劳动逐渐增多，再加上人们的饮食中高热量、高脂肪食物的增加，使肥胖者日益增多。这都是形成胰岛素抵抗现象的重要原因，也是当今社会高血压病和糖尿病同时增加的重要因素。

此外，糖尿病肾病患者更易患高血压病。糖尿病肾病是糖尿病患者死亡的主要原因。糖尿病患者若长期伴有蛋白尿，其死亡率将是正常人的37~80倍。据统计，约有20％~40％的糖尿病患者最终会罹患糖尿病肾病。一般来说，糖尿病患者得病在20~25年时，其糖尿病肾病的发病率最高。有微量的蛋白尿（20~200微克/分）是早期糖尿病肾病的主要特征。随着糖尿病肾病的进一步发展，必然会出现钠水潴留的症状，使肾素-血管紧张素系统被激活，并最终形成高血压病。

那么，合并有高血压病的糖尿病患者，应怎样进行降压治疗呢？

1.用非药物疗法治疗。①控制饮食：此类患者可以通过控制饮食降低体重，从而减轻人体对胰岛素的抵抗程度，提高胰岛素的利用率。这样既有利于控制血糖，又有利于降低血压或增加降压药物的疗效。同时，还要限制患者钠盐的摄入量（患者每日食盐的摄入量应以5~6克为宜）；②经常参加适宜的运动：运动能降低体重，这不仅可减轻人体对胰岛素的抵抗程度，提高胰岛素的利用率，还能使血压下降。运动方式可因人而宜、因时而宜，多种多样。较好的运动方式有散步、慢跑、做广播体操、打太极拳等。

2.用药物治疗。当非药物疗法降压的效果不理想时，即便是糖尿病患者合并有轻度的高血压，也应进行药物治疗。要尽可能地将患者的血压控制在正常范围内。此类患者应选用哪些药物进行降压治疗呢？

①钙拮抗剂：此类药物应作为糖尿病合并高血压病患者进行降压治疗的首选药物。高血压病与糖尿病肾病的发展关系密切。人的动脉血压升高，可使肾小球内的压力升高，使尿液中的蛋白含量增加，从而使糖尿病肾病患者的病情进一步恶化。动物实验和临床研究表明，此类药物不仅能降低血压，还能明显地降低糖尿病患者尿液中的蛋白含量，改善患者的肾功能。此类药物对人体内的糖代谢无不良影响。常用的此类药物有硝苯吡啶、尼卡地平、尼群地平等。

②血管转换酶抑制剂。此类药物也可用于糖尿病合并高血压病患者的降压治疗。实验和临床研究证实，此类药物不仅能降低血压，还能降低糖尿病患者尿液中的蛋白含量，改善患者的肾功能。常用的此类药物有卡托普利、依那普利、赖诺普利、喹拉普利等。

至于α1受体阻滞剂（哌唑嗪）、β受体阻滞剂（心得安）及血管扩张剂（长压定、肼苯达嗪）等降压药，由于对糖代谢会产生不良影响，故通常不用于糖尿病合并高血压病患者的降压治疗。常用的利尿剂类降压药物，糖尿病合并高血压病的患者一般也不宜使用，如必须使用时，只能小剂量使用，并应与其他类型的降压药物联合应用。糖尿病合并高血压病的患者还应定期进行血糖监测，力争把血糖控制在理想水平。这样更有利于糖尿病合并高血压病患者的降压治疗。

如何认识和防治糖尿病肾病

北京协和医院主任医师 博士生导师 向红丁

导 读：

众所周知，糖尿病的急性并发症往往来势凶猛，处理不当会造成患者死亡；糖尿病的慢性并发症则比较隐蔽，其早期症状不太明显，容易被病人忽略，其晚期症状处理起来也十分棘手。糖尿病肾病就是这样一种慢性并发症。

可以说，糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一。国外有关资料表明，由糖尿病肾病造成的肾功能衰竭者比不是由糖尿病导致的肾功能衰竭者高17倍，而且糖尿病肾病是引起糖尿病患者死亡的主要原因之一。我国的有关资料表明，在糖尿病患者中并发糖尿病肾病的占1/3以上，并发肾功能不全的高达6.5%，其中糖尿病肾病达到了尿毒症阶段的占1.2%。可见糖尿病肾病的危害之大。

人的肾脏最基本的功能结构是肾单位。每个人总计有100万个肾单位。肾单位是由肾小球囊、肾小球和肾小管组成的，肾小球之间为系膜区。糖尿病肾病的最主要病理改变是肾小球硬化、肾小动脉有玻璃样变、肾小球基底膜增厚和肾小球间的系膜区扩增。临床上常将糖尿病肾病从轻到重分为五期：①一期：该期患者主要可常出现代偿性的肾脏功能亢进，其肾脏还没有发生病理性改变。但有些该期患者的肾脏体积会有所增加。②二期：该期患者的肾脏已发生了组织学上的改变，但对其肾脏进行化验检查时尚不能发现有异常改变，此时的该类患者也无不适的感觉，只有其中的少数患者会出现血压偏高。③三期：该期患者不仅血压偏高，而且为其做化验检查时可发现其尿中的微量白蛋白分泌率已高于20微克/分钟。临床上通常将这一期肾病称为早期肾病。早期肾病是糖尿病肾病患者得以完全恢复的最后机会，若患者的病情继续向前发展，其病情则无法得到完全逆转。④四期：如果糖尿病肾病患者尿中的微量白蛋白分泌率超过200微克/分钟，其病情便进入了第四期。该期的糖尿病肾病又叫临床肾病，其主要特点就是患者的尿中出现了大量的蛋白，而且其血压呈持续升高的状态。⑤五期：该期是糖尿病肾病的晚期，我们常称之为终末肾病。此时患者因肾功能不全，其血液中的废物如肌酐和尿素氮也会开始升高（可超过2毫克/分升）。终末肾病患者往往伴有显著的高血压和水肿。根据该类患者的血肌酐水平，可将终末肾病分为3个阶段：肾功能不全（患者的血肌酐高于2毫克/分升）阶段、肾功能衰竭（患者的血肌酐高于5毫克/分升）阶段和尿毒症（患者的血肌酐超过8毫克/分升）阶段。

综上所述，糖尿病肾病有一个逐渐发展的过程，该病患者一旦有了明显的临床表现，其病情就难以根治了。那么，如何预防和治疗糖尿病肾病呢？

1.要控制好血糖：研究表明，无论是1型糖尿病患者还是2型糖尿病患者，其血糖控制的水平对糖尿病肾病和糖尿病眼底病变的发生和发展都有着极其重要的影响。良好地控制血糖可以使1型糖尿病患者并发糖尿病肾病的概率下降一半，可以使2型糖尿病患者并发糖尿病肾病的概率降低1/3。糖尿病患者的病情若发展到了早期肾病阶段，最好应用胰岛素进行治疗。

2.要控制好血压：由于高血压是使糖尿病肾病加重的一个非常重要的因素，所以糖尿病患者应该保持清淡的饮食。伴有高血压的糖尿病患者必须应用降压药进行治疗，以使血压维持在正常的水平。

3.要注意蛋白质的摄入量：早期的糖尿病肾病患者每天都会从尿中丢失大量的蛋白质，所以必须适量地补充蛋白质，特别是应补充优质的动物蛋白质。但到了糖尿病肾病的晚期，该病患者若还是大量地摄入蛋白质就会使血液中蛋白质的代谢产物（肌酐、尿素氮等）升高，这会给患者带来极大的危害。所以，晚期糖尿病肾病患者必须适当地限制蛋白质的摄入量，特别是要限制质量较低的植物蛋白质的摄入量。

4.要避免发生泌尿系统感染：反复发作的泌尿系统感染可能会加速糖尿病肾病患者病情的进展，所以，糖尿病患者要尽量避免发生泌尿系统感染。

5.要控制尿毒症：当糖尿病患者的肾脏病变已发展到了尿毒症阶段，除了要做到以上几点外，还需要进行腹膜透析治疗或血液透析治疗，以便把血液中的废物排出体外。有条件的患者可进行肾脏移植，这是使尿毒症患者的肾功能得以恢复的唯一手段。

6.可进行中医药治疗：临床实践证明，用中医中药治疗肾脏病往往会取得不错的疗效。糖尿病肾病患者可在专科医生的指导下接受中医药治疗。

总之，糖尿病肾病的危害虽大，但只要糖尿病患者采取了必要的预防措施，就可以避免并发糖尿病肾病。糖尿病患者即使并发了糖尿病肾病，通过及时有效的治疗也完全可以把病情限制在很轻的范围之内，而不至于造成严重的后果。

如何治疗糖尿病视网膜病变

解放军407医院 主任医师 李长玉

导 读：

糖尿病可引起许多眼病，如糖尿病性视网膜病变、白内障、青光眼、糖尿病性视神经病变等。其中以糖尿病性视网膜病变最为常见。糖尿病性视网膜病变也是糖尿病患者发生失明的主要原因。

临床研究发现，随着糖尿病患者病程的延长，视网膜病的发生率也会逐渐增高。病人患糖尿病5年后，其视网膜病变的发生率约为25％，10年后可增至60％，15年后可高达75％~80％，20年后可超过90％。

根据病人眼底视网膜病变的程度，可将该病变分为背景性视网膜病变和增殖性视网膜病变两种。其中背景性视网膜病变又分为3期：Ⅰ期该病患者的眼底可出现小米粒大小的微血管瘤。这是糖尿病患者特有的眼底改变。有经验的眼科医生据此便可诊断病人患糖尿病。Ⅱ期该病患者的眼底可出现边缘清楚、形状不规则的白斑。这种白斑形成与视网膜神经组织病变引起的脂肪组织堆积有关。Ⅲ期该病患者的眼底可出现棉絮状白斑。这种白斑的形成与神经组织出现局灶性缺血坏死有关。如果背景性视网膜病变进一步加重，可发展为增殖性视网膜病变。增殖性视网膜病变患者的眼底可出现纤维组织增生、玻璃体出血、视网膜剥离等严重病变。如何治疗糖尿病视网膜病变呢？

一、要控制血糖

若能使血糖控制在正常的水平上，就可有效地防止糖尿病视网膜病变的发生和发展。因而控制血糖是预防和治疗糖尿病视网膜病变的最重要措施。若病人的视网膜病变发展迅速，应及时改用胰岛素治疗。

二、要控制血压

合并有高血压是糖尿病视网膜病变病人发生眼底出血的重要诱因。高血压也可直接引起视网膜发生病变。因此，进行降压治疗对糖尿病视网膜病变病人来说尤为重要。

三、可进行药物治疗

目前，尚未研制出用于治疗糖尿病视网膜病变的特效药。但临床实践证明，一些具有改善血液循环，防止血小板聚集作用的药物对糖尿病视网膜病变有一定的疗效。

1.怡开（胰激肽原酶）：该药具有扩张微血管，激活血液中纤溶酶，防止血栓形成的作用。该药的用法是每次口服10个单位，每日服3次。患有肿瘤或心力衰竭等疾病的患者忌用此药。

2.羟苯磺酸钙（多贝斯、导升明）：该药具有抑制血小板聚集，降低全血黏度及防止血栓形成的作用。该药的用药方法是：每次口服250~500毫克，每日服2~3次。

3.潘生丁与阿司匹林：这两种药物均有抗血小板聚集、防止血栓形成的作用。糖尿病视网膜病变患者每日可服50毫克的潘生丁及300毫克的阿司匹林，这样可有效地控制病情的发展。

另外，发生增殖性视网膜病变的患者在积极控制血糖、血压的同时，也应及早地选用下列方法进行治疗：

激光治疗：精光治疗是指通过氩激光直接阻塞微血管瘤的血液供应，使之发生萎缩。这对控制病情，防止眼底出血有积极的意义。

冷冻治疗：冷冻治疗的机理与激光治疗相似。此方法适用于因白内障或玻璃体出血而不能进行激光治疗的患者。

玻璃体切割术：因玻璃体大量出血而失明的糖尿病视网膜病变患者，如果经过眼电图（EOG）和视网膜电流图（ERG）检查证明其视觉功能良好，可选用此种方法进行治疗。

糖尿病患者怎样护足

江苏 主任医师 王麟好

导 读：

糖尿病是由多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。在临床上，血糖增高可使多数患者出现多饮、多食、多尿及体重减轻的症状。若血糖长期得不到控制，患者就容易导致患者出现多种并发症。其中，糖尿病足就是临床上糖尿病患者比较常见的并发症。

糖尿病足是指糖尿病患者因为末梢神经受损、下肢动脉供血不足，以及足部被细菌感染等，出现了足部疼痛、皮肤深部溃疡以及肢端坏疽等症状。早期的糖尿病可在足部皮肤上产生溃疡。当细菌侵入溃疡的伤口处后，可造成局部的组织坏死，从而形成坏疽。一旦坏疽形成，细菌便会随着血液侵入患者全身的各个组织，这样就可能给患者造成截肢的严重后果，而一旦出现败血症，还可能导致患者死亡。因此，糖尿病患者不仅要采取综合有效的措施来控制血糖，同时还要注意足部的保健，防止出现糖尿病足。那么，糖尿病患者如何进行足部保健呢？

一、要经常进行足部的自我检查

1.糖尿病患者在每晚临睡前都要仔细检查足部，看足部是否有红肿、伤口或分泌物。视力不佳的患者可请家人代为检查。

2.糖尿病患者在每晚临睡前要做足部的触诊。注意足部是否有温度降低的地方。同时要检查足部是否有压痛点，防止足部骨突出部位出现溃疡。

二、要做好足部的皮肤养护

1.每晚临睡前要用温水浸泡双足约10分钟。水温不宜过热。洗足后应将双足擦干并涂上护肤油，如甘油等不含酒精成分的护肤品。

2.要定期正确地修剪趾甲。剪趾甲时要使修剪线平直，不要将趾甲剪得太深，以免趾甲嵌入甲槽，引起局部感染。

3.足部若有厚茧或鸡眼时，应到医院就诊，切勿自行处理。

三、要调整好鞋袜

1.糖尿病患者最好穿白色、棉质的袜子。这样既能养护足部皮肤，还容易使患者发现足部是否出血或有渗出物。

2.在穿鞋前应检查鞋内是否有异物。一双鞋子不要穿得太久。

3.无论在室内，还是在室外都不要打赤脚，也不要长期站立、行走或跑步。

4.不要穿日式拖鞋和高跟鞋。穿日式拖鞋的人容易在趾间形成溃疡。而穿高跟鞋的人则容易在前足底部形成溃疡。

5.要选择适当的鞋具。

①糖尿病患者最好在傍晚时买鞋，因为此时脚的体积最大。若左右脚大小不一样时，应以较大的一只脚为准。

②糖尿病患者在选择鞋子大小的尺寸时，要使足部最长趾的前端与鞋内前缘有一定的空隙，空隙的大小应以患者手拇指指甲的宽度为宜。

糖尿病会导致性功能受损吗

江苏 副主任医师 袁浩龙

编辑同志：

从半年前开始，我就经常觉得全身乏力、出虚汗。有时在与妻子亲热时也感到有些体力不支，并有阴茎不能勃起的现象。当时，我想可能是工作太累了，所以没在意。最近，这种情况越来越严重。为了弄清到底是怎么回事，我去医院看了专家门诊。老专家听完我的病情后，并没有忙着为我下诊断，而是先让我做了空腹血糖等检查。检查结果证实，我患了糖尿病。专家说我的性功能障碍与我患糖尿病有关。我想问一下，这是为什么？今后我该怎么办？

太原 李国安

李国安读者：

大多数糖尿病患者都有血糖升高和典型的“三多一少”症状，即多饮、多尿、多食和体重减轻。但有些糖尿病患者却没有这种典型的症状，而仅有消瘦乏力的表现。此类糖尿病患者大多是通过检验血糖才被确诊的。如果糖尿病得不到及时的诊断和治疗，就会使患者的血管和神经受到损害，还可使患者的心、脑、肾、视网膜等脏器发生病变，极易造成患者身体的多处感染，例如可使其发生肺结核、胆囊炎、疖肿和真菌感染等。严重时，还可使患者出现意识障碍和昏迷现象。正因为糖尿病可损伤人的神经与血管，所以该病可导致支配阴茎勃起的自主神经和阴茎海绵体的小动脉也受到损害，从而影响阴茎的勃起功能，最终导致阳痿。另外，在初患糖尿病时，患者血中的睾酮和促性腺激素含量正常。但随着病情的进展，患者的脑垂体和睾丸也会发生相应的病理改变，使其分泌的性激素相对减少，从而影响性功能。

据统计，约有一半的男性糖尿病患者会发生阳痿，而且发病率与年龄有着密切的关系。年龄越大发病率就越高。有资料显示：年龄在30~35岁之间的糖尿病患者，其阳痿的发生率为25％。年龄在60~65岁之间的糖尿病患者，其阳痿的发生率为75％。糖尿病患者发生阳痿，最初可表现为阴茎勃起不坚，但可以射精，可出现性高潮。但随着糖尿病病情的发展，阳痿的症状也会逐渐加重，最终可发展为完全性阳痿。据调查，还有1％~2％的糖尿病患者会发生逆行射精，即出现性高潮时，精液不从尿道外口射出，而是逆流到膀胱内。

糖尿病患者若发生了阳痿，首先要积极治疗糖尿病，不仅要使用降糖药物控制好血糖，还要合理地安排膳食，以延缓糖尿病的进展。此外，糖尿病患者还要养成有规律的生活习惯，做一些力所能及的劳动或运动。最好在医生的指导下坚持体育锻炼。目前最为提倡的运动是散步。

有的学者认为，几乎所有的阳痿患者都存在着不同程度的心理障碍。因此糖尿病患者如能及时消除焦虑，也能使其性功能得到一定程度的改善。虽然糖尿病患者可以过正常的性生活，但当其身体出现严重的并发症时，则不能勉强行事，否则可能造成不良后果。临床实践证实，糖尿病患者在这方面应注意以下几点：

1.阳痿可能是糖尿病的早期症状之一。因此有阳痿现象的男士要及时进行血糖检测。如果证实患有糖尿病，则应进行积极的治疗。大多数阳痿患者在血糖得到控制后，阳痿的症状也会有所改善。如果血糖得到控制后，阳痿症状却毫无改善并伴有性欲减退时，则应考虑阳痿的其他病因，如精神因素等。如果是精神焦虑所致，则必须消除焦虑情绪。做妻子的也要予以配合并对其进行安慰。

2.糖尿病很难彻底治愈。随着患病时间的延长，即使糖尿病患者的血糖得到了控制，其阳痿的症状仍可持续存在。此类患者不仅在性交时会有阳痿的情况，就是在清晨起床时也会有阴茎不能勃起的现象。这种阳痿可能是由于神经病变、血管损害或内分泌紊乱造成的器质性病变。器质性阳痿可通过外科手术、在阴茎内植入一个阴茎假体来矫正。

3.已有较严重并发症的糖尿病患者，特别是心、脑、肾等器官已发生病变的患者，性生活不宜过度。否则对身体有害。这样的病人在过性生活时，也不宜过于情绪激动。

糖尿病肾病患者咋选药

解放军407医院 主任医师 李长玉

导 读：

对处于Ⅲ期的糖尿病肾病患者进行及时的治疗就显得格外重要。糖尿病肾病患者只要积极地调整饮食、适当地参加运动、合理地用药治疗，就可以有效地控制血糖、血脂和血压的升高，取得较好的疗效。那么，糖尿病肾病患者出现蛋白尿后可选择哪些药物治疗呢？

糖尿病肾病主要是指由患者微血管病变引起的肾小球硬化症。该病可累及患者的肾血管、肾小球和肾间质。在临床上，根据糖尿病肾病的发生和发展过程可将其分为五期：肾肥大高滤期（Ⅰ期）、基底膜增厚期（Ⅱ期）、出现微量白蛋白尿期（Ⅲ期）、出现临床蛋白尿期（Ⅳ期）和发生尿毒症期（Ⅴ期）。处于Ⅰ、Ⅱ期的糖尿病肾病患者一般无临床症状，只有通过对其进行肾穿刺活体组织检查或B超等检查方可明确诊断。处于Ⅲ期的糖尿病肾病患者可表现为：尿微量白蛋白在30~300毫克/升之间（化验方法有定时留尿法、随机留尿法、24小时留尿法和晨间留尿法）。此期是治疗糖尿病肾病的关键时期。因为患者的病情一旦发展到了Ⅳ或Ⅴ期，就不能治愈而只能延缓病情的发展了。

1.降压药

①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：该类药物具有降压、降脂、降糖、降低尿蛋白、降低肾小球内压和提高胰岛素敏感性的作用。常用的该类制剂有：卡托普利（每次服25~50毫克，每日服3次）、依那普利（每次服5~10毫克，每日服1次）、苯那普利（也叫洛丁新，每次服10毫克，每日服1次）、培哚普利（也叫雅施达，每次服4毫克，每日服1次）。②血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：该类药物具有降低和抑制肾小球内高压、高灌注及高滤过的作用，因而可以降低患者的尿蛋白，而且不会引起干咳。常用的该类制剂有：氯沙坦（也叫科素亚，每次服50毫克，每日服1次）、缬沙坦（也叫代文，每次服80~160毫克，每日服1次）、伊贝沙坦（每次服75毫克，每日服1次）、厄贝沙坦（每次服150毫克，每日服1次）。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂都有很好地降低尿蛋白的作用，但患者在用药时应有所选择：首先，1型糖尿病患者仅有尿蛋白而无高血压时可选用卡托普利；其次，2型糖尿病患者合并有高血压或出现尿蛋白时均可应用这两类药物，但当患者的血肌酐大于133微摩尔/升时，最好选用代文，而应慎用卡托普利，以免引起高血钾。虽然血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均可使患者的血肌酐升高，但只要患者的血肌酐不超过正常值的35%，仍可应用这两类药物。③氨氯地平是钙拮抗剂中唯一可以在降低患者血压的同时，又能降低患者尿蛋白的药物，当糖尿病肾病患者的尿素氮增高而不能用卡托普利使其血压降低时，可选用氨氯地平。

2.微循环改善剂

①胰激肽原酶肠溶片（怡开）：该药在人体新陈代谢的过程中会形成激肽，激肽可刺激患者的血管，使其扩张，改善微循环，并降低尿蛋白。其用法是：每次服120单位，每日服3次，用药3个月为一个疗程。②弹性酶：该药能调节患者的动脉和结缔组织弹性蛋白的代谢，从而可减少其尿蛋白的漏出量。其用法是：每次服600单位，每日服3次，患者使用该药3个月后可使尿蛋白下降64.2%。③阿魏酸钠：该药是非肽类内皮素受体拮抗剂，其作用是可改善患者的微循环，抑制平滑肌细胞的痉挛和增生，保护肾小球基底膜，降低尿蛋白。其用法是：将300毫克的阿魏酸钠加入到250毫升的生理盐水中静滴，每日静滴1次，用药两周为一个疗程。

3.降脂药

降脂药都有不同程度的降低尿蛋白的作用。有人曾服用非诺贝特（每次服200毫克，每日服1次）治疗肾病100例，用药6个月后其胆固醇、甘油三酯、尿蛋白均有不同程度的下降。血肌酐和血脂升高的糖尿病肾病患者在应用他汀类降脂药后，其血脂、血肌酐、尿蛋白也会有所下降。

4.降糖药

①有资料证实，拜唐平有降低尿蛋白的作用，其原因是：拜唐平可阻止患者体内糖化终产物对肾小球基底膜的损害。②有人分别用文迪雅与格列奇特治疗肾病患者72例，发现文迪雅有明显降低尿蛋白的作用。

5.抗凝药

常用的抗凝药如低克立得、肝素、华法令、阿司匹林等均有降低尿蛋白的作用。此外，前列腺素E1有扩张血管、抗血小板聚集、保护肾功能的作用。其用法是：将100毫克的前列腺素E1加入到500毫升的生理盐水中静滴，用药14天后患者的尿蛋白可下降8~10毫克/升。

6.中 药

血栓痛、川芎嗪等中药制剂均有降低尿蛋白的作用。有人曾用雷公藤治疗糖尿病肾病，患者每次服用30~60毫克，每日服一次，用药1个月后其尿蛋白从+++下降到+。还有人把黄芪和丹参注射液各20毫升加入到200毫升的生理盐水中给糖尿病肾病患者静滴，用药20天后患者的尿微量白蛋白从198毫克/升降低到37毫克/升，下降了66%。此外，大黄蛰虫丸也具有降糖、抑制血小板聚集、降低尿蛋白的作用，对老年糖尿病肾病患者也有较好的疗效。

糖尿病胃轻瘫患者如何选药

陕西 副主任医师 魏开敏

编辑同志：

最近，我母亲经常出现上腹部饱胀、恶心呕吐的症状。由于她多年患有糖尿病，所以医生认为她可能是出现了糖尿病的并发症——糖尿病胃轻瘫，并建议她改用胰岛素控制血糖，同时服用胃肠推动药。请问，什么是糖尿病胃轻瘫，出现胃轻瘫的糖尿病患者服用哪种胃肠推动药更为安全有效？

陕西 刘晓霞

胃轻瘫属于消化道动力障碍性疾病，也叫胃麻痹、胃无力、胃潴留等。糖尿病胃轻瘫是2型糖尿病患者的常见慢性并发症，多发生在未经治疗或治疗不当的糖尿病患者中。目前人们对糖尿病胃轻瘫的发病机理尚不完全清楚，但多数人认为该病可能是糖尿病患者因并发神经病变而使支配胃肠运动的神经受到了损伤，引起胃的活动减弱，从而使患者发生胃潴留。在临床上，糖尿病胃轻瘫患者多有厌食、恶心、早饱、呕吐、腹胀等症状，在进餐时或进餐后这些症状会更加明显。如果该病患者出现呕吐，其呕吐物多是患者在4~6小时前吃过的食物，也可以是患者在前一日吃过的食物。

糖尿病胃轻瘫患者在进行治疗时除了要使用胰岛素严格控制血糖外，还应服用胃肠推动药。在临床上，糖尿病胃轻瘫患者常用的胃肠推动药主要有以下4种：

1.胃复安

该药为传统的胃肠推动药，但患者若长期服用此药会使该药的作用逐渐减弱。胃复安的主要副作用是可使用药者出现嗜睡、忧郁、焦虑及锥体外系症状等神经系统的不良反映。因此，胃复安不宜作为治疗糖尿病胃轻瘫的首选药物。

2.多潘立酮（吗丁啉）

虽然该药是近年来临床上常用的胃肠推动药，但当患者长期服用此药时该药能否持续地发挥促进胃排空的作用尚未得到证实，加之患者若长期服用此药，会增加其出现口干、头晕、皮疹、腹泻等副作用的概率，故不宜将该药作为治疗糖尿病胃轻瘫的首选药物。

3.红霉素

临床研究证实，糖尿病胃轻瘫患者无论是静脉注射还是口服红霉素，均可加快胃排空，而且用药后只会出现轻微的胃肠道反映，如恶心、呕吐、腹痛等。但由于红霉素属于抗生素类药，患者若长期应用此药可产生耐药性，并可能引发细菌的二重感染，因此，医学专家并不主张将红霉素作为治疗糖尿病胃轻瘫的一线药物。

4.西沙必利

该药是目前临床上广泛使用的胃肠推动药，而且患者若长期服用此药也不会使其疗效减弱。此外，西沙必利的副作用少而且轻微，患者使用该药后可偶有嗜睡、疲劳、腹泻、腹痛等不良反映，但多能耐受。因此，医学专家目前一致主张可将西沙必利作为治疗糖尿病胃轻瘫的首选药物。其用法是：每次服10毫克，于早饭前及睡前各服一次，1个月为一个疗程，一般可用药1~3个疗程。

糖尿病性神经病变有哪些临床表现

山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华

导 读：

糖尿病性神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一。它的发病与糖代谢紊乱及微血管病变导致神经细胞发生缺血、缺氧有关。由于受损的神经不同及病变程度不同，糖尿病性神经病变患者的临床表现也多种多样。

一、糖尿病性神经病变的临床表现

糖尿病性神经病变可涉及全身各部位的神经，包括中枢神经病变、周围神经病变、自主神经病变。其中，出现周围神经及自主神经病变的患者最为多见，出现中枢神经病变的患者则少见。

1.周围神经病变的临床表现

周围神经系统包括感觉神经和运动神经。感觉神经具有感觉冷、热、疼痛等刺激的作用；运动神经负责支配肌肉的收缩与舒张，可使机体完成各种随意动作。

①感觉神经病变的临床表现：感觉神经发生病变的糖尿病患者在早期无明显的症状，随着病情的进展，可逐渐出现感觉异常（如，肢体出现麻木、灼热或疼痛等异样的感觉）、感觉减退（肢体对冷、热、痛等刺激反映减退）、感觉过敏（肢体对冷、热、痛等刺激极为敏感）等症状。上述症状主要发生在四肢，多半发生在下肢。

②运动神经病变的临床表现：当糖尿病患者的运动神经发生病变时，由该神经支配的肌肉会出现萎缩，多表现为在运动时肌肉收缩无力，甚至表现为瘫痪。例如，当面神经发生病变时，病人可出现面瘫；当动眼神经发生病变时，病人可出现眼睑下垂、复视等症状。

2.自主神经病变的临床表现

自主神经又叫自主神经，主管心跳、血压、胃肠蠕动和膀胱排尿、腺体分泌等生理活动。因此，当自主神经发生病变时，病人的心血管、消化、泌尿生殖等系统会出现异常症状。

①心血管系统的症状：可主要表现为心率与血压方面的异常。

当支配心脏的神经发生病变时，心率的变异性会下降，病人会表现出心率过快或该快不快的症状。即一方面，病人在休息状态下，其心率可大于100次/每分钟，表现出心慌气短的症状；另一方面，病人在运动时，其心率却不会相应的加快，其心、脑、肾等重要脏器会出现供血不足的症状，严重时病人会发生猝死。

当支配血管的自主神经发生病变时，血管的收缩功能会失常。此时，病人可发生体位性（直立性）低血压。即病人在躺卧时，血压正常，站起来时，血压会突然下降，并会出现头晕、心慌、眼前发黑等症状，严重时病人会发生晕厥。

②消化系统的症状：当支配胃的自主神经发生病变时，胃的蠕动功能会减弱。此时，病人可出现胃部胀满、恶心、呕吐等症状，医学上称之为“胃轻瘫”；当支配肠道的自主神经发生病变时，肠道的功能会发生紊乱。此时病人可出现顽固性便秘、腹泻或腹泻与便秘交替出现等症状。

③泌尿生殖系统的症状：当支配膀胱的自主神经发生病变时，膀胱的收缩功能会减弱，病人膀胱内的残余尿会增加，甚至发生尿潴留；当支配生殖系统的自主神经发生病变时，男性病人可出现阳痿、早泄等性功能障碍的症状，女性病人则可出现月经紊乱、阴道干涩、性欲冷淡等症状。

④腺体分泌异常的症状：当支配汗腺的自主神经发生病变后，病人可有出汗异常的症状。如，有的病人可表现为在温度不高的环境中，大量出汗；有的病人则表现为该出汗时不出汗。如：病人原本是“汗脚”，这时却变成了“干脚”。此情况也提醒糖尿病病人，如果您的“汗脚”变成了“干脚”，应及时去医院检查一下是否患了糖尿病性神经病变。

二、糖尿病性神经病变的治疗

1.针对病因治疗：高血糖是引起糖尿病性神经病变的主要原因。因此，糖尿病性神经病变患者首先要积极地控制血糖，当服用降糖药效果不佳时，应及时改用胰岛素治疗。

2.扩血管治疗：引起糖尿病性神经病变的另一个重要原因是神经细胞缺血、缺氧。进行扩张血管、改善微循环的治疗，可以增加神经细胞的血氧供给，促进受损神经细胞的修复和再生。常用的血管扩张剂有己酮可可碱、前列腺素E1（凯时）、山莨菪碱（654-2）、尼莫地平等。此外，病人也可选用一些有活血化淤作用的中药进行治疗，如川芎嗪、丹参、刺五加、蝮蛇抗栓酶、路路通、大活络丹等。

3.营养神经治疗：临床常用下列营养神经的药物治疗糖尿病性神经病变：①弥可保（甲基维生素B₁₂）：此药与一般的维生素B₁₂不同，它可渗入到神经细胞内，起到营养、修复神经细胞的作用。②神经生长因子：该药有促进神经细胞修复的作用，可减轻病人肢体疼痛的症状。③托瑞司他（醛糖还原酶抑制剂）：长期的高血糖病人，体内的醛糖还原酶会增高。醛糖还原酶可使神经细胞发生肿胀变性。托瑞司他可抑制醛糖还原酶的活性，起到保护神经细胞的作用。

4.其他治疗：使用按摩、高压氧等疗法也可改善糖尿病性神经病变患者的病情。

以上介绍的是糖尿病性神经病变的一般治疗。此外，糖尿病性神经病变患者还需针对某些特殊的症状进行对症治疗。比如，有胃轻瘫症状的该病患者，在坚持少食多餐的同时可选用胃复安、吗丁啉或西沙比利等胃动力药进行治疗；有顽固性腹泻的该病患者可选用次碳酸铋、复方苯乙派啶、易蒙停等止泻药进行治疗（中药附子理中丸对顽固性腹泻亦有良好的疗效）；有膀胱功能障碍的该病患者，其中病情较轻的可进行理疗，病情较重的可皮下注射氨甲酰甲胆碱（乌拉胆碱）进行治疗，必要时可进行导尿；有阳痿的该病患者，可试用万艾可（伟哥）进行治疗，也可肌注入绒毛膜促性腺激素或睾酮；有疼痛症状的该病病人，需根据疼痛的特点合理地选药治疗。常用的镇痛剂有卡马西平、苯妥英钠、氟奋乃静、阿米替林、丙米嗪等。通常，锐痛及闪电样疼痛的病人，可选用卡马西平进行治疗，刀割样剧烈疼痛的病人，可选用苯妥英钠、卡马西平或阿米替林进行治疗，烧灼样疼痛的病人，可选用丙米嗪或“阿米替林＋氟奋乃静”进行治疗。

以上的治疗方案均应在医生的指导下使用。

怎样认识和治疗糖尿病性骨质疏松症

山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华

导 读：

糖尿病是一种代谢紊乱性疾病，它除了可引起心脑血管疾病、视网膜病变、肾功能衰竭、足坏疽等慢性并发症以外，还常伴有骨质疏松症。据统计，大约有1/2~2/3的糖尿病患者都伴有“骨密度减低”的情况，其中有近1/3的此类患者可被诊断为患有骨质疏松症。骨质疏松症的最大危害是容易使人发生骨折。

李师傅今年50多岁，患有糖尿病已经8年了。近一年来，李师傅经常感觉全身肌肉无力、腰酸背痛，而且还出现了与年龄不太相符的驼背。他原以为这些都是因为自己上了年纪的结果，并没有将其放在心上。前不久，李师傅不慎摔了一跤，坐在地上怎么也起不来，随即他被家人送往医院，经拍片检查发现他的腿部出现了“股骨颈骨折”。后经骨密度仪检查证实李师傅的腰椎、股骨头的骨质均呈“低密度改变”。最后他被确诊患有糖尿病性骨质疏松症和股骨颈骨折。医生说，李师傅的骨骼之所以如此脆弱，主要是糖尿病造成的。

在临床上，糖尿病患者发生髋骨或股骨颈骨折的概率比没有患糖尿病的同龄人高2~6倍。而发生髋部骨折的老年人将有15%~20%的人在一年内会死于各种并发症，在存活下来的人中也有50%以上的人会因为留有残疾而影响正常的生活。这一点应当引起人们的高度重视。那么，糖尿病患者是怎样并发骨质疏松症的，如何对该病进行防治呢？

一、糖尿病性骨质疏松症的发病原因

糖尿病患者之所以比健康人更容易发生骨质疏松症，归纳起来主要有以下几方面的原因：

1.糖尿病患者不仅可以通过尿液排出大量的葡萄糖，还有大量的钙、磷等矿物质也会从尿中流失，加之糖尿病患者需要严格地控制饮食，所以该病患者若不注意钙的补充，则容易导致缺钙。而低血钙又可引起“继发性甲状旁腺功能亢进”，使患者的甲状旁腺素（PTH）分泌增多，而这种甲状旁腺素可刺激破骨细胞，导致骨质脱钙及骨质疏松。

2.成骨细胞表面有胰岛素受体，胰岛素可调节成骨细胞的生理功能。由于糖尿病患者的体内都绝对或相对地缺乏胰岛素，所以其成骨细胞的功能也会减弱。另外，糖尿病患者由于缺乏胰岛素还会使骨胶原蛋白的合成不足，使骨基质减少，导致骨骼中钙的沉积，从而可加重骨质疏松。

3.糖尿病患者并发肾功能损害时，其肾脏内的1a-羟化酶的数量及活性也会降低，这会使其体内活性维生素D的合成减少，从而会影响其肠道对钙的吸收。

4.许多糖尿病患者都会并发性腺功能减退，而性激素（如雌激素、睾酮等）的缺乏又会加重其骨质疏松。

5.糖尿病患者合并微血管及神经病变时，会使其骨骼的营养供给受到影响，从而可使其出现骨骼营养障碍和骨质疏松。

二、糖尿病性骨质疏松症的临床表现

骨质疏松症是指各种原因引起的一种全身性骨骼疾病，其特征是骨量低和骨组织的微结构遭到破坏，致使骨脆性增加，从而容易发生骨折。糖尿病性骨质疏松属于继发性骨质疏松，该病患者的临床表现兼有糖尿病及骨质疏松症两方面的特点，即在骨质疏松症的早期，患者常无明显的症状，随着病情的进展，患者会逐渐出现腰背及髋部骨痛、小腿抽筋、腰弯背驼、身材变矮等情况。严重者在稍遇外力时（如咳嗽、打喷嚏、弯腰、负重、下楼梯、挤压、跌倒等）即可发生骨折，而且骨折后愈合很慢。糖尿病患者发生骨折的部位以腰椎、髋部及腕部等处最为多见。

三、糖尿病性骨质疏松症的诊断

糖尿病性骨质疏松症的诊断一般并不困难。当糖尿病患者伴有腰背疼痛、乏力、驼背、身材变矮甚至骨折等临床症状，同时伴有尿钙升高（大于200毫克/24小时）时，则提示其可能患有糖尿病性骨质疏松症。若经过骨密度仪（或X线）的检查证明患者的骨量减少则更能明确诊断。通常，对糖尿病性骨质疏松症患者做出诊断时应注意以下两点：①骨质疏松症患者的血钙水平通常不低。这是因为当患者由于尿钙流失而导致血钙下降时，会刺激其甲状旁腺激素的分泌，从而可促使骨钙入血。②进行骨密度测量是目前诊断骨质疏松症的最佳手段。但在不具备条件的情况下，为患者做X线检查也不失为一种诊断骨质疏松症的好方法。只是通过做X线检查只能明确患者是否发生了骨质疏松，却不能判断其骨质疏松的程度，而且该方法也不够灵敏，一般只有当患者的骨量丢失30%以上时，在X光片上才会有所显现。所以，经X线检查其骨量正常的患者，并不能完全排除患有骨质疏松症。

四、糖尿病性骨质疏松症的防治

要防治糖尿病性骨质疏松症，需从以下三个方面做起：

1.要积极地治疗糖尿病：积极而有效地控制糖尿病是防治糖尿病性骨质疏松症的关键。一切单纯针对骨质疏松症而未对糖代谢进行有效控制的治疗方法都是不可取的。鉴于胰岛素在骨代谢的过程中起着重要的作用，因此糖尿病性骨质疏松症患者应尽可能地采用胰岛素进行治疗。

2.要保持良好的生活方式：①吸烟、酗酒、大量地饮用咖啡或浓茶均能促使患者尿钙的排泄量增加，导致其骨钙溶出，骨量降低，从而易使其发生骨质疏松症。因此，糖尿病患者应注意纠正上述不良的生活方式。②糖尿病患者既要合理地控制饮食，又要保证营养的均衡，因为过度地控制饮食会导致其体内钙、磷、镁等矿物质的摄入不足。一般来说，糖尿病患者每日钙的摄入量不应低于1000毫克，每天可喝1~2袋牛奶，以增加钙的摄入，同时还要适当地增加户外活动，多晒太阳，必要时可在医生的指导下补充维生素D，以利于钙的吸收。③要积极地参加运动，可经常进行慢跑、步行、爬楼梯、打太极拳等项目的运动，以利于强健骨骼，提高骨密度，预防骨质疏松症的发生。

3.要适当地用药治疗：糖尿病患者一旦被确诊患有骨质疏松症或有骨量减少的情况，就应及时选择适当的药物进行治疗。临床上常用的治疗骨质疏松的药物有：①钙剂：该药是治疗骨质疏松症的基本药物之一。患者可每日补充元素钙500~1000毫克。常用的钙剂有：钙尔奇D、乐力钙、凯思立D、盖天力等。②维生素D：该药可以促进肠道对钙和磷的吸收。人一旦缺乏维生素D，其所摄入食物中的钙就不能被有效地吸收，即使补钙也很难取得疗效。临床上常用的是活性维生素D，如阿尔法D3（阿法骨化醇）、罗钙全（骨化三醇）等。③雌激素：该类药物（如利维爱、雷诺昔芬等）多用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症。因其对患者的血糖、血压有不良的影响，因此，绝经后的女性糖尿病患者在治疗骨质疏松时应慎用雌激素。该病患者可以采用降钙素进行治疗。④降钙素：该药是调节骨代谢的重要激素之一，它可促使血中的钙“沉降”入骨，增强成骨细胞的活性，提高骨密度，从而可降低患者发生骨折的概率。此外，降钙素还可以抑制骨吸收，从而具有良好的镇痛效果。该药的疗程一般是3个月，临床上常用的降钙素有密钙息和益钙宁。事实上，许多患骨质疏松症的老年人，其血中并不缺钙，只是由于缺乏降钙素，影响了血钙在骨骼中的沉积，因而导致其患有骨质疏松症。⑤二膦酸盐：该药具有较强的抑制破骨细胞的活性、减少骨吸收的作用，并能增加骨密度。二膦酸盐需空腹服用且不能与钙剂同服，患者连续使用该药两周后应停药12周，停药期间须服用钙剂和维生素D。用药3个月为一个疗程，可连续用药2~3个疗程。其缺点是：若长期过量地应用二膦酸盐会抑制骨矿化（钙在骨基质中沉积的过程）。

中医如何治疗糖尿病性神经病变

江西省南昌市洪都中医院 主任医师 王 豪

导 读：

糖尿病性神经病变的病因比较复杂，根据中医对该病病因的认识和患者的临床表现可将其分为脾虚肺燥型、气虚营弱型、寒凝血脉型、肝肾阴虚型及痰湿淤阻型五种类型。

糖尿病性神经病变，是糖尿病最多见的并发症之一，其病变可累及周围神经和中枢神经。早期的糖尿病患者即可并发神经病变，常出现肢体麻木、疼痛等周围神经受损的症状。并发神经病变的糖尿病患者，其临床表现差异较大，部分患者在发病时极其痛苦。根据该病的发病机理和患者的临床表现，按照中医的分类可将其归入由消渴病（即糖尿病）并发的痹证、痿证或麻木等范畴。祖国医学对于由消渴病引发的痹证和痿证认识很早，如金元时《丹溪心法》一书中就有“肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛”之记载。而明朝的《普济方》中也有“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼”的论述，并已认识到糖尿病性神经病变主要是由于肾虚导致的。

在治疗该病时一定要根据糖尿病患者的具体情况辨证施治，如糖尿病患者多表现为气阴两虚，而中医治疗痹症的药物又多为辛温燥烈之品，故在对该病患者进行治疗时，应尽量选择药性缓和的药物，使祛邪与扶正治疗并重，以避免因急功近利而导致患者气阴更加亏虚。那么，中医如何根据糖尿病性神经病变的不同类型辨证施治呢？

1.脾虚肺燥型：此型糖尿病性神经病变患者的临床表现主要是：肢体麻木或疼痛，下肢痿弱，倦怠乏力，少气懒言，皮肤干燥无华，纳呆便溏，咽喉不利或口渴，舌红或淡、苔黄或白而少津，脉细无力。治疗此症宜采取健脾清肺、润燥利湿的原则，可选用清燥汤加减。其方药组成为：黄芪50克，白术、陈皮、泽泻各20克，人参、茯苓各15克，炙甘草、猪苓、炒神曲、麦冬、当归、生地黄、五味子各10克，升麻7克，黄连、炒黄柏、苍术、柴胡各6克。血虚麻木甚者可加当归、鸡血藤、丹参；肢厥冷痛者可加炮附子、仙灵脾、肉桂；淤血重者可加牛膝、川芎、桃仁。

2.气虚营弱型：此型糖尿病性神经病变患者的临床表现主要是：肢体麻木或有蚁行感，下肢痿弱无力，气短乏力，倦怠嗜卧，面色无华，心悸头晕或自汗畏风，舌淡苔白，脉细无力。治疗此症宜采取益气养血的原则，可选用人参养荣汤加减。其方药组成为：白芍20克，当归、肉桂、炙甘草、陈皮、人参、炒白术、黄芪各15克，熟地、五味子、茯苓各10克，炒远志7克，鸡血藤25克。肢体瘙痒者可加地肤子、白癣皮、何首乌；肢体拘挛者可加木瓜、白芍、赤芍、伸筋草；肢体水肿者可加防己、桂枝、茯苓。

3.寒凝血瘀型：此型糖尿病性神经病变患者的临床表现主要是：肢体（尤其是下肢）冷痛，入夜尤甚，得温痛缓，重者昼夜皆痛，趺（音夫）阳脉微弱或无，舌淡嫩或胖、苔白或润，脉沉细或弦紧。治疗此症宜采取益气散寒、活血通脉的原则，可选用黄芪桂枝五物汤合桃红四物汤加减。其方药组成为：黄芪15~30克，桂枝、干姜各12克，杭白芍25克，桃仁、川芎、当归、熟地各15克，红花10克，附子（先煎）7克。疼痛较重者可用桂枝芍药知母汤加减，其药物组成是：生姜、桂枝、知母、苍术、甘草、麻黄、炮附子、防风、白芍；寒邪重者可加细辛、葛根、桂枝；疼痛剧烈者可加川乌、干姜，或酌量使用马钱子；淤血重者可加五灵脂、炒蒲黄、水蛭，或同时服用桂枝附子汤，其药物组成是：桂枝、附子、生姜、甘草、大枣。

4.肝肾阴虚型：此型糖尿病性神经病变患者的临床表现主要是：肢体麻木、酸痛、灼痛或刺痛，骨肉瘦削，腰酸膝软，且伴有头晕、耳鸣、口干、便秘、舌暗红少苔、脉细数等症。治疗此症宜采取养肝益肾、通经活络的原则，可选用健步虎潜丸加减。其方药组成为：龟板（先下）、知母、生地、熟地、牛膝各15克，黄柏、当归各12克，杭白芍20克，锁阳10克，木瓜25克，忍冬藤30克，牛骨髓适量。肾虚腰痛甚者可加用莶草、牛膝、鹿含草；阴虚甚者可重用生地，并加用菟丝子、枸杞子；阳虚者可加用鹿茸、巴戟天、肉苁蓉；肢体麻木、疼痛较重者可加用蜈蚣、全蝎、蕲蛇。

5.痰湿淤阻型：此型糖尿病性神经病变患者的临床表现主要是：肢体麻木困重、灼热疼痛，下肢痿弱无力，或局部红肿热痛，且伴有大便不爽、小便黄赤、口苦而黏、舌紫或暗、苔黄腻或白浊而润，脉弦滑或濡数等症。治疗此症宜采取祛痰利湿、活血通络的原则，可选用身痛逐瘀汤合四妙散加减。其方药组成为：牛膝20克，地龙、香附、秦艽、黄柏各12克，木瓜、当归、川芎、苍术各15克，甘草10克，黄芪30克，薏苡仁25克。呕恶甚者可同时服用平胃散，其药物组成是：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣；肢体顽固麻木且疼痛者可加用白芥子、瓜蒌；瘀浊甚者可加用乳香、没药。

总之，中医治疗糖尿病性神经病变，应采取补肝肾、养阴、祛湿通络的基本原则，在该病的早期宜祛湿通络，在该病的中晚期需兼顾补气养血，反复难愈者需加用活血化淤及搜风通络之药，而补肝益肾、养阴的治疗原则须贯穿治疗的整个过程。

在临床上治疗糖尿病性神经病变的过程中，笔者有如下体会，供读者参考：

1.对辛散药的应用：《伤寒论》中有用桂枝附子汤治疗痹痛的记载，其目的是取附子温里祛寒之力，取桂枝辛温解表之功，一表一里，使里寒得以驱除。笔者在临床上对于属于寒凝血瘀型疼痛剧烈的该病患者，常适当选用葛根、桑叶、麻黄、细辛、蝉衣等走表之轻品，使部分寒邪从表而散，尤其是秋冬之季或患者兼有外感之邪时，选用这些药疗效更佳。

2.对祛湿通络药的应用：在必须使用祛湿通络药时，笔者常结合消渴病患者多气阴两虚的病理特点，尽可能地选择诸如仙灵脾、威灵仙、薏米、五加皮等在现代药理研究中已证实具有降糖作用的药物，从而尽可能地减少燥类药对消渴病患者的损害，并维持其血糖的稳定。临床实践证实，用威灵仙且配合使用生地或熟地，治疗消渴病引起的痹证疗效较好。

3.可按病变部位选药：并发神经病变的糖尿病患者，其病灶有时相对固定，症状亦较重。对这类患者进行治疗时，可在辨证治疗的同时，依据病邪停滞的部位选择药物，以达到引药入经、直达病所的目的，如病变在上肢者可选用桑枝、川芎、姜黄；病变在下肢者可选用牛膝、杜仲、寄生；病变在脚踝者可选用熟地、牛膝；病变在小腿者可选用白芍、木瓜。

4.关于马钱子的应用：马钱子又名“番木鳖”，其性味苦寒，有毒，具有通络散结、消肿止痛的功效。在临床上，笔者将马钱子主要用于治疗难以控制的剧烈疼痛，并在应用马钱子的同时，从甘草、何首乌、当归、白芍、生地等药物中选出1~3味药与其同用，以起到益阴养血的作用。马钱子的用量必须根据患者的体质、病情等具体情况以及医生的临床经验而定，一般每次口服的剂量应从0.3克起始，以免发生中毒。

5.对于肢体灼热剧痛者的治疗：有些并发神经病变的糖尿病患者可出现肢体灼热剧痛，甚至不能覆盖任何衣被的症状。在这种情况下，单纯用养阴清热或活血通络的药物是难以奏效的。为此，笔者常用芍药甘草汤（芍药、甘草）合四妙散（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁），再加忍冬藤和生地来进行治疗，并取得了较显著的疗效。但生地的用量不宜过大，以免助湿碍胃（腻膈）。

6.对于肢体麻木者宜养血兼搜风：中医认为：“治风先治血，血行风自灭”，所以，对于肢体麻木的糖尿病患者应以益气养血为本，尤其是对于病情较轻、发病时间较短的患者更该如此。但临床上常可遇到屡治无效的顽固性的肢体麻木患者，这样的患者其风邪除由血虚而生之外，还有兼由肝虚所生之成分，故治疗时需在益气养血的基础上，适当地选用搜风剔络之药，如蝉衣、僵蚕、全蝎等，尤其是川芎不可少，因为该药可通过行血祛风增强疗效。

中医怎样治疗糖尿病肾病

江西省南昌市洪都中医院 主任医师 王 豪

编辑同志：

糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，也是导致糖尿病患者死亡的一个主要原因。早期糖尿病肾病患者大多会出现间断性蛋白尿，继之会出现持续性蛋白尿，最后可发展为慢性肾功能不全。根据糖尿病肾病的临床表现及发病机理可将其归纳到与中医消渴病并发的“漏微、水肿、腰痛、关格”等病的范畴。

临床实践证实，中医对糖尿病肾病的治疗方法较多，疗效也比较明显。根据笔者的临床经验，现将糖尿病肾病常见的六种症型和相应的治疗方法介绍如下，供患者对症选用：

一、治疗胃心湿热、脾肾不足型糖尿病肾病

该型糖尿病肾病患者的常见症状是：腰膝酸软，夜尿频繁，尿多混浊，乏力纳呆，心烦寐差，口干不欲饮、或黏或苦，舌暗红或紫嫩，苔白微黄而干或黄腻，脉沉滑或濡。治疗该症的原则是：清胃泻心、健脾益肾，可选用白茯苓丸加减，其具体方药为：白茯苓、萆薢（音毕谢）、蛇床子各15克，天花粉30克，黄连10克，太子参、熟地、磁石各25克，玄参、覆盆子、石斛、鸡内金各20克。伴有淤血者加益母草、丹参、川芎；伴有痰湿者加苍术、佩兰、海蛤壳；伴有大量蛋白尿者加金樱子、芡实、山茱萸。

二、治疗肝肾阴虚型糖尿病肾病

该型糖尿病肾病患者的常见症状是：腰膝酸痛，咽干口燥，五心烦热，头晕耳鸣，口苦便秘，目涩而暗，尿浊不畅或肢体有轻度水肿，舌质暗红，或紫淡而嫩，苔多薄黄而干，或薄白少津，甚或少津无苔，脉弦细或细弱而数。治疗该症的原则是：滋补肝肾、疏肝清热，可选用消渴八味丸（自拟方）合逍遥散加减，其具体方药为：枸杞子、生地、熟地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、柴胡、白术、黄芩各15克，仙灵脾25克，肉桂7克，当归12克，杭白芍20克。伴有尿黄赤者加萆薢、土茯苓、白花蛇舌草；伴有血尿者加旱莲草、白茅根、丹皮、大蓟、小蓟、茜草；伴有腰酸痛甚且乏力者加女贞子、旱莲草；尿中多泡沫且蛋白量多者，加薏苡仁、芡实、黄柏、覆盆子；伴有大便干燥者加熟大黄、首乌；伴有颜面或肢体水肿者，加仙灵脾、猪苓、车前子，或用猪苓汤合二至丸化裁；伴有口渴多饮者加生石膏、知母；伴有肝阳上亢者加石决明、夏枯草、磁石、生牡蛎。

三、治疗气阴两虚型糖尿病肾病

该型糖尿病肾病患者的常见症状是：神疲乏力，自汗或盗汗，咽干口燥，心悸气短，腰膝酸痛，腹胀便溏，肢体水肿，舌红少苔，或舌质淡嫩，苔剥脱，脉细数或细濡。治疗该症的原则是：补肾健脾、益气养阴，可选用参芪地黄汤加减，其具体方药为：太子参、玄参各20克，生黄芪25克，生地30克，山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、白术各15克。伴有局部水肿者加五加皮、大腹皮、泽兰、党参；伴有血尿者加阿胶、当归、仙鹤草、三七粉；尿中泡沫多或有蛋白尿者加金樱子、白花蛇舌草；腰膝酸痛者加川续断、桑寄生、狗脊；舌有淤斑者加丹参、桃仁、川芎；伴有大便干燥者加首乌、麻子仁。

四、治疗脾肾阳虚型糖尿病肾病

该型糖尿病肾病患者的常见症状是：面浮身肿，畏寒肢冷，腰膝酸痛，神疲乏力，脘腹胀满，纳呆便溏，夜尿频，舌淡青而嫩，或暗胖有齿痕，脉沉细无力。治疗该症的原则是：温肾健脾、活血利水，可选用《止园医话》中治疗脾肾亏虚型肿胀方加减，其具体方药为：黄芪、薏苡仁、仙灵脾各25克，党参、炒白术、龙骨、茯苓、丹参各20克，桂圆肉、山药、蔻仁、陈皮、牛膝各15克，干姜10克、炮附子（先煎）7克，生姜12克。伴有恶心呕吐者加草果仁、半夏、旋复花；伴有胸闷、心悸、苔白腻者加瓜蒌、薤（音谢）白、桔梗；伴有五更泻者加附子理中丸；口干渴甚、苔腻且燥者加生地或同时服用瓜蒌瞿麦丸；伴有血尿者加炒蒲黄、焦艾叶、三七粉。

五、治疗阴阳两虚型糖尿病肾病

该型糖尿病肾病患者的常见症状是：头晕目眩，神疲面暗，倦怠懒言，口干不欲饮，腰膝酸软，肢冷畏寒，纳呆便干或便溏，全身水肿，尿少或夜尿多，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻或呈花剥苔，脉沉细无力。治疗该症的原则是：调补阴阳、益气养血，可选用金匮肾气汤加减，其具体方药为：淡附片（先煎）、山茱萸各10克，肉桂7克，熟地、茯苓、山药、丹皮、泽泻、补骨脂、白术各15克，仙灵脾25克。伴有贫血者加菟丝子、鹿角胶；水肿甚者加益母草、泽兰、桑白皮；伴有稀便者加扁豆、薏苡仁、诃（音喝）子肉；尿混浊且泡沫多者加水陆二仙丹、芡实、金樱子、或覆盆子、车前子。

六、治疗脾肾虚衰、湿毒蕴结型糖尿病肾病

该型糖尿病肾病患者的常见症状是：脘闷纳呆，恶心呕吐，面色萎黄，头昏神倦，气短懒言，尿少水肿，大便不爽，舌淡嫩，苔白或腐腻，脉沉或濡。治疗该症的原则是：补益脾肾，泻湿浊，解毒化淤，可选用四君子汤合解毒活血汤加减，其具体方药为：太子参25克，白术、桃仁、丹皮、醋制大黄、黄连各15克，茯苓、葛根、丹参、连翘、赤白芍、生地各20克，甘草10克。伴有恶心呕吐甚者加草果仁、法半夏、吴茱萸；伴有便秘者加大黄、枳实；伴有血虚者加当归、白芍、菟丝子。

糖尿病合并心脏病的患者如何选用降糖药

解放军407医院内分泌科 主任医师 李长玉

导 读：

糖尿病性心脏病包括：冠心病、心肌病、心肌微血管病和自主神经心脏病等，而在这些疾病中最常见的是冠心病。此类冠心病是由于冠状动脉发生了粥样硬化，使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的。那么，糖尿病性心脏病患者应选用哪些降糖药呢？

1.磺脲类药物

磺脲类药物可通过与分泌胰岛素的胰岛B细胞膜上的磺脲药受体相结合，使阻碍胰岛素分泌的钾通道关闭，促进钙通道开放，使钙离子顺利地进入B细胞，刺激B细胞，使其分泌胰岛素，从而起到降糖的作用。值得注意的是，磺脲类药受体不仅存在于B细胞膜上，而且在血管、心肌等细胞膜上也有。已知的磺脲类药的受体有R1、R2A、R2B三型。磺脲类药因品种不同、结构不一，对受体结合的选择性、敏感性也不一样。如：格列奇特（达美康）仅与R1型受体结合，因而仅作用于胰岛B细胞，对心肌、血管则无影响。而格列本脲（优降糖）与上述3种受体都能结合，不仅能促进胰岛素的分泌，还会影响心肌与血管的功能。在正常情况下，人的心肌在物质能量交换时，需要钾通道开放，血管扩张，以便给人体供给足够的血液和能量。而格列本脲除作用于R1受体外，同时又作用于心肌细胞的R2A型受体，使钾通道关闭，因而会加重病人心肌缺血和缺氧的症状。故糖尿病合并有冠心病心绞痛的患者，应首选格列奇特进行治疗，而不可选用格列本脲。格列美脲（亚莫利）也能与心肌细胞的R2A型受体相结合，只是效果稍差些，合并有冠心病心绞痛的糖尿病哈可将其作为次选药物使用。其他磺脲类降糖药的受体结合部位尚未研究清楚，糖尿病患者不可随意使用。

2.α-葡萄糖苷酶抑制剂

该药在肠道中可抑制碳水化合物分解为单糖，阻碍和延缓糖的吸收，从而可起到降低血糖的作用，特别是对降低餐后高血糖作用明显，且不会对心、脑、肝、肾等组织器官产生不良影响。需要注意的是，患者在服用该药后常有腹胀、腹泻、食欲减退等不良反映。常用的α-葡萄糖苷酶抑制剂主要有有：拜唐苹，每次服用50毫克，一日服3次；倍欣，每次服0.2毫克，每日服3次。

3.双胍类药物

二甲双胍可提高胰岛素的敏感性，抑制肝糖异生，降低肝糖输出，对降低空腹和餐后高血糖有明显的作用。同时，还有降体重、降血脂的作用。只是此药虽然不会直接损害心肌，但由于它常可使患者出现恶心、腹胀、疲乏无力等不良反映，所以，不稳定型心绞痛、心功能不全的患者应慎用。

4.胰岛素增敏药

此类药物可增强胰岛素的敏感性，是2型糖尿病和糖耐量降低患者的首选药物，常与磺脲类药物、胰岛素合用。常用的此类药物有文迪雅（罗格列酮）、瑞彤（吡格列酮）等。虽然该类药物对心脏没有直接的损害，但因其可增加机体的血容量，从而会加重了患者的心脏负担，所以，患心绞痛、肺心病和心功能不全的糖尿病患者应慎用。